UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “AMARILIS FUENTES ALCIVAR”

Cdla. COVIEM, calle Juan Montalván y Jacinto Rodríguez, Telf. 2498616 – 2498962 FOTO DEL
E – mail: amarilisfuentesalcivar@gmail.com
GUAYAQUIL – ECUADOR ESTUDIANTE

FICHA DEL ESTUDIANTE

DATOS PERSONALES:
Apellidos: Nombres:

Curso: Sección: FIP: Tutor:

Repite: Si No ¿Cuántas veces en el mismo curso?

Cédula: Nacionalidad: Provincia:

Fecha de nacimiento: dd/mm/yyyy Edad Cumplida: años

¿Tiene discapacidad?: SI/NO Tipo de discapacidad:

¿Qué porcentaje? % N° de carnet: ¿Con Que mano escribe?

En caso de ser nuevo, indique el nombre del plantel que proviene:

DATOS DEL DOMICILIO:

Dirección:

Parroquia: Teléfono convencional: Celular:

DATOS DE LOS PADRES:

Nombres y apellidos del Padre: Nombres:

Nivel de estudios: Profesión: Cédula:

Domicilio:

Teléfono convencional: Celular:

Nombres y apellidos de la Madre: Nombres:

Nivel de estudios: Profesión: Cédula:

Domicilio:

Teléfono convencional: Celular:

 UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “AMARILIS FUENTES ALCIVAR”
Cdla. COVIEM, calle Juan Montalván y Jacinto Rodríguez, Telf. 2498616 – 2498962 FOTO DEL
E – mail: amarilisfuentesalcivar@gmail.com
GUAYAQUIL – ECUADOR REPRESENTANTE

DATOS DEL REPRESENTANTE:

Nombres y apellidos:

Nivel de estudios: Profesión: Cédula:

Domicilio:

Teléfono convencional: Celular: Relación con el estudiante:

Lugar de trabajo: Nombres:

Teléfono convencional del trabajo: Celular del trabajo:

MARCAR CON UNA (x) LA OPCIÓN CORRECTA:

El estudiante vive con: Número de hermanos: Clima familiar: Problemas que afecta a la familia:
Padre Ninguno Armonía Sociales
Madre Uno Poca comunicación Económicos
Ambos Padres Dos Violencia Salud
Otros Más de dos Otros Ninguno u Otros

Tipo de vivienda: Tipo de construcción: Tipo de tenencia: Servicios básicos: Movilidad

Unifamiliar Caña Propia Electricidad Usa expreso
Multifamiliar Madera Prestada Agua Potable Transporte público
Casa Cemento Alquilada Alcantarillado Transporte privado
Departamento Mixto Otros Teléfono Caminata

DATOS DE SALUD:
Enfermedades que padece el estudiante:

Alergia a medicamentos: otros:

Fecha de registro: Tipo de sangre:

Enfermedades que padece la familia:

Fecha: Guayaquil 20 de abril de 2023

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Firma del Representante
C.I: ………………………………
Adjuntar copia de cedula del estudiante y representante por separado.