CARRERA DE MEDICINA

HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE

APELLIDOS: _
NOMBRES: _
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR:
CÉDULA DE IDENTIDAD: ESTADO CIVIL: _
NACIONALIDAD:
DIRECCIÉN DOMICILIARIA:
TELÉFONOS CELULAR:
E- MAIL: __ _
COLEGIO DE PROCEDENCIA: TIPO DE COLEGIO:
ESPECIALIZACIÓN: _ CURSO: JORNADA:
ABANDERADO PERÍODO 2023-2024: NO SI
PABELLON NACIONAL: POSTAESTANDARTE COLEGIO: POSTAESTANDARTE CIUDAD:
HIJO DE GRADUADO: NO SI
HA ESTADO MATRICULADO EN OTRA CARRERA DE LA UCSG: NO SI CUAL:
DISCAPACIDAD: NO SI
PORCENTAJE # CARNET CONADIS
INDICAR LA DISCAPACIDAD: __
DATOS DE LOS PADRES Y/O REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRES DEL PAPÁ: _ CÉDULA DE IDENTIDAD:
NOMBRES DE LA MAMÁ: CÉDULA DE IDENTIDAD:
TELÉFONO DE LA MAMA: TELÉFONO DEL PAPÁ:
REPRESENTATE LEGAL: CÉDULA DE IDENTIDAD: __
TELÉFONO DEL REPRESENTANTE:

La carrera de Medicina de la UCSG se guarda el derecho de admitir a cada uno de los postulantes. El
abajo firmante es conocedor del proceso de admisión al que será sometido y tiene pleno conocimiento
que para ser admitido debe aprobar el Curso de Nivelación y estar dentro del cupo establecido por la
carrera.

GUAYAQUIL,

_
FIRMA DEL POSTULANTE
C.I.
Versión: 04 Código: ADCM-HDP-2021