FOTO ESTUDIANTE

ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “LEYLA MORÁN DE LADD”

COOP. 14 DE AGOSTO CALLE PEATONAL O Y AV S/
Guayaquil- Ecuador
2022 - 2023

DATOS DEL ESTUDIANTE: GRADO: JORNADA: MATUTINA

NOMBRES: APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO (DD-MM-AA): NUMERO DE CEDULA:

DIRECCION DOMICILIARIA:

NACIONALIDAD: SEXO: EDAD:

ESTUDIANTE ES HUERFANO DE: PAPÁ MAMÁ DISCAPACIDAD SI NO

CARNET DE DISCAPACIDAD: SI NO ENFERMEDAD: _______________________ _______

DATOS DEL MAMÁ

NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA:

NACIONALIDAD: OCUPACIÓN:

N° CELULAR: REPRESENTANTE: SI NO

VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI NO

DATOS DEL PAPÁ:

NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA:
NACIONALIDAD: OCUPACIÓN:

N° CELULAR: REPRESENTANTE: SI NO

VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI NO

______________________________________________________________________________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE: Foto del
representante
NOMBRES Y APELLIDOS:

CEDULA: _________________OCUPACIÓN _________________ N° CELULAR: __________ _

NACIONALIDAD: PARENTESCO:
VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI: NO:

NOMBRES DE HERMANOS DENTRO DE LA INSTITUCION i1 i2 1 2 3 4 5 6 7

_______________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE