CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA

A quien corresponda:

Yo, con C.I. ,

como representante legal, autorizo la participación de mi representado/a
, con C.I. , integrante del ___________ año de
Básica/Bachillerato, paralelo “ “ de la INSTITUCIÓN EDUCATIVA FISCAL “LUIS NAPOLEON
DILLON” para participar de los extracurricular de________________________________ a
realizarse en la institución, En horario los días __________________________________ desde
las 08H00 hasta las 14h00 por lo que me comprometo en apoyar a mi representado/a en todo
lo que al respecto se requiera. Sin otro particular y para constancia establezco mi firma.

Firma del representante

C.I.:

Teléfono:
Nota: adjunto copia de cedula del representante.

En Quito D.M, al 8 de Septiembre del 2023

ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
BANDA ESTUDIANTIL

FOTOGRAFÍA

DATOS PERSONALES:
NOMBRES: _ _
APELLIDOS: _ _
NUMERO DE CEDULA: _____________________________________________________
TIPO DE SANGRE:_________________________________________________________
FECHA DE INGRESO:_________/ _______/ ___________
FECHA DE NACIMIENTO: / _/_ __ EDAD: GENERO: M ( ) F (__)
COLEGIO AL QUE PERTENECE: __________________
CURSO Y PARALELO: __________________
JORNADA: ____________________
DIRECCIÒN DOMICILIARIA:
TELEFONO: EMAIL: _

DATOS DE CONTACTO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE: __
TELÉFONO: _
EMAIL:
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: __ _ RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE:
TELEFONO DE EMERGENCIA: _ _

INFORMACIÓN CLÍNICA DE INTERÉS

ALGÚN TIPO DE ALERGIA: SI ( ) NO ( )
¿Cuál?: _______________________________
___________________________________________________________________

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD SI ( ) NO ( )

¿Cuál?: _______________________________
___________________________________________________________________

NOTA:
La actividad extraescolar de BANDA ESTUDIANTIL tiene carácter voluntario, se realiza fuera del horario de clases, sin embargo requiere el compromiso de una asistencia continua al
tratarse de una actividad en grupo y con resultados basados en el entrenamiento y dedicación.

_
FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE
CI: CI:
 CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA

A quien corresponda:

Yo, con C.I. ,

como representante legal, autorizo la participación de mi representado/a
, con C.I. , integrante del ___________ año de
Básica/Bachillerato, paralelo “ “ de la INSTITUCIÓN EDUCATIVA FISCAL “LUIS NAPOLEON
DILLON” para participar de los extracurricular de________________________________ a
realizarse en la institución, En horario los días __________________________________ desde
las 08H00 hasta las 14h00 por lo que me comprometo en apoyar a mi representado/a en todo
lo que al respecto se requiera. Sin otro particular y para constancia establezco mi firma.

Firma del representante

C.I.:

Teléfono:
Nota: adjunto copia de cedula del representante.
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
BANDA ESTUDIANTIL

FOTOGRAFÍA

DATOS PERSONALES:
NOMBRES: _ _
APELLIDOS: _ _
NUMERO DE CEDULA: _____________________________________________________
TIPO DE SANGRE:_________________________________________________________
FECHA DE INGRESO:_________/ _______/ ___________
FECHA DE NACIMIENTO: / _/_ __ EDAD: GENERO: M ( ) F (__)
COLEGIO AL QUE PERTENECE: __________________
CURSO Y PARALELO: __________________
JORNADA: ____________________
DIRECCIÒN DOMICILIARIA:
TELEFONO: EMAIL: _

DATOS DE CONTACTO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE: __
TELÉFONO: _
EMAIL:
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: __ _ RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE:
TELEFONO DE EMERGENCIA: _ _

INFORMACIÓN CLÍNICA DE INTERÉS

ALGÚN TIPO DE ALERGIA: SI ( ) NO ( )
¿Cuál?: _______________________________
___________________________________________________________________

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD SI ( ) NO ( )

¿Cuál?: _______________________________
___________________________________________________________________

NOTA:
La actividad extraescolar de BANDA ESTUDIANTIL tiene carácter voluntario, se realiza fuera del horario de clases, sin embargo requiere el compromiso de una asistencia continua al
tratarse de una actividad en grupo y con resultados basados en el entrenamiento y dedicación.

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FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE
CI: CI:
 CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA

A quien corresponda:

Yo, con C.I. ,

como representante legal, autorizo la participación de mi representado/a
, con C.I. , integrante del ___________ año de
Básica/Bachillerato, paralelo “ “ de la INSTITUCIÓN EDUCATIVA FISCAL “LUIS NAPOLEON
DILLON” para participar de los extracurricular de________________________________ a
realizarse en la institución, En horario los días __________________________________ desde
las 08H00 hasta las 14h00 por lo que me comprometo en apoyar a mi representado/a en todo
lo que al respecto se requiera. Sin otro particular y para constancia establezco mi firma.

Firma del representante

C.I.:

Teléfono:
Nota: adjunto copia de cedula del representante.
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
BANDA ESTUDIANTIL

FOTOGRAFÍA

DATOS PERSONALES:
NOMBRES: _ _
APELLIDOS: _ _
NUMERO DE CEDULA: _____________________________________________________
TIPO DE SANGRE:_________________________________________________________
FECHA DE INGRESO:_________/ _______/ ___________
FECHA DE NACIMIENTO: / _/_ __ EDAD: GENERO: M ( ) F (__)
COLEGIO AL QUE PERTENECE: __________________
CURSO Y PARALELO: __________________
JORNADA: ____________________
DIRECCIÒN DOMICILIARIA:
TELEFONO: EMAIL: _

DATOS DE CONTACTO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE: __
TELÉFONO: _
EMAIL:
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: __ _ RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE:
TELEFONO DE EMERGENCIA: _ _

INFORMACIÓN CLÍNICA DE INTERÉS

ALGÚN TIPO DE ALERGIA: SI ( ) NO ( )
¿Cuál?: _______________________________
___________________________________________________________________

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD SI ( ) NO ( )

¿Cuál?: _______________________________
___________________________________________________________________

NOTA:
La actividad extraescolar de BANDA ESTUDIANTIL tiene carácter voluntario, se realiza fuera del horario de clases, sin embargo requiere el compromiso de una asistencia continua al
tratarse de una actividad en grupo y con resultados basados en el entrenamiento y dedicación.

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FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE
CI: CI: