ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

´´ELOY ALFARO´´
FUNDADA EL 24 DE JULIO DE 1962
Dirección: ELOY ALFARO Y 24 DE MAYO TEL 2712599
MILAGRO-ECUADOR
FECHA: MILAGRO, MATRICULA No. ____

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE: GRADO:__________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: C.I :

DIRECCION DOMICILIARIA:

Teléfono:

ESCUELA DE DONDE PROCEDE:__________________________________________________GRADO:_______________

EL ESTUDIANTE VIVE CON:

PADRES: PAPÁ: MAMÁ: OTRO:

EL ESTUDIANTE TIENE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD:______________________________________________________

EL ESTUDIANTE TIENE ALGUNA CONDICION MEDICA ESPECIFICA:______________________________________________

A QUIEN LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA: __________________________________________________

REPRESENTANTE LEGAL:_______________________________________________________________________________

PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR AL ESTUDIANTE:________________________________________________________

DATOS DEL PAPÁ:

NOMBRES APELLIDOS: _______________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________________ C.I:

ESTADO CIVIL: E-MAIL: CEL;:

NIVEL DE EDUCACION: OCUPACION: __ AREA DE OCUPACION:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

AUTORIZADO DE RETIRAR AL ESTUDIANTE: SI NO

DATOS DE LA MAMÁ:
NOMBRES APELLIDOS: ________________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: C.I:

ESTADO CIVIL: E-MAIL: CEL:

NIVEL DE EDUCACION: OCUPACION: AREA DE OCUPACION:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

AUTORIZADO DE RETIRAR AL ESTUDIANTE: SI NO

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DIRECTORA PROFESORA REPRESENTANTE