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400

CAPÍTULO 21

FisiologÍa del trabajo de parto

COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES . . . . . . .
FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE
SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS . . . . . . . . . . . . . .
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN
CERVICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO
DE PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FASE 3: TRABAJO DE PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3: EL TRABAJO
DE PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FASE 4: EL PUERPERIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desde tiempos inmemoriales, las mentes inquisitivas han busca-
do una explicación para el hecho de que el trabajo de parto por lo
general se produce unos 280 días después de la aparición del úl-
timo perodo menstrual, pero hasta ahora no se ha descubierto
una causa universal satisfactoria.
—J. Whitridge Williams (1903)
La importancia de la fisiología del trabajo de parto se destacó en la
primera edición de Williams Obstetrics, en la que se dedicó una
sección completa al tema. Considerando a la ciencia en ese mo-
mento, esos nueve capítulos estaban relacionados con los mecanis-
mos del trabajo de parto y el parto. Sin embargo, la comprensión
actual del trabajo de parto incluye un amplio espectro de prepara-
ción incluso antes de las primeras contracciones regulares.
El parto es las últimas horas del embarazo humano se caracte-
riza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que favorecen
400 la dilatación cervical y hacen que el feto descienda a través del
canal del parto. Extensas preparaciones tienen lugar tanto en el
útero y el cuello uterino mucho antes de esto. Durante las prime-
401 ras 36 a 38 semanas de gestación normal, el miometrio se encuen-
tra en estado preparatorio pero sin respuesta. Al mismo tiempo,
402 el cuello uterino comienza una etapa temprana de remodelación
pero mantiene la integridad estructural. Después de esta inactivi-
dad uterina prolongada, se produce una fase de transición duran-
te la cual se suspende la falta de respuesta del miometrio y el cue-
403
llo uterino experimenta maduración, borramiento y pérdida de
cohesión estructural.
Los procesos fisiológicos que regulan el parto (momento del na-
408 cimiento de un bebé) y el comienzo del trabajo de parto siguen
siendo definidos. Tres teorías contemporáneas generales describen
411
el inicio del trabajo de parto. Visto de manera simplista, el primero
es la pérdida funcional de los factores de mantenimiento del embarazo. El
segundo se centra en la síntesis de factores que inducen el parto. El
416
tercero sugiere que el feto maduro es la fuente de la señal inicial para
el inicio del parto. Las investigaciones actuales respaldan un modelo
417
que se basa en los tres temas. Sin embargo, el inicio del parto repre-
senta con claridad la culminación de una serie de cambios bioquí-
micos en el útero y el cuello uterino. Estos son el resultado de las
señales endocrinas y paracrinas que emanan tanto de la madre co-
mo del feto. Sus contribuciones relativas varían entre especies, y
son estas diferencias las que complican el esclarecimiento de los
factores exactos que regulan el parto humano. Cuando el parto es
anormal, puede dar lugar a parto prematuro, distocia o embarazo
postérmino. De estos, el trabajo de parto prematuro sigue siendo el
principal contribuyente a la morbimortalidad neonatal.
COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES
⬛ Útero
La capa miometrial del útero está compuesta de haces de fibras
musculares lisas rodeadas por tejido conjuntivo. En contraste con
el músculo esquelético o cardiaco, la célula del músculo liso no se
diferencia terminalmente y, por tanto, es muy fácil la adaptación
a los cambios ambientales. Los estímulos variados como el estira-
miento mecánico, la inflamación y las señales endocrinas y para-
crinas logran modular la transición de la célula del músculo liso

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 401

Fluido A m n io s Corion Decidua Miometrio

amniótico

CAPÍTULO 21
Mesénquima Citotrofoblasto
coriónico
Prostaglandina E 2

Miocitos
Epitelio
amniótico

FIGURA 21-1 El amnios sintetiza prostaglandinas y al final del embarazo, la síntesis se ve aumentada por el incremento de la activi-
dad de la fosfolipasa A2 y la prostaglandina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H synthase, type 2). Durante el embarazo, el
transporte de prostaglandinas del amnios a los tejidos maternos está limitado por la expresión de las enzimas inactivantes, la pros-
taglandina deshidrogenasa (PGDH, prostaglandin dehydrogenase) en el corion. Durante el parto, los niveles de PGDH disminuyen,
y las prostaglandinas derivadas del amnios pueden influir en la rotura de la membrana y la contractilidad uterina. El papel de la acti-
vación decidual en el parto no está claro, pero consigue involucrar el metabolismo de la progesterona local y concentraciones más
altas de receptores de prostaglandinas, mejorando así las acciones de la prostaglandina uterina y la producción de citocinas. (Re-
formulado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271-283.)

entre fenotipos que proporcionan crecimiento celular, prolifera-
ción, secreción y contractilidad.
Además de esta plasticidad fenotípica, varias cualidades del
músculo liso confieren ventajas para la eficacia de la contracción
uterina y la expulsión fetal. En primer lugar, el grado de acorta-
miento de las células musculares lisas con contracciones logra ser
un orden de magnitud mayor que el logrado en las células muscu-
lares estriadas. En segundo lugar, las fuerzas se pueden ejercer en
las células del músculo liso en múltiples direcciones. Esto difiere
de la fuerza de contracción generada por el músculo esquelético,
que siempre está alineado con el eje de las fibras musculares. En
tercer lugar, el músculo liso no está organizado de la misma ma-
nera que el músculo esquelético. En el miometrio, los filamentos
gruesos y delgados se encuentran en haces largos y aleatorios en
todas las células. Esta disposición plexiforme ayuda a una mayor
capacidad de acortamiento y generación de fuerza. Por último,
una mayor generación de fuerza multidireccional en el fondo ute-
rino en comparación con la del segmento uterino inferior permite
versatilidad en la direccionalidad de fuerza expulsiva.
Alineando las gruesas paredes uterinas musculares, el endo-
metrio es transformado por las hormonas del embarazo y luego se
denomina decidua. Compuesta de células del estroma y células in-
munes maternas, la decidua sirve para mantener el embarazo a
través de funciones inmunorreguladoras únicas que suprimen las
señales inflamatorias durante la gestación. Sin embargo, al final
del embarazo, se produce la activación decidual. Con esto, las
transiciones de decidua inducen señales inflamatorias y retiran la
inmunosupresión activa, lo que contribuye al comienzo del parto.
Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funcio-
nes que incluyen: 1) mantenimiento de la función de barrera para
proteger el tracto reproductivo de la infección, 2) mantenimiento
de la competencia cervical a pesar de mayores fuerzas gravitacio-
nales a medida que el feto crece y 3) orquestación de los cambios
de la matriz extracelular que permiten una coherencia progresiva-
mente mayor del tejido.
En mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y
firme, y su consistencia es similar al cartílago nasal. Al final del
embarazo, el cuello uterino es fácilmente distensible, y su consis-
tencia es similar a los labios de la cavidad oral. Las observaciones
en la ecografía tridimensional y la resonancia magnética muestran
aumentos en el área de la sección transversal del canal cervical y
en el estroma cervical desde el inicio del embarazo hasta el final
(House, 2009; Lang, 2010). Al mismo tiempo que la expansión del
estroma, el epitelio cervical prolifera y ejerce una inmunoprotec-
ción específica del embarazo.
⬛ Placenta
Además de proporcionar el intercambio de nutrientes y desechos
entre la madre y el feto, la placenta es una fuente clave de hormo-
nas esteroides, factores de crecimiento y otros mediadores que
mantienen el embarazo y pueden ayudar en la transición al parto.
Las membranas fetales, amnios y corion y decidua adyacente, for-
man un importante tejido alrededor del feto que sirve como un
escudo fisiológico, inmunológico y metabólico para proteger con-
tra el comienzo prematuro del parto.
El amnios proporciona casi toda la resistencia a la tracción de
las membranas fetales para resistir el desgarro y la rotura de la
membrana (capítulo 5, p. 95). Este tejido avascular es altamente
resistente a la penetración de leucocitos, microorganismos y célu-
las neoplásicas (figura 21-1). También constituye un filtro selectivo
para evitar que las partículas fetales unidas a secreciones pulmona-
res y cutáneas lleguen al compartimiento materno. De esta mane-
ra, los tejidos maternos están protegidos de los constituyentes del
fluido amniótico que podrían acelerar de manera prematura la ac-
tivación decidual o miometrial o podrían promover eventos adver-
sos como la embolia de líquido amniótico.
El corion es una capa de tejido principalmente protectora y
proporciona aceptación inmunológica. También está enriquecido
con enzimas que inactivan la uterotonina, que son agentes que es-
timulan las contracciones. Las enzimas inactivantes incluyen la
prostaglandina deshidrogenasa, la oxitocinasa y la encefalinasa
(Cheung, 1990; Germain, 1994).
FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE
SEXUAL
En muchas especies, el papel de las hormonas esteroides sexuales
es claro: el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los even-
tos que conducen al parto. Y la eliminación de la progesterona, es
decir, la retirada de progesterona, precede de manera directa a la
progresión del parto. Además, el suministro de progesterona a
algunas especies retrasará el parto a través de una disminución de

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402 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
la actividad miometrial y la continuación de la competencia del
cuello uterino (Challis, 1994). En los humanos, sin embargo, pare-
ce más probable que tanto el estrógeno como la progesterona sean
componentes de un sistema molecular más amplio que mantiene
SECCIÓN 7
la inactividad uterina.
Los niveles plasmáticos de estrógeno y progesterona en el emba-
razo normal son enormes y están muy por encima de las constantes
de afinidad para sus receptores. Por esta razón, es difícil compren-
der cómo los cambios relativamente sutiles en la proporción de sus
concentraciones podrían modular los procesos fisiológicos durante
el embarazo. La evidencia teleológica, sin embargo, de una mayor
proporción de progesterona-estrógeno en el mantenimiento del em-
barazo y una disminución en esta proporción para el parto es abru-
madora. En todas las especies estudiadas, incluidos los humanos, la
administración de los antagonistas del receptor de progesterona
mifepristona (RU-486) u onapristona promoverá algunas o todas las
características clave del parto. Estos incluyen la maduración cervical,
una mayor distensibilidad cervical y una mayor sensibilidad uterina
a la uterotonina (Bygdeman, 1994; Chwalisz, 1994b; Wolf, 1993).
El papel exacto del estrógeno en la regulación de la inactividad
uterina humana y la competencia cervical no se comprende tan
bien. Dicho esto, el estrógeno puede aumentar la capacidad de
respuesta de la progesterona y, al hacerlo, promover la inactividad
uterina. Al final del embarazo, el estrógeno ayuda a los procesos
que median la actividad uterina y la maduración cervical.
Tanto la progesterona como el estrógeno se unen a los recepto-
res nucleares que regulan la transcripción génica en un patrón es-
pecífico de células y contextos. Dos receptores nucleares para el
estrógeno son el receptor de estrógeno α (Erα, estrogen receptor ) y
el receptor de estrógeno β (Erβ, estrogen receptor β). Las isoformas
del receptor nuclear del receptor de progesterona (PR-A y PR-B)
están codificadas por diferentes transcripciones de un solo gen (Pa-
tel, 2015).
PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas son moléculas de lípidos con variadas accio-
nes similares a las hormonas. En el parto, juegan un papel promi-
nente en la contractilidad, relajación e inflamación del miometrio.
Las prostaglandinas interactúan con una familia de ocho recepto-
res acoplados a proteína G diferentes (p. 406), varios de los cuales
se expresan en el miometrio y el cuello uterino (Konopka, 2015;
Myatt, 2004).
Las principales vías de síntesis implicadas en la biosíntesis de
prostaglandinas se muestran en la figura 21-2. Las prostaglandinas
se producen utilizando ácido araquidónico derivado de la membra-
na plasmática, que por lo general se libera por la acción de la fosfo-
lipasa A2 o C. El ácido araquidónico puede actuar como sustrato para
la prostaglandina H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS-1 y -2, type 1 and 2
prostaglandin H synthase), que también se llaman ciclooxigenasa-1 y
-2 (COX-1 y -2, cyclooxygenase-1 and -2). Ambas isoformas de PGHS
convierten el ácido araquidónico en la prostaglandina G2 inestable y
luego en la prostaglandina H2. Estas enzimas son el objetivo de mu-
chos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nons-
teroidal antiinflammatory drugs). De hecho, las acciones tocolíticas de
los NSAID específicos, como se discute en el capítulo 42 (p. 826), se
consideraron prometedoras hasta que se demostró que tenían efec-
tos fetales adversos (Loudon, 2003; Olson, 2003, 2007).
A través de las prostaglandinas isomerasas, la prostaglandina
H2 se convierte en prostaglandinas activas. Éstas incluyen prosta-
glandinas E2 (PGE2, prostaglandins E2), F2α (PGF2α, prostaglandins 2α) e
I2 (PGI2, prostaglandins I2). La expresión de isomerasa es específica
de tejido y por tanto controla la producción relativa de diversas
prostaglandinas. Otro punto de control importante para la activi-
dad de la prostaglandina es su metabolismo, que a menudo es a
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Ácido araquidónico esterificado
en almacenes de fosfolípidos
Fosfolipasa A2
o
Fosfolipasa C con
lipasas de diacilglicerol
Ácido araquidónico
Prostaglandina H2
sintasa
tipos 1 o 2
(PGHS-1 y PGHS-2)
PGH2
Prostaglandina
isomerasas
Prostaglandinas
15-hidroxiprostaglandina
deshidrogenasa (PGDH)
Metabolitos de prostaglandina
inactivos
FIGURA 21-2 Descripción general de la ruta biosintética de la
prostaglandina.
través de la acción de 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa
(PGDH, 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase). La expresión de
esta enzima se regula de manera positiva durante el embarazo en el
útero y el cuello uterino, lo que proporciona la importante capaci-
dad de inactivar con mucha rapidez las prostaglandinas (Giannou-
lias, 2002; Kishore, 2014). Por tanto, las respuestas miometriales a
las prostaglandinas provienen del equilibrio entre la síntesis de
prostaglandinas frente al metabolismo, la expresión relativa de va-
rios receptores de prostaglandinas o un cambio en las vías de seña-
lización del receptor (Kandola, 2014; Lyall, 2002; Olson, 2007; Smi-
th, 2001). Es muy posible que los prostanoides contribuyan a la
relajación del miometrio en una etapa del embarazo y a las contrac-
ciones del miometrio después del inicio del parto (Myatt, 2004).
Además del miometrio, el amnios sintetiza varios péptidos
bioactivos y prostaglandinas que causan la relajación o la contrac-
ción del miometrio (véase figura 21-1). Al final del embarazo, la
biosíntesis de prostaglandinas amnióticas aumenta y la fosfolipasa
A2 y PGHS-2 muestran una mayor actividad (Johnson, 2002). En
consecuencia, muchos plantean la hipótesis de que las prostaglan-
dinas regulan los eventos que conducen al parto. Es probable que
el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas de líquido
amniótico, y su papel en la activación de las cascadas que promue-
ven la rotura de la membrana es evidente. Sin embargo, la influen-
cia de las prostaglandinas derivadas del amnios sobre la inactivi-
dad y la actividad uterina está menos delineada. Esto se debe a
que el transporte de prostaglandinas desde el amnios a través del
corion para acceder a los tejidos maternos está limitado por la
expresión de PGDH.
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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 403

destacar que las fases del parto no deben con-

Fase1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
fundirse con las etapas clínicas del trabajo de
Sin embarazo

Inactividad Activación Estimulación Involución

Preludio Preparación para
parto, es decir, la primera, segunda y tercera
Recuperación
Procesos de
al parto el trabajo de parto trabajo de parto etapas, que conforman la fase 3 del parto (fi-
del parto

CAPÍTULO 21
gura 21-4).
Falta de respuesta Preparación Contracción Involución
contráctil, uterina uterina, dilatación Comenzando incluso antes de la implan-
uterina,
ablandamiento para el trabajo cervical, tación, se impone un periodo notablemente
reparación
cervical de parto, expulsión fetal efectivo de inactividad del miometrio. Esta
cervical,
maduración y placentaria fase 1 por lo usual comprende 95% del emba-
lactancia
Concepción cervical (tres etapas razo y se caracteriza por la tranquilidad del
Inicio del del parto) músculo liso uterino con el mantenimiento de
parto Inicio del la integridad estructural cervical (figura 21-5).
Entrega de
trabajo de parto Todos los tipos de sistemas moleculares,
conceptos Fertilidad
neurológico, endocrino, paracrino y autocri-
restaurada
no, son llamados para implementar y coor-
FIGURA 21-3 Las fases del parto. dinar un estado de falta de respuesta uterina
relativa. Además, debe existir un sistema
complementario “a prueba de fallas” que pro-
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA teja el útero contra agentes que podrían perturbar la tranquili-
Y MADURACIÓN CERVICAL dad de la fase 1.
Durante la fase 1, las células miometriales experimentan una
Como se muestra en la figura 21-3, el parto se puede dividir arbitra- modificación fenotípica a un estado no contráctil, y el músculo
riamente en cuatro fases superpuestas que corresponden a las prin- uterino se vuelve insensible a los estímulos naturales. Al mismo
cipales transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino tiempo, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y
durante el embarazo (Casey, 1993, 1997; Challis, 2000; Word, vascularidad para acomodar el crecimiento fetal y prepararse para
2007). Estas fases de parto incluyen: 1) un preludio, 2) la prepara- las contracciones uterinas. La falta de respuesta miometrial de la
ción, 3) el proceso en sí mismo y 4) la recuperación. Es importante fase 1 continúa hasta casi el final del embarazo. Dicho esto, algu-
nas contracciones del miometrio de baja intensidad se sienten du-
rante la fase de reposo, pero normalmente
Etapas del trabajo de parto no causan dilatación cervical. Estas contrac-
1a. 2a. 3a. ciones son comunes hacia el final del emba-
Contracciones y Descenso Expulsión de razo, especialmente en multíparas, y se co-
dilatación cervical y parto fetal la placenta nocen como contracciones de Braxton Hicks o
trabajo de parto falso (capítulo 4, p. 50).
La inactividad de la fase 1 probablemen-
te proviene de: 1) acciones de estrógeno y
10 10
Fase de progesterona a través de receptores intrace-
máxima lulares, 2) aumento mediado por receptor de
Fase de
acelera- la membrana plasmática de células miome-
desacele-
ción ración
triales en monofosfato de adenosina cíclico
8 8
Dilatación cervical (cm)

(cAMP, cyclic adenosine monophosphate), 3)

6 6
Fase de
4 aceleración
2 2
Fase latente Fase activa
0 0
2 4 6 8 10 12
Tiempo (h)
FIGURA 21-4 Composición de la curva de dilatación promedio para el parto en mu-
jeres nulíparas. La curva se basa en el análisis de datos derivados de una gran serie
consecutiva de mujeres. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente
plana y una fase activa rápidamente progresiva. En la fase activa, hay tres partes
identificables: una fase de aceleración, una fase lineal de máxima aceleración y una
fase de desaceleración. (Redibujado de Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and
Management. 2a. ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.)
generación de monofosfato de guanosina
cíclico (cGMP, cyclic guanosine monophospha-
te) y 4) otros sistemas, incluida la modifica-
ción de los canales iónicos de células miome-
triales.
4 ⬛ Contracción y relajación
del miometrio
El equilibrio entre la relajación y contracción
del miometrio está controlado por la regula-
ción transcripcional de hormonas esteroides
y péptidos de genes clave y sus productos
proteicos. La inactividad se logra en parte
14 16
por: 1) disminución de la diafonía intracelu-
lar y reducción de los niveles intracelulares
de Ca2+ ([Ca2+]i); 2) regulación del canal iónico
del potencial de la membrana celular; 3) acti-
vación de la respuesta de proteína desplega-
da por estrés del retículo endoplásmico uteri-
no, y 4) degradación de la uterotonina. En
contraste, la contractilidad resulta de: 1) inte-
racciones mejoradas entre las proteínas de
actina y miosina; 2) mayor excitabilidad de las

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404 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Rigidez del tejido cervical

SECCIÓN 7

Actividad uterina

Nacimiento

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Prostaciclina Estiramiento uterino Prostaglandinas Oxitocina

Óxido nítrico Receptores de unión gap Oxitocina Activación
hCG Señales fetales (SPA, PAF, CRH) ¿CRH? inflamatoria celular
CRH Senescencia de la membrana fetal Activación de células
Caspasa 3 Prostaglandinas inflamatorias
Progesterona ¿Cortisol? Estrógeno
PGDH Progesterona (retirada no clásica) Relaxina
Estrógeno
Relaxina
Hialurónico

El miometrio es el principal sitio El cuello uterino es Ambos son sitios de

de acción el sitio principal acción

FIGURA 21-5 Los factores clave que se piensa que regulan las fases del parto humano. CRH (corticotropin-releasing hormone): hor-
mona liberadora de corticotropina; hCG (human chorionic gonadotropin): gonadotropina coriónica humana; PAF (platelet-activating
factor: factor activador de plaquetas; PGDH: prostaglandina deshidrogenasa; SPA (surfactant protein A): proteína surfactante A.

células miometriales individuales, y 3) promoción de la diafonía intra-
celular que permite el desarrollo de contracciones sincrónicas.
Interacciones de actina-miosina
Las proteínas de actina y miosina son esenciales para la contrac-
ción muscular. Para esto, la actina se debe convertir de una forma
globular a una filamentosa. De hecho, un mecanismo potencial
para el mantenimiento de la relajación es la promoción de la acti-
na a una forma globular más que a fibrillas, que se requieren para
la contracción (figura 21-6). Además, la actina se debe unir al ci-
toesqueleto en los puntos focales de la membrana celular para
permitir que se desarrolle la tensión.
La actina debe asociarse con la miosina, que se compone de
múltiples cadenas ligeras y pesadas. El acoplamiento de la miosina
y la actina activa la adenosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine tri-
phosphatase), hidroliza el trifosfato de adenosina y genera fuerza.
Esta interacción se produce por la fosforilación enzimática de la
cadena ligera de miosina de 20 kDa (Stull, 1998). Esto es cataliza-
do por la enzima cinasa de la cadena ligera de la miosina, que se ac-
tiva por el calcio. El calcio se une a la calmodulina, una proteína
reguladora de unión al calcio, que a su vez se une y activa la cina-
sa de la cadena ligera de la miosina.
Por tanto, lógicamente, la relajación uterina ordinariamente es
promovida por condiciones que disminuyen las concentraciones de
(Ca2+)i. A diferencia de los agentes que provocan la contracción ac-
túan sobre las células miometriales para aumentar los niveles de
(Ca2+)i. O bien, permiten un influjo de calcio extracelular a través
de canales del calcio regulados por voltaje (véase figura 21-6). Los
canales de iones abiertos por voltaje se abren, los iones de calcio
adicionales se mueven dentro de la célula y se produce la despolari-
zación celular. Por ejemplo, la prostaglandina F2α y la oxitocina se
unen a sus respectivos receptores durante el trabajo de parto para
abrir canales del calcio activados por voltaje. La activación de estos
receptores también libera calcio del retículo sarcoplásmico para dis-
minuir la electronegatividad dentro de la célula. Además, una ma-
yor localización de los canales de catión no selectivos en la membra-
na celular promueve la entrada de Ca2+ (Ying, 2015). El aumento en
los niveles de (Ca2+)i a menudo es transitorio. Sin embargo, las con-
tracciones pueden prolongarse mediante la inhibición de la miosina
fosfatasa, una enzima que desfosforila la miosina (Woodcock, 2004).
Regulación de los potenciales de membrana
Como se indicó, la excitabilidad de los miocitos está regulada en
parte por los cambios en el gradiente del potencial electroquímico
mediante la membrana plasmática. Antes del parto, los miocitos
mantienen una electronegatividad interior relativamente alta. El
mantenimiento de un potencial de membrana hiperpolarizado
atenúa la excitación de las células del músculo liso y está regulado
por canales iónicos.
De acuerdo con la importancia de la inactividad miometrial, nu-
merosos canales del potasio controlan el potencial de membrana. Un
regulador clave es el voltaje de conductividad amplio y el canal de K
activado con Ca2+ (BKCa) (Pérez, 1993). En fisiología normal, el canal
miometrial BKCa juega roles duales y opuestos para mantener un
equilibrio entre la inactividad uterina y la contractilidad. El canal BK-
Ca se expresa de manera abundante en el miometrio. Durante la ma-
yor parte del embarazo, la abertura del canal BKCa permite que el
potasio salga de la célula para mantener la electronegatividad inte-
rior, evitando así la afluencia y contracción de Ca2+ con entrada de
voltaje. La mejora de la abertura del canal BKCa da como resultado la

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 405

A Célula del músculo liso

CRH,
β2-simpaticomiméticos,
prostaglandina E2 Relajación
Relajación

CAPÍTULO 21
+ Miosina LC20
PKA Núcleo
Fosfatasa
Gs cAMP
AC Miosina
R-PKA Fosfo-
ATP miosina LC20
Actina
Ca++ intracelular bajo globular

B Oxitocina,
Contracción
trombina,
prostaglandina F2α Contracción α-actinina

Cinasa de la cadena Miosina LC20

Gα ligera de la miosina
Actina
PLC Miosina
DAG + IP3 Ca++-complejo de calmodulina complejo
PIP3 de miosina LC20
Calmodulina
Cuerpo
++
Ca intracelular alto denso
Ca++ Ca++

Retículo
sarcoplásmico

Ca++

FIGURA 21-6 Contracción y relajación de miocitos uterinos. A. La relajación uterina se mantiene por factores que aumentan los nive-
les de adenosina monofosfato cíclico de miocitos (cAMP). Esto activa la (PKA, protein kinase A): proteína cinasa A para promover la ac-
tividad de la fosfodiesterasa con la desfosforilación de la (MLCK, myosin light-chain kinase): cinasa de la cadena ligera de la miosina.
Otros procesos sirven para mantener la actina en forma globular y así prevenir la formación de fibrilla necesaria para las contraccio-
nes. B. Las contracciones uterinas son el resultado de la reversión de estas secuencias. La actina ahora asume una forma fibrilar, y el
calcio ingresa a la célula para combinarse con la calmodulina y formar complejos. Estos complejos activan la MLCK para provocar la
fosforilación de las cadenas ligeras de miosina. Esto genera actividad de ATPasa para causar el deslizamiento de la miosina sobre las
fibrillas de actina, que es una contracción uterina. AC (adenylyl cyclase): adenilil ciclasa; Ca2+ (calcium): calcio; DAG (diacylglycerol): dia-
cilglicerol; Gs y Gα (G-receptor proteins): proteínas del receptor G; IP3 (inositol triphosphate): trifosfato de inositol; LC20 (light chain 20):
cadena ligera 20; PIP3 (phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate): fosfatidilinositol 3, 4, 5-trifosfato; PLC( phospholipase): fosfolipasa C;
R-PKA (inactive protein kinase): proteína cinasa inactiva. (Redibujado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271-283.)

relajación del miometrio, mientras que la inhibición del canal BKCa
aumenta la contractilidad miometrial. La capacidad del canal BKCa pa-
ra regular la dinámica del calcio y, en última instancia, la contractili-
dad uterina desde el inicio de la gestación hasta al final puede ser el
resultado de cambios temporales en la expresión del canal BKCa y/o
similares que interactúan con BKCa (Wakle-Prabagaran, 2016).
Las uniones gap del miometrio
Las señales celulares que controlan la contracción y la relajación
del miometrio se pueden transferir de manera efectiva entre las
células a través de los canales de unión intercelulares. La comuni-
cación se establece entre los miocitos mediante uniones gap, que
ayudan al paso de las corrientes de acoplamiento eléctrico o ióni-
co, así como al acoplamiento de metabolitos. Los canales trans-
membranales que forman las uniones gap están formados por dos
“hemicanales” de proteínas (Saez, 2005). Estas conexonas están
compuestas cada una por seis proteínas de la subunidad de cone-
xina (figura 21-7). De éstos, conexina-43 se expresa en el miome-
trio y las concentraciones aumentan cerca del inicio del parto. Los
pares de conexonas establecen un conducto entre las células aco-
pladas para el intercambio de pequeñas moléculas que pueden ser
nutrientes, desechos, metabolitos, segundos mensajeros o iones.
Se cree que los números óptimos y los tipos de uniones gap son
importantes para la sincronía miometrial eléctrica.
La progesterona mantiene la inactividad uterina en parte por
mecanismos que disminuyen la expresión de varias proteínas cla-
ve necesarias para la contractilidad. Estas proteínas asociadas a la
contracción (CAP, contraction-associated proteins) incluyen el recep-
tor de la oxitocina, el receptor de prostaglandina F y conexina-43.
Al final del embarazo, el aumento del estiramiento junto con una
mayor dominancia de estrógenos incrementa los niveles de CAP.
La integración de diversas vías reguladoras culmina en la inhibi-
ción liberada de los niveles de conexina-43 y del receptor de la
oxitocina para promover una mayor contractilidad uterina (Na-
deem, 2016; Renthal, 2010; Williams, 2012b).
Respuesta al estrés del retículo endoplásmico
Como otro mecanismo potencial, la progesterona mantiene la in-
actividad uterina a través del apoyo de la caspasa 3 miometrial,
que es un agente anticontráctil (Jeyasuria, 2009). Esta proteína
degrada tanto la actina como la proteína específica de unión gap,
conexina-43 (Kyathanahalli, 2015).
En ratones, la activación de la caspasa 3 miometrial está regu-
lada por una respuesta al estrés del retículo endoplásmico inducido

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406 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

por el embarazo (ERSR, endoplasmic reticulum stress response). Co-

mo antecedentes, el retículo endoplásmico ayuda al plegamiento
Membrana de la célula 2
Membrana de la célula 1 y transporte de proteínas. Las irregularidades funcionales hacen
que las proteínas mal plegadas se acumulen y activen la ERSR. La
SECCIÓN 7

ERSR y su respuesta de proteína desplegada (UPR, unfolded-protein

Conexona Conexona response) son mecanismos celulares que funcionan para mantener
(célula 1) (célula 2) la homeostasis frente a estímulos, como el estiramiento y la infla-
mación. La ERSR prolongada promueve la activación de la caspa-
Unión gap sa 3 para preservar la inactividad a pesar de estos estímulos.

Paso bidireccional de iones Receptores acoplados a proteínas G

y moléculas pequeñas a través
Varios receptores de superficie celular regulan de manera directa la
de canales abiertos
contractilidad de los miocitos. Las discusiones hasta ahora han des-
crito receptores unidos a canales iónicos que regulan el Ca2+ intrace-
lular y el potencial de membrana. Además, numerosos receptores
No hay paso
acoplados a proteína G parecen estar modificados durante las fases
de moléculas
grandes a través del parto. Varios de estos están presentes en el miometrio y se aso-
de canales cerrados cian con la activación de adenilil ciclasa mediada por Gαs para pro-
ducir niveles de cAMP más elevados. Estos receptores junto con los
ligandos apropiados pueden actuar con hormonas esteroides sexua-
les para mantener la inactividad uterina (Price, 2000; Sanborn,
1998). Algunos ejemplos son el receptor de LH y el receptor de hor-
mona liberadora de corticotropina 1 (CRHR1, corticotropin-releasing
Membranas plasmáticas
interactuantes hormone receptor 1), ambos descritos en esta sección (figura 21-8).
Otros receptores miometriales acoplados a proteína G, en cambio,
FIGURA 21-7 Las subunidades de proteína de los canales de están asociados con la activación de la fosfolipasa C mediada por
unión gap se llaman conexinas. Seis conexinas forman un he- proteína G, que recuerda el ácido araquidónico liberado. Los ligan-
micanal (conexona) y dos conexonas (una de cada célula) for- dos para los receptores acoplados a proteína G incluyen numerosos
man un canal de unión gap. Los enlaces y los canales de unión neuropéptidos, hormonas y autacoides. Muchos de estos están dis-
gap se pueden formar a partir de una o más proteínas conexi- ponibles para el miometrio durante el embarazo en alta concentra-
nas. La composición del canal de unión gap es importante para ción a través de mecanismos endocrinos o autocrinos.
la selectividad de estos canales con respecto al paso de las Los receptores adrenérgicos-β son ejemplos prototípicos de
moléculas y la comunicación entre las células. señalización de cAMP que causan la relajación del miometrio. Los

A B
RECEPTOR UNIDO RECEPTOR UNIDO
Agonista Enlace
A LA PROTEÍNA G A LA PROTEÍNA G
antagonista

I II III IV V VI VII I II III IV V VI VII

γ γ
Gα Gα
β β γ
β
GDP PROTEÍNA G GDP

Gi α Gs α Gq α G 12,13α

GTP GTP GTP GTP

Inhibición de Aumenta Aumenta Activa
los canales iónicos cAMP DAG IP3 Rho
fosfolipasas cAMP

FIGURA 21-8 Vías de transducción de señal del receptor acoplado a proteína G. A. Los receptores acoplados a proteínas
heterotriméricas (GTP, guanosine-triphosphate): guanosina-trifosfato (proteínas G) son proteínas transmembrana integrales que
transducen señales extracelulares al interior de la célula. Los receptores acoplados a proteína G exhiben un motivo estructural co-
mún que consiste en siete regiones que abarcan la membrana. B. La ocupación del receptor promueve la interacción entre el re-
ceptor y la proteína G en la superficie interior de la membrana. Esto induce un intercambio de difosfato de guanosina (GDP, guano-
sine diphosphate) para GTP en la subunidad α de la proteína G y la disociación de la subunidad α del heterodímero βγ.
Dependiendo de su isoforma, el complejo de la subunidad GTP-α media la señalización intracelular ya sea de manera indirecta ac-
tuando sobre moléculas efectoras tales como adenilil ciclasa (AC) o fosfolipasa C (PLC), o de manera directa regulando el canal ióni-
co o la función de la cinasa. cAMP: monofosfato de adenosina cíclico; DAG: diacilglicerol; IP3: trifosfato de inositol.

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receptores β-adrenérgicos median los aumentos estimulados por
Gαs en adenilil ciclasa, niveles elevados de cAMP y relajación de
células miometriales. El factor limitante de la velocidad es proba-
blemente el número de receptores expresados y el nivel de expre-
sión de adenilil ciclasa. Los agentes que se unen a estos receptores
se han usado para la tocólisis del trabajo de parto prematuro e
incluyen ritodrina y terbutalina (capítulo 42, p. 826).
Las hormonas luteinizante y hCG comparten el mismo recep-
tor, y éste acoplado a proteína G se ha encontrado en el músculo
liso del miometrio y en los vasos sanguíneos (Ziecik, 1992). Los
niveles de receptores miometriales de LH-hCG durante el emba-
razo son mayores antes que durante el parto. La gonadotropina
coriónica actúa para activar la adenilil ciclasa a través de un siste-
ma de unión a Gαs del receptor de membrana plasmática. Esto
disminuye la frecuencia y la fuerza de contracción y reduce el nú-
mero de uniones gap de células miometriales específicas de tejido
(Ambrus, 1994; Eta, 1994). Por tanto, los altos niveles circulantes
de hCG pueden ser un mecanismo de inactividad uterina. En el
ratón, las variaciones en la densidad del receptor de FSH también
regulan la actividad contráctil del miometrio (Stilley, 2016).
La prostaglandina E2 media sus diversos efectos celulares a tra-
vés de cuatro receptores acoplados a la proteína G. En específico,
los receptores de prostaglandina E1 a E4 (EP1-EP4) se expresan en el
miometrio durante el embarazo y con inicio del parto (Astle, 2005;
Leonhardt, 2003). Los EP2 y EP4 actúan a través de GαS para elevar
los niveles de cAMP y mantener la inactividad de la célula miome-
trial, pero cambian a una vía de activación de calcio Gαq/11 durante
el parto (Kandola, 2014). Los receptores EP1 y EP3 actúan a través
de Gαq y Gαi para aumentar el Ca2+ intracelular y la contractilidad.
La hormona peptídica relaxina se une al receptor acoplado a
proteína G denominado receptor 1 del péptido de la familia de la relaxi-
na (RXFP1, relaxin family peptide receptor 1). La unión activa la adeni-
lil ciclasa en las células del músculo liso uterino. La adenilil ciclasa,
a su vez, previene el aumento de Ca2+ intracelular y, por tanto, pro-
mueve la inactividad uterina (Downing, 1993; Meera, 1995). Hay
dos genes de relaxina humanos separados, designados H1 y H2. De
estos, H1 se expresa principalmente en la decidua, el trofoblasto y
la próstata, mientras que el H2 se expresa principalmente en el
cuerpo lúteo. Se cree que la relaxina en el plasma de las mujeres
embarazadas se origina exclusivamente a partir de la secreción del
cuerpo lúteo. Los niveles plasmáticos alcanzan un pico de cerca de
1 ng/mL entre las 8 y 12 semanas de gestación. A partir de enton-
ces, disminuyen a niveles más bajos que persisten hasta el término.
La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-re-
leasing hormone) se sintetiza en la placenta y el hipotálamo. Discuti-
do en la página 410, los niveles plasmáticos de CRH incrementan
de manera dramática durante las últimas 6 a 8 semanas de embara-
zo normal y están implicados en mecanismos que controlan el mo-
mento del parto humano (Smith, 2007; Wadhwa, 1998). La CRH
parece promover la inactividad del miometrio durante la mayor
parte del embarazo, pero luego ayuda a las contracciones del mio-
metrio con el inicio del parto. Los estudios sugieren que estas accio-
nes opuestas se logran mediante acciones diferenciales de CRH a
través de su receptor CRHR1. En el miometrio no funcional a tér-
mino, la interacción de CRH con su receptor CRHR1 activa la vía
de señalización Gs-adenilato ciclasa cAMP. Esto da como resultado
la inhibición del inositol trifosfato (IP3) y la estabilización de los ni-
veles de (Ca2+)i (You, 2012). Sin embargo, en el miometrio del tra-
bajo de parto a término, las concentraciones de (Ca2+)i son aumen-
tadas por la activación de CRH de las proteínas G Gq y Gi y
estimula la producción de IP3 y una mayor contractilidad.
Monofosfato de guanosina cíclico
Como se acaba de describir, el cAMP es un importante mediador
de la relajación miometrial. Sin embargo, la activación de la gua-
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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 407
nilil ciclasa aumenta los niveles de monofosfato de guanosina cí-
clico intracelular (cGMP, cyclic guanosine monophosphate). Esto
también promueve la relajación del músculo liso (Word, 1993).
Los niveles de cGMP intracelular están aumentados en el miome-
CAPÍTULO 21
trio gestante y pueden ser estimulados por el péptido natriurético
auricular (ANP, atrial natriuretic peptide), los receptores de pépti-
dos natriuréticos cerebrales (BNP, brain natriuretic peptide) y el óxi-
do nítrico (Telfer, 2001). Todos estos factores y sus receptores se
expresan en el útero gestante.
Degradación acelerada de la uterotonina
Además de los compuestos inducidos por el embarazo que pro-
mueven la capacidad de refracción de las células miometriales, la
actividad de las enzimas que degradan o inactivan las uterotoni-
nas producidas endógenamente aumenta notablemente en la fase
1. Algunas de estas enzimas degradantes y sus objetivos respecti-
vos incluyen PGDH y prostaglandinas; encefalinasa y endotelinas;
oxitocinasa y oxitocina; diamina oxidasa e histamina; catecol
O-metiltransferasa y catecolaminas; angiotensinas y angiotensi-
na-II; y factor activador de plaquetas (PAF, platelet-activating factor)
y PAF acetilhidrolasa. Los niveles de varias de estas enzimas dis-
minuyen tarde en la gestación (Germain, 1994).
⬛ Decidua
Para garantizar la inactividad uterina, la síntesis en la decidua de
las prostaglandinas, en particular PGF2α, se suprime de manera
notable. La supresión de la producción de prostaglandinas aquí
persiste durante la mayor parte del embarazo, y el retiro de la
supresión es un requisito previo para el parto (Norwitz, 2015).
La fase 1 de parto también promueve un ambiente de toleran-
cia inmune para proteger al feto. De manera concreta, las células
estromales deciduales aseguran proactivamente que los antígenos
fetales no desencadenen una respuesta inmune materna. Esto se
debe a una capacidad reducida para atraer células T. Esta capaci-
dad limitada deriva en parte del silenciamiento epigenético de
genes de quimiocinas inflamatorias que atraen células T (Erleba-
cher, 2013; Nancy, 2012; PrabhuDas, 2015).
⬛ Reblandecimiento cervical
La etapa inicial de remodelación cervical, denominada reblande-
cimiento, comienza en la fase 1 del parto. Se caracteriza por una
mayor integridad del tejido, pero el cuello uterino permanece fir-
me e inflexible. Hegar (1895) describió por primera vez el ablan-
damiento palpable del segmento uterino inferior a las 4 a 6 sema-
nas de gestación, y este signo se utilizó una vez para diagnosticar
el embarazo. Clínicamente, el mantenimiento de la integridad
anatómica y estructural del cuello uterino es esencial para que el
embarazo continúe a término. La dilatación cervical prematura, la
insuficiencia estructural o ambas pueden predecir el parto.
El ablandamiento cervical es el resultado del aumento de la
vascularización, la hipertrofia e hiperplasia celular y los cambios
estructurales y la composición lenta y progresiva en la matriz ex-
tracelular (Mahendroo, 2012; Myers, 2015; Word, 2007). La clave
de los cambios en la matriz es que el colágeno, que es la principal
proteína estructural del cuello uterino, experimenta cambios con-
formacionales que alteran la rigidez y la flexibilidad del tejido
(Zhang, 2012). De manera específica, se altera el procesamiento
de colágeno y el número o tipo de enlaces cruzados covalentes
estables entre las triples hélices de colágeno. Los enlaces cruzados
maduros entre los monómeros de colágeno recién sintetizados se
reducen debido a la disminución de la expresión y la actividad de
las enzimas que forman enlaces cruzados que comienzan al prin-
cipio del embarazo (Akins, 2011; Drewes, 2007; Yoshida, 2014).
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408 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
Estas enzimas son lisil hidroxilasa y lisil oxidasa. En conjunto, es-
tos cambios al inicio del embarazo contribuyen a una mayor inte-
gridad del tejido.
La evaluación clínica in vivo del cuello uterino confirma la evi-
SECCIÓN 7
dencia clínica de la importancia de los cambios en la matriz en el
reblandecimiento cervical (Badir, 2013; Parra-Saavedra, 2011). La
prevalencia de insuficiencia cervical también es más alta en aquellas
con defectos hereditarios en la síntesis o ensamblaje de fibras de
colágeno o elásticas (Anum, 2009; Hermanns-Le, 2005; Rahman,
2003; Wang, 2006). Ejemplos son los síndromes de Ehlers-Danlos y
Marfan, discutidos en el capítulo 59 (p. 1151). Al mismo tiempo que
la remodelación de la matriz en el periodo de ablandamiento, los
genes implicados en la dilatación cervical y el parto se reprimen de
manera activa (Hari Kishore, 2012).
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO
DE PARTO
Para prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial
de la fase 1 del parto debe suspenderse, lo que se conoce como
despertar o activación uterina. Esta fase 2 del parto es una progre-
sión de los cambios uterinos durante las últimas semanas del em-
barazo. Es importante destacar que los cambios de eventos asocia-
dos con la fase 2 pueden causar parto prematuro o retrasado.
⬛ Retirada de progesterona
Los factores clave en la activación uterina se muestran en la figura
21-5. En las especies que exhiben retirada de progesterona, la pro-
gresión hacia el parto y al trabajo de parto puede bloquearse me-
diante la administración de progesterona a la madre. Si la admi-
nistración de progesterona en ausencia de la retirada clásica de
progesterona en mujeres embarazadas consigue retrasar la apari-
ción oportuna del parto o prevenir el trabajo de parto prematuro,
continúa siendo investigada. La posibilidad de que las inyecciones
que contienen progesterona o los supositorios vaginales puedan
prevenir el trabajo de parto prematuro se ha estudiado en varios
ensayos aleatorizados realizados durante los últimos 15 años. Es-
tos se discuten en el capítulo 42 (p. 816), y su uso en la prevención
del parto prematuro recurrente continúa siendo objeto de debate
(Norman, 2016).
La retirada clásica de la progesterona como resultado de una
disminución de la secreción no ocurre en el parto humano. Sin
embargo, un mecanismo para la inactivación de la progesterona,
mediante el cual el miometrio y el cuello uterino se vuelven re-
fractarios a las acciones inhibitorias de la progesterona, se en-
cuentra respaldado por estudios que usan antagonistas del recep-
tor de la progesterona. La mifepristona es un antagonista de
esteroide clásico que actúa a nivel del receptor de progesterona.
Aunque menos eficaz para inducir el aborto o el trabajo de parto
en mujeres posteriormente en el embarazo, la mifepristona pare-
ce tener algún efecto sobre la maduración cervical y el incremen-
to de la sensibilidad miometrial a la uterotonina (Berkane, 2005;
Chwalisz, 1994a).
Los diversos mecanismos mediante los cuales se logra la reti-
rada o el antagonismo funcional de la progesterona es un área
activa de investigación. Estos incluyen: 1) cambios en la expre-
sión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nu-
clear, PR-A, PR-B y PR-C; 2) interacción diferencial de PR-A y
PB-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica; 3)
alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expre-
sión de coactivadores o correpresores que influyen de manera
directa en la función del receptor; 4) inactivación local de proges-
terona por enzimas metabolizadoras de esteroides o síntesis de
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un antagonista natural, y 5) regulación por microRNA de las enzi-
mas metabolizadoras de progesterona y factores de transcripción
que modulan la inactividad uterina (Condon, 2003; Mahendroo,
1999; Mesiano, 2002; Nadeem, 2016; Renthal, 2010; Williams,
2012a). En conjunto, estas observaciones respaldan el concepto de
que existen vías múltiples para una extracción funcional de proges-
terona.
⬛ Cambios en el miometrio
Los cambios en el miometrio de la fase 2 lo preparan para las
contracciones del parto. Esto es el resultado de un cambio en la
expresión de proteínas clave que controlan la inactividad uterina
a una expresión de proteínas asociadas a la contracción, descrita
con anterioridad (p. 405) (Renthal, 2015). De estas CAP, los recep-
tores miometriales de la oxitocina y las proteínas de unión gap,
tales como conexina-43, aumentan de manera notable en número.
Estas CAP incrementan la irritabilidad uterina y la capacidad de
respuesta a la uterotonina.
Otro cambio crítico en la fase 2 es la formación del segmento
uterino inferior a partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza
del feto a menudo desciende hasta la entrada pélvica o incluso la
atraviesa, lo que se conoce como alumbramiento. El abdomen co-
múnmente sufre un cambio de forma, a veces descrito por las mu-
jeres como “el bebé cayó”. También es probable que el segmento
inferior del miometrio sea único en el segmento uterino superior,
lo que da lugar a funciones distintas para cada término y durante
el parto. Esto es respaldado por estudios en humanos que demues-
tran la expresión diferencial de los receptores de prostaglandinas
y CAP dentro de las regiones miometriales de segmento superior
e inferior (Astle, 2005; Blanks, 2003; Sparey, 1999). A corto plazo,
la expresión elevada del gen HoxA13 en el segmento miometrial
inferior en comparación con el segmento superior también induce
la expresión de CAP y la contractilidad regionalizada del segmen-
to inferior (Li, 2016).
Receptores de oxitocina
Debido a su aplicación desde hace mucho tiempo para la induc-
ción del trabajo de parto, parecía lógico que la oxitocina desem-
peñara un papel central en el trabajo de parto espontáneo. Los
niveles del receptor miometrial de la oxitocina aumentan durante
la fase 2 del parto, y el nivel de mRNA del receptor de la oxitoci-
na en el miometrio humano a término es mayor que el encontra-
do en el miometrio pretérmino (Wathes, 1999). Sin embargo, no
está claro si la oxitocina desempeña un papel en las primeras fa-
ses de la activación uterina o si su única función es en la fase
expulsiva del parto. La mayoría de los estudios de regulación de
la síntesis del receptor miometrial de la oxitocina se han llevado
a cabo en roedores. La interrupción del gen del receptor de la
oxitocina en el ratón no afecta el parto. Esto sugiere que, al me-
nos en esta especie, los sistemas múltiples probablemente asegu-
ren que ocurra el parto.
La progesterona y el estradiol parecen ser los principales regu-
ladores de la expresión del receptor de la oxitocina. El tratamiento
con estradiol in vivo o en explantes miometriales aumenta las con-
centraciones del receptor de la oxitocina miometrial. Sin embar-
go, esta acción se previene mediante el tratamiento simultáneo
con progesterona (Fuchs, 1983). La progesterona también puede
actuar dentro de la célula miometrial para mejorar la degradación
del receptor de la oxitocina e inhibir la activación de la oxitocina
de su receptor en la superficie celular (Bogacki, 2002). Estos datos
indican que uno de los mecanismos por los cuales la progesterona
mantiene la inactividad uterina es a través de la inhibición de una
respuesta miometrial de la oxitocina.
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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 409

⬛ Maduración cervical y IV, proteínas matricelulares, glucosaminoglucanos, proteogluca-

nos y fibras elásticas. De estos, el colágeno es en gran parte res-
Antes de que comiencen las contracciones, el cuello uterino debe
ponsable de la disposición estructural del cuello uterino. Durante
someterse a una extensa remodelación. Esto finalmente conduce a
el ensamblaje del colágeno, múltiples moléculas de triple hélice de

CAPÍTULO 21
que el cuello uterino ceda y se dilate por contracciones uterinas
colágeno se entrecruzan entre sí por las acciones de la lisil oxidasa
intensas. Las modificaciones cervicales durante la fase 2 incluyen
para formar fibrillas. Además, el tamaño de la fibrilla, el empaque
principalmente cambios en el tejido conjuntivo, denominados ma-
y la organización determinan la fuerza y las propiedades mecáni-
duración cervical. La transición de la fase de ablandamiento a la de
cas del cuello uterino. Estas propiedades están reguladas en parte
maduración comienza semanas o días antes del parto. Durante esta
por proteoglucanos que se unen al colágeno tales como decorina o
transformación, la matriz cervical cambia sus cantidades totales de
biglucano, así como proteínas matricelulares como la trombospon-
glucosaminoglucanos, que son polisacáridos lineales grandes, y pro-
dina 2 (figura 21-9).
teoglucanos, que son proteínas unidas a estos glucosaminoglucanos.
Una mayor renovación del colágeno durante el embarazo pro-
Muchos de los procesos que ayudan a la remodelación cervical
bablemente permita la sustitución gradual de fibrillas de colágeno
están controlados por las mismas hormonas que regulan la fun-
cruzadas maduras con fibrillas mal entrecruzadas, que producen
ción uterina. Dicho esto, los eventos moleculares de cada uno son
una mayor desorganización del colágeno. Este aumento de volu-
variados debido a las diferencias en la composición celular y los
men de renovación, en lugar de pérdida de colágeno para lograr
requisitos fisiológicos. Por ejemplo, la hormona relaxina regula la
la remodelación cervical, está respaldado por estudios en ratones
inactividad del miometrio. También regula la maduración cervi-
y humanos los cuales documentan ningún cambio en el conteni-
cal, pero a través de la proliferación celular y la modulación de los
do de colágeno entre estados no grávidos y embarazo a término
componentes de la matriz extracelular (Park, 2005; Soh, 2012). El
(Akins, 2011; Myers, 2008; Read, 2007; Yoshida, 2014). En apoyo
cuerpo uterino tiene un predomino de músculo liso. Por el contra-
adicional, polimorfismos o mutaciones en genes requeridos para
rio, el cuello uterino tiene una alta proporción de fibroblastos para
el ensamblaje de colágeno se asocian con una incidencia elevada
suavizar las células musculares, y la matriz extracelular contribuye
de la insuficiencia cervical (Anum, 2009; Rahman, 2003; Warren,
de manera significativa a la masa de tejido general. Estudios re-
2007).
cientes en el cuello uterino humano sin embarazo informan un
gradiente espacial de células de músculo liso. En específico, las Glucosaminoglucanos y proteoglucanos. El hialuronano es un po-
células del músculo liso constituyen casi 50% de las células del lisacárido de alto peso molecular que funciona solo, mientras que
estroma en el orificio interno, pero sólo 10% en el orificio externo la mayoría de los otros glucosaminoglucanos (GAG, glycosamino-
(Vink, 2016). glycans) se complementan con proteínas para formar proteogluca-
nos. El hialuronano es una molécula hidrófila que llena el espacio
y, por tanto, se cree que una mayor producción de hialuronano
Tejido conjuntivo cervical
durante la maduración cervical aumenta la viscoelasticidad, la hi-
Colágeno. El cuello uterino es un tejido rico en matriz extracelu- dratación y la desorganización de la matriz. La síntesis de hialuro-
lar. Los constituyentes de la matriz incluyen colágeno de tipos I, III nano se lleva a cabo mediante isoenzimas de hialuronano sintasa
y la expresión de estas enzimas se eleva
Fibra de colágeno en el cuello uterino durante la madura-
ción (Akgul, 2012; Straach, 2005).
Aunque no está bien definido, tam-
bién se sugieren cambios en la composi-
ción del proteoglucano para acompañar a
la maduración cervical. Al menos tres pe-
queños proteoglucanos ricos en leucina se
i i expresan en la cérvix-decorina, biglicano
Antes de Durante la y fibromodulina (Westergren-Thorsson,
la maduración maduración 1998). En otros tejidos conjuntivos, la de-
n cervical cervical corina interactúa con el colágeno para re-
d d gular el empaque, el orden y la resistencia
n de las fibrillas de colágeno (véase figura
21-9) (Ameye, 2002). Además del cuello
uterino, estos proteoglucanos se expresan
en las membranas fetales y el útero.
i n n
i i Cambios inflamatorios. En la fase 2, las
d i d n
p d i i p d células inmunes residentes se localizan
p d i n n in p en el estroma cervical, aunque se ha cues-
d i d n tionado el papel funcional de estas células
en esta fase de la remodelación. Los estu-
FIGURA 21-9 La arquitectura de la fibra de colágeno se reorganiza en las fases 1 y 2 dios de micromatrices que comparan los
del parto para permitir un aumento gradual en la integridad mecánica del cuello uteri- patrones de expresión génica a término
no. Una fibra de colágeno se compone de muchas fibrillas. El tamaño y el empaqueta- tanto antes como después de la madura-
miento de las fibrillas están regulados en parte por pequeños proteoglicanos como la ción cervical muestran un pequeño au-
decorina y por la densidad de los enlaces cruzados de colágeno. En la fase 1, el tama- mento en la expresión génica proinflama-
ño de la fibrilla es uniforme y las fibrillas están bien organizadas, aunque una disminu- toria. Por el contrario, la expresión génica
ción en la densidad del entrecruzamiento ayuda a suavizar. Durante la maduración cer- proinflamatoria e inmunosupresora en el
vical en la fase 2, el tamaño de la fibrilla es menos uniforme, y el espacio entre las cuello uterino después del parto aumenta
fibrillas de colágeno y las fibras es mayor y desorganizado. marcadamente en comparación con la de

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410 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
la maduración cervical (Bollapragada, 2009; Hassan, 2006, 2009).
Además, los estudios detallados en ratones proporcionan eviden-
cia de que la migración de leucocitos, pero no la activación, tiene
lugar antes del parto. Una vez que el parto está en marcha, se
SECCIÓN 7
aumenta la activación de los neutrófilos, los macrófagos M1 pro-
inflamatorios y los macrófagos M2 de reparación de tejidos en el
cuello uterino. Esto sugiere un papel para las células inflamatorias
en la remodelación y reparación cervicales posparto (Mahendroo,
2012).
Inducción de la maduración cervical
Ninguna terapia previene la maduración cervical prematura. Por
el contrario, el tratamiento para promover la maduración cervical
para la inducción del trabajo de parto incluye la aplicación directa
de prostaglandinas PGE2 y PGF2α. Las prostaglandinas probable-
mente modifiquen la estructura de la matriz extracelular para ayu-
dar a la maduración. Aunque el papel de las prostaglandinas en la
fisiología normal de la maduración cervical sigue sin estar claro,
esta propiedad es útil clínicamente para ayudar a la inducción del
trabajo de parto (capítulo 26, p. 505).
En algunas especies no humanas, las cascadas de eventos que
permiten la maduración cervical se inducen al disminuir las con-
centraciones séricas de progesterona, y en los humanos, la admi-
nistración de antagonistas de la progesterona causa la maduración
cervical.
Epitelios endocervicales
Además de los cambios en la matriz, durante el embarazo, las cé-
lulas epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que las
glándulas endocervicales representan un porcentaje significativo
de la masa cervical. El canal endocervical está revestido con epite-
lio escamoso columnar secretor de moco y estratificado. Estas cé-
lulas forman una barrera mucosa y una estrecha barrera de unión
que protege contra la invasión microbiana (Akgul, 2014; Blas-
kewicz, 2011; Timmons, 2007). El epitelio de la mucosa reconoce
y disuade la invasión de patógenos a través de la expresión de
receptores tipo Toll que identifican patógenos y a través de pépti-
dos antimicrobianos e inhibidores de la proteasa. Además, estos
epitelios expresan señales a las células inmunes subyacentes cuan-
do un desafío patógeno excede su capacidad protectora (Wira,
2005).
⬛ Contribuciones fetales al parto
Es intrigante imaginar que el feto humano maduro proporciona la
señal para iniciar el parto y la evidencia de la señalización fetal
está aumentando (Mendelson, 2017). El feto puede transmitir se-
ñales a través de agentes sanguíneos que actúan sobre la placenta
o a través de la secreción en el líquido amniótico.
Estiramiento uterino
El crecimiento fetal es un componente importante en la activación
uterina en la fase 2 del parto. Con la activación uterina, se requie-
re estiramiento para la inducción de CAP específicas. Por lo regu-
lar, el estiramiento incrementa la expresión de conexina-43 y los
receptores de la oxitocina. Los niveles de péptido liberador de
gastrina, un agonista estimulador para el músculo liso, también se
aumenta con el estiramiento en el miometrio (Tattersall, 2012).
Las pistas clínicas para un rol de estiramiento provienen de la
observación de que los embarazos múltiples conllevan un riesgo
mucho mayor de trabajo de parto prematuro que los simples; el
trabajo de parto prematuro también es significativamente más co-
mún en embarazos complicados por hidramnios. Aunque se deba-
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ten los mecanismos que causan el parto prematuro en estos dos
ejemplos, se debe considerar el papel del estiramiento uterino.
Se siguen definiendo los sistemas de señalización celular que
están influenciados por el estiramiento para regular la célula mio-
metrial. Este proceso de mecanotransducción puede incluir la acti-
vación de los receptores de superficie celular o los canales iónicos,
la transmisión de señales a través de la matriz extracelular o la li-
beración de moléculas autocrinas que actúan de manera directa
sobre el miometrio (Shynlova, 2007; Young, 2011).
Cascadas endocrinas fetales
La capacidad del feto para proporcionar señales endocrinas que
inician el parto se ha demostrado en varias especies. Sin embargo,
la evidencia sugiere que no está regulada de la misma manera en
los humanos. Dicho esto, el eje fetal hipotalámico-hipofisario
adrenal-placentario humano se considera un componente crítico
del parto normal. Además, se considera que la activación prema-
tura del eje provoca muchos casos de trabajo de parto prematuro
(Challis, 2000, 2001). Al igual que en las ovejas, se cree que los
productos con esteroides de la glándula suprarrenal fetal humana
tienen efectos sobre la placenta y las membranas que eventual-
mente transforman el miometrio de un estado inactivo a uno con-
tráctil. Un componente clave en el humano logra ser la capacidad
única de la placenta para producir grandes cantidades de CRH
(figura 21-10).
Una hormona CRH que es idéntica a las CRH hipotalámica
materna y fetal es sintetizada por la placenta en cantidades relati-
vamente grandes (Grino, 1987; Saijonmaa, 1988). Sin embargo, a
diferencia de la CRH hipotalámica, que está bajo retroalimenta-
ción negativa de glucocorticoides, el cortisol en cambio estimula la
producción placentaria de CRH. Esta habilidad hace posible crear
una cascada endocrina de retroalimentación que no termina hasta
el parto.
Los niveles de CRH en el plasma materno son bajos en el pri-
mer trimestre y aumentan desde el estado de gestación hasta el
término. En las últimas 12 semanas, los niveles plasmáticos de CRH
aumentan de manera exponencial, alcanzan su punto máximo du-
rante el trabajo de parto y luego caen de manera precipitada des-
Hipofisaria
CRH placentaria
ACTH
Estrógenos Suprarrenal
Trofoblastos
maternos fetal
Cortisol fetal
DHEA-S fetal
FIGURA 21-10 La cascada endocrina suprarrenal fetal de la
placenta fetal. En la última etapa de la gestación, la (CRH, corti-
cotropin-releasing hormone): hormona liberadora de corticotro-
pina placentaria estimula la producción suprarrenal fetal de
(DHEA-S, dehydroepiandrosterone sulfate): sulfato de dihidroe-
piandrosterona y cortisol. Este último estimula la producción de
CRH placentaria, lo que conduce a una cascada de retroali-
mentación que mejora la producción de hormonas esteroides
suprarrenales. ACTH (adrenocorticotropic hormone): hormona
adrenocorticotrópica.
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pués del parto (Frim, 1988; Sasaki, 1987). Las concentraciones de
CRH en el líquido amniótico aumentan de manera similar al final
del embarazo. La CRH es el único factor liberador de hormonas
tróficas para tener una proteína de unión a suero específica. Duran-
te la mayor parte del embarazo, la proteína de unión a CRH (CRH-
BP, CRH-binding protein) se une a la mayor parte de la CRH circulante
materna y esto la inactiva (Lowry, 1993). Durante el embarazo a
término, sin embargo, los niveles de la CRH-BP en el plasma mater-
no y el líquido amniótico disminuyen, lo que lleva a niveles marca-
damente mayores de CRH biodisponible (Perkins, 1995; Petraglia,
1997).
En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado”
por diversas complicaciones, las concentraciones de CRH en plas-
ma fetal, líquido amniótico y plasma materno son mayores que las
observadas en una gestación normal (Berkowitz, 1996; McGrath,
2002). La placenta es la fuente probable de esta concentración ele-
vada de CRH. Por ejemplo, el contenido de CRH placentaria es
cuatro veces mayor en placentas de mujeres con preeclampsia que
en aquellas de embarazos normales (Perkins, 1995).
La CRH placentaria se cree que desempeña varias funciones
en la regulación del parto. Puede mejorar la producción de cortisol
fetal para proporcionar retroalimentación positiva para que la pla-
centa produzca más CRH. Al final del embarazo, la fase 2 o 3 de
la modificación del parto en el receptor de CRH favorece un cam-
bio de la formación de cAMP a niveles de calcio de células del
miometrio aumentados a través de la activación de la proteína ci-
nasa C (You, 2012). La oxitocina actúa para atenuar la acumula-
ción estimulada por la CRH de cAMP en el tejido miometrial. La
CRH actúa para aumentar la fuerza contráctil miometrial en res-
puesta a PGF2α (Benedetto, 1994). Finalmente, la CRH estimula la
síntesis de esteroides C19 suprarrenales fetales, aumentando así el
sustrato para la aromatización placentaria.
Algunos han propuesto que el aumento del nivel de CRH al
final de la gestación refleja un reloj fetal-placentario (McLean, 1995).
Las concentraciones de CRH varían mucho entre las mujeres, y la
tasa de aumento en los niveles de CRH materna es un predictor
más preciso del resultado del embarazo que una medida única
(Leung, 2001; McGrath, 2002). En este sentido, la placenta y el
feto, a través de eventos endocrinológicos, influyen en el momen-
to del parto al final de la gestación normal.
Factor surfactante pulmonar fetal
y activador de plaquetas
La proteína surfactante A (SP-A, surfactant protein A) producida
por el pulmón fetal es necesaria para la maduración pulmonar. La
SP-A es expresada por el amnios humano y la decidua, está pre-
sente en el líquido amniótico y estimula las vías de señalización en
las células del miometrio humano (García-Verdugo, 2008; Lee,
2010; Snegovskikh, 2011). Sin embargo, quedan por esclarecer los
mecanismos exactos mediante los cuales la SP-A activa la contrac-
tilidad miometrial en las mujeres. Un modo pueden ser sus efectos
sobre las prostaglandinas. En específico, la SP-A inhibe de manera
selectiva a la prostaglandina F2α en la decidua a término, pero los
niveles de SP-A disminuyen en el líquido amniótico a término
(Chaiworapongsa, 2008). Además de la SP-A, el pulmón fetal for-
ma el agente uterotónico como factor activador de plaquetas
(Frenkel, 1996; Toyoshima, 1995). Este factor y la SP-A juegan un
papel en la señalización fetal-materna para el parto (Gao, 2015).
Senescencia de la membrana fetal
Hacia el final del embarazo, las membranas fetales experimentan
un envejecimiento fisiológico denominado senescencia celular
(Menon, 2016). En las membranas fetales humanas y modelos ani-
males, el estiramiento y el estrés oxidativo inducen a la membrana
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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 411
fetal senescente a manifestar una forma de inflamación estéril de-
nominada fenotipo secretor asociado a la senescencia (SASP, se-
nescent-associated secretory phenotype). Esto a su vez propaga seña-
les inflamatorias que debilitan aún más la membrana fetal y
CAPÍTULO 21
activan señales en la decidua y el miometrio para iniciar el parto.
Por tanto, como la necesidad funcional de las membranas fetales
disminuye a término, son capaces de promover señales que con-
tribuyen a la iniciación del parto.
Anomalías fetales y parto diferido
Algunas pruebas muestran que los embarazos con producción
marcadamente disminuida de estrógenos pueden estar asociados
con la gestación prolongada. Estos “experimentos naturales” in-
cluyen mujeres con deficiencia de sulfatasa placentaria hereditaria
y anencefalia fetal con hipoplasia suprarrenal. El amplio rango de
longitud gestacional visto con estos trastornos, sin embargo, cues-
tiona el papel exacto del estrógeno en el inicio del parto humano.
Otras anormalidades fetales que previenen o reducen de ma-
nera extrema la entrada de orina fetal o secreciones pulmonares
en el líquido amniótico no prolongan el embarazo humano. Los
ejemplos son la agenesia renal y la hipoplasia pulmonar, respecti-
vamente. Por tanto, una señal fetal a través del brazo paracrino
del sistema de comunicación materno-fetal no parece ser obligato-
ria para el inicio del parto.
Algunas anomalías cerebrales del ternero fetal, el cordero fetal
y, en ocasiones, el feto humano retrasan el momento normal del
parto. Hace más de un siglo, Rea (1898) observó una asociación
entre la anencefalia fetal y la gestación humana prolongada. Mal-
pas (1933) amplió estas observaciones y describió un embarazo
con un feto anencefálico que se prolongó a 374 día (53 semanas).
Concluyó que la asociación entre la anencefalia y la gestación pro-
longada era atribuible a la función anómala fetal-hipofisaria-su-
prarrenal del feto. De hecho, las glándulas suprarrenales del feto
anencefálico son muy pequeñas y, a término, pueden ser sólo del
5 al 10% más grandes que las de un feto normal. Esto es causado
por una falla en el desarrollo de la zona fetal que por lo normal
representa la mayor parte de la masa suprarrenal fetal y la produc-
ción de hormonas esteroides C19 (capítulo 5, p. 104). Dichos em-
barazos están asociados con retraso en el parto y sugieren que las
glándulas suprarrenales fetales son importantes para el inicio
oportuno del parto.
FASE 3: TRABAJO DE PARTO
Esta fase es sinónimo de trabajo de parto activo, que habitualmen-
te se divide en tres etapas. Estos componen el gráfico de trabajo
de parto comúnmente utilizado que se muestra en la figura 21-4.
La primera etapa comienza cuando se logran contracciones uteri-
nas regulares, de frecuencia, intensidad y duración suficientes
para provocar el adelgazamiento cervical, que se denomina borra-
miento. Varias uterotoninas pueden ser importantes para el éxito
de esta etapa de trabajo de parto activo (véase figura 21-5). Se ha
demostrado que estos estimulan la contracción del músculo liso a
través del acoplamiento de proteína G. Esta etapa de trabajo de
parto finaliza cuando el cuello uterino está completamente dilata-
do, unos 10 cm, para permitir el paso de un feto de tamaño nor-
mal a término. La primera etapa del parto, por tanto, es la etapa de
borramiento y dilatación cervical. La segunda etapa comienza cuan-
do la dilatación cervical se ha completado y finaliza con el parto. Por
tanto, la segunda etapa del parto es la etapa de expulsión fetal. Por úl-
timo, la tercera etapa comienza inmediatamente después del par-
to y finaliza con la expulsión de la placenta. Por consiguiente, la
tercera etapa del parto es la etapa de separación y expulsión de la
placenta.
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412 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Segmento Anillo de Segmento

activo retracción activo
fisiológica
SECCIÓN 7

Cuerpo (Bandl)
Anillo de Ph. R.R.
retracción Segmento
Cuello I.O. anat. fisiológica
I.O. Hist. Segmento
Se pasivo pasivo
uterino I.O. I.O. borrado
mo
del istmo E.O. E.O. E.O. E.O.
cervical
ÚTERO SIN ÚTERO EMBARAZADO PRIMERA ETAPA NORMAL SEGUNDA ETAPA SEGUNDA ETAPA NORMAL
EMBARAZO A TÉRMINO TEMPRANA DEL UTERO NORMAL DEL UTERO EN DEL UTERO EN EL TRABAJO
EN EL TRABAJO DE PARTO EL TRABAJO DE PARTO DE PARTO-DISTOCIA
FIGURA 21-11 Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos en el útero a término y en trabajo de parto. Tenga en cuenta la
comparación entre el útero de una mujer no embarazada, el útero a término y el útero durante el parto. El segmento uterino inferior
pasivo se deriva del istmo y el anillo de retracción fisiológica se desarrolla en la unión de los segmentos uterinos superior e infe-
rior. El anillo de retracción patológica se desarrolla a partir del anillo fisiológico. Anat. I.O. (anatomical internal os): os interno anató-
mico; E.O. (external os): os externo; Hist. I.O. (histological internal os): os interno histológico; Ph. R.R (physiological retraction ring):
anillo de retracción fisiológica.

⬛ Primera etapa: inicio clínico del parto promedia 1 minuto. La intensidad de la contracción varía aprecia-
blemente durante el trabajo de parto normal. En específico, las
Contracciones uterinas del parto presiones del líquido amniótico generadas por contracciones du-
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que pro- rante el parto espontáneo promedian 40 mm Hg, pero varían de
vocan el parto comienzan repentinamente. En otros, la iniciación 20 a 60 mm Hg (capítulo 24, p. 479).
del parto se anuncia mediante la liberación espontánea de una
pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina. Esta Distintos segmentos uterinos inferior y superior. Durante el traba-
expulsión del tapón de moco que previamente había llenado el jo de parto activo, las divisiones anatómicas uterinas que se inicia-
canal cervical durante el embarazo se conoce como “show” o ron en la fase 2 del parto se vuelven cada vez más evidentes (figu-
“show sangriento”. Su aprobación indica que el parto ya está en ras 21-11 y 21-12). Por palpación abdominal, incluso antes de la
progreso o que probablemente se prolongue en horas o días. rotura de la membrana, los dos segmentos a veces se pueden dife-
A diferencia de las contracciones musculares fisiológicas, las renciar. El segmento superior es firme durante las contracciones,
contracciones del músculo liso durante el parto son dolorosas. Se mientras que el segmento inferior es más suave, distendido y más
han sugerido varias causas posibles: 1) hipoxia del miometrio con- pasivo. Este mecanismo es imperativo porque si todo el miome-
traído, como la angina de pecho; 2) compresión de ganglios ner- trio, incluidos el segmento uterino inferior y el cuello uterino, se
viosos en el cuello uterino y el útero inferior por haces musculares contrae con simultaneidad y con la misma intensidad, la fuerza
interconectados contraídos; 3) estiramiento cervical durante la expulsiva final disminuiría marcadamente. Por tanto, el segmento
dilatación, y 4) estiramiento del peritoneo que recubre el fondo.
De estos, la compresión de los ganglios nerviosos en el cuello
uterino y el segmento uterino inferior por el miometrio contraído es
una hipótesis especialmente atractiva. La infiltración paracervical
con anestésico local por lo general produce un alivio apreciable del
dolor con contracciones (capítulo 25, p. 490). Las contracciones ute-
rinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del
control extrauterino. El bloqueo neuronal de la analgesia epidural Segmento activo
no disminuye su frecuencia o intensidad. En otros ejemplos, las
contracciones miometriales en mujeres parapléjicas y en mujeres
después de una simpatectomía lumbar bilateral son normales pero
Segmento pasivo
indoloras.
Nivel de os cervical externo
El estiramiento mecánico del cuello uterino mejora la actividad Cuello uterino
uterina en varias especies, incluidos los humanos. Este fenómeno Nivel de os cervical interno
es el reflejo de Ferguson (Ferguson, 1941). Su mecanismo exacto no Vagina
está claro y se ha sugerido la liberación de la oxitocina, pero no se
ha demostrado. La manipulación del cuello uterino y la “extrac-
ción” de las membranas fetales se asocian con un aumento en los
niveles sanguíneos de los metabolitos de la prostaglandina F2α.
El intervalo entre contracciones se estrecha de manera gradual
aproximadamente 10 minutos en el inicio de la primera etapa del
parto hasta tan sólo 1 minuto o menos en la segunda etapa. Los
periodos de relajación entre contracciones, sin embargo, son esen- FIGURA 21-12 El útero en el momento del parto vaginal. El
ciales para el bienestar fetal. Las contracciones irrefutables com- segmento superior activo se retrae alrededor de la parte que
prometen el flujo sanguíneo uteroplacentario lo suficiente como se presenta cuando el feto desciende por el canal del parto. En
para causar hipoxemia fetal. En la fase activa del trabajo de parto, el segmento inferior pasivo, hay considerablemente menos to-
la duración de cada contracción oscila entre 30 y 90 segundos y no miometrial.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 413

superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta a estas multáneamente con los esfuerzos respiratorios forzados con la
contracciones, el segmento uterino inferior ablandado y el cuello glotis cerrada se conoce como pujar. La fuerza es similar a la defe-
uterino se dilatan y forman así un tubo muy expandido y adelga- cación, pero la intensidad suele ser mucho mayor. La importancia
zado a través del cual puede pasar el feto. de la presión intraabdominal se muestra por el descenso prolon-

CAPÍTULO 21
El miometrio del segmento superior no se relaja a su longitud gado durante el parto en mujeres parapléjicas y en aquellas con un
original después de las contracciones. En cambio, se vuelve relati- bloqueo epidural denso. Y, aunque es necesario aumentar la pre-
vamente fijo en una longitud más corta. El segmento uterino su- sión intraabdominal para completar el trabajo de parto en la se-
perior activo contrae su contenido decreciente, pero la tensión gunda etapa, pujar logra poco en la primera etapa. Agota a la ma-
miometrial permanece constante. El efecto final es mantener la dre, y sus presiones intrauterinas elevadas asociadas pueden ser
holgura, manteniendo así la ventaja obtenida en la expulsión del perjudiciales para el feto.
feto. Al mismo tiempo, la musculatura uterina se mantiene en
contacto firme con el contenido uterino. Como consecuencia de la Cambios cervicales
retracción, cada contracción sucesiva comienza donde la dejó su
Como resultado de las fuerzas de contracción, ocurren dos cam-
predecesora. Por tanto, la parte superior de la cavidad uterina se
bios fundamentales: borramiento y dilatación en el cuello uterino
vuelve un poco más pequeña con cada contracción sucesiva. De-
maduro. Para que una cabeza fetal de tamaño promedio pase a
bido al acortamiento sucesivo de las fibras musculares, el segmen-
través del cuello uterino, su canal debe dilatarse a un diámetro de
to activo superior se engrosa de manera progresiva durante la
alrededor de 10 cm. En este momento, se dice que el cuello uteri-
primera y segunda etapas del trabajo de parto (véase figura 21-11).
no está completa o totalmente dilatado. Aunque no puede haber
Este proceso continúa y da como resultado un segmento uterino
descenso fetal durante el borramiento cervical, lo más común es
superior muy engrosado inmediatamente después del parto.
que la parte fetal presentada descienda un poco a medida que se
Desde un enfoque clínico, es importante entender que el fenó-
dilata el cuello uterino.
meno de retracción del segmento superior depende de una dismi-
Borramiento cervical es “obliteración” o “absorción” del cuello
nución en el volumen de su contenido. Para que esto suceda, en
uterino. Se manifiesta de manera clínica por acortamiento del ca-
particular al inicio del trabajo de parto, cuando todo el útero es
nal cervical desde una longitud de casi 3 cm hasta un simple orifi-
casi un saco cerrado con una dilatación cervical mínima, la mus-
cio circular con bordes casi delgados como borde de papel. Las
culatura del segmento inferior debe estirarse. Esto permite que
fibras musculares a nivel del orificio cervical interno se levantan
una mayor porción del contenido uterino ocupe el segmento infe-
hacia arriba o se “retoman” hacia el segmento uterino inferior. La
rior. El segmento superior se retrae sólo en la medida en que el
condición del os externo permanece temporalmente sin cambios
segmento inferior se distiende y el cuello uterino se dilata.
(figura 21-13).
La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma
progresión gradual de retracción. Recuerde que después de cada
contracción del segmento superior, los músculos no vuelven a su
longitud anterior, pero la tensión sigue siendo esencialmente la Multípara Primigrávida
misma. En comparación, en el segmento inferior, el alargamiento
sucesivo de las fibras con el trabajo de parto se acompaña de adel-
gazamiento, en lo normal a sólo unos pocos milímetros en la par-
te más delgada. Como resultado del adelgazamiento del segmento
inferior y del engrosamiento concomitante del segmento supe-
rior, un límite entre los dos está marcado por un reborde en la
superficie uterina interna: el anillo de retracción fisiológica. Cuando A
el adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo, como
en el parto obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo de
retracción patológica. Esta condición anormal también se conoce co-
mo anillo de Bandl, que se trata en más detalle en el capítulo 23 (p.
455).

Cambios en la forma uterina. Cada contracción alarga de manera B

gradual la forma uterina ovoide y de ese modo reduce el diámetro
horizontal. Este cambio de forma tiene efectos muy importantes
en el proceso de trabajo de parto. Primero, hay mayor presión en
el eje fetal, es decir, el diámetro horizontal más pequeño sirve para
enderezar la columna vertebral fetal. Esto presiona firmemente el
polo superior del feto contra el fondo, mientras que el polo infe-
rior es empujado más hacia abajo. El alargamiento de la forma
ovoide se ha estimado en 5 a 10 cm. En segundo lugar, con el C
alargamiento del útero, las fibras musculares longitudinales se
tensan. Como resultado, el segmento inferior y el cuello uterino FIGURA 21-13 Esquema que muestra el borramiento y la dila-
son las únicas partes del útero que son flexibles y éstas se tiran tación. A. Antes del parto, el cuello uterino primigrávido es lar-
hacia arriba y alrededor del polo inferior del feto. go y sin dilatar, en contraste con el de la multipara, que tiene
dilatación del orificio interno y externo. B. Cuando comienza el
borramiento, el cuello uterino de la multípara muestra dilatación
Fuerzas auxiliares y canalización del orificio interno. Esto es menos evidente en el
Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la presión cuello uterino primigrávido. C. Como se logra el borramiento
intraabdominal materna produce la fuerza más importante en la completo en el cuello uterino primigrávido, la dilatación es míni-
expulsión fetal. La contracción de los músculos abdominales si- ma. Lo contrario ocurre en la multípara.

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414 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

El borramiento se puede comparar con un proceso de canali-

zación en el que toda la longitud de un cilindro estrecho se con-
vierte en un embudo de abocinado muy obtuso con una pequeña
abertura distal circular. Debido al crecimiento de la actividad mio-
SECCIÓN 7

metrial durante la preparación uterina para el trabajo de parto, a

veces se logra un borramiento apreciable de un cuello uterino
ablandado antes de que comience el trabajo de parto activo. El
borramiento provoca la expulsión del tapón mucoso a medida que
se acorta el canal cervical.
Debido a que el segmento inferior y el cuello uterino tienen
menos resistencia durante una contracción, se ejerce un tirón cen-
trífugo en el cuello uterino y crea una dilatación cervical (figura 21-
14). A medida que las contracciones uterinas causan presión sobre
las membranas, la acción hidrostática del saco amniótico a su vez
dilata el canal cervical como una cuña. El proceso de borramiento
y dilatación cervical causa la formación de la bolsa de las aguas del
líquido amniótico. Esta es la porción principal de líquido y saco
amniótico ubicada en frente de la parte que se presenta. En ausen-
cia de membranas intactas, la presión de la parte fetal que se pre- os cervical Interno
senta contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior es si-
os cervical externo
milarmente efectiva. La rotura temprana de las membranas no
retarda la dilatación cervical, siempre que la parte fetal que se
presenta se posicione para ejercer presión contra el cuello uterino A
y el segmento inferior.
Volviendo a la figura 21-4, recuerde que la dilatación cervical
se divide en fases latentes y activas. La fase activa se subdivide
más en la fase de aceleración, la fase de máxima aceleración y la
fase de desaceleración (Friedman, 1978). La duración de la fase
latente es más variable y sensible a factores externos. Por ejemplo,
la sedación puede prolongar la fase latente y la estimulación mio-
metrial la acorta. La duración de la fase latente tiene poco que ver
con el curso posterior del parto, mientras que las características de
la fase acelerada por lo general son predictivas del resultado del os cervical Interno
parto. La primera etapa finaliza cuando se completa la dilatación
cervical.
os cervical externo

⬛ Segunda etapa: descenso fetal

En muchas nulíparas, la orientación y encajamiento de la cabeza
B
se logra antes de que comience el parto. Dicho esto, es posible que
la cabeza no descienda más hasta el final del parto. En el patrón
de descenso del trabajo de parto normal, se forma una curva hi-
perbólica típica cuando la estación de la cabeza fetal se traza en
función de la duración del trabajo de parto. La estación describe el
descenso del diámetro biparietal fetal en relación con una línea
trazada entre las espinas isquiáticas de la madre (capítulo 22, p.
436). El descenso activo por lo general tiene lugar después de que
la dilatación ha progresado durante algún tiempo (figura 21-15).
Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la velocidad de
descenso es máxima y se mantiene hasta que la parte que se pre-
senta llegue al piso perineal (Friedman, 1978). En las nulíparas, la os cervical Interno
parte que se presenta típicamente desciende lenta y constante- os cervical externo
mente. Sin embargo, en las multíparas, en particular las de alta
paridad, el descenso puede ser rápido.

⬛ Cambios en el piso pélvico C

El canal del parto está apoyado y funcionalmente cerrado por el
piso pélvico (capítulo 2, p. 21). El componente más importante del
piso es el músculo elevador del ano y el tejido conjuntivo fibromus-
cular que cubre sus superficies superior e inferior. Las propiedades
biomecánicas de estas estructuras y de la pared vaginal cambian
notablemente durante el parto. Estos resultados provienen de la
estructura o composición de la matriz extracelular alterada (Alper-
in, 2015; Rahn, 2008; Lowder, 2007).
FIGURA 21-14 Acción hidrostática de las membranas al efec-
tuar el borramiento y dilatación cervical. Con la progresión del
trabajo de parto, observe las relaciones cambiantes del os in-
terno y externo en (A), (B) y (C). Aunque no se muestra en este
diagrama, con rotura de la membrana, la parte que se presenta,
aplicada al cuello uterino y al segmento uterino inferior que se
forma, actúa de manera similar.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 415

Fase de
la cavidad uterina casi se anula. El órgano
Descenso fetal pendiente consiste en una masa de músculo casi sólida,
Descenso

máxima de varios centímetros de grosor, por encima

Fase de del segmento inferior más delgado. El fondo

CAPÍTULO 21
desaceleración
uterino ahora se encuentra justo debajo del
nivel del ombligo.
Esta disminución repentina en el tamaño
Segunda
uterino está inevitablemente acompañada de
Primera etapa una reducción en el área del sitio de implan-
etapa
tación placentaria (figura 21-16). Para que la
placenta se acomode a esta área reducida, se
Fase de engrosa, pero debido a la elasticidad placen-
Dilatación

aceleración taria limitada, se ve obligada a doblarse. La

Dilatación cervical DIVISIÓN tensión resultante tira de la capa más débil
DILATACIONAL (decidua esponjosa) de ese sitio. Por tanto, la
DIVISIÓN
DIVISIÓN PREPARATORIA
PÉLVICA
separación de la placenta sigue la despropor-
ción creada entre el tamaño de la placenta
0 2 4 6 8 10 12 14 16 relativamente sin cambios y el tamaño redu-
Tiempo (horas) cido del sitio de implantación.
La estructura suelta de la decidua esponjo-
FIGURA 21-15 Curso del trabajo de parto dividido sobre la base de la evolución sa ayuda en gran medida a la escisión de la
esperada de las curvas de dilatación y descenso en tres divisiones funcionales. La placenta. A medida que avanza el desprendi-
división preparatoria incluye las fases latente y de aceleración. La división dilata- miento, se forma un hematoma entre la pla-
cional es la fase de máxima pendiente de dilatación. La división pélvica abarca centa en separación y la decidua adyacente,
tanto la fase de desaceleración como la segunda etapa, que es concurrente con que permanece unida al miometrio. El hema-
la fase de pendiente máxima de descenso fetal. (Redibujado de Friedman EA. La- toma por lo general es el resultado más que la
bor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed. New York: Appleton-Cen- causa de la separación, porque en algunos ca-
tury-Crofts; 1978.) sos el sangrado es insignificante.

El músculo elevador del ano cierra el extremo inferior de la

cavidad pélvica como un diafragma. De este modo, se presentan
una parte superior cóncava y una superficie inferior convexa. Las A
porciones posterior y lateral del piso pélvico, que no están atrave-
sadas por el músculo elevador del ano, están ocupadas bilateral-
mente por los músculos piriforme y coccígeo.
El músculo elevador del ano varía en grosor de 3 a 5 mm,
aunque sus márgenes que rodean el recto y la vagina son algo más
gruesos. Durante el embarazo, el elevador del ano por lo general
experimenta hipertrofia, formando una banda gruesa que se ex-
tiende hacia atrás desde el pubis y rodea la vagina unos 2 cm por
encima del plano del himen. En la contracción, el elevador del ano
atrae tanto el recto como la vagina hacia adelante y hacia arriba en
dirección a la sínfisis del pubis y, por tanto, actúa para cerrar la B
vagina.
En la primera etapa del parto, las membranas, cuando están
intactas y la parte de presentación fetal sirven para dilatar la parte
superior de la vagina. El cambio más marcado consiste en estirar
las fibras musculares del elevador del ano. Esto se acompaña de
adelgazamiento de la porción central del perineo, que se transfor-
ma de una masa de tejido de 5 cm de espesor en forma de cuña a
una estructura membranosa delgada, casi transparente, de menos
de 1 cm de grosor. Cuando el perineo se distiende al máximo, el
ano se dilata de manera notable y presenta una abertura que varía
de 2 a 3 cm de diámetro y a través de la cual se abomba la pared
anterior del recto.

⬛ Tercera etapa: expulsión de placenta

y membranas
Esta etapa comienza inmediatamente después del parto fetal e im-
plica la separación y la expulsión de la placenta y las membranas.
A medida que el recién nacido nace, el útero se contrae de mane-
ra espontánea alrededor de sus contenidos decrecientes. Normal-
mente, en el momento en que el recién nacido nace por completo,
FIGURA 21-16 Disminución del tamaño del sitio placentario
después del nacimiento del recién nacido. A. Relaciones espa-
ciales antes del nacimiento. B. Relaciones espaciales placenta-
rias después del nacimiento.

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416 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
Amnios
Corion
Decidua vera
Miometrio
SECCIÓN 7
FIGURA 21-17 Posparto, las membranas se arrojan en pliegues
a medida que la cavidad uterina disminuye de tamaño. (Utiliza-
do con permiso del Dr. Kelley S. Carrick.)
El gran descenso en el área superficial de la cavidad uterina
expulsa simultáneamente las membranas fetales —el amniocorion
y la decidua parietal— entre innumerables pliegues (figura 21-17).
Las membranas por lo general permanecen in situ hasta que la
separación de la placenta está casi completa. Luego se despegan
de la pared uterina, en parte por la contracción adicional del mio-
metrio y en parte por la tracción que ejerce la placenta separada a
medida que desciende durante la expulsión.
Después de que la placenta se ha desprendido, puede ser ex-
pulsada por el aumento de la presión abdominal. La finalización
de la tercera etapa también se logra comprimiendo y elevando al-
ternativamente el fondo, mientras se ejerce una tracción mínima
en el cordón umbilical. El hematoma retroplacentario sigue la pla-
centa o se encuentra dentro del saco invertido formado por las
membranas. En este proceso, conocido como mecanismo de Schult-
ze de expulsión placentaria, la sangre del sitio placentario se vierte
en el saco de la membrana y no se escapa externamente hasta
después de la extrusión de la placenta. En la otra forma de extru-
sión placentaria, conocida como mecanismo de Duncan, la placenta
se separa primero en la periferia y la sangre se acumula entre las
membranas y la pared uterina y se escapa por la vagina. En esta
circunstancia, la placenta desciende de lado y su superficie mater-
na aparece primero.
UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3:
EL TRABAJO DE PARTO
⬛ Oxitocina
A fines del embarazo, durante la fase 2 del parto, el número de
receptores de la oxitocina miometrial crece de manera apreciable
(Fuchs, 1982; Kimura, 1996). Este incremento coincide con una
mayor capacidad de respuesta contráctil uterina a la oxitocina. La
gestación prolongada se asocia con un retraso en el aumento de
los niveles de estos receptores (Fuchs, 1984).
La oxitocina, literalmente, el nacimiento rápido, fue la primera
uterotonina implicada en el inicio del parto. Este nanopéptido es
sintetizado en las neuronas magnocelulares de las neuronas su-
praópticas y paraventriculares. La prohormona se transporta con
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su proteína transportadora, neurofisina, a lo largo de los axones
hasta el lóbulo neural de la glándula hipofisaria posterior en vesí-
culas que se unen a la membrana para su almacenamiento y pos-
terior liberación. La prohormona se convierte enzimáticamente en
la oxitocina durante el transporte (Gainer, 1988; Leake, 1990).
Además de su efectividad en la inducción farmacológica del
trabajo de parto a término, la oxitocina es una uterotonina poten-
te que se produce de forma natural en humanos. Las observacio-
nes posteriores proporcionan apoyo adicional para esta teoría: 1)
el número de receptores de la oxitocina sorprendentemente au-
menta en los tejidos miometriales y deciduales cerca del final de
la gestación; 2) la oxitocina actúa sobre el tejido decidual para
promover la liberación de prostaglandinas, y 3) la oxitocina se sin-
tetiza de manera directa en tejidos fetales deciduales y extraem-
brionarios y en la placenta (Chibbar, 1993; Zingg, 1995).
Aunque hay poca evidencia que sugiera un papel de la oxito-
cina en la fase 2 del parto, abundantes datos respaldan su impor-
tante papel durante el parto en la segunda etapa y en la fase 4 del
parto. En específico, los niveles séricos de la oxitocina materna
están elevados: 1) durante el trabajo de parto en la segunda etapa,
que es el final de la fase 3 del parto; 2) en el puerperio temprano,
y 3) durante la lactancia (Nissen, 1995). Inmediatamente después
de la expulsión del feto, la placenta y las membranas que comple-
tan la fase 3 del parto, las contracciones uterinas firmes y persis-
tentes son esenciales para prevenir la hemorragia posparto. La
oxitocina probablemente causa contracciones persistentes.
⬛ Prostaglandinas
Aunque su papel en la fase 2 del parto en embarazos sin compli-
caciones está menos definido, es claro el papel crítico de las pros-
taglandinas en la fase 3 del parto (MacDonald, 1993). En primer
lugar, los niveles de prostaglandinas, o sus metabolitos, en el líqui-
do amniótico, el plasma materno y la orina materna aumentan
durante el trabajo de parto. En segundo lugar, los receptores para
PGE2 y PGF2α se expresan en el útero y el cuello uterino. Por tan-
to, si estos tejidos están expuestos a las prostaglandinas, respon-
derán. En tercer lugar, el tratamiento de las mujeres embarazadas
con prostaglandinas, por cualesquiera de las diversas vías de ad-
ministración, causa el aborto o el parto en todas las edades gesta-
cionales. Además, la administración de inhibidores de prostaglan-
dina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H synthase type 2) a
mujeres embarazadas retrasa el inicio espontáneo del trabajo de
parto y algunas veces detiene el trabajo de parto prematuro (Lou-
don, 2003). Por último, el tratamiento con prostaglandinas del
tejido miometrial in vitro a veces causa contracción, dependiendo
del prostanoide probado y el estado fisiológico del tejido tratado.
Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandinas
en el miometrio y la decidua es un mecanismo eficiente para acti-
var las contracciones. Por ejemplo, la síntesis de prostaglandinas
es alta e invariable en la decidua durante las fases 2 y 3 del parto.
Además, el nivel de receptor para PGF2α se aumenta en la decidua
a término, y este incremento es muy probablemente el paso regu-
lador en la acción de la prostaglandina en el útero.
Las membranas fetales y la placenta también producen prosta-
glandinas. En lo principal PGE2, pero también PGF2α, se detectan
en el fluido amniótico en todas las edades gestacionales. A medida
que el feto crece, los niveles de prostaglandina en el líquido am-
niótico aumentan de manera gradual. Sin embargo, su mayor ele-
vación de la concentración dentro del fluido amniótico es demos-
trable después de que comienza el trabajo de parto. Estos niveles
más altos probablemente resulten a medida que el cuello uterino
se dilata y expone el tejido decidual (figura 21-18). Se cree que
estos niveles más altos en la bolsa de las aguas, comparados con los
del compartimiento superior, siguen una respuesta inflamatoria
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Amnios
Corion
Cuello
uterino
Bolsa de
las aguas
Fragmentos
deciduales
FIGURA 21-18 Vista sagital de la bolsa expuesta y fragmentos
deciduales adheridos después de la dilatación cervical durante
el trabajo de parto. (Redibujado de MacDonald PC, Casey ML.
Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996.)
que señala los eventos que conducen al trabajo de parto activo. En
conjunto, el aumento de las concentraciones de citocinas y prosta-
glandinas degrada aún más la matriz extracelular, lo que debilita
las membranas fetales.
⬛ Placenta 2009;30(3):207.
Endotelina-1
Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que
inducen de manera poderosa la contracción del miometrio (Word,
1990). El receptor de endotelina A se expresa con preferencia en el
músculo liso y, cuando se activa, produce un aumento del calcio in-
tracelular. La endotelina-1 se produce en el miometrio de gestacio-
nes a término y es capaz de inducir la síntesis de otros mediadores
contráctiles, como las prostaglandinas y los mediadores inflamato-
rios (Momohara, 2004; Sutcliffe, 2009). El requisito de la endoteli-
na-1 en la fisiología del parto normal aún no se ha establecido.
⬛ Angiotensina II
Dos receptores de angiotensina II ligados a la proteína G se expre-
san en el útero AT1 y AT2. En mujeres no embarazadas, el recep-
tor AT2 predomina, pero el receptor AT1 se expresa preferente-
mente en grávidas (Cox, 1993). La unión de la angiotensina II al
receptor de la membrana plasmática provoca una contracción.
Durante el embarazo, el músculo liso vascular que expresa el re-
ceptor AT2 es refractario a los efectos presores de la angiotensina
II infundida (capítulo 4, p. 63).
FASE 4: EL PUERPERIO
Inmediatamente y durante casi 1 hora después del parto, el mio-
metrio permanece persistentemente contraído. Esto comprime de
manera directa los grandes vasos uterinos y permite la trombosis
de su luz para evitar la hemorragia. Esto es típicamente aumenta-
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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 417
do por agentes uterotónicos endógenos y farmacológicos (capítulo
27, p. 526).
La involución uterina y la reparación cervical son procesos rá-
pidos de remodelación que restauran estos órganos al estado no
CAPÍTULO 21
embarazado. Estos protegen el tracto reproductivo de la invasión
por microorganismos comensales y restauran la capacidad de res-
puesta endometrial a la ciclicidad hormonal normal.
Durante el inicio del puerperio, la lactogénesis y el descenso
de la leche comienzan en las glándulas mamarias (capítulo 36, p.
656). Reinstitución de la preparación de señales de ovulación para
el próximo embarazo. La ovulación por lo general ocurre de 4 a 6
semanas después del nacimiento. Sin embargo, depende de la du-
ración de la lactancia y la anovulación inducida por la lactancia y
la amenorrea mediada por la prolactina.
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