T1 – ATENCION

DEL PARTO
NORMAL Y
CESAREA
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400

CAPÍTULO 21

FisiologÍa del trabajo de parto

COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES . . . . . . .
FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE
SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS . . . . . . . . . . . . . .
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN
CERVICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO
DE PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FASE 3: TRABAJO DE PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3: EL TRABAJO
DE PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FASE 4: EL PUERPERIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desde tiempos inmemoriales, las mentes inquisitivas han busca-
do una explicación para el hecho de que el trabajo de parto por lo
general se produce unos 280 días después de la aparición del úl-
timo perodo menstrual, pero hasta ahora no se ha descubierto
una causa universal satisfactoria.
—J. Whitridge Williams (1903)
La importancia de la fisiología del trabajo de parto se destacó en la
primera edición de Williams Obstetrics, en la que se dedicó una
sección completa al tema. Considerando a la ciencia en ese mo-
mento, esos nueve capítulos estaban relacionados con los mecanis-
mos del trabajo de parto y el parto. Sin embargo, la comprensión
actual del trabajo de parto incluye un amplio espectro de prepara-
ción incluso antes de las primeras contracciones regulares.
El parto es las últimas horas del embarazo humano se caracte-
riza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que favorecen
400 la dilatación cervical y hacen que el feto descienda a través del
canal del parto. Extensas preparaciones tienen lugar tanto en el
útero y el cuello uterino mucho antes de esto. Durante las prime-
401 ras 36 a 38 semanas de gestación normal, el miometrio se encuen-
tra en estado preparatorio pero sin respuesta. Al mismo tiempo,
402 el cuello uterino comienza una etapa temprana de remodelación
pero mantiene la integridad estructural. Después de esta inactivi-
dad uterina prolongada, se produce una fase de transición duran-
te la cual se suspende la falta de respuesta del miometrio y el cue-
403
llo uterino experimenta maduración, borramiento y pérdida de
cohesión estructural.
Los procesos fisiológicos que regulan el parto (momento del na-
408 cimiento de un bebé) y el comienzo del trabajo de parto siguen
siendo definidos. Tres teorías contemporáneas generales describen
411
el inicio del trabajo de parto. Visto de manera simplista, el primero
es la pérdida funcional de los factores de mantenimiento del embarazo. El
segundo se centra en la síntesis de factores que inducen el parto. El
416
tercero sugiere que el feto maduro es la fuente de la señal inicial para
el inicio del parto. Las investigaciones actuales respaldan un modelo
417
que se basa en los tres temas. Sin embargo, el inicio del parto repre-
senta con claridad la culminación de una serie de cambios bioquí-
micos en el útero y el cuello uterino. Estos son el resultado de las
señales endocrinas y paracrinas que emanan tanto de la madre co-
mo del feto. Sus contribuciones relativas varían entre especies, y
son estas diferencias las que complican el esclarecimiento de los
factores exactos que regulan el parto humano. Cuando el parto es
anormal, puede dar lugar a parto prematuro, distocia o embarazo
postérmino. De estos, el trabajo de parto prematuro sigue siendo el
principal contribuyente a la morbimortalidad neonatal.
COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES
⬛ Útero
La capa miometrial del útero está compuesta de haces de fibras
musculares lisas rodeadas por tejido conjuntivo. En contraste con
el músculo esquelético o cardiaco, la célula del músculo liso no se
diferencia terminalmente y, por tanto, es muy fácil la adaptación
a los cambios ambientales. Los estímulos variados como el estira-
miento mecánico, la inflamación y las señales endocrinas y para-
crinas logran modular la transición de la célula del músculo liso

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 401

Fluido A m n io s Corion Decidua Miometrio

amniótico

CAPÍTULO 21
Mesénquima Citotrofoblasto
coriónico
Prostaglandina E 2

Miocitos
Epitelio
amniótico

FIGURA 21-1 El amnios sintetiza prostaglandinas y al final del embarazo, la síntesis se ve aumentada por el incremento de la activi-
dad de la fosfolipasa A2 y la prostaglandina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H synthase, type 2). Durante el embarazo, el
transporte de prostaglandinas del amnios a los tejidos maternos está limitado por la expresión de las enzimas inactivantes, la pros-
taglandina deshidrogenasa (PGDH, prostaglandin dehydrogenase) en el corion. Durante el parto, los niveles de PGDH disminuyen,
y las prostaglandinas derivadas del amnios pueden influir en la rotura de la membrana y la contractilidad uterina. El papel de la acti-
vación decidual en el parto no está claro, pero consigue involucrar el metabolismo de la progesterona local y concentraciones más
altas de receptores de prostaglandinas, mejorando así las acciones de la prostaglandina uterina y la producción de citocinas. (Re-
formulado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271-283.)

entre fenotipos que proporcionan crecimiento celular, prolifera-
ción, secreción y contractilidad.
Además de esta plasticidad fenotípica, varias cualidades del
músculo liso confieren ventajas para la eficacia de la contracción
uterina y la expulsión fetal. En primer lugar, el grado de acorta-
miento de las células musculares lisas con contracciones logra ser
un orden de magnitud mayor que el logrado en las células muscu-
lares estriadas. En segundo lugar, las fuerzas se pueden ejercer en
las células del músculo liso en múltiples direcciones. Esto difiere
de la fuerza de contracción generada por el músculo esquelético,
que siempre está alineado con el eje de las fibras musculares. En
tercer lugar, el músculo liso no está organizado de la misma ma-
nera que el músculo esquelético. En el miometrio, los filamentos
gruesos y delgados se encuentran en haces largos y aleatorios en
todas las células. Esta disposición plexiforme ayuda a una mayor
capacidad de acortamiento y generación de fuerza. Por último,
una mayor generación de fuerza multidireccional en el fondo ute-
rino en comparación con la del segmento uterino inferior permite
versatilidad en la direccionalidad de fuerza expulsiva.
Alineando las gruesas paredes uterinas musculares, el endo-
metrio es transformado por las hormonas del embarazo y luego se
denomina decidua. Compuesta de células del estroma y células in-
munes maternas, la decidua sirve para mantener el embarazo a
través de funciones inmunorreguladoras únicas que suprimen las
señales inflamatorias durante la gestación. Sin embargo, al final
del embarazo, se produce la activación decidual. Con esto, las
transiciones de decidua inducen señales inflamatorias y retiran la
inmunosupresión activa, lo que contribuye al comienzo del parto.
Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funcio-
nes que incluyen: 1) mantenimiento de la función de barrera para
proteger el tracto reproductivo de la infección, 2) mantenimiento
de la competencia cervical a pesar de mayores fuerzas gravitacio-
nales a medida que el feto crece y 3) orquestación de los cambios
de la matriz extracelular que permiten una coherencia progresiva-
mente mayor del tejido.
En mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y
firme, y su consistencia es similar al cartílago nasal. Al final del
embarazo, el cuello uterino es fácilmente distensible, y su consis-
tencia es similar a los labios de la cavidad oral. Las observaciones
en la ecografía tridimensional y la resonancia magnética muestran
aumentos en el área de la sección transversal del canal cervical y
en el estroma cervical desde el inicio del embarazo hasta el final
(House, 2009; Lang, 2010). Al mismo tiempo que la expansión del
estroma, el epitelio cervical prolifera y ejerce una inmunoprotec-
ción específica del embarazo.
⬛ Placenta
Además de proporcionar el intercambio de nutrientes y desechos
entre la madre y el feto, la placenta es una fuente clave de hormo-
nas esteroides, factores de crecimiento y otros mediadores que
mantienen el embarazo y pueden ayudar en la transición al parto.
Las membranas fetales, amnios y corion y decidua adyacente, for-
man un importante tejido alrededor del feto que sirve como un
escudo fisiológico, inmunológico y metabólico para proteger con-
tra el comienzo prematuro del parto.
El amnios proporciona casi toda la resistencia a la tracción de
las membranas fetales para resistir el desgarro y la rotura de la
membrana (capítulo 5, p. 95). Este tejido avascular es altamente
resistente a la penetración de leucocitos, microorganismos y célu-
las neoplásicas (figura 21-1). También constituye un filtro selectivo
para evitar que las partículas fetales unidas a secreciones pulmona-
res y cutáneas lleguen al compartimiento materno. De esta mane-
ra, los tejidos maternos están protegidos de los constituyentes del
fluido amniótico que podrían acelerar de manera prematura la ac-
tivación decidual o miometrial o podrían promover eventos adver-
sos como la embolia de líquido amniótico.
El corion es una capa de tejido principalmente protectora y
proporciona aceptación inmunológica. También está enriquecido
con enzimas que inactivan la uterotonina, que son agentes que es-
timulan las contracciones. Las enzimas inactivantes incluyen la
prostaglandina deshidrogenasa, la oxitocinasa y la encefalinasa
(Cheung, 1990; Germain, 1994).
FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE
SEXUAL
En muchas especies, el papel de las hormonas esteroides sexuales
es claro: el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los even-
tos que conducen al parto. Y la eliminación de la progesterona, es
decir, la retirada de progesterona, precede de manera directa a la
progresión del parto. Además, el suministro de progesterona a
algunas especies retrasará el parto a través de una disminución de

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402 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
la actividad miometrial y la continuación de la competencia del
cuello uterino (Challis, 1994). En los humanos, sin embargo, pare-
ce más probable que tanto el estrógeno como la progesterona sean
componentes de un sistema molecular más amplio que mantiene
la inactividad uterina.
SECCIÓN 7
Los niveles plasmáticos de estrógeno y progesterona en el emba-
razo normal son enormes y están muy por encima de las constantes
de afinidad para sus receptores. Por esta razón, es difícil compren-
der cómo los cambios relativamente sutiles en la proporción de sus
concentraciones podrían modular los procesos fisiológicos durante
el embarazo. La evidencia teleológica, sin embargo, de una mayor
proporción de progesterona-estrógeno en el mantenimiento del em-
barazo y una disminución en esta proporción para el parto es abru-
madora. En todas las especies estudiadas, incluidos los humanos, la
administración de los antagonistas del receptor de progesterona
mifepristona (RU-486) u onapristona promoverá algunas o todas las
características clave del parto. Estos incluyen la maduración cervical,
una mayor distensibilidad cervical y una mayor sensibilidad uterina
a la uterotonina (Bygdeman, 1994; Chwalisz, 1994b; Wolf, 1993).
El papel exacto del estrógeno en la regulación de la inactividad
uterina humana y la competencia cervical no se comprende tan
bien. Dicho esto, el estrógeno puede aumentar la capacidad de
respuesta de la progesterona y, al hacerlo, promover la inactividad
uterina. Al final del embarazo, el estrógeno ayuda a los procesos
que median la actividad uterina y la maduración cervical.
Tanto la progesterona como el estrógeno se unen a los recepto-
res nucleares que regulan la transcripción génica en un patrón es-
pecífico de células y contextos. Dos receptores nucleares para el
estrógeno son el receptor de estrógeno α (Erα, estrogen receptor ) y
el receptor de estrógeno β (Erβ, estrogen receptor β). Las isoformas
del receptor nuclear del receptor de progesterona (PR-A y PR-B)
están codificadas por diferentes transcripciones de un solo gen (Pa-
tel, 2015).
PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas son moléculas de lípidos con variadas accio-
nes similares a las hormonas. En el parto, juegan un papel promi-
nente en la contractilidad, relajación e inflamación del miometrio.
Las prostaglandinas interactúan con una familia de ocho recepto-
res acoplados a proteína G diferentes (p. 406), varios de los cuales
se expresan en el miometrio y el cuello uterino (Konopka, 2015;
Myatt, 2004).
Las principales vías de síntesis implicadas en la biosíntesis de
prostaglandinas se muestran en la figura 21-2. Las prostaglandinas
se producen utilizando ácido araquidónico derivado de la membra-
na plasmática, que por lo general se libera por la acción de la fosfo-
lipasa A2 o C. El ácido araquidónico puede actuar como sustrato para
la prostaglandina H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS-1 y -2, type 1 and 2
prostaglandin H synthase), que también se llaman ciclooxigenasa-1 y
-2 (COX-1 y -2, cyclooxygenase-1 and -2). Ambas isoformas de PGHS
convierten el ácido araquidónico en la prostaglandina G2 inestable y
luego en la prostaglandina H2. Estas enzimas son el objetivo de mu-
chos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nons-
teroidal antiinflammatory drugs). De hecho, las acciones tocolíticas de
los NSAID específicos, como se discute en el capítulo 42 (p. 826), se
consideraron prometedoras hasta que se demostró que tenían efec-
tos fetales adversos (Loudon, 2003; Olson, 2003, 2007).
A través de las prostaglandinas isomerasas, la prostaglandina
H2 se convierte en prostaglandinas activas. Éstas incluyen prosta-
glandinas E2 (PGE2, prostaglandins E2), F2α (PGF2α, prostaglandins 2α) e
I2 (PGI2, prostaglandins I2). La expresión de isomerasa es específica
de tejido y por tanto controla la producción relativa de diversas
prostaglandinas. Otro punto de control importante para la activi-
dad de la prostaglandina es su metabolismo, que a menudo es a
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Ácido araquidónico esterificado
en almacenes de fosfolípidos
Fosfolipasa A2
o
Fosfolipasa C con
lipasas de diacilglicerol
Ácido araquidónico
Prostaglandina H2
sintasa
tipos 1 o 2
(PGHS-1 y PGHS-2)
PGH2
Prostaglandina
isomerasas
Prostaglandinas
15-hidroxiprostaglandina
deshidrogenasa (PGDH)
Metabolitos de prostaglandina
inactivos
FIGURA 21-2 Descripción general de la ruta biosintética de la
prostaglandina.
través de la acción de 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa
(PGDH, 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase). La expresión de
esta enzima se regula de manera positiva durante el embarazo en el
útero y el cuello uterino, lo que proporciona la importante capaci-
dad de inactivar con mucha rapidez las prostaglandinas (Giannou-
lias, 2002; Kishore, 2014). Por tanto, las respuestas miometriales a
las prostaglandinas provienen del equilibrio entre la síntesis de
prostaglandinas frente al metabolismo, la expresión relativa de va-
rios receptores de prostaglandinas o un cambio en las vías de seña-
lización del receptor (Kandola, 2014; Lyall, 2002; Olson, 2007; Smi-
th, 2001). Es muy posible que los prostanoides contribuyan a la
relajación del miometrio en una etapa del embarazo y a las contrac-
ciones del miometrio después del inicio del parto (Myatt, 2004).
Además del miometrio, el amnios sintetiza varios péptidos
bioactivos y prostaglandinas que causan la relajación o la contrac-
ción del miometrio (véase figura 21-1). Al final del embarazo, la
biosíntesis de prostaglandinas amnióticas aumenta y la fosfolipasa
A2 y PGHS-2 muestran una mayor actividad (Johnson, 2002). En
consecuencia, muchos plantean la hipótesis de que las prostaglan-
dinas regulan los eventos que conducen al parto. Es probable que
el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas de líquido
amniótico, y su papel en la activación de las cascadas que promue-
ven la rotura de la membrana es evidente. Sin embargo, la influen-
cia de las prostaglandinas derivadas del amnios sobre la inactivi-
dad y la actividad uterina está menos delineada. Esto se debe a
que el transporte de prostaglandinas desde el amnios a través del
corion para acceder a los tejidos maternos está limitado por la
expresión de PGDH.
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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 403

destacar que las fases del parto no deben con-

Fase1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
fundirse con las etapas clínicas del trabajo de
Sin embarazo
Inactividad Activación Estimulación Involución
Preludio Preparación para
parto, es decir, la primera, segunda y tercera
Recuperación
Procesos de
al parto el trabajo de parto trabajo de parto etapas, que conforman la fase 3 del parto (fi-
del parto

CAPÍTULO 21
gura 21-4).
Falta de respuesta Preparación Contracción Involución
contráctil, uterina uterina, dilatación Comenzando incluso antes de la implan-
uterina,
ablandamiento para el trabajo cervical, tación, se impone un periodo notablemente
reparación
cervical de parto, expulsión fetal efectivo de inactividad del miometrio. Esta
cervical,
maduración y placentaria fase 1 por lo usual comprende 95% del emba-
lactancia
Concepción cervical (tres etapas razo y se caracteriza por la tranquilidad del
Inicio del del parto) músculo liso uterino con el mantenimiento de
parto Inicio del la integridad estructural cervical (figura 21-5).
trabajo de parto Entrega de
conceptosTodos los tipos de sistemas moleculares,
Fertilidad
neurológico, endocrino, paracrino y autocri-
restaurada
no, son llamados para implementar y coor-
FIGURA 21-3 Las fases del parto. dinar un estado de falta de respuesta uterina
relativa. Además, debe existir un sistema
complementario “a prueba de fallas” que pro-
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA teja el útero contra agentes que podrían perturbar la tranquili-
Y MADURACIÓN CERVICAL dad de la fase 1.
Durante la fase 1, las células miometriales experimentan una
Como se muestra en la figura 21-3, el parto se puede dividir arbitra- modificación fenotípica a un estado no contráctil, y el músculo
riamente en cuatro fases superpuestas que corresponden a las prin- uterino se vuelve insensible a los estímulos naturales. Al mismo
cipales transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino tiempo, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y
durante el embarazo (Casey, 1993, 1997; Challis, 2000; Word, vascularidad para acomodar el crecimiento fetal y prepararse para
2007). Estas fases de parto incluyen: 1) un preludio, 2) la prepara- las contracciones uterinas. La falta de respuesta miometrial de la
ción, 3) el proceso en sí mismo y 4) la recuperación. Es importante fase 1 continúa hasta casi el final del embarazo. Dicho esto, algu-
nas contracciones del miometrio de baja intensidad se sienten du-
rante la fase de reposo, pero normalmente
Etapas del trabajo de parto no causan dilatación cervical. Estas contrac-
1a. 2a. 3a. ciones son comunes hacia el final del emba-
Contracciones y Descenso Expulsión de razo, especialmente en multíparas, y se co-
dilatación cervical y parto fetal la placenta nocen como contracciones de Braxton Hicks o
trabajo de parto falso (capítulo 4, p. 50).
La inactividad de la fase 1 probablemen-
te proviene de: 1) acciones de estrógeno y
10 10
Fase de progesterona a través de receptores intrace-
máxima lulares, 2) aumento mediado por receptor de
Fase de
acelera- la membrana plasmática de células miome-
desacele-
ción ración
triales en monofosfato de adenosina cíclico
8 8
(cAMP, cyclic adenosine monophosphate), 3)
Dilatación cervical (cm)

generación de monofosfato de guanosina

6 6
Fase de
4 aceleración
2 2
Fase latente Fase activa
0 0
2 4 6 8 10 12
Tiempo (h)
FIGURA 21-4 Composición de la curva de dilatación promedio para el parto en mu-
jeres nulíparas. La curva se basa en el análisis de datos derivados de una gran serie
consecutiva de mujeres. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente
plana y una fase activa rápidamente progresiva. En la fase activa, hay tres partes
identificables: una fase de aceleración, una fase lineal de máxima aceleración y una
fase de desaceleración. (Redibujado de Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and
Management. 2a. ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.)
cíclico (cGMP, cyclic guanosine monophospha-
te) y 4) otros sistemas, incluida la modifica-
ción de los canales iónicos de células miome-
triales.
4 ⬛ Contracción y relajación
del miometrio
El equilibrio entre la relajación y contracción
del miometrio está controlado por la regula-
ción transcripcional de hormonas esteroides
y péptidos de genes clave y sus productos
proteicos. La inactividad se logra en parte
14 16
por: 1) disminución de la diafonía intracelu-
lar y reducción de los niveles intracelulares
de Ca2+ ([Ca2+]i); 2) regulación del canal iónico
del potencial de la membrana celular; 3) acti-
vación de la respuesta de proteína desplega-
da por estrés del retículo endoplásmico uteri-
no, y 4) degradación de la uterotonina. En
contraste, la contractilidad resulta de: 1) inte-
racciones mejoradas entre las proteínas de
actina y miosina; 2) mayor excitabilidad de las

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404 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Rigidez del tejido cervical

SECCIÓN 7

Actividad uterina

Nacimiento

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Prostaciclina Estiramiento uterino Prostaglandinas Oxitocina

Óxido nítrico Receptores de unión gap Oxitocina Activación
hCG Señales fetales (SPA, PAF, CRH) ¿CRH? inflamatoria celular
CRH Senescencia de la membrana fetal Activación de células
Caspasa 3 Prostaglandinas inflamatorias
Progesterona ¿Cortisol? Estrógeno
PGDH Progesterona (retirada no clásica) Relaxina
Estrógeno
Relaxina
Hialurónico

El miometrio es el principal sitio El cuello uterino es Ambos son sitios de

de acción el sitio principal acción

FIGURA 21-5 Los factores clave que se piensa que regulan las fases del parto humano. CRH (corticotropin-releasing hormone): hor-
mona liberadora de corticotropina; hCG (human chorionic gonadotropin): gonadotropina coriónica humana; PAF (platelet-activating
factor: factor activador de plaquetas; PGDH: prostaglandina deshidrogenasa; SPA (surfactant protein A): proteína surfactante A.

células miometriales individuales, y 3) promoción de la diafonía intra-
celular que permite el desarrollo de contracciones sincrónicas.
Interacciones de actina-miosina
Las proteínas de actina y miosina son esenciales para la contrac-
ción muscular. Para esto, la actina se debe convertir de una forma
globular a una filamentosa. De hecho, un mecanismo potencial
para el mantenimiento de la relajación es la promoción de la acti-
na a una forma globular más que a fibrillas, que se requieren para
la contracción (figura 21-6). Además, la actina se debe unir al ci-
toesqueleto en los puntos focales de la membrana celular para
permitir que se desarrolle la tensión.
La actina debe asociarse con la miosina, que se compone de
múltiples cadenas ligeras y pesadas. El acoplamiento de la miosina
y la actina activa la adenosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine tri-
phosphatase), hidroliza el trifosfato de adenosina y genera fuerza.
Esta interacción se produce por la fosforilación enzimática de la
cadena ligera de miosina de 20 kDa (Stull, 1998). Esto es cataliza-
do por la enzima cinasa de la cadena ligera de la miosina, que se ac-
tiva por el calcio. El calcio se une a la calmodulina, una proteína
reguladora de unión al calcio, que a su vez se une y activa la cina-
sa de la cadena ligera de la miosina.
Por tanto, lógicamente, la relajación uterina ordinariamente es
promovida por condiciones que disminuyen las concentraciones de
(Ca2+)i. A diferencia de los agentes que provocan la contracción ac-
túan sobre las células miometriales para aumentar los niveles de
(Ca2+)i. O bien, permiten un influjo de calcio extracelular a través
de canales del calcio regulados por voltaje (véase figura 21-6). Los
canales de iones abiertos por voltaje se abren, los iones de calcio
adicionales se mueven dentro de la célula y se produce la despolari-
zación celular. Por ejemplo, la prostaglandina F2α y la oxitocina se
unen a sus respectivos receptores durante el trabajo de parto para
abrir canales del calcio activados por voltaje. La activación de estos
receptores también libera calcio del retículo sarcoplásmico para dis-
minuir la electronegatividad dentro de la célula. Además, una ma-
yor localización de los canales de catión no selectivos en la membra-
na celular promueve la entrada de Ca2+ (Ying, 2015). El aumento en
los niveles de (Ca2+)i a menudo es transitorio. Sin embargo, las con-
tracciones pueden prolongarse mediante la inhibición de la miosina
fosfatasa, una enzima que desfosforila la miosina (Woodcock, 2004).
Regulación de los potenciales de membrana
Como se indicó, la excitabilidad de los miocitos está regulada en
parte por los cambios en el gradiente del potencial electroquímico
mediante la membrana plasmática. Antes del parto, los miocitos
mantienen una electronegatividad interior relativamente alta. El
mantenimiento de un potencial de membrana hiperpolarizado
atenúa la excitación de las células del músculo liso y está regulado
por canales iónicos.
De acuerdo con la importancia de la inactividad miometrial, nu-
merosos canales del potasio controlan el potencial de membrana. Un
regulador clave es el voltaje de conductividad amplio y el canal de K
activado con Ca2+ (BKCa) (Pérez, 1993). En fisiología normal, el canal
miometrial BKCa juega roles duales y opuestos para mantener un
equilibrio entre la inactividad uterina y la contractilidad. El canal BK-
Ca se expresa de manera abundante en el miometrio. Durante la ma-
yor parte del embarazo, la abertura del canal BKCa permite que el
potasio salga de la célula para mantener la electronegatividad inte-
rior, evitando así la afluencia y contracción de Ca2+ con entrada de
voltaje. La mejora de la abertura del canal BKCa da como resultado la

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 405

A Célula del músculo liso

CRH,
β2-simpaticomiméticos,
prostaglandina E2 Relajación
Relajación

CAPÍTULO 21
+ Miosina LC20
PKA Núcleo
Fosfatasa
Gs cAMP
AC Miosina
R-PKA Fosfo-
ATP miosina LC20
Actina
Ca++ intracelular bajo globular

B Oxitocina,
Contracción
trombina,
prostaglandina F2α Contracción α-actinina

Cinasa de la cadena Miosina LC20

Gα ligera de la miosina
Actina
PLC Miosina
DAG + IP3 Ca++-complejo de calmodulina complejo
PIP3 de miosina LC20
Calmodulina
Cuerpo
Ca intracelular alto
++ denso
Ca++ Ca++

Retículo
sarcoplásmico

Ca++

FIGURA 21-6 Contracción y relajación de miocitos uterinos. A. La relajación uterina se mantiene por factores que aumentan los nive-
les de adenosina monofosfato cíclico de miocitos (cAMP). Esto activa la (PKA, protein kinase A): proteína cinasa A para promover la ac-
tividad de la fosfodiesterasa con la desfosforilación de la (MLCK, myosin light-chain kinase): cinasa de la cadena ligera de la miosina.
Otros procesos sirven para mantener la actina en forma globular y así prevenir la formación de fibrilla necesaria para las contraccio-
nes. B. Las contracciones uterinas son el resultado de la reversión de estas secuencias. La actina ahora asume una forma fibrilar, y el
calcio ingresa a la célula para combinarse con la calmodulina y formar complejos. Estos complejos activan la MLCK para provocar la
fosforilación de las cadenas ligeras de miosina. Esto genera actividad de ATPasa para causar el deslizamiento de la miosina sobre las
fibrillas de actina, que es una contracción uterina. AC (adenylyl cyclase): adenilil ciclasa; Ca2+ (calcium): calcio; DAG (diacylglycerol): dia-
cilglicerol; Gs y Gα (G-receptor proteins): proteínas del receptor G; IP3 (inositol triphosphate): trifosfato de inositol; LC20 (light chain 20):
cadena ligera 20; PIP3 (phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate): fosfatidilinositol 3, 4, 5-trifosfato; PLC( phospholipase): fosfolipasa C;
R-PKA (inactive protein kinase): proteína cinasa inactiva. (Redibujado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271-283.)

relajación del miometrio, mientras que la inhibición del canal BKCa
aumenta la contractilidad miometrial. La capacidad del canal BKCa pa-
ra regular la dinámica del calcio y, en última instancia, la contractili-
dad uterina desde el inicio de la gestación hasta al final puede ser el
resultado de cambios temporales en la expresión del canal BKCa y/o
similares que interactúan con BKCa (Wakle-Prabagaran, 2016).
Las uniones gap del miometrio
Las señales celulares que controlan la contracción y la relajación
del miometrio se pueden transferir de manera efectiva entre las
células a través de los canales de unión intercelulares. La comuni-
cación se establece entre los miocitos mediante uniones gap, que
ayudan al paso de las corrientes de acoplamiento eléctrico o ióni-
co, así como al acoplamiento de metabolitos. Los canales trans-
membranales que forman las uniones gap están formados por dos
“hemicanales” de proteínas (Saez, 2005). Estas conexonas están
compuestas cada una por seis proteínas de la subunidad de cone-
xina (figura 21-7). De éstos, conexina-43 se expresa en el miome-
trio y las concentraciones aumentan cerca del inicio del parto. Los
pares de conexonas establecen un conducto entre las células aco-
pladas para el intercambio de pequeñas moléculas que pueden ser
nutrientes, desechos, metabolitos, segundos mensajeros o iones.
Se cree que los números óptimos y los tipos de uniones gap son
importantes para la sincronía miometrial eléctrica.
La progesterona mantiene la inactividad uterina en parte por
mecanismos que disminuyen la expresión de varias proteínas cla-
ve necesarias para la contractilidad. Estas proteínas asociadas a la
contracción (CAP, contraction-associated proteins) incluyen el recep-
tor de la oxitocina, el receptor de prostaglandina F y conexina-43.
Al final del embarazo, el aumento del estiramiento junto con una
mayor dominancia de estrógenos incrementa los niveles de CAP.
La integración de diversas vías reguladoras culmina en la inhibi-
ción liberada de los niveles de conexina-43 y del receptor de la
oxitocina para promover una mayor contractilidad uterina (Na-
deem, 2016; Renthal, 2010; Williams, 2012b).
Respuesta al estrés del retículo endoplásmico
Como otro mecanismo potencial, la progesterona mantiene la in-
actividad uterina a través del apoyo de la caspasa 3 miometrial,
que es un agente anticontráctil (Jeyasuria, 2009). Esta proteína
degrada tanto la actina como la proteína específica de unión gap,
conexina-43 (Kyathanahalli, 2015).
En ratones, la activación de la caspasa 3 miometrial está regu-
lada por una respuesta al estrés del retículo endoplásmico inducido

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406 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

por el embarazo (ERSR, endoplasmic reticulum stress response). Co-

mo antecedentes, el retículo endoplásmico ayuda al plegamiento
Membrana de la célula 2
Membrana de la célula 1 y transporte de proteínas. Las irregularidades funcionales hacen
que las proteínas mal plegadas se acumulen y activen la ERSR. La
ERSR y su respuesta de proteína desplegada (UPR, unfolded-protein
SECCIÓN 7

Conexona Conexona response) son mecanismos celulares que funcionan para mantener
(célula 1) (célula 2) la homeostasis frente a estímulos, como el estiramiento y la infla-
mación. La ERSR prolongada promueve la activación de la caspa-
Unión gap sa 3 para preservar la inactividad a pesar de estos estímulos.

Paso bidireccional de iones Receptores acoplados a proteínas G

y moléculas pequeñas a través
Varios receptores de superficie celular regulan de manera directa la
de canales abiertos
contractilidad de los miocitos. Las discusiones hasta ahora han des-
crito receptores unidos a canales iónicos que regulan el Ca2+ intrace-
lular y el potencial de membrana. Además, numerosos receptores
No hay paso
acoplados a proteína G parecen estar modificados durante las fases
de moléculas
grandes a través del parto. Varios de estos están presentes en el miometrio y se aso-
de canales cerrados cian con la activación de adenilil ciclasa mediada por Gαs para pro-
ducir niveles de cAMP más elevados. Estos receptores junto con los
ligandos apropiados pueden actuar con hormonas esteroides sexua-
les para mantener la inactividad uterina (Price, 2000; Sanborn,
1998). Algunos ejemplos son el receptor de LH y el receptor de hor-
mona liberadora de corticotropina 1 (CRHR1, corticotropin-releasing
Membranas plasmáticas
interactuantes hormone receptor 1), ambos descritos en esta sección (figura 21-8).
Otros receptores miometriales acoplados a proteína G, en cambio,
FIGURA 21-7 Las subunidades de proteína de los canales de están asociados con la activación de la fosfolipasa C mediada por
unión gap se llaman conexinas. Seis conexinas forman un he- proteína G, que recuerda el ácido araquidónico liberado. Los ligan-
micanal (conexona) y dos conexonas (una de cada célula) for- dos para los receptores acoplados a proteína G incluyen numerosos
man un canal de unión gap. Los enlaces y los canales de unión neuropéptidos, hormonas y autacoides. Muchos de estos están dis-
gap se pueden formar a partir de una o más proteínas conexi- ponibles para el miometrio durante el embarazo en alta concentra-
nas. La composición del canal de unión gap es importante para ción a través de mecanismos endocrinos o autocrinos.
la selectividad de estos canales con respecto al paso de las Los receptores adrenérgicos-β son ejemplos prototípicos de
moléculas y la comunicación entre las células. señalización de cAMP que causan la relajación del miometrio. Los

A B
RECEPTOR UNIDO RECEPTOR UNIDO
Agonista Enlace
A LA PROTEÍNA G A LA PROTEÍNA G
antagonista

I II III IV V VI VII I II III IV V VI VII

γ γ
Gα Gα
β β γ
β
GDP PROTEÍNA G GDP

Gi α Gs α Gq α G 12,13α

GTP GTP GTP GTP

Inhibición de Aumenta Aumenta Activa
los canales iónicos cAMP DAG IP3 Rho
fosfolipasas cAMP

FIGURA 21-8 Vías de transducción de señal del receptor acoplado a proteína G. A. Los receptores acoplados a proteínas
heterotriméricas (GTP, guanosine-triphosphate): guanosina-trifosfato (proteínas G) son proteínas transmembrana integrales que
transducen señales extracelulares al interior de la célula. Los receptores acoplados a proteína G exhiben un motivo estructural co-
mún que consiste en siete regiones que abarcan la membrana. B. La ocupación del receptor promueve la interacción entre el re-
ceptor y la proteína G en la superficie interior de la membrana. Esto induce un intercambio de difosfato de guanosina (GDP, guano-
sine diphosphate) para GTP en la subunidad α de la proteína G y la disociación de la subunidad α del heterodímero βγ.
Dependiendo de su isoforma, el complejo de la subunidad GTP-α media la señalización intracelular ya sea de manera indirecta ac-
tuando sobre moléculas efectoras tales como adenilil ciclasa (AC) o fosfolipasa C (PLC), o de manera directa regulando el canal ióni-
co o la función de la cinasa. cAMP: monofosfato de adenosina cíclico; DAG: diacilglicerol; IP3: trifosfato de inositol.

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receptores β-adrenérgicos median los aumentos estimulados por
Gαs en adenilil ciclasa, niveles elevados de cAMP y relajación de
células miometriales. El factor limitante de la velocidad es proba-
blemente el número de receptores expresados y el nivel de expre-
sión de adenilil ciclasa. Los agentes que se unen a estos receptores
se han usado para la tocólisis del trabajo de parto prematuro e
incluyen ritodrina y terbutalina (capítulo 42, p. 826).
Las hormonas luteinizante y hCG comparten el mismo recep-
tor, y éste acoplado a proteína G se ha encontrado en el músculo
liso del miometrio y en los vasos sanguíneos (Ziecik, 1992). Los
niveles de receptores miometriales de LH-hCG durante el emba-
razo son mayores antes que durante el parto. La gonadotropina
coriónica actúa para activar la adenilil ciclasa a través de un siste-
ma de unión a Gαs del receptor de membrana plasmática. Esto
disminuye la frecuencia y la fuerza de contracción y reduce el nú-
mero de uniones gap de células miometriales específicas de tejido
(Ambrus, 1994; Eta, 1994). Por tanto, los altos niveles circulantes
de hCG pueden ser un mecanismo de inactividad uterina. En el
ratón, las variaciones en la densidad del receptor de FSH también
regulan la actividad contráctil del miometrio (Stilley, 2016).
La prostaglandina E2 media sus diversos efectos celulares a tra-
vés de cuatro receptores acoplados a la proteína G. En específico,
los receptores de prostaglandina E1 a E4 (EP1-EP4) se expresan en el
miometrio durante el embarazo y con inicio del parto (Astle, 2005;
Leonhardt, 2003). Los EP2 y EP4 actúan a través de GαS para elevar
los niveles de cAMP y mantener la inactividad de la célula miome-
trial, pero cambian a una vía de activación de calcio Gαq/11 durante
el parto (Kandola, 2014). Los receptores EP1 y EP3 actúan a través
de Gαq y Gαi para aumentar el Ca2+ intracelular y la contractilidad.
La hormona peptídica relaxina se une al receptor acoplado a
proteína G denominado receptor 1 del péptido de la familia de la relaxi-
na (RXFP1, relaxin family peptide receptor 1). La unión activa la adeni-
lil ciclasa en las células del músculo liso uterino. La adenilil ciclasa,
a su vez, previene el aumento de Ca2+ intracelular y, por tanto, pro-
mueve la inactividad uterina (Downing, 1993; Meera, 1995). Hay
dos genes de relaxina humanos separados, designados H1 y H2. De
estos, H1 se expresa principalmente en la decidua, el trofoblasto y
la próstata, mientras que el H2 se expresa principalmente en el
cuerpo lúteo. Se cree que la relaxina en el plasma de las mujeres
embarazadas se origina exclusivamente a partir de la secreción del
cuerpo lúteo. Los niveles plasmáticos alcanzan un pico de cerca de
1 ng/mL entre las 8 y 12 semanas de gestación. A partir de enton-
ces, disminuyen a niveles más bajos que persisten hasta el término.
La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-re-
leasing hormone) se sintetiza en la placenta y el hipotálamo. Discuti-
do en la página 410, los niveles plasmáticos de CRH incrementan
de manera dramática durante las últimas 6 a 8 semanas de embara-
zo normal y están implicados en mecanismos que controlan el mo-
mento del parto humano (Smith, 2007; Wadhwa, 1998). La CRH
parece promover la inactividad del miometrio durante la mayor
parte del embarazo, pero luego ayuda a las contracciones del mio-
metrio con el inicio del parto. Los estudios sugieren que estas accio-
nes opuestas se logran mediante acciones diferenciales de CRH a
través de su receptor CRHR1. En el miometrio no funcional a tér-
mino, la interacción de CRH con su receptor CRHR1 activa la vía
de señalización Gs-adenilato ciclasa cAMP. Esto da como resultado
la inhibición del inositol trifosfato (IP3) y la estabilización de los ni-
veles de (Ca2+)i (You, 2012). Sin embargo, en el miometrio del tra-
bajo de parto a término, las concentraciones de (Ca2+)i son aumen-
tadas por la activación de CRH de las proteínas G Gq y Gi y
estimula la producción de IP3 y una mayor contractilidad.
Monofosfato de guanosina cíclico
Como se acaba de describir, el cAMP es un importante mediador
de la relajación miometrial. Sin embargo, la activación de la gua-
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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 407
nilil ciclasa aumenta los niveles de monofosfato de guanosina cí-
clico intracelular (cGMP, cyclic guanosine monophosphate). Esto
también promueve la relajación del músculo liso (Word, 1993).
Los niveles de cGMP intracelular están aumentados en el miome-
CAPÍTULO 21
trio gestante y pueden ser estimulados por el péptido natriurético
auricular (ANP, atrial natriuretic peptide), los receptores de pépti-
dos natriuréticos cerebrales (BNP, brain natriuretic peptide) y el óxi-
do nítrico (Telfer, 2001). Todos estos factores y sus receptores se
expresan en el útero gestante.
Degradación acelerada de la uterotonina
Además de los compuestos inducidos por el embarazo que pro-
mueven la capacidad de refracción de las células miometriales, la
actividad de las enzimas que degradan o inactivan las uterotoni-
nas producidas endógenamente aumenta notablemente en la fase
1. Algunas de estas enzimas degradantes y sus objetivos respecti-
vos incluyen PGDH y prostaglandinas; encefalinasa y endotelinas;
oxitocinasa y oxitocina; diamina oxidasa e histamina; catecol
O-metiltransferasa y catecolaminas; angiotensinas y angiotensi-
na-II; y factor activador de plaquetas (PAF, platelet-activating factor)
y PAF acetilhidrolasa. Los niveles de varias de estas enzimas dis-
minuyen tarde en la gestación (Germain, 1994).
⬛ Decidua
Para garantizar la inactividad uterina, la síntesis en la decidua de
las prostaglandinas, en particular PGF2α, se suprime de manera
notable. La supresión de la producción de prostaglandinas aquí
persiste durante la mayor parte del embarazo, y el retiro de la
supresión es un requisito previo para el parto (Norwitz, 2015).
La fase 1 de parto también promueve un ambiente de toleran-
cia inmune para proteger al feto. De manera concreta, las células
estromales deciduales aseguran proactivamente que los antígenos
fetales no desencadenen una respuesta inmune materna. Esto se
debe a una capacidad reducida para atraer células T. Esta capaci-
dad limitada deriva en parte del silenciamiento epigenético de
genes de quimiocinas inflamatorias que atraen células T (Erleba-
cher, 2013; Nancy, 2012; PrabhuDas, 2015).
⬛ Reblandecimiento cervical
La etapa inicial de remodelación cervical, denominada reblande-
cimiento, comienza en la fase 1 del parto. Se caracteriza por una
mayor integridad del tejido, pero el cuello uterino permanece fir-
me e inflexible. Hegar (1895) describió por primera vez el ablan-
damiento palpable del segmento uterino inferior a las 4 a 6 sema-
nas de gestación, y este signo se utilizó una vez para diagnosticar
el embarazo. Clínicamente, el mantenimiento de la integridad
anatómica y estructural del cuello uterino es esencial para que el
embarazo continúe a término. La dilatación cervical prematura, la
insuficiencia estructural o ambas pueden predecir el parto.
El ablandamiento cervical es el resultado del aumento de la
vascularización, la hipertrofia e hiperplasia celular y los cambios
estructurales y la composición lenta y progresiva en la matriz ex-
tracelular (Mahendroo, 2012; Myers, 2015; Word, 2007). La clave
de los cambios en la matriz es que el colágeno, que es la principal
proteína estructural del cuello uterino, experimenta cambios con-
formacionales que alteran la rigidez y la flexibilidad del tejido
(Zhang, 2012). De manera específica, se altera el procesamiento
de colágeno y el número o tipo de enlaces cruzados covalentes
estables entre las triples hélices de colágeno. Los enlaces cruzados
maduros entre los monómeros de colágeno recién sintetizados se
reducen debido a la disminución de la expresión y la actividad de
las enzimas que forman enlaces cruzados que comienzan al prin-
cipio del embarazo (Akins, 2011; Drewes, 2007; Yoshida, 2014).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
408 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
Estas enzimas son lisil hidroxilasa y lisil oxidasa. En conjunto, es-
tos cambios al inicio del embarazo contribuyen a una mayor inte-
gridad del tejido.
La evaluación clínica in vivo del cuello uterino confirma la evi-
dencia clínica de la importancia de los cambios en la matriz en el
SECCIÓN 7
reblandecimiento cervical (Badir, 2013; Parra-Saavedra, 2011). La
prevalencia de insuficiencia cervical también es más alta en aquellas
con defectos hereditarios en la síntesis o ensamblaje de fibras de
colágeno o elásticas (Anum, 2009; Hermanns-Le, 2005; Rahman,
2003; Wang, 2006). Ejemplos son los síndromes de Ehlers-Danlos y
Marfan, discutidos en el capítulo 59 (p. 1151). Al mismo tiempo que
la remodelación de la matriz en el periodo de ablandamiento, los
genes implicados en la dilatación cervical y el parto se reprimen de
manera activa (Hari Kishore, 2012).
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO
DE PARTO
Para prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial
de la fase 1 del parto debe suspenderse, lo que se conoce como
despertar o activación uterina. Esta fase 2 del parto es una progre-
sión de los cambios uterinos durante las últimas semanas del em-
barazo. Es importante destacar que los cambios de eventos asocia-
dos con la fase 2 pueden causar parto prematuro o retrasado.
⬛ Retirada de progesterona
Los factores clave en la activación uterina se muestran en la figura
21-5. En las especies que exhiben retirada de progesterona, la pro-
gresión hacia el parto y al trabajo de parto puede bloquearse me-
diante la administración de progesterona a la madre. Si la admi-
nistración de progesterona en ausencia de la retirada clásica de
progesterona en mujeres embarazadas consigue retrasar la apari-
ción oportuna del parto o prevenir el trabajo de parto prematuro,
continúa siendo investigada. La posibilidad de que las inyecciones
que contienen progesterona o los supositorios vaginales puedan
prevenir el trabajo de parto prematuro se ha estudiado en varios
ensayos aleatorizados realizados durante los últimos 15 años. Es-
tos se discuten en el capítulo 42 (p. 816), y su uso en la prevención
del parto prematuro recurrente continúa siendo objeto de debate
(Norman, 2016).
La retirada clásica de la progesterona como resultado de una
disminución de la secreción no ocurre en el parto humano. Sin
embargo, un mecanismo para la inactivación de la progesterona,
mediante el cual el miometrio y el cuello uterino se vuelven re-
fractarios a las acciones inhibitorias de la progesterona, se en-
cuentra respaldado por estudios que usan antagonistas del recep-
tor de la progesterona. La mifepristona es un antagonista de
esteroide clásico que actúa a nivel del receptor de progesterona.
Aunque menos eficaz para inducir el aborto o el trabajo de parto
en mujeres posteriormente en el embarazo, la mifepristona pare-
ce tener algún efecto sobre la maduración cervical y el incremen-
to de la sensibilidad miometrial a la uterotonina (Berkane, 2005;
Chwalisz, 1994a).
Los diversos mecanismos mediante los cuales se logra la reti-
rada o el antagonismo funcional de la progesterona es un área
activa de investigación. Estos incluyen: 1) cambios en la expre-
sión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nu-
clear, PR-A, PR-B y PR-C; 2) interacción diferencial de PR-A y
PB-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica; 3)
alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expre-
sión de coactivadores o correpresores que influyen de manera
directa en la función del receptor; 4) inactivación local de proges-
terona por enzimas metabolizadoras de esteroides o síntesis de
ERRNVPHGLFRVRUJ
un antagonista natural, y 5) regulación por microRNA de las enzi-
mas metabolizadoras de progesterona y factores de transcripción
que modulan la inactividad uterina (Condon, 2003; Mahendroo,
1999; Mesiano, 2002; Nadeem, 2016; Renthal, 2010; Williams,
2012a). En conjunto, estas observaciones respaldan el concepto de
que existen vías múltiples para una extracción funcional de proges-
terona.
⬛ Cambios en el miometrio
Los cambios en el miometrio de la fase 2 lo preparan para las
contracciones del parto. Esto es el resultado de un cambio en la
expresión de proteínas clave que controlan la inactividad uterina
a una expresión de proteínas asociadas a la contracción, descrita
con anterioridad (p. 405) (Renthal, 2015). De estas CAP, los recep-
tores miometriales de la oxitocina y las proteínas de unión gap,
tales como conexina-43, aumentan de manera notable en número.
Estas CAP incrementan la irritabilidad uterina y la capacidad de
respuesta a la uterotonina.
Otro cambio crítico en la fase 2 es la formación del segmento
uterino inferior a partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza
del feto a menudo desciende hasta la entrada pélvica o incluso la
atraviesa, lo que se conoce como alumbramiento. El abdomen co-
múnmente sufre un cambio de forma, a veces descrito por las mu-
jeres como “el bebé cayó”. También es probable que el segmento
inferior del miometrio sea único en el segmento uterino superior,
lo que da lugar a funciones distintas para cada término y durante
el parto. Esto es respaldado por estudios en humanos que demues-
tran la expresión diferencial de los receptores de prostaglandinas
y CAP dentro de las regiones miometriales de segmento superior
e inferior (Astle, 2005; Blanks, 2003; Sparey, 1999). A corto plazo,
la expresión elevada del gen HoxA13 en el segmento miometrial
inferior en comparación con el segmento superior también induce
la expresión de CAP y la contractilidad regionalizada del segmen-
to inferior (Li, 2016).
Receptores de oxitocina
Debido a su aplicación desde hace mucho tiempo para la induc-
ción del trabajo de parto, parecía lógico que la oxitocina desem-
peñara un papel central en el trabajo de parto espontáneo. Los
niveles del receptor miometrial de la oxitocina aumentan durante
la fase 2 del parto, y el nivel de mRNA del receptor de la oxitoci-
na en el miometrio humano a término es mayor que el encontra-
do en el miometrio pretérmino (Wathes, 1999). Sin embargo, no
está claro si la oxitocina desempeña un papel en las primeras fa-
ses de la activación uterina o si su única función es en la fase
expulsiva del parto. La mayoría de los estudios de regulación de
la síntesis del receptor miometrial de la oxitocina se han llevado
a cabo en roedores. La interrupción del gen del receptor de la
oxitocina en el ratón no afecta el parto. Esto sugiere que, al me-
nos en esta especie, los sistemas múltiples probablemente asegu-
ren que ocurra el parto.
La progesterona y el estradiol parecen ser los principales regu-
ladores de la expresión del receptor de la oxitocina. El tratamiento
con estradiol in vivo o en explantes miometriales aumenta las con-
centraciones del receptor de la oxitocina miometrial. Sin embar-
go, esta acción se previene mediante el tratamiento simultáneo
con progesterona (Fuchs, 1983). La progesterona también puede
actuar dentro de la célula miometrial para mejorar la degradación
del receptor de la oxitocina e inhibir la activación de la oxitocina
de su receptor en la superficie celular (Bogacki, 2002). Estos datos
indican que uno de los mecanismos por los cuales la progesterona
mantiene la inactividad uterina es a través de la inhibición de una
respuesta miometrial de la oxitocina.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
⬛ Maduración cervical
Antes de que comiencen las contracciones, el cuello uterino debe
someterse a una extensa remodelación. Esto finalmente conduce a
que el cuello uterino ceda y se dilate por contracciones uterinas
intensas. Las modificaciones cervicales durante la fase 2 incluyen
principalmente cambios en el tejido conjuntivo, denominados ma-
duración cervical. La transición de la fase de ablandamiento a la de
maduración comienza semanas o días antes del parto. Durante esta
transformación, la matriz cervical cambia sus cantidades totales de
glucosaminoglucanos, que son polisacáridos lineales grandes, y pro-
teoglucanos, que son proteínas unidas a estos glucosaminoglucanos.
Muchos de los procesos que ayudan a la remodelación cervical
están controlados por las mismas hormonas que regulan la fun-
ción uterina. Dicho esto, los eventos moleculares de cada uno son
variados debido a las diferencias en la composición celular y los
requisitos fisiológicos. Por ejemplo, la hormona relaxina regula la
inactividad del miometrio. También regula la maduración cervi-
cal, pero a través de la proliferación celular y la modulación de los
componentes de la matriz extracelular (Park, 2005; Soh, 2012). El
cuerpo uterino tiene un predomino de músculo liso. Por el contra-
rio, el cuello uterino tiene una alta proporción de fibroblastos para
suavizar las células musculares, y la matriz extracelular contribuye
de manera significativa a la masa de tejido general. Estudios re-
cientes en el cuello uterino humano sin embarazo informan un
gradiente espacial de células de músculo liso. En específico, las
células del músculo liso constituyen casi 50% de las células del
estroma en el orificio interno, pero sólo 10% en el orificio externo
(Vink, 2016).
Tejido conjuntivo cervical
Colágeno. El cuello uterino es un tejido rico en matriz extracelu-
lar. Los constituyentes de la matriz incluyen colágeno de tipos I, III
Fibra de colágeno
Fibrilla
Antes de Durante la
la maduración maduración
Enlaces cervical cervical
cruzados de
colágeno
Sección transversal
Las fibrillas de fibras de colágeno
empaquetadas
apretadas Sección transversal
de fibras de colágeno
FIGURA 21-9 La arquitectura de la fibra de colágeno se reorganiza en las fases 1 y 2
del parto para permitir un aumento gradual en la integridad mecánica del cuello uteri-
no. Una fibra de colágeno se compone de muchas fibrillas. El tamaño y el empaqueta-
miento de las fibrillas están regulados en parte por pequeños proteoglicanos como la
decorina y por la densidad de los enlaces cruzados de colágeno. En la fase 1, el tama-
ño de la fibrilla es uniforme y las fibrillas están bien organizadas, aunque una disminu-
ción en la densidad del entrecruzamiento ayuda a suavizar. Durante la maduración cer-
vical en la fase 2, el tamaño de la fibrilla es menos uniforme, y el espacio entre las
fibrillas de colágeno y las fibras es mayor y desorganizado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 409
y IV, proteínas matricelulares, glucosaminoglucanos, proteogluca-
nos y fibras elásticas. De estos, el colágeno es en gran parte res-
ponsable de la disposición estructural del cuello uterino. Durante
el ensamblaje del colágeno, múltiples moléculas de triple hélice de
CAPÍTULO 21
colágeno se entrecruzan entre sí por las acciones de la lisil oxidasa
para formar fibrillas. Además, el tamaño de la fibrilla, el empaque
y la organización determinan la fuerza y las propiedades mecáni-
cas del cuello uterino. Estas propiedades están reguladas en parte
por proteoglucanos que se unen al colágeno tales como decorina o
biglucano, así como proteínas matricelulares como la trombospon-
dina 2 (figura 21-9).
Una mayor renovación del colágeno durante el embarazo pro-
bablemente permita la sustitución gradual de fibrillas de colágeno
cruzadas maduras con fibrillas mal entrecruzadas, que producen
una mayor desorganización del colágeno. Este aumento de volu-
men de renovación, en lugar de pérdida de colágeno para lograr
la remodelación cervical, está respaldado por estudios en ratones
y humanos los cuales documentan ningún cambio en el conteni-
do de colágeno entre estados no grávidos y embarazo a término
(Akins, 2011; Myers, 2008; Read, 2007; Yoshida, 2014). En apoyo
adicional, polimorfismos o mutaciones en genes requeridos para
el ensamblaje de colágeno se asocian con una incidencia elevada
de la insuficiencia cervical (Anum, 2009; Rahman, 2003; Warren,
2007).
Glucosaminoglucanos y proteoglucanos. El hialuronano es un po-
lisacárido de alto peso molecular que funciona solo, mientras que
la mayoría de los otros glucosaminoglucanos (GAG, glycosamino-
glycans) se complementan con proteínas para formar proteogluca-
nos. El hialuronano es una molécula hidrófila que llena el espacio
y, por tanto, se cree que una mayor producción de hialuronano
durante la maduración cervical aumenta la viscoelasticidad, la hi-
dratación y la desorganización de la matriz. La síntesis de hialuro-
nano se lleva a cabo mediante isoenzimas de hialuronano sintasa
y la expresión de estas enzimas se eleva
en el cuello uterino durante la madura-
ción (Akgul, 2012; Straach, 2005).
Aunque no está bien definido, tam-
bién se sugieren cambios en la composi-
ción del proteoglucano para acompañar a
la maduración cervical. Al menos tres pe-
queños proteoglucanos ricos en leucina se
expresan en la cérvix-decorina, biglicano
y fibromodulina (Westergren-Thorsson,
1998). En otros tejidos conjuntivos, la de-
corina interactúa con el colágeno para re-
gular el empaque, el orden y la resistencia
de las fibrillas de colágeno (véase figura
21-9) (Ameye, 2002). Además del cuello
uterino, estos proteoglucanos se expresan
en las membranas fetales y el útero.
Cambios inflamatorios. En la fase 2, las
Fibrillas empaquetadas células inmunes residentes se localizan
sin apretar en el estroma cervical, aunque se ha cues-
tionado el papel funcional de estas células
en esta fase de la remodelación. Los estu-
dios de micromatrices que comparan los
patrones de expresión génica a término
tanto antes como después de la madura-
ción cervical muestran un pequeño au-
mento en la expresión génica proinflama-
toria. Por el contrario, la expresión génica
proinflamatoria e inmunosupresora en el
cuello uterino después del parto aumenta
marcadamente en comparación con la de
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410 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
la maduración cervical (Bollapragada, 2009; Hassan, 2006, 2009).
Además, los estudios detallados en ratones proporcionan eviden-
cia de que la migración de leucocitos, pero no la activación, tiene
lugar antes del parto. Una vez que el parto está en marcha, se
aumenta la activación de los neutrófilos, los macrófagos M1 pro-
SECCIÓN 7
inflamatorios y los macrófagos M2 de reparación de tejidos en el
cuello uterino. Esto sugiere un papel para las células inflamatorias
en la remodelación y reparación cervicales posparto (Mahendroo,
2012).
Inducción de la maduración cervical
Ninguna terapia previene la maduración cervical prematura. Por
el contrario, el tratamiento para promover la maduración cervical
para la inducción del trabajo de parto incluye la aplicación directa
de prostaglandinas PGE2 y PGF2α. Las prostaglandinas probable-
mente modifiquen la estructura de la matriz extracelular para ayu-
dar a la maduración. Aunque el papel de las prostaglandinas en la
fisiología normal de la maduración cervical sigue sin estar claro,
esta propiedad es útil clínicamente para ayudar a la inducción del
trabajo de parto (capítulo 26, p. 505).
En algunas especies no humanas, las cascadas de eventos que
permiten la maduración cervical se inducen al disminuir las con-
centraciones séricas de progesterona, y en los humanos, la admi-
nistración de antagonistas de la progesterona causa la maduración
cervical.
Epitelios endocervicales
Además de los cambios en la matriz, durante el embarazo, las cé-
lulas epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que las
glándulas endocervicales representan un porcentaje significativo
de la masa cervical. El canal endocervical está revestido con epite-
lio escamoso columnar secretor de moco y estratificado. Estas cé-
lulas forman una barrera mucosa y una estrecha barrera de unión
que protege contra la invasión microbiana (Akgul, 2014; Blas-
kewicz, 2011; Timmons, 2007). El epitelio de la mucosa reconoce
y disuade la invasión de patógenos a través de la expresión de
receptores tipo Toll que identifican patógenos y a través de pépti-
dos antimicrobianos e inhibidores de la proteasa. Además, estos
epitelios expresan señales a las células inmunes subyacentes cuan-
do un desafío patógeno excede su capacidad protectora (Wira,
2005).
⬛ Contribuciones fetales al parto
Es intrigante imaginar que el feto humano maduro proporciona la
señal para iniciar el parto y la evidencia de la señalización fetal
está aumentando (Mendelson, 2017). El feto puede transmitir se-
ñales a través de agentes sanguíneos que actúan sobre la placenta
o a través de la secreción en el líquido amniótico.
Estiramiento uterino
El crecimiento fetal es un componente importante en la activación
uterina en la fase 2 del parto. Con la activación uterina, se requie-
re estiramiento para la inducción de CAP específicas. Por lo regu-
lar, el estiramiento incrementa la expresión de conexina-43 y los
receptores de la oxitocina. Los niveles de péptido liberador de
gastrina, un agonista estimulador para el músculo liso, también se
aumenta con el estiramiento en el miometrio (Tattersall, 2012).
Las pistas clínicas para un rol de estiramiento provienen de la
observación de que los embarazos múltiples conllevan un riesgo
mucho mayor de trabajo de parto prematuro que los simples; el
trabajo de parto prematuro también es significativamente más co-
mún en embarazos complicados por hidramnios. Aunque se deba-
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ten los mecanismos que causan el parto prematuro en estos dos
ejemplos, se debe considerar el papel del estiramiento uterino.
Se siguen definiendo los sistemas de señalización celular que
están influenciados por el estiramiento para regular la célula mio-
metrial. Este proceso de mecanotransducción puede incluir la acti-
vación de los receptores de superficie celular o los canales iónicos,
la transmisión de señales a través de la matriz extracelular o la li-
beración de moléculas autocrinas que actúan de manera directa
sobre el miometrio (Shynlova, 2007; Young, 2011).
Cascadas endocrinas fetales
La capacidad del feto para proporcionar señales endocrinas que
inician el parto se ha demostrado en varias especies. Sin embargo,
la evidencia sugiere que no está regulada de la misma manera en
los humanos. Dicho esto, el eje fetal hipotalámico-hipofisario
adrenal-placentario humano se considera un componente crítico
del parto normal. Además, se considera que la activación prema-
tura del eje provoca muchos casos de trabajo de parto prematuro
(Challis, 2000, 2001). Al igual que en las ovejas, se cree que los
productos con esteroides de la glándula suprarrenal fetal humana
tienen efectos sobre la placenta y las membranas que eventual-
mente transforman el miometrio de un estado inactivo a uno con-
tráctil. Un componente clave en el humano logra ser la capacidad
única de la placenta para producir grandes cantidades de CRH
(figura 21-10).
Una hormona CRH que es idéntica a las CRH hipotalámica
materna y fetal es sintetizada por la placenta en cantidades relati-
vamente grandes (Grino, 1987; Saijonmaa, 1988). Sin embargo, a
diferencia de la CRH hipotalámica, que está bajo retroalimenta-
ción negativa de glucocorticoides, el cortisol en cambio estimula la
producción placentaria de CRH. Esta habilidad hace posible crear
una cascada endocrina de retroalimentación que no termina hasta
el parto.
Los niveles de CRH en el plasma materno son bajos en el pri-
mer trimestre y aumentan desde el estado de gestación hasta el
término. En las últimas 12 semanas, los niveles plasmáticos de CRH
aumentan de manera exponencial, alcanzan su punto máximo du-
rante el trabajo de parto y luego caen de manera precipitada des-
Hipofisaria
CRH placentaria
ACTH
Estrógenos Suprarrenal
Trofoblastos
maternos fetal
Cortisol fetal
DHEA-S fetal
FIGURA 21-10 La cascada endocrina suprarrenal fetal de la
placenta fetal. En la última etapa de la gestación, la (CRH, corti-
cotropin-releasing hormone): hormona liberadora de corticotro-
pina placentaria estimula la producción suprarrenal fetal de
(DHEA-S, dehydroepiandrosterone sulfate): sulfato de dihidroe-
piandrosterona y cortisol. Este último estimula la producción de
CRH placentaria, lo que conduce a una cascada de retroali-
mentación que mejora la producción de hormonas esteroides
suprarrenales. ACTH (adrenocorticotropic hormone): hormona
adrenocorticotrópica.
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pués del parto (Frim, 1988; Sasaki, 1987). Las concentraciones de
CRH en el líquido amniótico aumentan de manera similar al final
del embarazo. La CRH es el único factor liberador de hormonas
tróficas para tener una proteína de unión a suero específica. Duran-
te la mayor parte del embarazo, la proteína de unión a CRH (CRH-
BP, CRH-binding protein) se une a la mayor parte de la CRH circulante
materna y esto la inactiva (Lowry, 1993). Durante el embarazo a
término, sin embargo, los niveles de la CRH-BP en el plasma mater-
no y el líquido amniótico disminuyen, lo que lleva a niveles marca-
damente mayores de CRH biodisponible (Perkins, 1995; Petraglia,
1997).
En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado”
por diversas complicaciones, las concentraciones de CRH en plas-
ma fetal, líquido amniótico y plasma materno son mayores que las
observadas en una gestación normal (Berkowitz, 1996; McGrath,
2002). La placenta es la fuente probable de esta concentración ele-
vada de CRH. Por ejemplo, el contenido de CRH placentaria es
cuatro veces mayor en placentas de mujeres con preeclampsia que
en aquellas de embarazos normales (Perkins, 1995).
La CRH placentaria se cree que desempeña varias funciones
en la regulación del parto. Puede mejorar la producción de cortisol
fetal para proporcionar retroalimentación positiva para que la pla-
centa produzca más CRH. Al final del embarazo, la fase 2 o 3 de
la modificación del parto en el receptor de CRH favorece un cam-
bio de la formación de cAMP a niveles de calcio de células del
miometrio aumentados a través de la activación de la proteína ci-
nasa C (You, 2012). La oxitocina actúa para atenuar la acumula-
ción estimulada por la CRH de cAMP en el tejido miometrial. La
CRH actúa para aumentar la fuerza contráctil miometrial en res-
puesta a PGF2α (Benedetto, 1994). Finalmente, la CRH estimula la
síntesis de esteroides C19 suprarrenales fetales, aumentando así el
sustrato para la aromatización placentaria.
Algunos han propuesto que el aumento del nivel de CRH al
final de la gestación refleja un reloj fetal-placentario (McLean, 1995).
Las concentraciones de CRH varían mucho entre las mujeres, y la
tasa de aumento en los niveles de CRH materna es un predictor
más preciso del resultado del embarazo que una medida única
(Leung, 2001; McGrath, 2002). En este sentido, la placenta y el
feto, a través de eventos endocrinológicos, influyen en el momen-
to del parto al final de la gestación normal.
Factor surfactante pulmonar fetal
y activador de plaquetas
La proteína surfactante A (SP-A, surfactant protein A) producida
por el pulmón fetal es necesaria para la maduración pulmonar. La
SP-A es expresada por el amnios humano y la decidua, está pre-
sente en el líquido amniótico y estimula las vías de señalización en
las células del miometrio humano (García-Verdugo, 2008; Lee,
2010; Snegovskikh, 2011). Sin embargo, quedan por esclarecer los
mecanismos exactos mediante los cuales la SP-A activa la contrac-
tilidad miometrial en las mujeres. Un modo pueden ser sus efectos
sobre las prostaglandinas. En específico, la SP-A inhibe de manera
selectiva a la prostaglandina F2α en la decidua a término, pero los
niveles de SP-A disminuyen en el líquido amniótico a término
(Chaiworapongsa, 2008). Además de la SP-A, el pulmón fetal for-
ma el agente uterotónico como factor activador de plaquetas
(Frenkel, 1996; Toyoshima, 1995). Este factor y la SP-A juegan un
papel en la señalización fetal-materna para el parto (Gao, 2015).
Senescencia de la membrana fetal
Hacia el final del embarazo, las membranas fetales experimentan
un envejecimiento fisiológico denominado senescencia celular
(Menon, 2016). En las membranas fetales humanas y modelos ani-
males, el estiramiento y el estrés oxidativo inducen a la membrana
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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 411
fetal senescente a manifestar una forma de inflamación estéril de-
nominada fenotipo secretor asociado a la senescencia (SASP, se-
nescent-associated secretory phenotype). Esto a su vez propaga seña-
les inflamatorias que debilitan aún más la membrana fetal y
CAPÍTULO 21
activan señales en la decidua y el miometrio para iniciar el parto.
Por tanto, como la necesidad funcional de las membranas fetales
disminuye a término, son capaces de promover señales que con-
tribuyen a la iniciación del parto.
Anomalías fetales y parto diferido
Algunas pruebas muestran que los embarazos con producción
marcadamente disminuida de estrógenos pueden estar asociados
con la gestación prolongada. Estos “experimentos naturales” in-
cluyen mujeres con deficiencia de sulfatasa placentaria hereditaria
y anencefalia fetal con hipoplasia suprarrenal. El amplio rango de
longitud gestacional visto con estos trastornos, sin embargo, cues-
tiona el papel exacto del estrógeno en el inicio del parto humano.
Otras anormalidades fetales que previenen o reducen de ma-
nera extrema la entrada de orina fetal o secreciones pulmonares
en el líquido amniótico no prolongan el embarazo humano. Los
ejemplos son la agenesia renal y la hipoplasia pulmonar, respecti-
vamente. Por tanto, una señal fetal a través del brazo paracrino
del sistema de comunicación materno-fetal no parece ser obligato-
ria para el inicio del parto.
Algunas anomalías cerebrales del ternero fetal, el cordero fetal
y, en ocasiones, el feto humano retrasan el momento normal del
parto. Hace más de un siglo, Rea (1898) observó una asociación
entre la anencefalia fetal y la gestación humana prolongada. Mal-
pas (1933) amplió estas observaciones y describió un embarazo
con un feto anencefálico que se prolongó a 374 día (53 semanas).
Concluyó que la asociación entre la anencefalia y la gestación pro-
longada era atribuible a la función anómala fetal-hipofisaria-su-
prarrenal del feto. De hecho, las glándulas suprarrenales del feto
anencefálico son muy pequeñas y, a término, pueden ser sólo del
5 al 10% más grandes que las de un feto normal. Esto es causado
por una falla en el desarrollo de la zona fetal que por lo normal
representa la mayor parte de la masa suprarrenal fetal y la produc-
ción de hormonas esteroides C19 (capítulo 5, p. 104). Dichos em-
barazos están asociados con retraso en el parto y sugieren que las
glándulas suprarrenales fetales son importantes para el inicio
oportuno del parto.
FASE 3: TRABAJO DE PARTO
Esta fase es sinónimo de trabajo de parto activo, que habitualmen-
te se divide en tres etapas. Estos componen el gráfico de trabajo
de parto comúnmente utilizado que se muestra en la figura 21-4.
La primera etapa comienza cuando se logran contracciones uteri-
nas regulares, de frecuencia, intensidad y duración suficientes
para provocar el adelgazamiento cervical, que se denomina borra-
miento. Varias uterotoninas pueden ser importantes para el éxito
de esta etapa de trabajo de parto activo (véase figura 21-5). Se ha
demostrado que estos estimulan la contracción del músculo liso a
través del acoplamiento de proteína G. Esta etapa de trabajo de
parto finaliza cuando el cuello uterino está completamente dilata-
do, unos 10 cm, para permitir el paso de un feto de tamaño nor-
mal a término. La primera etapa del parto, por tanto, es la etapa de
borramiento y dilatación cervical. La segunda etapa comienza cuan-
do la dilatación cervical se ha completado y finaliza con el parto. Por
tanto, la segunda etapa del parto es la etapa de expulsión fetal. Por úl-
timo, la tercera etapa comienza inmediatamente después del par-
to y finaliza con la expulsión de la placenta. Por consiguiente, la
tercera etapa del parto es la etapa de separación y expulsión de la
placenta.
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412 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Segmento Anillo de Segmento

activo retracción activo
fisiológica
SECCIÓN 7

Cuerpo (Bandl)
Anillo de Ph. R.R.
retracción Segmento
Cuello I.O. anat. fisiológica
I.O. Hist. Segmento
Se pasivo pasivo
uterino I.O. I.O. borrado
mo
del istmo E.O. E.O. E.O. E.O.
cervical
ÚTERO SIN ÚTERO EMBARAZADO PRIMERA ETAPA NORMAL SEGUNDA ETAPA SEGUNDA ETAPA NORMAL
EMBARAZO A TÉRMINO TEMPRANA DEL UTERO NORMAL DEL UTERO EN DEL UTERO EN EL TRABAJO
EN EL TRABAJO DE PARTO EL TRABAJO DE PARTO DE PARTO-DISTOCIA
FIGURA 21-11 Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos en el útero a término y en trabajo de parto. Tenga en cuenta la
comparación entre el útero de una mujer no embarazada, el útero a término y el útero durante el parto. El segmento uterino inferior
pasivo se deriva del istmo y el anillo de retracción fisiológica se desarrolla en la unión de los segmentos uterinos superior e infe-
rior. El anillo de retracción patológica se desarrolla a partir del anillo fisiológico. Anat. I.O. (anatomical internal os): os interno anató-
mico; E.O. (external os): os externo; Hist. I.O. (histological internal os): os interno histológico; Ph. R.R (physiological retraction ring):
anillo de retracción fisiológica.

⬛ Primera etapa: inicio clínico del parto promedia 1 minuto. La intensidad de la contracción varía aprecia-
blemente durante el trabajo de parto normal. En específico, las
Contracciones uterinas del parto presiones del líquido amniótico generadas por contracciones du-
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que pro- rante el parto espontáneo promedian 40 mm Hg, pero varían de
vocan el parto comienzan repentinamente. En otros, la iniciación 20 a 60 mm Hg (capítulo 24, p. 479).
del parto se anuncia mediante la liberación espontánea de una
pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina. Esta Distintos segmentos uterinos inferior y superior. Durante el traba-
expulsión del tapón de moco que previamente había llenado el jo de parto activo, las divisiones anatómicas uterinas que se inicia-
canal cervical durante el embarazo se conoce como “show” o ron en la fase 2 del parto se vuelven cada vez más evidentes (figu-
“show sangriento”. Su aprobación indica que el parto ya está en ras 21-11 y 21-12). Por palpación abdominal, incluso antes de la
progreso o que probablemente se prolongue en horas o días. rotura de la membrana, los dos segmentos a veces se pueden dife-
A diferencia de las contracciones musculares fisiológicas, las renciar. El segmento superior es firme durante las contracciones,
contracciones del músculo liso durante el parto son dolorosas. Se mientras que el segmento inferior es más suave, distendido y más
han sugerido varias causas posibles: 1) hipoxia del miometrio con- pasivo. Este mecanismo es imperativo porque si todo el miome-
traído, como la angina de pecho; 2) compresión de ganglios ner- trio, incluidos el segmento uterino inferior y el cuello uterino, se
viosos en el cuello uterino y el útero inferior por haces musculares contrae con simultaneidad y con la misma intensidad, la fuerza
interconectados contraídos; 3) estiramiento cervical durante la expulsiva final disminuiría marcadamente. Por tanto, el segmento
dilatación, y 4) estiramiento del peritoneo que recubre el fondo.
De estos, la compresión de los ganglios nerviosos en el cuello
uterino y el segmento uterino inferior por el miometrio contraído es
una hipótesis especialmente atractiva. La infiltración paracervical
con anestésico local por lo general produce un alivio apreciable del
dolor con contracciones (capítulo 25, p. 490). Las contracciones ute-
rinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del
control extrauterino. El bloqueo neuronal de la analgesia epidural Segmento activo
no disminuye su frecuencia o intensidad. En otros ejemplos, las
contracciones miometriales en mujeres parapléjicas y en mujeres
después de una simpatectomía lumbar bilateral son normales pero
Segmento pasivo
indoloras.
Nivel de os cervical externo
El estiramiento mecánico del cuello uterino mejora la actividad Cuello uterino
uterina en varias especies, incluidos los humanos. Este fenómeno Nivel de os cervical interno
es el reflejo de Ferguson (Ferguson, 1941). Su mecanismo exacto no Vagina
está claro y se ha sugerido la liberación de la oxitocina, pero no se
ha demostrado. La manipulación del cuello uterino y la “extrac-
ción” de las membranas fetales se asocian con un aumento en los
niveles sanguíneos de los metabolitos de la prostaglandina F2α.
El intervalo entre contracciones se estrecha de manera gradual
aproximadamente 10 minutos en el inicio de la primera etapa del
parto hasta tan sólo 1 minuto o menos en la segunda etapa. Los
periodos de relajación entre contracciones, sin embargo, son esen- FIGURA 21-12 El útero en el momento del parto vaginal. El
ciales para el bienestar fetal. Las contracciones irrefutables com- segmento superior activo se retrae alrededor de la parte que
prometen el flujo sanguíneo uteroplacentario lo suficiente como se presenta cuando el feto desciende por el canal del parto. En
para causar hipoxemia fetal. En la fase activa del trabajo de parto, el segmento inferior pasivo, hay considerablemente menos to-
la duración de cada contracción oscila entre 30 y 90 segundos y no miometrial.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 413

superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta a estas multáneamente con los esfuerzos respiratorios forzados con la
contracciones, el segmento uterino inferior ablandado y el cuello glotis cerrada se conoce como pujar. La fuerza es similar a la defe-
uterino se dilatan y forman así un tubo muy expandido y adelga- cación, pero la intensidad suele ser mucho mayor. La importancia
zado a través del cual puede pasar el feto. de la presión intraabdominal se muestra por el descenso prolon-

CAPÍTULO 21
El miometrio del segmento superior no se relaja a su longitud gado durante el parto en mujeres parapléjicas y en aquellas con un
original después de las contracciones. En cambio, se vuelve relati- bloqueo epidural denso. Y, aunque es necesario aumentar la pre-
vamente fijo en una longitud más corta. El segmento uterino su- sión intraabdominal para completar el trabajo de parto en la se-
perior activo contrae su contenido decreciente, pero la tensión gunda etapa, pujar logra poco en la primera etapa. Agota a la ma-
miometrial permanece constante. El efecto final es mantener la dre, y sus presiones intrauterinas elevadas asociadas pueden ser
holgura, manteniendo así la ventaja obtenida en la expulsión del perjudiciales para el feto.
feto. Al mismo tiempo, la musculatura uterina se mantiene en
contacto firme con el contenido uterino. Como consecuencia de la Cambios cervicales
retracción, cada contracción sucesiva comienza donde la dejó su
Como resultado de las fuerzas de contracción, ocurren dos cam-
predecesora. Por tanto, la parte superior de la cavidad uterina se
bios fundamentales: borramiento y dilatación en el cuello uterino
vuelve un poco más pequeña con cada contracción sucesiva. De-
maduro. Para que una cabeza fetal de tamaño promedio pase a
bido al acortamiento sucesivo de las fibras musculares, el segmen-
través del cuello uterino, su canal debe dilatarse a un diámetro de
to activo superior se engrosa de manera progresiva durante la
alrededor de 10 cm. En este momento, se dice que el cuello uteri-
primera y segunda etapas del trabajo de parto (véase figura 21-11).
no está completa o totalmente dilatado. Aunque no puede haber
Este proceso continúa y da como resultado un segmento uterino
descenso fetal durante el borramiento cervical, lo más común es
superior muy engrosado inmediatamente después del parto.
que la parte fetal presentada descienda un poco a medida que se
Desde un enfoque clínico, es importante entender que el fenó-
dilata el cuello uterino.
meno de retracción del segmento superior depende de una dismi-
Borramiento cervical es “obliteración” o “absorción” del cuello
nución en el volumen de su contenido. Para que esto suceda, en
uterino. Se manifiesta de manera clínica por acortamiento del ca-
particular al inicio del trabajo de parto, cuando todo el útero es
nal cervical desde una longitud de casi 3 cm hasta un simple orifi-
casi un saco cerrado con una dilatación cervical mínima, la mus-
cio circular con bordes casi delgados como borde de papel. Las
culatura del segmento inferior debe estirarse. Esto permite que
fibras musculares a nivel del orificio cervical interno se levantan
una mayor porción del contenido uterino ocupe el segmento infe-
hacia arriba o se “retoman” hacia el segmento uterino inferior. La
rior. El segmento superior se retrae sólo en la medida en que el
condición del os externo permanece temporalmente sin cambios
segmento inferior se distiende y el cuello uterino se dilata.
(figura 21-13).
La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma
progresión gradual de retracción. Recuerde que después de cada
contracción del segmento superior, los músculos no vuelven a su
longitud anterior, pero la tensión sigue siendo esencialmente la Multípara Primigrávida
misma. En comparación, en el segmento inferior, el alargamiento
sucesivo de las fibras con el trabajo de parto se acompaña de adel-
gazamiento, en lo normal a sólo unos pocos milímetros en la par-
te más delgada. Como resultado del adelgazamiento del segmento
inferior y del engrosamiento concomitante del segmento supe-
rior, un límite entre los dos está marcado por un reborde en la
superficie uterina interna: el anillo de retracción fisiológica. Cuando A
el adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo, como
en el parto obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo de
retracción patológica. Esta condición anormal también se conoce co-
mo anillo de Bandl, que se trata en más detalle en el capítulo 23 (p.
455).

Cambios en la forma uterina. Cada contracción alarga de manera B

gradual la forma uterina ovoide y de ese modo reduce el diámetro
horizontal. Este cambio de forma tiene efectos muy importantes
en el proceso de trabajo de parto. Primero, hay mayor presión en
el eje fetal, es decir, el diámetro horizontal más pequeño sirve para
enderezar la columna vertebral fetal. Esto presiona firmemente el
polo superior del feto contra el fondo, mientras que el polo infe-
rior es empujado más hacia abajo. El alargamiento de la forma
ovoide se ha estimado en 5 a 10 cm. En segundo lugar, con el C
alargamiento del útero, las fibras musculares longitudinales se
tensan. Como resultado, el segmento inferior y el cuello uterino FIGURA 21-13 Esquema que muestra el borramiento y la dila-
son las únicas partes del útero que son flexibles y éstas se tiran tación. A. Antes del parto, el cuello uterino primigrávido es lar-
hacia arriba y alrededor del polo inferior del feto. go y sin dilatar, en contraste con el de la multipara, que tiene
dilatación del orificio interno y externo. B. Cuando comienza el
borramiento, el cuello uterino de la multípara muestra dilatación
Fuerzas auxiliares y canalización del orificio interno. Esto es menos evidente en el
Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la presión cuello uterino primigrávido. C. Como se logra el borramiento
intraabdominal materna produce la fuerza más importante en la completo en el cuello uterino primigrávido, la dilatación es míni-
expulsión fetal. La contracción de los músculos abdominales si- ma. Lo contrario ocurre en la multípara.

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414 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

El borramiento se puede comparar con un proceso de canali-

zación en el que toda la longitud de un cilindro estrecho se con-
vierte en un embudo de abocinado muy obtuso con una pequeña
abertura distal circular. Debido al crecimiento de la actividad mio-
metrial durante la preparación uterina para el trabajo de parto, a
SECCIÓN 7

veces se logra un borramiento apreciable de un cuello uterino

ablandado antes de que comience el trabajo de parto activo. El
borramiento provoca la expulsión del tapón mucoso a medida que
se acorta el canal cervical.
Debido a que el segmento inferior y el cuello uterino tienen
menos resistencia durante una contracción, se ejerce un tirón cen-
trífugo en el cuello uterino y crea una dilatación cervical (figura 21-
14). A medida que las contracciones uterinas causan presión sobre
las membranas, la acción hidrostática del saco amniótico a su vez
dilata el canal cervical como una cuña. El proceso de borramiento
y dilatación cervical causa la formación de la bolsa de las aguas del
líquido amniótico. Esta es la porción principal de líquido y saco
amniótico ubicada en frente de la parte que se presenta. En ausen-
cia de membranas intactas, la presión de la parte fetal que se pre- os cervical Interno
senta contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior es si-
os cervical externo
milarmente efectiva. La rotura temprana de las membranas no
retarda la dilatación cervical, siempre que la parte fetal que se
presenta se posicione para ejercer presión contra el cuello uterino A
y el segmento inferior.
Volviendo a la figura 21-4, recuerde que la dilatación cervical
se divide en fases latentes y activas. La fase activa se subdivide
más en la fase de aceleración, la fase de máxima aceleración y la
fase de desaceleración (Friedman, 1978). La duración de la fase
latente es más variable y sensible a factores externos. Por ejemplo,
la sedación puede prolongar la fase latente y la estimulación mio-
metrial la acorta. La duración de la fase latente tiene poco que ver
con el curso posterior del parto, mientras que las características de
la fase acelerada por lo general son predictivas del resultado del os cervical Interno
parto. La primera etapa finaliza cuando se completa la dilatación
cervical.
os cervical externo

⬛ Segunda etapa: descenso fetal

En muchas nulíparas, la orientación y encajamiento de la cabeza
B
se logra antes de que comience el parto. Dicho esto, es posible que
la cabeza no descienda más hasta el final del parto. En el patrón
de descenso del trabajo de parto normal, se forma una curva hi-
perbólica típica cuando la estación de la cabeza fetal se traza en
función de la duración del trabajo de parto. La estación describe el
descenso del diámetro biparietal fetal en relación con una línea
trazada entre las espinas isquiáticas de la madre (capítulo 22, p.
436). El descenso activo por lo general tiene lugar después de que
la dilatación ha progresado durante algún tiempo (figura 21-15).
Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la velocidad de
descenso es máxima y se mantiene hasta que la parte que se pre-
senta llegue al piso perineal (Friedman, 1978). En las nulíparas, la os cervical Interno
parte que se presenta típicamente desciende lenta y constante- os cervical externo
mente. Sin embargo, en las multíparas, en particular las de alta
paridad, el descenso puede ser rápido.

⬛ Cambios en el piso pélvico C

El canal del parto está apoyado y funcionalmente cerrado por el
piso pélvico (capítulo 2, p. 21). El componente más importante del
piso es el músculo elevador del ano y el tejido conjuntivo fibromus-
cular que cubre sus superficies superior e inferior. Las propiedades
biomecánicas de estas estructuras y de la pared vaginal cambian
notablemente durante el parto. Estos resultados provienen de la
estructura o composición de la matriz extracelular alterada (Alper-
in, 2015; Rahn, 2008; Lowder, 2007).
FIGURA 21-14 Acción hidrostática de las membranas al efec-
tuar el borramiento y dilatación cervical. Con la progresión del
trabajo de parto, observe las relaciones cambiantes del os in-
terno y externo en (A), (B) y (C). Aunque no se muestra en este
diagrama, con rotura de la membrana, la parte que se presenta,
aplicada al cuello uterino y al segmento uterino inferior que se
forma, actúa de manera similar.

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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 415

Fase de
la cavidad uterina casi se anula. El órgano
Descenso fetal pendiente consiste en una masa de músculo casi sólida,
Descenso

máxima de varios centímetros de grosor, por encima

Fase de del segmento inferior más delgado. El fondo

CAPÍTULO 21
desaceleración
uterino ahora se encuentra justo debajo del
nivel del ombligo.
Esta disminución repentina en el tamaño
Segunda
uterino está inevitablemente acompañada de
Primera etapa
etapa una reducción en el área del sitio de implan-
tación placentaria (figura 21-16). Para que la
placenta se acomode a esta área reducida, se
Fase de engrosa, pero debido a la elasticidad placen-
Dilatación

aceleración taria limitada, se ve obligada a doblarse. La

Dilatación cervical DIVISIÓN tensión resultante tira de la capa más débil
DILATACIONAL (decidua esponjosa) de ese sitio. Por tanto, la
DIVISIÓN
DIVISIÓN PREPARATORIA
PÉLVICA
separación de la placenta sigue la despropor-
ción creada entre el tamaño de la placenta
0 2 4 6 8 10 12 14 16 relativamente sin cambios y el tamaño redu-
Tiempo (horas) cido del sitio de implantación.
La estructura suelta de la decidua esponjo-
FIGURA 21-15 Curso del trabajo de parto dividido sobre la base de la evolución sa ayuda en gran medida a la escisión de la
esperada de las curvas de dilatación y descenso en tres divisiones funcionales. La placenta. A medida que avanza el desprendi-
división preparatoria incluye las fases latente y de aceleración. La división dilata- miento, se forma un hematoma entre la pla-
cional es la fase de máxima pendiente de dilatación. La división pélvica abarca centa en separación y la decidua adyacente,
tanto la fase de desaceleración como la segunda etapa, que es concurrente con que permanece unida al miometrio. El hema-
la fase de pendiente máxima de descenso fetal. (Redibujado de Friedman EA. La- toma por lo general es el resultado más que la
bor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed. New York: Appleton-Cen- causa de la separación, porque en algunos ca-
tury-Crofts; 1978.) sos el sangrado es insignificante.

El músculo elevador del ano cierra el extremo inferior de la

cavidad pélvica como un diafragma. De este modo, se presentan
una parte superior cóncava y una superficie inferior convexa. Las A
porciones posterior y lateral del piso pélvico, que no están atrave-
sadas por el músculo elevador del ano, están ocupadas bilateral-
mente por los músculos piriforme y coccígeo.
El músculo elevador del ano varía en grosor de 3 a 5 mm,
aunque sus márgenes que rodean el recto y la vagina son algo más
gruesos. Durante el embarazo, el elevador del ano por lo general
experimenta hipertrofia, formando una banda gruesa que se ex-
tiende hacia atrás desde el pubis y rodea la vagina unos 2 cm por
encima del plano del himen. En la contracción, el elevador del ano
atrae tanto el recto como la vagina hacia adelante y hacia arriba en
dirección a la sínfisis del pubis y, por tanto, actúa para cerrar la B
vagina.
En la primera etapa del parto, las membranas, cuando están
intactas y la parte de presentación fetal sirven para dilatar la parte
superior de la vagina. El cambio más marcado consiste en estirar
las fibras musculares del elevador del ano. Esto se acompaña de
adelgazamiento de la porción central del perineo, que se transfor-
ma de una masa de tejido de 5 cm de espesor en forma de cuña a
una estructura membranosa delgada, casi transparente, de menos
de 1 cm de grosor. Cuando el perineo se distiende al máximo, el
ano se dilata de manera notable y presenta una abertura que varía
de 2 a 3 cm de diámetro y a través de la cual se abomba la pared
anterior del recto.

⬛ Tercera etapa: expulsión de placenta

y membranas
Esta etapa comienza inmediatamente después del parto fetal e im-
plica la separación y la expulsión de la placenta y las membranas.
A medida que el recién nacido nace, el útero se contrae de mane-
ra espontánea alrededor de sus contenidos decrecientes. Normal-
mente, en el momento en que el recién nacido nace por completo,
FIGURA 21-16 Disminución del tamaño del sitio placentario
después del nacimiento del recién nacido. A. Relaciones espa-
ciales antes del nacimiento. B. Relaciones espaciales placenta-
rias después del nacimiento.

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416 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
Amnios
Corion
Decidua vera
Miometrio
SECCIÓN 7
FIGURA 21-17 Posparto, las membranas se arrojan en pliegues
a medida que la cavidad uterina disminuye de tamaño. (Utiliza-
do con permiso del Dr. Kelley S. Carrick.)
El gran descenso en el área superficial de la cavidad uterina
expulsa simultáneamente las membranas fetales —el amniocorion
y la decidua parietal— entre innumerables pliegues (figura 21-17).
Las membranas por lo general permanecen in situ hasta que la
separación de la placenta está casi completa. Luego se despegan
de la pared uterina, en parte por la contracción adicional del mio-
metrio y en parte por la tracción que ejerce la placenta separada a
medida que desciende durante la expulsión.
Después de que la placenta se ha desprendido, puede ser ex-
pulsada por el aumento de la presión abdominal. La finalización
de la tercera etapa también se logra comprimiendo y elevando al-
ternativamente el fondo, mientras se ejerce una tracción mínima
en el cordón umbilical. El hematoma retroplacentario sigue la pla-
centa o se encuentra dentro del saco invertido formado por las
membranas. En este proceso, conocido como mecanismo de Schult-
ze de expulsión placentaria, la sangre del sitio placentario se vierte
en el saco de la membrana y no se escapa externamente hasta
después de la extrusión de la placenta. En la otra forma de extru-
sión placentaria, conocida como mecanismo de Duncan, la placenta
se separa primero en la periferia y la sangre se acumula entre las
membranas y la pared uterina y se escapa por la vagina. En esta
circunstancia, la placenta desciende de lado y su superficie mater-
na aparece primero.
UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3:
EL TRABAJO DE PARTO
⬛ Oxitocina
A fines del embarazo, durante la fase 2 del parto, el número de
receptores de la oxitocina miometrial crece de manera apreciable
(Fuchs, 1982; Kimura, 1996). Este incremento coincide con una
mayor capacidad de respuesta contráctil uterina a la oxitocina. La
gestación prolongada se asocia con un retraso en el aumento de
los niveles de estos receptores (Fuchs, 1984).
La oxitocina, literalmente, el nacimiento rápido, fue la primera
uterotonina implicada en el inicio del parto. Este nanopéptido es
sintetizado en las neuronas magnocelulares de las neuronas su-
praópticas y paraventriculares. La prohormona se transporta con
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su proteína transportadora, neurofisina, a lo largo de los axones
hasta el lóbulo neural de la glándula hipofisaria posterior en vesí-
culas que se unen a la membrana para su almacenamiento y pos-
terior liberación. La prohormona se convierte enzimáticamente en
la oxitocina durante el transporte (Gainer, 1988; Leake, 1990).
Además de su efectividad en la inducción farmacológica del
trabajo de parto a término, la oxitocina es una uterotonina poten-
te que se produce de forma natural en humanos. Las observacio-
nes posteriores proporcionan apoyo adicional para esta teoría: 1)
el número de receptores de la oxitocina sorprendentemente au-
menta en los tejidos miometriales y deciduales cerca del final de
la gestación; 2) la oxitocina actúa sobre el tejido decidual para
promover la liberación de prostaglandinas, y 3) la oxitocina se sin-
tetiza de manera directa en tejidos fetales deciduales y extraem-
brionarios y en la placenta (Chibbar, 1993; Zingg, 1995).
Aunque hay poca evidencia que sugiera un papel de la oxito-
cina en la fase 2 del parto, abundantes datos respaldan su impor-
tante papel durante el parto en la segunda etapa y en la fase 4 del
parto. En específico, los niveles séricos de la oxitocina materna
están elevados: 1) durante el trabajo de parto en la segunda etapa,
que es el final de la fase 3 del parto; 2) en el puerperio temprano,
y 3) durante la lactancia (Nissen, 1995). Inmediatamente después
de la expulsión del feto, la placenta y las membranas que comple-
tan la fase 3 del parto, las contracciones uterinas firmes y persis-
tentes son esenciales para prevenir la hemorragia posparto. La
oxitocina probablemente causa contracciones persistentes.
⬛ Prostaglandinas
Aunque su papel en la fase 2 del parto en embarazos sin compli-
caciones está menos definido, es claro el papel crítico de las pros-
taglandinas en la fase 3 del parto (MacDonald, 1993). En primer
lugar, los niveles de prostaglandinas, o sus metabolitos, en el líqui-
do amniótico, el plasma materno y la orina materna aumentan
durante el trabajo de parto. En segundo lugar, los receptores para
PGE2 y PGF2α se expresan en el útero y el cuello uterino. Por tan-
to, si estos tejidos están expuestos a las prostaglandinas, respon-
derán. En tercer lugar, el tratamiento de las mujeres embarazadas
con prostaglandinas, por cualesquiera de las diversas vías de ad-
ministración, causa el aborto o el parto en todas las edades gesta-
cionales. Además, la administración de inhibidores de prostaglan-
dina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H synthase type 2) a
mujeres embarazadas retrasa el inicio espontáneo del trabajo de
parto y algunas veces detiene el trabajo de parto prematuro (Lou-
don, 2003). Por último, el tratamiento con prostaglandinas del
tejido miometrial in vitro a veces causa contracción, dependiendo
del prostanoide probado y el estado fisiológico del tejido tratado.
Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandinas
en el miometrio y la decidua es un mecanismo eficiente para acti-
var las contracciones. Por ejemplo, la síntesis de prostaglandinas
es alta e invariable en la decidua durante las fases 2 y 3 del parto.
Además, el nivel de receptor para PGF2α se aumenta en la decidua
a término, y este incremento es muy probablemente el paso regu-
lador en la acción de la prostaglandina en el útero.
Las membranas fetales y la placenta también producen prosta-
glandinas. En lo principal PGE2, pero también PGF2α, se detectan
en el fluido amniótico en todas las edades gestacionales. A medida
que el feto crece, los niveles de prostaglandina en el líquido am-
niótico aumentan de manera gradual. Sin embargo, su mayor ele-
vación de la concentración dentro del fluido amniótico es demos-
trable después de que comienza el trabajo de parto. Estos niveles
más altos probablemente resulten a medida que el cuello uterino
se dilata y expone el tejido decidual (figura 21-18). Se cree que
estos niveles más altos en la bolsa de las aguas, comparados con los
del compartimiento superior, siguen una respuesta inflamatoria
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Amnios
Corion
Cuello
uterino
Bolsa de
las aguas
Fragmentos
deciduales
FIGURA 21-18 Vista sagital de la bolsa expuesta y fragmentos
deciduales adheridos después de la dilatación cervical durante
el trabajo de parto. (Redibujado de MacDonald PC, Casey ML.
Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996.)
que señala los eventos que conducen al trabajo de parto activo. En
conjunto, el aumento de las concentraciones de citocinas y prosta-
glandinas degrada aún más la matriz extracelular, lo que debilita
las membranas fetales.
⬛ Placenta 2009;30(3):207.
Endotelina-1
Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que
inducen de manera poderosa la contracción del miometrio (Word,
1990). El receptor de endotelina A se expresa con preferencia en el
músculo liso y, cuando se activa, produce un aumento del calcio in-
tracelular. La endotelina-1 se produce en el miometrio de gestacio-
nes a término y es capaz de inducir la síntesis de otros mediadores
contráctiles, como las prostaglandinas y los mediadores inflamato-
rios (Momohara, 2004; Sutcliffe, 2009). El requisito de la endoteli-
na-1 en la fisiología del parto normal aún no se ha establecido.
⬛ Angiotensina II
Dos receptores de angiotensina II ligados a la proteína G se expre-
san en el útero AT1 y AT2. En mujeres no embarazadas, el recep-
tor AT2 predomina, pero el receptor AT1 se expresa preferente-
mente en grávidas (Cox, 1993). La unión de la angiotensina II al
receptor de la membrana plasmática provoca una contracción.
Durante el embarazo, el músculo liso vascular que expresa el re-
ceptor AT2 es refractario a los efectos presores de la angiotensina
II infundida (capítulo 4, p. 63).
FASE 4: EL PUERPERIO
Inmediatamente y durante casi 1 hora después del parto, el mio-
metrio permanece persistentemente contraído. Esto comprime de
manera directa los grandes vasos uterinos y permite la trombosis
de su luz para evitar la hemorragia. Esto es típicamente aumenta-
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CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 417
do por agentes uterotónicos endógenos y farmacológicos (capítulo
27, p. 526).
La involución uterina y la reparación cervical son procesos rá-
pidos de remodelación que restauran estos órganos al estado no
CAPÍTULO 21
embarazado. Estos protegen el tracto reproductivo de la invasión
por microorganismos comensales y restauran la capacidad de res-
puesta endometrial a la ciclicidad hormonal normal.
Durante el inicio del puerperio, la lactogénesis y el descenso
de la leche comienzan en las glándulas mamarias (capítulo 36, p.
656). Reinstitución de la preparación de señales de ovulación para
el próximo embarazo. La ovulación por lo general ocurre de 4 a 6
semanas después del nacimiento. Sin embargo, depende de la du-
ración de la lactancia y la anovulación inducida por la lactancia y
la amenorrea mediada por la prolactina.
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

421

CAPÍTULO 22

Parto normal

MECANISMOS DEL PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL . . . . . . . . . . .
TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL . . . . . . . . . . . . .
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL PARTO. . . . . .
Se deduce que es necesario algún proceso de adaptación o acomo-
dación de la cabeza en partes adecuadas de los diversos planos
pélvicos para asegurar la finalización del parto. Esto es provoca-
do por cierto movimiento de la parte presente, que pertenece a lo
que se denomina mecanismo de parto.
—J. Whitridge Williams (1903)
El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Co-
mienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y ter-
mina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la
placenta. La gravidez y el nacimiento son procesos fisiológicos y,
por tanto, el parto y la llegada del bebé deben considerarse nor-
males para la mayoría de las embarazadas.
MECANISMOS DEL PARTO
⬛ Cambios en el suelo pélvico
Se requieren muchos cambios de adaptación para el embarazo y
para el trabajo de parto y el alumbramiento. Según Nygaard (2015),
421 el parto vaginal es un evento traumático. Para evaluar esto en parte,
Staer-Jensen y colegas (2015) obtuvieron mediciones ecográficas
431 transperineales de los músculos del suelo pélvico a las 21 y las 37
semanas de gestación, y nuevamente a las 6 semanas, y a los 6 y 12
434 meses después del parto. Ellos midieron en 300 nulíparas la movi-
lidad del cuello de la vejiga y el área dentro del hiato urogenital
438 durante la maniobra de Valsalva. Este hiato es la abertura en forma
de U en los músculos del suelo pélvico a través de la cual pasan la
uretra, la vagina y el recto (capítulo 2, p. 19). En este estudio, el área
elevadora del hiato fue significativamente mayor a las 37 semanas
de gestación y a las 6 semanas después del parto en comparación
con el embarazo más temprano. Luego, a los 6 meses después del
parto, el hiato mejoró y se redujo para volver a un área comparable
a la de la gestación de 21 semanas. Sin embargo, no se observó
ninguna mejora adicional a los 12 meses después del parto. Es de
destacar que la ampliación del área hiatal sólo se observó en aque-
llas que tuvieron partos vaginales.
Estos hallazgos demuestran cambios en la estructura del suelo
pélvico antes del parto que pueden reflejar las adaptaciones nece-
sarias para el alumbramiento vaginal (Nygaard, 2015). Los cam-
bios adicionales en el suelo pélvico se tratan en el capítulo 4 (p.
52), y las contribuciones del embarazo y el parto para el posterior
prolapso de los órganos pélvicos y la incontinencia se describen
en el capítulo 30 (p. 568).
⬛ Estática fetal
Al inicio del parto, la posición del feto con respecto al canal del
parto es fundamental para la vía del parto y, por tanto, debe de-
terminarse en el parto prematuro. Las relaciones importantes in-
cluyen estática, presentación, actitud y posición fetales.
La estática fetal describe la relación del eje largo del feto con
el de la madre. En más de 99% de los partos a término, la estática

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422 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

da entren en contacto, y la cara esté frente al canal del parto: presen-

CUADRO 22-1 Presentación fetal en 68 097 embarazos
tación de cara. La cabeza del feto puede asumir una posición entre
únicos en el Parkland Hospital estos extremos. Cuando el cuello sólo está parcialmente flexionado,
Presentación Porcentaje Índice puede presentarse la fontanela anterior (grande): presentación sinci-
pital. Cuando el cuello sólo está parcialmente extendido, la frente
SECCIÓN 7

Cefálica 96.8 —
Pélviana 2.7 1:36
Estática transversal 0.3 1:335
Compuesta 0.1 1:1 000
Cara 0.05 1:2 000
Frente 0.01 1:10 000
fetal es longitudinal. Una estática transversal es menos frecuente, y
los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la
placenta previa, hidramnios y las anomalías uterinas (capítulo 23,
p. 452). Ocasionalmente, los ejes fetal y materno pueden cruzarse
en un ángulo de 45 grados, formando una estática oblicua. Dicha
estática es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante
el parto.
⬛ Presentación fetal
La parte de presentación es la porción del cuerpo fetal que se en-
cuentra en el canal del parto o en la proximidad más cercana. Por
lo general, se puede sentir a través del cuello uterino durante la
exploración vaginal. Por consiguiente, en estáticas longitudinales,
la parte de presentación es la cabeza o las nalgas del feto, las
cuales se denominan presentaciones cefálica y pelviana, respectiva-
mente. Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma
transversal, el hombro es la parte de presentación. El cuadro 22-1
describe las incidencias de estas diversas presentaciones.
Presentación cefálica
Estas presentaciones se clasifican según la relación entre la cabeza
y el cuerpo del feto (figura 22-1). Por lo general, la cabeza se
flexiona de modo que el mentón toque el tórax. La fontanela occi-
pital es la parte de presentación, y ésta se denomina presentación
de vértice u occipital. Con mucha menos frecuencia, el cuello del
feto puede extenderse de repente para que el occipucio y la espal-
puede emerger: presentación de frente. Estas dos últimas suelen ser
transitorias. A medida que avanza el parto, las presentaciones sin-
cipitales y de frente casi siempre se convierten en presentaciones de
vértice o de cara por flexión o extensión del cuello, respectivamen-
te. Si esto no pasa, puede haber distocia, como se explica en el ca-
pítulo 23 (p. 452).
El feto a término se presenta por lo general con el vértice, lo
que resulta lógico porque el útero es piriforme o con forma de pe-
ra. Aunque la cabeza del feto a término es ligeramente más grande
que las nalgas, todo el polo podálico del feto —es decir, las nalgas y
las extremidades— es más voluminoso y móvil que el polo cefálico.
El polo cefálico está compuesto únicamente por la cabeza del feto.
Hasta aproximadamente las 32 semanas, la cavidad amniótica es
grande en comparación con la masa fetal, y el feto no está apretado
por las paredes del útero. Sin embargo, con posterioridad, la pro-
porción de volumen de líquido amniótico disminuye en relación
con la masa fetal en crecimiento. Como resultado, las paredes del
útero se fijan más cerca de las partes fetales. El feto orienta su
polaridad para que su polo podálico más abultado y móvil quede
en el fondo más amplio. La alta incidencia de presentación de nal-
gas en fetos hidrocefálicos está de acuerdo con esta teoría, ya que
cuando el polo cefálico fetal es más grande requiere mayor espacio
que el suelo podálico.
Presentación pelviana
La incidencia de la presentación pelviana disminuye con la edad
gestacional y se aproxima a 3% a término. Cuando el feto se presen-
ta de este modo, las tres configuraciones generales son las presenta-
ciones franca, completa y de pie, descritas en el capítulo 28 (p. 539).
La presentación pelviana puede deberse a circunstancias que impi-
den que tenga lugar una versión normal. Un ejemplo es un tabique
que sobresale en la cavidad uterina (capítulo 3, p. 45). Las variacio-
nes de la actitud fetal, en particular la extensión de la columna ver-
tebral como se ve en las presentaciones pelvianas francas, también
pueden evitar que el feto gire. Si la placenta se inserta en el segmen-
to uterino inferior, puede distorsionar la anatomía intrauterina nor-
mal y provocar una presentación pelviana.

⬛ Actitud fetal
En los últimos meses del embarazo, el feto
asume una postura característica descrita
como actitud o hábito (véase figura 22-1).
Como regla general, el feto forma una ma-
sa ovoide que corresponde aproximada-
mente a la forma de la cavidad uterina. El
feto se dobla sobre sí mismo para crear una
espalda convexa. La cabeza está fuerte-
mente flexionada; el mentón está casi en
contacto con el pecho; los muslos se flexio-
nan sobre el abdomen y las piernas se do-
blan en las rodillas. En todas las presenta-
ciones cefálicas, los brazos por lo general
A B C D se encuentran en el pecho o paralelos a los
lados. El cordón umbilical llena el espacio
FIGURA 22-1 Estática longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias en la actitud del entre las extremidades. Esta postura carac-
cuerpo fetal en presentaciones (A) de vértice, (B) sincipital, (C) de frente y (D) de ca- terística es un resultado del modo de creci-
ra. Obsérvense los cambios en la actitud del feto en relación con el vértice fetal a me- miento del feto y su adaptación a la cavi-
dida que la cabeza se flexiona menos. dad uterina.

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CAPÍTULO 22 Parto normal 423

CAPÍTULO 22
A B

FIGURA 22-2 Estática longitudinal. Presentación de vértice. A. occipitoanterior izquierda (LOA, left occiput anterior). B. occipitopos-
terior izquierda (LOP, left occiput posterior).

Excepciones anormales de esta actitud se producen a medida OA

que la cabeza fetal se extiende más, de manera progresiva, de la
presentación de vértice a la de cara. Esto provoca un cambio pro- ROA LOA
gresivo en la actitud fetal de un contorno convexo (flexionado) a
un contorno cóncavo (extendido) de la columna vertebral. ROT LOT

⬛ Posición fetal ROP LOP

La posición se refiere a la relación de una porción elegida arbitraria-
mente de la parte de presentación fetal hacia el lado derecho o iz-
quierdo del canal del parto. Por consiguiente, con cada presenta-
ción puede haber dos posiciones —derecha o izquierda. El occipucio
fetal, el mentón (mentum) y el sacro son los puntos determinantes
en las presentaciones de vértice, cara y pelviana, respectivamente
(figuras 22-2 a 22-6). Debido a que la parte de presentación puede
estar en la posición izquierda o derecha, se emplean las designacio-
nes occipital izquierda y derecha (LO y RO), de mentoniana iz-
quierda y derecha (LM y RM), y sacra izquierda y derecha (LS y RS).
Además, se considera la relación de una porción dada de la parte
de presentación con la porción anterior (A), transversal (T) o poste-
rior (P) de la pelvis materna. Como se muestra en las figuras 22-2 a
22-6, hay seis variedades de cada una de las tres presentaciones. Por
tanto, en una presentación occipital, la presentación, posición y va-
riedad pueden abreviarse en el sentido de las agujas del reloj como:
OP
Aproximadamente dos tercios de todas las presentaciones de
vértice están en la posición occipital izquierda, y un tercio en la
derecha.
En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la
porción del feto elegida arbitrariamente para la orientación con
la pelvis materna. Un ejemplo de la terminología que se emplea a
veces para este propósito se ilustra en la figura 22-7. El acromion
o la espalda del feto pueden dirigirse hacia atrás o hacia adelante
y hacia arriba o hacia abajo. Debido a que es imposible diferen-
ciar exactamente las diversas variedades de presentación del
hombro con un examen clínico y porque tal diferenciación espe-
cífica no tiene ningún propósito práctico, es costumbre referirse

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424 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

SECCIÓN 7

A B

FIGURA 22-3 Estática longitudinal. Presentación de vértice. A. Occipitoposterior derecha (ROP, right occiput posterior). B. Occipito-
transversa derecha (ROT, right occiput transverse).

a todas las estáticas transversales simplemente como presentacio-

nes de hombro. Otro término utilizado es estática transversal, con
espalda arriba o espalda abajo, lo cual es clínicamente importante
al decidir el tipo de incisión para el alumbramiento por cesárea
(capítulo 23, p. 453).

FIGURA 22-4 Estática longitudinal. Presentación de vértice.
Occipitoanterior derecha (ROA, right occiput anterior).
⬛ Diagnóstico
Maniobras de Leopold
Se pueden usar varios métodos para diagnosticar la presentación
y la posición del feto. El examen abdominal se puede realizar de
forma sistemática mediante el empleo de las cuatro maniobras
descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la figura 22-8.
La madre se encuentra en posición supina y cómodamente situa-
da con su abdomen descubierto. Estas maniobras pueden ser difí-
ciles, si no imposibles, de realizar e interpretar si la paciente es
obesa, si el volumen del líquido amniótico es excesivo o si la pla-
centa está insertada de manera anterior.
La primera maniobra evalúa el fondo uterino. Permite la iden-
tificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal
—es decir, cefálico o pelviano— ocupa el fondo. La parte de las
nalgas da la sensación de una gran masa nodular, mientras que la
cabeza se siente dura y redonda y es más móvil.
La segunda maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a
ambos lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave
pero profunda. Por un lado, se siente una estructura dura y resis-
tente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas partes móviles
pequeñas e irregulares, las extremidades fetales. Cuando se com-
prueba si la espalda está en dirección anterior, transversal o poste-
rior, se puede determinar la orientación fetal.

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CAPÍTULO 22 Parto normal 425

CAPÍTULO 22
Mentoanterior izquierda Mentoanterior derecha Mentoposterior derecha

FIGURA 22-5 Estática longitudinal. Presentación de cara. Posiciones mentoanterior izquierda y derecha y mentoposterior derecha.

FIGURA 22-7 Estática transversal. Acromiodorsoposterior de-

recha (RADP, Right acromiodorsoposterior). El hombro del feto
FIGURA 22-6 Estática longitudinal. Presentación pelviana. Sa- está a la derecha de la madre y la espalda está en posición
croposterior izquierda (LSP, Left sacrum posterior). posterior.

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426 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
SECCIÓN 7
A B
C D
FIGURA 22-8 Maniobras de Leopold (A-D) realizadas en fetos con una estática lon-
gitudinal en la posición occipitoanterior izquierda (LOA).
La tercera maniobra ayuda en la confirmación de la presenta-
ción fetal. El pulgar y los dedos de una mano agarran la parte in-
ferior del abdomen materno justo por encima de la sínfisis del
pubis. Si la parte de presentación no está encajada, se sentirá una vis, también se pueden establecer en este momento (p. 436). Con
masa móvil, por lo general la cabeza. La diferenciación entre cabe- el uso de estas maniobras, se determinan las diversas suturas y
za y nalgas se realiza como en la primera maniobra.
La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso.
El examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos
de ambas manos se colocan en los lados de la parte de presenta-
ción. Ejerciendo una presión profunda en dirección del eje de la
entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendi-
do a la pelvis, el hombro anterior o el espacio creado por el cuello culares u obesas. En comparación con los exámenes dactilares, la
pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura.
La palpación abdominal se puede realizar durante los últimos
meses del embarazo así como durante y entre las contracciones del
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parto. Al menos en el pasado, de acuerdo
con Lydon-Rochelle y colegas (1993), los clí-
nicos experimentados han identificado con
precisión la mala representación fetal utili-
zando maniobras de Leopold con una alta
sensibilidad —88%, especificidad —94%, va-
lor predictivo positivo —74% y valor predic-
tivo negativo —97%. Con la experiencia, es
posible estimar el tamaño del feto mediante
estas maniobras (Field, 1995). Sin embargo,
las estimaciones por palpación y los pesos
reales al nacer, especialmente en una mujer
obesa, guardan poca correlación (Fox, 2009;
Goetzinger, 2014; Noumi, 2005).
Examen vaginal
Antes del parto, el diagnóstico de la presen-
tación fetal y la posición mediante examen
vaginal no es a menudo concluyente porque
la parte de presentación debe palparse a tra-
vés de un cuello uterino cerrado y un seg-
mento uterino inferior. Con el inicio del
trabajo de parto y después de la dilatación
cervical, las presentaciones de vértice y sus
posiciones se reconocen por la palpación de
las diversas suturas y fontanelas fetales. Las
presentaciones faciales y de nalgas se iden-
tifican mediante la palpación de los rasgos
faciales o el sacro y el perineo fetales, res-
pectivamente. Durante este examen vagi-
nal, es aconsejable seguir una rutina defini-
da, la cual comprende cuatro movimientos.
Primero, el examinador inserta dos dedos
en la vagina y se encuentra la parte de pre-
sentación. La diferenciación de vértice, cara
y nalgas se logra con facilidad. En segundo
lugar, si la presentación es de vértice, los
dedos se dirigen hacia atrás y posteriormente
se deslizan hacia adelante sobre la cabeza del
feto hacia la sínfisis materna (figura 22-9).
Durante este movimiento, los dedos cruzan
necesariamente la sutura sagital y su curso
lineal está trazado. A continuación, se deter-
minan las posiciones de las dos fontanelas,
que se encuentran en cada extremo de la su-
tura sagital. Para esto, los dedos pasan a la
extensión más anterior de la sutura sagital, y
se examina e identifica la fontanela encon-
trada allí. Luego, los dedos pasan a lo largo
de la sutura al otro extremo de la cabeza hasta que se siente y se
diferencia la otra fontanela (figura 22-10). Por último, la estación,
o el grado en que la parte de presentación ha descendido a la pel-
fontanelas (figura 29-1, p. 554).
Ecografía y radiografía
Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición
fetal, especialmente en pacientes con paredes abdominales mus-
ecografía para la determinación de la posición de la cabeza del feto
durante el parto en la segunda etapa es más precisa (Ramphul,
2014; Wiafe, 2016).
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FIGURA 22-9 Localización de la sutura sagital mediante examen vaginal.
⬛ Presentación occipitoanterior
En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con la su-
tura sagital que se encuentra en el diámetro pélvico transverso. El
feto ingresa a la pelvis en la posición occipitotransversa izquierda
(LOT, left occiput transverse) con una mayor frecuencia que en la
posición occipitotransversa derecha (ROT) (Caldwell, 1934). En las
posiciones occipitoanterior —LOA o ROA— la cabeza puede entrar
en la pelvis con el occipucio ya girado 45 grados de forma anterior
desde la posición transversal, aunque esta rotación puede ocurrir
posteriormente. El mecanismo de parto en todas estas presenta-
ciones suele ser similar.
Los cambios necesarios en la posición de la parte de presenta-
ción para desplazarse por el canal pélvico constituyen los mecanis-
mos del parto. Los movimientos cardinales del parto son el encaja-
miento, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la asinclitismo. Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro, una
rotación externa y la expulsión (figura 22-11). Durante el parto,
estos movimientos no sólo son secuenciales sino que también
muestran una gran superposición temporal. Por ejemplo, en el
encajamiento, hay flexión y descenso de la cabeza. Es imposible
que los movimientos se completen a menos que la parte de pre-
sentación descienda de manera simultánea. De forma conjunta,
las contracciones uterinas producen modificaciones importantes
en la actitud o el hábito fetal, en especial después de que la cabeza
ha descendido a la pelvis. Estos cambios consisten principalmente
en la extensión fetal, con pérdida de convexidad dorsal y en un
FIGURA 22-10 Diferenciación de las fontanelas mediante examen vaginal.
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CAPÍTULO 22 Parto normal 427
plegamiento mayor de las extremidades sobre
el tronco. Como resultado, el ovoide fetal se
transforma en un cilindro, con una sección
transversal lo más pequeña posible que pasa
CAPÍTULO 22
típicamente a través del canal del parto.
Encajamiento
El mecanismo mediante el cual el diámetro bi-
parietal —el mayor diámetro transversal en
una presentación occipital— pasa a través de la
entrada pélvica, se denomina encajamiento. La
cabeza del feto puede encajarse durante las
últimas semanas de embarazo o no hacerlo
hasta después del comienzo del parto. En mu-
chas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza
del feto puede moverse con libertad por enci-
ma de la entrada de la pelvis al inicio del par-
to. En esta circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flo-
ta”. Una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura
sagital en dirección anteroposterior. En cambio, como se comentó,
la cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya
sea de forma transversal u oblicua. Segel y colaboradores (2012)
analizaron el trabajo de parto en 5 341 pacientes nulíparas y des-
cubrieron que el encajamiento de la cabeza del feto antes del inicio
del parto no afectó las tasas de alumbramiento vaginal en el parto
espontáneo o inducido.
La cabeza del feto tiende a acomodarse al eje transversal de la
entrada pélvica, en tanto que la sutura sagital, si bien permanece
paralela a este eje, puede que no esté exactamente a medio camino
entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está de-
flexionada a menudo en dirección posterior hacia el promontorio,
o anterior hacia la sínfisis del pubis (figura 22-12). Esta deflexión
lateral a una posición anterior o posterior en la pelvis se denomina
mayor parte del hueso parietal anterior entra en contacto con los
dedos del examinador, y la condición se denomina asinclitismo an-
terior. Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra cerca de la
sínfisis, se presentará una mayor parte del hueso parietal poste-
rior, y la condición se denomina asinclitismo posterior. Con asincli-
tismo posterior extremo, puede palparse fácilmente el oído pos-
terior.
En el trabajo de parto normal los grados moderados de asinclli-
tismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, la condición es una
razón común para la desproporción cefalopélvica aun con una pel-
vis de tamaño normal. El desplazamiento
sucesivo de la cabeza del feto del asinclitis-
mo posterior a anterior ayuda al descenso.
Descenso
Este movimiento es el primer requisito para
el nacimiento del recién nacido. En las nulí-
paras, el encajamiento puede tener lugar
antes del inicio del parto, y puede que no le
siga un descenso adicional hasta el inicio de
la segunda etapa. En multíparas, el descenso
suele comenzar con el encajamiento. El des-
censo se produce por una o más fuerzas de
un total de cuatro: 1) presión del líquido am-
niótico, 2) presión directa del fondo sobre la
pelvis durante las contracciones, 3) esfuer-
zos de compresión de los músculos abdomi-
nales maternos y 4) extensión y endereza-
miento del cuerpo fetal.
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428 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

SECCIÓN 7

1. Cabeza flotante, antes del encajamiento. 5. Extensión completa

2. Encajamiento, descenso, flexión. 6. Restitución (rotación externa)

3. Descenso adicional, rotación interna. 7. Salida del hombro anterior.

4. Rotación completa, extensión inicial. 8. Salida del hombro posterior.

FIGURA 22-11 Movimientos cardinales de trabajo de parto y alumbramiento desde una posición occipitoanterior izquierda.

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Asinclitismo anterior
Sutura
Parietal
sagital
anterior
FIGURA 22-12 Sinclitismo y asinclitismo.
Flexión
En cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia, ya sea
desde el cuello uterino, las paredes pélvicas o el suelo pélvico, por
lo regular se flexiona. Con este movimiento, el mentón se pone en
contacto de una forma más cercana con el tórax del feto, y el diá-
metro suboccipitobregmático apreciablemente más corto se susti-
tuye por el diámetro occipitofrontal más largo (figura 22-13).
Rotación interna
Este movimiento hace que el occipucio se aleje de manera gradual
del eje transversal. Por lo general, el occipucio gira en dirección
anterior hacia la sínfisis del pubis pero, con menos frecuencia,
FIGURA 22-13 La acción de palanca produce la flexión de la
cabeza. La conversión de diámetro occipitofrontal (izquierda) a
suboccipitobregmático (derecha) reduce típicamente el diáme-
tro anteroposterior de casi 12 a 9.5 cm.
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CAPÍTULO 22 Parto normal 429
Sinclitismo normal Asinclitismo posterior
CAPÍTULO 22
Plano
occipito-
frontal Parietal
posterior
Plano de
entrada pélvica
rota en dirección posterior hacia el hueco del sacro (figuras 22-14
y 22-15). La rotación interna es esencial para completar el trabajo
de parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.
Calkins (1939) estudió a más de 5 000 pacientes en trabajo de
parto para determinar el tiempo de rotación interna. Llegó a la
conclusión de que, en aproximadamente dos tercios, la rotación
interna se completa en el momento en que la cabeza llega al sue-
lo pélvico; en alrededor de otro cuarto, la rotación interna se
completa poco después de que la cabeza alcance el suelo pélvico;
y en 5% restante, la rotación no tiene lugar. Cuando la cabeza no
gira hasta alcanzar el suelo pélvico, rota normalmente durante las
siguientes contracciones en multíparas. En las nulíparas, la rota-
ción ocurre de forma regular durante las siguientes tres a cinco
contracciones.
Extensión
Después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma an-
gulosa alcanza la vulva y experimenta una extensión. Si la cabeza
angulosamente flexionada no se extendiera al alcanzar el suelo
pélvico, sino que se adentrara más, impactaría en la porción pos-
terior del perineo y de manera eventual sería forzada a través de
los tejidos perineales. Sin embargo, cuando la cabeza presiona el
piso pélvico, entran en juego dos fuerzas. La primera, ejercida por
el útero, actúa más posteriormente, y la segunda, efectuada por el
suelo pélvico resistente y la sínfisis, actúa más anteriormente. El
vector resultante está en la dirección de la abertura vulvar, lo que
provoca la extensión de la cabeza. Esto pone la base del occipucio
en contacto directo con el margen inferior de la sínfisis del pubis
(véase figura 22-14).
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal,
aparece gradualmente una porción cada vez más grande del occipu-
cio. La cabeza emerge a medida que el occipucio, el bregma, la
frente, la nariz, la boca y, finalmente, el mentón, pasan de manera
sucesiva sobre el borde anterior del perineo. Inmediatamente des-
pués del alumbramiento, la cabeza cae hacia abajo para que el men-
tón quede sobre el ano materno.
Rotación externa
Después de que la cabeza emerge ésta sufre una restitución (véase
figura 22-11). Si el occipucio se dirigió en un inicio hacia la izquier-
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430 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

SECCIÓN 7

A B

C D

FIGURA 22-14 Mecanismo de parto para la posición occipitotransversa izquierda, vista lateral. A. Encajamiento con asinclitismo
posterior en el borde pélvico. Durante el descenso, la sutura sagital se desvía hacia el sacro. B. Esto conduce al asinclitismo ante-
rior. C. Rotación interna y descenso. D. Mayor rotación interna y descenso con extensión del cuello.

45º
3
45º
2
1 45º

FIGURA 22-15 Mecanismo de parto para la posición occipitoposterior derecha que muestra rotación anterior.

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da, gira entonces hacia la tuberosidad isquiática izquierda. Si ori-
ginalmente se trasladó hacia la derecha, el occipucio rota a la de-
recha. La restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida
por una rotación externa completa para alcanzar nuevamente una
posición transversal. Este movimiento corresponde a la rotación
del cuerpo del feto y sirve para relacionar su diámetro bisacromial
con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. Así, un hom-
bro es anterior detrás de la sínfisis y el otro es posterior. Este mo-
vimiento es provocado aparentemente por los mismos factores
pélvicos que produjeron la rotación interna de la cabeza.
Expulsión
Casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro
anterior aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se
dilata por el hombro posterior. Después de la salida de los hom-
bros, el resto del cuerpo pasa con rapidez. Cuando el hombro an-
terior está fuertemente encajado debajo de la sínfisis, se diagnos-
tica distocia de hombro, la cual se describe en el capítulo 27 (p. 520).
⬛ Presentación occipitoposterior
En aproximadamente 20% de los partos, el feto ingresa a la pelvis
en una posición occipitoposterior (OP, occiput posterior) (Caldwell,
1934). La posición occipitoposterior derecha (ROP) es un poco más
frecuente que la izquierda (LOP). Parece probable, a partir de las
pruebas radiográficas, que las posiciones posteriores se asocian
más a menudo con un diámetro pélvico anterior reducido. Tam-
bién se ven más comúnmente en relación con la placentación ante-
rior (Gardberg, 1994a).
En la mayoría de las presentaciones occipitoposteriores, el me-
canismo de parto es idéntico al observado en las variedades trans-
versales y anteriores, excepto que el occipucio debe rotar interna-
mente hacia la sínfisis del pubis hasta 135 grados, en lugar de 90
y 45 grados, respectivamente (véase figura 22-15).
Las contracciones efectivas, la flexión adecuada de la cabeza y
el tamaño promedio del feto en conjunto permiten que los occipu-
cios que se colocan en la parte más posterior giren con rapidez tan
pronto como alcancen el suelo pélvico, y que de esta forma el
parto no se alargue de modo apreciable. Sin embargo, en 5 a 10%
de los casos, la rotación puede ser incompleta o no producirse en
lo absoluto, en especial si el feto es grande (Gardberg, 1994b). Las
contracciones deficientes, la flexión defectuosa de la cabeza o la
analgesia epidural, las cuales disminuyen la presión muscular ab-
dominal y relajan los músculos del suelo pélvico, pueden predis-
poner a una rotación incompleta. Si la rotación es incompleta,
puede producirse una detención en el plano transversal. Si no se
produce una rotación hacia la sínfisis, el occipucio puede perma-
necer en la posición occipitoposterior directa, una condición co-
nocida como variedad posterior persistente del occipucio. Ambas
pueden llevar a la distocia y al parto por cesárea. Las técnicas
para hacer la rotación manualmente desde las posiciones OP a
OA se ilustran en el capítulo 29 (p. 560).
⬛ Cambios en la forma de la cabeza
del feto
En presentaciones de vértice, las fuerzas del parto alteran la forma
de la cabeza del feto. En partos prolongados antes de la dilatación
cervical completa, la porción del cuero cabelludo fetal que se en-
cuentra justo sobre el orificio cervical se vuelve edematosa. Esta
hinchazón se conoce como caput succedaneum (figura 22-16). Por
lo general, alcanza un grosor de sólo unos pocos milímetros, pero
en partos prolongados puede ser lo suficientemente extenso para
evitar la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. El ca-
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CAPÍTULO 22 Parto normal 431
CAPÍTULO 22
FIGURA 22-16 Moldeo considerable de la cabeza y la forma-
ción de succión en un recién nacido que acaba de salir.
put se forma por lo regular cuando la cabeza está en la parte infe-
rior del canal del parto y con frecuencia sólo después de que se
encuentra la resistencia de una salida vaginal rígida. Debido a que
se desarrolla sobre el área más dependiente de la cabeza, se puede
deducir la posición original de la cabeza del feto al observar la
ubicación del caput succedaneum.
El moldeo se refiere a cambios en la forma de la cabeza ósea del
feto como resultado de fuerzas compresivas externas (véase figura
22-16). Algunos moldeos se desarrollan antes del parto lo que po-
siblemente esté relacionado con las contracciones de Braxton Hic-
ks. La mayoría de los estudios indican que los huesos parietales se
superponen pocas veces. Un mecanismo de “cierre” en las suturas
coronal y lambodoideas impiden tal superposición (Carlan, 1991).
El moldeo da como resultado un diámetro suboccipitobregmático
reducido y un diámetro mentovertical alargado. Estos cambios
son de la mayor importancia en pacientes con pelvis contraída o
presentaciones asinclíticas. En estas circunstancias, el grado en
que la cabeza es capaz de moldearse puede marcar la diferencia
entre el parto vaginal espontáneo o quirúrgico. Algunas publica-
ciones más antiguas se refirieron a la deformación grave de la ca-
beza como la causa de un posible trauma cerebral. Debido a la
gran cantidad de factores asociados, por ejemplo, el parto prolon-
gado con sepsis fetal y acidosis, es imposible vincular el moldeo
con alguna supuesta secuela neurológica fetal o neonatal. La mayo-
ría de los casos de moldeo se resuelve en la semana posterior al
parto, aunque se han descrito casos persistentes (Graham, 2006).
En el capítulo 33 (p. 628) se analiza la diferenciación del moldeo,
el caput succedaneum y el cefalohematoma.
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL
El mayor impedimento para comprender el parto normal es reco-
nocer su inicio. La definición estricta de parto es: contracciones
uterinas que provocan un desgaste y una dilatación del cuello uterino
demostrables. Lo anterior no ayuda fácilmente al médico en la de-
terminación del comienzo del trabajo de parto, ya que este diag-
nóstico se confirma sólo de forma retrospectiva. Se pueden usar
varios métodos para marcar su inicio. Uno define el inicio como la
hora en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares. Des-
afortunadamente, la actividad uterina que causa molestias, pero
que no representa un trabajo de parto real, puede desarrollarse en
cualquier momento durante el embarazo. El trabajo de parto falso
a menudo se detiene de manera espontánea, o puede proceder
con rapidez a contracciones efectivas.
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432 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Descenso
10
1959-1966
2002-2008
8
Dilatación (cm)
SECCIÓN 7

4
División de

2 preparatoria
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (hora)
FIGURA 22-17 Curvas de trabajo de parto promedio para pa-
cientes con embarazos únicos a término que se presentan en
un parto espontáneo con alumbramiento vaginal para nulíparas
de 1959-1966 en comparación con las de 2002-2008. (Redibu-
jado de Laughon SK, Branch W, Beaver J, et al. Changes in la-
bor patterns over 50 years. Am J Obstet Gynecol 2012;206:419.
e1.9.)
Un segundo método define el inicio del trabajo de parto a par-
tir del ingreso a la unidad de atención a éste. En Estados Unidos,
el ingreso para el parto con frecuencia se basa en la extensión de
la dilatación cervical acompañada de contracciones dolorosas. Si
una mujer tiene membranas intactas, se presume que una dilata-
ción cervical de 3 a 4 cm o más es un umbral razonablemente
confiable para el diagnóstico del trabajo de parto. En este caso, se
inicia el trabajo de parto con el momento de ingreso hospitalario.
Este método basado en presunciones evita muchas de las incerti-
dumbres en el diagnóstico del trabajo de parto durante las etapas
más tempranas de la dilatación cervical. Laughon y colegas (2012)
compararon la duración del parto espontáneo a término en nulí-
paras que dieron a luz en Estados Unidos entre 1959 y 1966 con
la duración en las que concibieron de 2002 a 2008. Como se mues-
tra en la figura 22-17, durante esos 50 años, la duración del parto
Dilatación
División dilatación División
pélvica
Tiempo
FIGURA 22-18 Curso de parto dividido funcionalmente sobre
la base de las curvas de dilatación y descenso en: 1) una divi-
sión preparatoria, incluidas las fases latente y de aceleración;
2) una división de dilatación, que ocupa la fase de máxima pen-
diente, y 3) una división pélvica, que abarca tanto la fase de
desaceleración como la segunda etapa concurrentes con la
fase de máxima pendiente de descenso. (Redibujado de Fried-
man EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed.
New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.)
además la fase activa en la fase de aceleración, de pendiente máxima
y de desaceleración (figura 22-19).
Fase latente
El comienzo del parto latente, según lo definió Friedman (1972), es
el punto en el que la madre percibe contracciones regulares. La fase
latente para la mayoría de las pacientes termina una vez que se al-
canza la dilatación de 3 a 5 cm. Este umbral puede ser clínicamente
10
Fase de pendiente

desaceleración
aumentó en alrededor de 2 horas.
Fase de
máxima

8
⬛ Primera etapa del parto
Dilatación cervical (cm)

Para el parto, Friedman (1954) describió un patrón sigmoideo ca-

racterístico al representar la dilatación cervical en función del tiem- 6
po. Este enfoque gráfico, que se basó en observaciones estadísticas,
aceleración
Fase de

cambió el tratamiento del parto. Friedman desarrolló el concepto

de tres divisiones funcionales del parto para describir los objetivos 4
fisiológicos de cada división (figura 22-18). Primero, durante la di-
visión preparatoria, aunque el cuello uterino se dilata poco, los com-
ponentes de su tejido conjuntivo cambian considerablemente (ca- 2
pítulo 21, p. 413). La sedación y la analgesia de conducción son
capaces de detener esta división. La división de dilatación, durante 2a.
Fase latente Fase activa
la cual se produce la dilatación a su ritmo más rápido, no se ve etapa
0
afectada por la sedación. Por último, la división pélvica comienza 2 4 6 8 10 12 14
con la fase de desaceleración de la dilatación cervical. Los mecanis- Tiempo (h)
mos de parto clásicos que involucran los movimientos cardinales
fetales de la presentación cefálica tienen lugar principalmente du- FIGURA 22-19 Combinación de la curva de dilatación media
rante esta división pélvica. En la práctica real, sin embargo, el ini- para el parto de nulíparas. La primera etapa se divide en una
cio de la división pélvica pocas veces se identifica con claridad. fase latente relativamente plana y una fase activa rápidamente
Como se muestra en la figura 22-18, el patrón de dilatación progresiva. En la fase activa, hay tres partes componentes
cervical durante la división preparatoria y de dilatación del trabajo identificables que incluyen una fase de aceleración, una de
de parto normal es una curva sigmoidea. Se definen dos fases de pendiente máxima y una de desaceleración. (Redibujado de
dilatación cervical. La fase latente corresponde a la división prepa- Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a.
ratoria y la fase activa a la división dilacional. Friedman subdividió ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.)

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CAPÍTULO 22 Parto normal 433

10 ron la creencia sostenida de que la prolongación de la fase latente

es benigna.
9
8 Fase activa

CAPÍTULO 22
7 El progreso del trabajo de parto en nulíparas tiene un significado
particular porque todas estas curvas revelan un cambio rápido en
Dilatación (cm)

6 la pendiente de las tasas de dilatación cervical entre 3 y 5 cm (véa-

5 se figura 22-20). Por tanto, se puede considerar que la dilatación cervical
4
3 cionan guías útiles para el tratamiento del parto.
2
1 dar de 3.4 horas es grande, por tanto, se informó que la fase activa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Horas
Hendricks, Brenner & Kraus Ledger
Studd Univ. of Michigan
Rodesch et al. Temple Univ.
Philpott & Castle Friedman
FIGURA 22-20 Progreso del parto en pacientes primerizas
desde el momento del ingreso. Cuando el punto de inicio de la
abscisa comienza con el ingreso en el hospital, no se observa
una fase latente.
útil, ya que define límites de dilatación más allá de los cuales se
puede esperar un parto activo. Más recientemente, un Comité de
Consenso del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2016c) han redefinido que el
parto activo comienza con 6 cm de dilatación. Una discusión más
completa de estos cambios con relación al parto se encuentra en el
capítulo 23 (p. 445).
Este concepto de fase latente tiene una gran importancia en la
comprensión del trabajo de parto humano normal, porque el parto
es considerablemente más largo cuando se incluye una fase latente.
Para ilustrar mejor esto, la figura 22-20 muestra ocho curvas de
trabajo de parto de nulíparas en las que se diagnosticó el parto
desde el momento de su admisión, en lugar de hacerlo a partir de
la aparición de contracciones regulares. Cuando el parto se define
de manera similar, las curvas individuales de parto son notable-
mente comparables.
Friedman y Sachtleben (1963) definieron una fase latente pro-
longada como aquella que supera las 20 horas en las nulíparas y
las 14 en las multíparas. Estos tiempos correspondieron a los per-
centiles 95. Los factores que afectaron la duración de la fase laten-
te incluyen sedación excesiva o analgesia epidural; afección cer-
vical desfavorable, es decir, la existencia de tejido grueso o sin
dilatación, y trabajo de parto falso. De las embarazadas a las que
se les había administrado sedación intensa, 85% entró finalmente
en parto activo. En otro 10%, las contracciones uterinas cesaron,
lo que sugiere que tenían un trabajo de parto falso. Un 5% restan-
te experimentó la persistencia de una fase latente anormal y re-
quirió la estimulación con la oxitocina. Se evitó la amniotomía
debido a la incidencia de 10% de trabajo de parto falso. Sokol y
colaboradores (1977) informaron una incidencia de 3 a 4% de fase
latente prolongada, independientemente de la paridad. Friedman
(1972) informó que la prolongación de la fase latente no influyó
negativamente en las tasas de morbilidad o mortalidad fetal o
materna. Sin embargo, Chelmow y colaboradores (1993) refuta-
de 3 a 6 cm o más, en presencia de contracciones uterinas, representa el
umbral para el parto activo. Del mismo modo, estas curvas propor-
De vuelta a Friedman (1955), la duración media del parto en
fase activa en nulíparas fue de 4.9 horas. Pero la desviación están-
tiene un máximo estadístico de 11.7 horas. De hecho, las tasas de
dilatación cervical oscilaron entre un mínimo de 1.2 y 6.8 cm/h.
Friedman (1972) también descubrió que las multíparas progresan
algo más rápido en el parto en fase activa, con una tasa normal
mínima de 1.5 cm/h. Su análisis del parto en fase activa describe
conjuntamente las tasas de descenso fetal y dilatación cervical (véa-
se figura 22-18). El descenso comienza en la etapa posterior de la
dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulíparas y se vuelve más
rápido después de 8 cm.
Hendricks y colaboradores (1970) cuestionaron las conclusio-
nes de Friedman sobre el curso del parto humano normal. Sus
principales diferencias incluyeron: 1) ausencia de una fase latente,
2) fase sin desaceleración, 3) brevedad del parto y 4) dilatación a
tasas similares para nulíparas y multíparas después de 4 cm. Ellos
cuestionaron el concepto de una fase latente porque observaron
que el cuello uterino se dilató y borró lentamente durante las 4
semanas previas al parto. Sostuvieron que la fase latente en realidad
progresó durante varias semanas. También informaron que el par-
to fue relativamente rápido. Específicamente, el tiempo promedio
desde el ingreso hasta la dilatación completa fue de 4.8 horas para
nulíparas y de 3.2 horas para multíparas.
Otros han reevaluado las curvas de parto de Friedman. Zhang
y colaboradores (2010) estudiaron registros de parto electrónico
de 62 415 parturientas con parto espontáneo a término y vaginal.
Para las nulíparas, el tiempo medio para progresar de 4 a 5 cm fue
de 1.3 horas, de 5 a 6 cm 0.8 horas y posteriormente, se obtuvie-
ron centímetros adicionales alrededor de cada 0.5 horas. Descu-
brieron que el parto normal puede tardar más de 6 horas en pro-
gresar de 4 a 5 cm y más de 3 horas de 5 a 6 cm de dilatación. Las
tasas para multíparas fueron similares de 4 a 6 cm. Luego, el parto
se aceleró mucho más rápido en multíparas. Los datos de este es-
tudio constituyen la base de las nuevas pautas con respecto a las
indicaciones de nacimiento por cesárea para la detención del par-
to presentadas en el documento de Consenso de Cuidado Obsté-
trico del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la So-
ciedad de Medicina Materno-Fetal (2016c) y se describen en el
capítulo 23 (p. 444).
En un estudio realizado en el Parkland Hospital, se descubrió
que la analgesia epidural alarga la fase activa de la curva de traba-
jo de Friedman en 1 hora (Alexander, 2002). Este aumento fue el
resultado de un ligero, pero significativo descenso en la tasa de
dilatación cervical: 1.4 cm/h en las pacientes que recibieron anal-
gesia epidural comparada con 1.6 cm/h en las que no la recibie-
ron. Varios otros informes señalan también que la obesidad de la
madre alarga las primeras etapas del parto entre 30 y 60 minutos
(Chin, 2012; Kominiarek, 2011). Finalmente, Adams y colabora-
dores (2012) descubrieron que el miedo materno prolongaba el
parto en aproximadamente 45 minutos.
Se ha notificado que las anomalías de la fase activa ocurren en
los partos de 25% de nulíparas y 15% de multíparas (Sokol, 1977).
Friedman (1972) subdividió los problemas de fase activa en tras-

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434 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
tornos de prolongación y detención. Los patrones anormales de par-
to, los criterios de diagnóstico y los métodos de tratamiento se
resumen en el capítulo 23 (p. 442).
SECCIÓN 7
⬛ Segunda etapa del parto
Esta etapa comienza con la dilatación cervical completa y finaliza
con la salida del feto. La duración media es de aproximadamente 50
minutos para nulíparas y alrededor de 20 para multíparas, pero es
muy variable (Kilpatrick, 1989). En una paciente de paridad supe-
rior con una vagina y perineo previamente dilatados, dos o tres es-
fuerzos de expulsión después de la dilatación cervical completa pue-
den ser suficientes para el parto completo. Por el contrario, en una
con una pelvis contraída, con un feto grande o con esfuerzos de
expulsión afectados por la analgesia de conducción o la sedación, la
segunda etapa puede ser más prolongada. Un mayor índice de masa
corporal materna no interfiere con la duración del parto en la segun-
da etapa (Carlhäll, 2013; Robinson, 2011). Las anomalías de esta
etapa se describen en el capítulo 23 (p. 446).
⬛ Duración del parto
La duración normal del parto puede verse alterada por las nume-
rosas variables clínicas que afectan la conducta del parto en las
unidades obstétricas modernas. Kilpatrick y Laros (1989) informa-
ron que la duración media del parto de primera y segunda etapa
fue de alrededor de 9 horas en nulíparas sin analgesia regional, y
que el límite superior del percentil 95 era de 18.5 horas. Los tiem-
pos correspondientes para los multíparas fueron una media de 6
horas y un 95% máximo. de 13.5 horas. Estos autores definieron el
inicio del parto como el momento en que una mujer recordaba las
contracciones regulares y dolorosas cada 3 a 5 minutos que condu-
cían a un cambio cervical.
El trabajo de parto espontáneo se analizó en cerca de 25 000
pacientes que dieron a luz a término en el Parkland Hospital a
principios de los años noventa. Casi 80% de las embarazadas in-
gresaron con una dilatación cervical de 5 cm o menos. La paridad
(nulíparas versus multíparas) y la dilatación cervical en el ingreso
fueron determinantes reveladores de la duración del parto espon-
táneo. La mediana de tiempo desde la admisión hasta el parto es-
pontáneo para todas las parturientas fue de 3.5 horas, y 95% de
todas las grávidas dieron a luz en 10.1 horas. Estos resultados su-
gieren que el parto normal humano es relativamente corto.
⬛ Resumen del parto normal
El parto se caracteriza por la brevedad y considerable variación bio-
lógica. El parto activo puede diagnosticarse de manera confiable
cuando la dilatación cervical es ≥3 cm en presencia de contraccio-
nes uterinas. Una vez que se alcanza este umbral de dilatación cer-
vical, se puede esperar una progresión normal, según la paridad,
en las siguientes 4 a 6 horas. El progreso anticipado durante una
segunda etapa de 1 a 3 horas se monitorea para garantizar la segu-
ridad del feto. Finalmente, la mayoría de las pacientes en trabajo de
parto espontáneo, independientemente de la paridad, si no son
asistidas, darán a luz dentro de aproximadamente 10 horas des-
pués del ingreso para el trabajo de parto espontáneo. La actividad
uterina insuficiente es una causa común y corregible del progreso
anormal del parto. Por tanto, cuando la duración del parto normal su-
pera la norma esperada, deben considerarse primero las intervenciones
distintas de la cesárea —por ejemplo, la administración de oxitocina.
TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL
El tratamiento ideal del trabajo de parto y el parto requiere dos
puntos de vista potencialmente opuestos por parte de los médicos.
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Primero, el parto debe ser reconocido como un proceso fisiológico
normal que la mayoría de las embarazadas experimenta sin com-
plicaciones. En segundo lugar, deben anticiparse las complicacio-
nes intraparto, que a menudo surgen de forma rápida e inespera-
da. Por tanto, los médicos deben hacer que todas las pacientes y
sus acompañantes se sientan cómodos al mismo tiempo que ga-
rantizan la seguridad de la madre y el recién nacido en caso de
que surjan complicaciones de forma repentina. La Academia
Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2017) han colaborado en el desarrollo de las Pautas
para la atención perinatal. Estos proporcionan información detalla-
da sobre el contenido apropiado de la atención intraparto, inclui-
dos los requisitos del personal y de las instalaciones (cuadro 22-2).
El trabajo de parto y el parto fuera del hospital son elegidos
por algunas parturientas. Esta opción y sus riesgos y beneficios se
analizan en el capítulo 27 (p. 524).
⬛ Tratamiento médico de urgencia
y ley de parto. EMTALA
El Congreso promulgó EMTALA en 1986 para garantizar el acceso
público a los servicios de emergencia, independientemente de la
capacidad de pago. Todos los hospitales que participan en el Me-
dicare con servicios de emergencia deben proporcionar un exa-
men de detección apropiado para cualquier mujer embarazada
que experimente contracciones y se presente al departamento de
emergencias para su evaluación.
La definición de una condición de emergencia hace referencia
específica a una mujer embarazada que tiene contracciones. El
parto se define como “el proceso de parto que comienza con la
fase latente del parto y continúa hasta la salida de la placenta.
Una mujer que experimenta contracciones tiene un parto verda-
dero, a menos que un médico certifique que después de un tiem-
po razonable de observación, la mujer tiene un trabajo de parto
falso”. Una mujer con trabajo de parto verdadero se considera
“inestable” para su traslado interhospitalario hasta que el recién
nacido y la placenta hayan salido. Sin embargo, una mujer esta-
ble puede ser transferida bajo la dirección de la paciente o por un
médico que certifique que los beneficios del tratamiento en otra
instalación superan los riesgos del traslado. Los médicos y
hospitales que violen estos requisitos federales están sujetos a
sanciones civiles y la terminación de su participación en el pro-
grama Medicare.
CUADRO 22-2 Proporciones recomendadas de enfermera/
paciente para el parto y el alumbramiento
Proporción Entorno clínico
2:1 Nacimiento.
1:2 Pacientes en trabajo de parto sin
complicaciones.
1:1 Pacientes en trabajo de parto de segunda
etapa.
1:1 Pacientes con complicaciones médicas/
obstétricas.
1:1 Inducción/aumento de oxitocina.
1:1 Durante la iniciación de la analgesia
epidural.
1:1 Circulación para el parto por cesárea.
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⬛ Identificación del trabajo de parto
Se insta a las mujeres embarazadas a que informen al inicio del
trabajo de parto en lugar de postergar el aviso hasta que el mismo
sea inminente por temor a que puedan estar experimentando uno
falso. La admisión temprana es especialmente importante si du-
rante la atención previa al parto la paciente, el feto o ambos tienen
factores de riesgo para complicaciones intraparto.
Aunque la diferenciación entre trabajo de parto falso y verda-
dero es difícil a veces, el diagnóstico por lo general se puede aclarar
por la frecuencia e intensidad de las contracciones y por la dilata-
ción cervical. Pates y colegas (2007) estudiaron una recomendación
comúnmente utilizada para parturientas. Es decir, en ausencia de
rotura de membranas o sangrado, las contracciones uterinas con 5
minutos de diferencia durante 1 hora —o sea, ≥12 contracciones en
1 hora— pueden representar el inicio del trabajo de parto. Entre las
768 pacientes de este estudio en el Parkland Hospital, el parto ac-
tivo definido como dilatación cervical ≥4 cm se diagnosticó dentro
de las 24 horas en tres cuartos de las grávidas con ≥12 contraccio-
nes por hora. Bailit y colaboradores (2005) compararon los resulta-
dos de 6 121 grávidas que presentaron un trabajo de parto activo
definido como contracciones uterinas más dilatación cervical ≥4
cm con los de 2 697 parturientas que se presentaron en la fase la-
tente. Las pacientes que fueron ingresadas durante el trabajo de
parto en fase latente tuvieron más detenciones en la fase activa,
una necesidad más frecuente de estimulación del parto con la oxi-
tocina y tasas más altas de corioamnionitis. Se llegó a la conclusión
de que las intervenciones médicas en grávidas que se presentaban
en la fase latente podrían haber sido la causa de anomalías de parto
posteriores.
En aquellos casos en que no se puede establecer con certeza un
diagnóstico de trabajo de parto, la observación durante un periodo
más largo es a menudo prudente. Las grávidas que acuden al Par-
kland Hospital por síntomas de parto a las 240/7 semanas de gesta-
ción o más son evaluadas de forma sistemática en una unidad de
asistencia al parto de urgencia contigua a una unidad de trabajo de
parto y parto. Todas las embarazadas en el área de urgencias son
evaluadas por enfermeras practicantes y parteras certificadas utili-
zando protocolos por escrito. Las mujeres con embarazos sin com-
plicaciones, con membranas intactas y dilatación cervical <4 cm,
reciben un control fetal externo continuo por hasta 2 horas. Se
admiten parturientas diagnosticadas con trabajo de parto por un
cambio cervical o por contracciones uterinas persistentes. Des-
pués de la revisión del médico, aquellas pacientes sin cambio cer-
vical o con disminución de las contracciones regresan a casa con
un diagnóstico de trabajo de parto falso. En un estudio reciente,
un total de 3 949 pacientes con embarazos sin complicaciones en-
tre las 370/7 y 416/7 semanas de gestación fueron diagnosticadas
con trabajo de parto falso. El intervalo medio desde el alta hospi-
talaria hasta el momento en que se volvieron a presentar fue de 4.9
días (Nelson, 2017). En este protocolo, el alta hospitalaria con tra-
bajo de parto falso a término no se asoció con tasas más altas de
resultados neonatales adversos o parto por cesárea. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) ha aprobado uni-
dades de clasificación obstétrica en hospitales.
⬛ Evaluación inicial
Se registran la presión sanguínea materna, la temperatura, el pul-
so y la frecuencia respiratoria. El ritmo cardiaco fetal se evalúa
mediante un dispositivo Doppler portátil, ecografía o fetoscopio.
El registro de embarazo se revisa rápidamente para identificar las
complicaciones. Los problemas identificados o anticipados duran-
te la atención prenatal deben destacarse en el registro de embara-
zo. La mayoría de las veces, a menos que haya sangrado en exceso, se
realiza un examen cervical. El índice y los dedos del medio cubier-
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CAPÍTULO 22 Parto normal 435
tos por un guante se introducen en la vagina, evitando la región
anal.
Membranas rotas
CAPÍTULO 22
Durante la atención prenatal se instruye a la paciente para que sea
consciente de la fuga de líquido de la vagina e informe de tal even-
to con prontitud. La rotura de las membranas es significativa por
tres razones. Primero, si la parte de presentación no está fija en la
pelvis, el cordón umbilical puede experimentar un prolapso y
comprimirse. En segundo lugar, es probable que el parto comien-
ce pronto si el embarazo está en o cerca del término. En tercer
lugar, si el parto se retrasa después de la rotura de la membrana,
es más probable que haya la infección intrauterina y neonatal a
medida que aumenta el intervalo (Herbst, 2007).
Durante el examen con espéculo estéril, las membranas rotas
se diagnostican si el líquido amniótico se acumula en el fornix
posterior o si fluye un líquido claro del canal cervical. Aunque se
han recomendado varias pruebas de diagnóstico para la detección
de rotura de membranas, ninguna es completamente confiable. Si
el diagnóstico sigue siendo incierto, otro método implica la
determinación del pH del fluido vaginal. El pH de las secreciones
vaginales normalmente oscila entre 4.5 y 5.5, mientras que el del
líquido amniótico suele ser >7.0. El uso del indicador nitrazina
para identificar membranas rotas es un método simple y bastante
confiable. Los papeles de prueba están impregnados con el tinte,
y el color de la reacción entre estas tiras de papel y los fluidos va-
ginales se interpreta en comparación con una tabla de colores es-
tándar. Un pH por encima de 6.5 es consistente con la rotura de
las membranas. Pueden producirse resultados de pruebas falsos
positivos con sangre, semen o vaginosis bacteriana coexistentes,
mientras que las pruebas falsas negativas pueden ocurrir con poco
líquido.
Otras pruebas para identificar el líquido amniótico incluyen la
arborización o ferning del líquido vaginal, lo que sugiere un líquido
amniótico en lugar de cervical. El líquido amniótico se cristaliza
para formar un patrón similar a un helecho debido a sus concen-
traciones relativas de cloruro de sodio, proteínas y carbohidratos.
La detección de alfa-fetoproteína en la bóveda vaginal se ha utili-
zado para identificar el líquido amniótico (Yamada, 1998). Aun-
que se requiere pocas veces, la identificación también puede se-
guir a la inyección de índigo carmín en el saco amniótico a través
de la amniocentesis abdominal. Por último, pueden buscarse pro-
teínas específicas del fluido amniótico utilizando ensayos de pun-
to de atención. Estos incluyen AmniSure, que se une a la alfa mi-
croglobulina-1 placentaria, y ROM Plus, que detecta la proteína de
unión al factor de crecimiento de la insulina-1 más alfa-fetoproteí-
na (Doret, 2013; Igbinosa, 2017).
Evaluación cervical
El grado de borramiento cervical refleja la longitud del canal cervical
en comparación con la de un cuello uterino sin borramiento.
Cuando la longitud del cuello uterino se reduce a la mitad, se des-
vanece en un 50%. Cuando el cuello uterino se vuelve tan delgado
como el segmento uterino inferior adyacente, se desvanece com-
pletamente, o a 100%.
La dilatación cervical se determina estimando el diámetro pro-
medio de la abertura cervical mediante un recorrido con el dedo
llevado a cabo por el examinador desde el margen de la abertura
cervical en un lado hasta el margen del lado opuesto. El diámetro
recorrido se estima en centímetros. Se dice que el cuello uterino
está completamente dilatado cuando el diámetro mide 10 cm, por-
que la parte que se presenta de un recién nacido con tamaño a
término puede pasar generalmente a través de un cuello uterino
que está con amplitud dilatado.
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436 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
La posición del cuello uterino está determinada por la relación
del sistema cervical con la cabeza del feto y se clasifica como poste-
rior, posición media o anterior. La posición determina que la consis-
tencia del cuello uterino sea suave, firme o entre suave y firme.
La estación fetal, es decir, el nivel de la parte del feto que se
SECCIÓN 7
presenta en el canal del parto, se describe en relación con las es-
pinas isquiáticas. Estas espinas se encuentran a medio camino
entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción más
baja de la parte fetal que se presenta está al nivel de las espinas,
se designa como una estación cero (0).
En el pasado, el eje largo del canal del parto por encima y por
debajo de las espinas isquiáticas estaba dividido arbitrariamente en
tercios por algunos grupos y en quintos (aproximadamente 1 cm)
por otros. En 1989, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólo-
gos adoptó la clasificación de estación que divide la pelvis por en-
cima y por debajo de las espinas en quintos. Cada quinto represen-
ta 1 cm por encima o por debajo de las espinas. Por tanto, a
medida que la parte fetal que se presenta desciende desde la entra-
da hacia las espinas isquiáticas, la designación es −5, −4, −3, −2,
−1, y luego estación 0. Debajo de las espinas, a medida que la
parte fetal presente desciende, ésta pasa +1, +2, +3, +4 y +5 esta-
ciones hacia la salida. La estación +5 cm corresponde a la cabeza
fetal visible en el introito.
Si la parte delantera de la cabeza fetal se encuentra en la estación
0 o más abajo, la mayoría de las veces ha encajado, por lo que el plano
biparietal ha pasado a través de la entrada de la pelvis. Si la cabeza se
encuentra moldeada de manera inusual o si la formación del caput succe-
daneum es amplia, o ambas cosas, a la vez, es posible que no se haya rea-
lizado el encajamiento, aunque la cabeza parece estar en la estación 0.
En un estudio realizado en cinco centros de enseñanza en Den-
ver, se encuestó a residentes, enfermeras y profesores para deter-
minar qué definiciones se estaban utilizando para describir la esta-
ción fetal (Carollo, 2004). Cuatro definiciones diferentes estaban
en uso. ¡De manera inquietante, estos investigadores descubrieron
que pocos cuidadores sabían que otros estaban usando diferentes
definiciones de estación! Dupuis y colegas (2005) probaron la con-
fiabilidad de las estimaciones clínicas de la estación usando la po-
sición de la parte principal en centímetros por encima o por deba-
jo de las espinas. Se utilizó un simulador de nacimiento en el que
la estación podía medirse con precisión y compararse con el exa-
men vaginal realizado por los médicos. Informaron que los exami-
nadores clínicos tenían imprecisiones un tercio del tiempo.
Estas cinco características: dilatación cervical, desvanecimien-
to, consistencia, posición y estación fetal, se evalúan al tabular el
puntaje de Bishop. Este puntaje se usa comúnmente para predecir
el resultado de la inducción del parto y se analiza en el capítulo 26
(p. 505). En conjunto, estos factores sugieren la “favorabilidad”
subjetiva del cuello uterino para el éxito de la inducción.
Estudios de laboratorio
Cuando una paciente ingresa para el parto, la mayoría de las veces
se controla la concentración de hematócrito o hemoglobina. El he-
matócrito se puede medir con facilidad y rapidez. En el Parkland
Hospital, la sangre se recoge en un tubo de recolección estándar
con anticoagulante. A partir de esto, se llena un tubo capilar he-
parinizado para girar en una centrífuga de microhematócrito en la
unidad de parto y alumbramiento. Esto ofrece un valor de hema-
tócrito en 3 minutos. El tubo de recolección inicial también se
envía al laboratorio de hematología para su evaluación si el hema-
tócrito en el punto de atención tiene un volumen <30%. Se permi-
te que otro tubo de sangre etiquetado se coagule y se envía al
banco de sangre para determinar el tipo sanguíneo y la prueba de
anticuerpos, si es necesario. Se recoge una muestra final para la
serología de la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). En algunas unidades de parto, se examina una muestra
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anulada de captura limpia en todas las pacientes para detectar pro-
teínas y glucosa. Sin embargo, en el Parkland Hospital se obtiene
una muestra de orina para la determinación de proteínas sólo en
grávidas hipertensas (cuadro 40-1, p. 712).
Se considera que las parturientas sin atención prenatal corren
riesgo de contraer sífilis, hepatitis B y VIH, y se realizan estudios
de detección de estos, así como análisis de tipo de sangre y anti-
cuerpos (American Academy of Pediatrics y American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017). Algunos estados, por
ejemplo, Texas, exigen pruebas de rutina para la sífilis, la hepatitis
B y el VIH en todas las pacientes ingresadas en unidades de parto
y alumbramiento, incluso si se realizaron durante la atención pre-
natal.
⬛
Tratamiento del parto de primera etapa
Tan pronto como sea posible después de la admisión, el resto de
un examen general se completa. La mejor manera de determinar
si un embarazo es normal resulta cuando se completan todos los
exámenes, incluidos los registros y las revisiones de laboratorio.
Luego se puede establecer un plan racional para monitorear el par-
to en función de las necesidades del feto y de la madre. Debido a
que el lapso del parto varía notablemente entre las mismas, las
afirmaciones precisas sobre la duración anticipada del parto son
imprudentes.
En general, el alivio del dolor debe depender de las necesidades
y deseos de la mujer. El American Academy of Pediatrics y Ameri-
can College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ha especifica-
do objetivos óptimos para la atención de pacientes con anestesia en
obstetricia. Esto se trata en detalle en el capítulo 25. En algunas
unidades, las embarazadas pueden optar por pasar parte del parto
de primera etapa en una gran bañera con agua. Los riesgos y bene-
ficios se describen en el capítulo 27 (p. 524).
Monitoreo fetal intraparto
Este tema se discute en detalle en el capítulo 24. Brevemente, la
American Academy of Pediatrics y American College of Obstetri-
cians and Gynecologists (2017) recomiendan que, durante el parto
de primera etapa, en ausencia de cualquier anomalía, debe com-
probarse el ritmo cardiaco fetal inmediatamente después de una
contracción al menos cada 30 minutos y luego cada 15 durante la
segunda etapa. Si se usa monitoreo electrónico continuo, el ras-
treo se evalúa mínimo cada 30 minutos durante la primera etapa y
al menos cada 15 minutos durante el parto de la segunda etapa.
Para las pacientes con embarazos en riesgo, la auscultación del
corazón fetal se realiza al menos cada 15 minutos durante la pri-
mera etapa del parto y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
El monitoreo electrónico continuo se puede utilizar con la evalua-
ción del rastreo cada 15 minutos durante la primera etapa del par-
to, y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
Monitoreo materno
La temperatura, el pulso y la presión arterial se evalúan al menos
cada 4 horas. Si las membranas se rompieron muchas horas antes
del inicio del parto o si hay una elevación de la temperatura límite,
ésta se verifica cada hora.
Si bien las contracciones uterinas por lo general se evalúan con
monitoreo electrónico, se pueden examinar cuantitativa y cualita-
tivamente de forma manual (capítulo 24, p. 478). Con la palma de
la mano apoyada ligeramente sobre el útero, se determina el tiem-
po de inicio de la contracción. Su intensidad se mide a partir del
grado de firmeza que logra el útero. A la altura de las contracciones
efectivas, el dedo o pulgar no puede marcar fácilmente el útero
durante una contracción “firme”. El momento en que desaparece
 ERRNVPHGLFRVRUJ
la contracción se señala a continuación. Esta secuencia se repite
para evaluar la frecuencia, duración e intensidad de las contrac-
ciones.
Durante la primera etapa del trabajo de parto, la necesidad de
exámenes vaginales posteriores para monitorear el cambio cervi-
cal y la posición actual de la parte variará de manera considerable.
Cuando las membranas se rompen, se realiza un examen para ex-
cluir el prolapso del cordón de manera expedita si la cabeza del
feto no estaba definitivamente encajada en el examen anterior. El
ritmo cardiaco fetal también se controla de inmediato y durante la
siguiente contracción uterina para ayudar a detectar la compre-
sión oculta del cordón umbilical. En el Parkland Hospital, los exá-
menes pélvicos periódicos se realizan casi siempre en intervalos
de 2 a 3 horas para evaluar el progreso del parto. Las pruebas que
implican el número de exámenes vaginales para la morbilidad re-
lacionada con la infección resultan conflictivas (Cahill, 2012; So-
per, 1989).
Ingesta oral
Los alimentos y líquidos con partículas no se deben consumir du-
rante el trabajo de parto activo y el parto. El tiempo de vaciado
gástrico se prolonga notablemente una vez que se establece el
parto y se administran analgésicos. Como consecuencia, los ali-
mentos ingeridos y la mayoría de los medicamentos permanecen
en el estómago y no se absorben. En cambio, pueden ser vomita-
dos y aspirados (capítulo 25, p. 499). De acuerdo con la Academia
Americana de Pediatría y el American Academy of Pediatrics y
American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), la
ingesta oral de cantidades moderadas de líquidos claros resulta
razonable para las pacientes con un parto sin complicaciones. Se
permiten cantidades moderadas de líquidos claros como agua, té
claro, café negro, bebidas carbonatadas, paletas y jugos de fruta
sin pulpa en quienes paren sin complicaciones. En aquellas con
riesgos apreciables para la aspiración o con peligros significativos
para el nacimiento por cesárea, se puede establecer una restric-
ción adicional. Por ejemplo, para las parturientas con cesárea pla-
nificada, los líquidos se prohíben 2 horas y los sólidos de 6 a 8
antes de la cirugía (American College of Obstetricians and Gyne-
cologists, 2016b).
Líquidos intravenosos
Aunque un sistema de infusión intravenosa (IV, intravenous) se
establece a menudo de manera sistemática al inicio del parto, la
necesidad real de este sistema en la mujer embarazada normal es
limitada, al menos hasta que se administre analgesia. Sin embar-
go, el acceso venoso es ventajoso durante el puerperio inmediato
para administrar de manera profiláctica la oxitocina y, en ocasio-
nes, terapéuticamente cuando persiste la atonía uterina. Además,
con trabajo de parto más prolongados, la administración de gluco-
sa, sodio y agua a una velocidad de 60 a 120 mL/h a las grávidas
que de otra manera ayunan evita la deshidratación y la acidosis.
Shrivastava y colegas (2009) observaron partos más breves en
nulíparas que parieron por vía vaginal a las que se les proporcionó
una solución salina intravenosa normal con solución de dextrosa
en comparación con las que sólo recibieron solución salina. En
otro estudio, 195 pacientes en trabajo de parto recibieron Ringer
con lactato o solución de cloruro de sodio isotónica a una velocidad
de 125 o 250 mL/h. El volumen medio del líquido IV total fue de
2 008 mL en el grupo de 125 mL/h y de 2 487 mL en el grupo
de 250 mL/h (Garite, 2000). El parto duró más de 12 horas en un
número significativamente mayor de parturientas que recibieron
una infusión de 125 mL/h en comparación con aquellas que reci-
bieron 250 mL/h, 26 frente a 13%, respectivamente. En otro estu-
dio, 311 nulíparas con embarazos sin complicaciones en el parto
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CAPÍTULO 22 Parto normal 437
espontáneo a término recibieron una de tres infusiones intraveno-
sas (Edwards, 2014). Al grupo 1 se le administraron 125 mL/h de
solución de Ringer con lactato con 5% de dextrosa (D5LR), el gru-
po 2 recibió 250 mL/hora de la misma solución (D5LR) y al grupo
CAPÍTULO 22
3 se le dispusieron 25 mL/h de D5LR. Se permitió a las pacientes
de los grupos 1 y 2 que consumieran trocitos de hielo, paletas y
caramelos duros, y las del grupo 3 también recibieron Gatorade.
La ingesta oral fue limitada en los grupos 1 y 2, pero se permitió ad
libitum en el grupo 3. Los autores concluyeron que cualesquiera de
los regímenes estudiados era seguro, pero ninguno era superior
para el desempeño del parto.
Posición materna
En la cama, la paciente que se encuentra en trabajo de parto pue-
de asumir la posición que le resulte más cómoda y, a menudo,
esta será la reclinación lateral. La posición supina por lo general
se evita para impedir la compresión aortocava y su potencial para
disminuir la perfusión uterina (capítulo 4, p. 62). Sin embargo, la
paciente con un parto normal no necesita estar confinada a la
cama durante una fase temprana. Una silla cómoda puede ser
beneficiosa psicológica y quizás fisiológicamente. Otros alientan
la ambulación.
Los defensores de la ambulación informan que ésta acorta el
parto, disminuye las tasas de aumento de la oxitocina, disminuye
la necesidad de analgesia y reduce la frecuencia del parto vaginal
quirúrgico (Flynn, 1978; Read, 1981). En su revisión Cochrane,
Lawrence y colaboradores (2013) descubrieron que el parto en po-
siciones ambulantes o verticales acortaba el trabajo de parto en la
primera etapa en aproximadamente 1 hora y reducía las tasas de
parto por cesárea y analgesia epidural. Sin embargo, Lupe y Gross
(1986) llegaron a la conclusión de que no hay pruebas concluyentes
que respalden las afirmaciones de que la posición vertical de la
madre o la ambulación mejoren el parto. Informaron que las emba-
razadas preferían acostarse de lado o sentarse en la cama. Pocas
optaron por caminar, menos por ponerse en cuclillas, y ninguna
quiso la posición de rodilla-pecho. Las parturientas tendían a asu-
mir posiciones fetales en el parto posterior. La mayoría de las pa-
cientes entusiasmadas con la ambulación volvieron a la cama cuan-
do comenzó el trabajo de parto activo (Carlson, 1986; Williams,
1980).
Bloom y colegas (1998) realizaron un ensayo aleatorio para es-
tudiar los efectos de la ambulación durante la primera etapa del
parto. En 1 067 pacientes con embarazos a término sin complica-
ciones en el Parkland Hospital, estos investigadores informaron
que la deambulación no afectó la duración del parto. Tampoco
redujo la necesidad de analgesia, ni fue perjudicial para el recién
nacido. Debido a estas observaciones, se les da a las embarazadas
sin complicaciones la opción de elegir una posición reclinada o
una ambulación supervisada durante el parto.
Rotura de membranas
Si las membranas están intactas, la práctica de una amniotomía
resulta muy tentadora, incluso durante el parto normal. Los su-
puestos beneficios son un parto más rápido, la detección tempra-
na del líquido amniótico teñido de meconio y la oportunidad de
aplicar un electrodo al feto o insertar un catéter de presión en la
cavidad uterina para el monitoreo. Las ventajas y desventajas de la
amniotomía se analizan en el capítulo 26 (p. 511). Es importante
destacar que la cabeza del feto debe aplicarse bien al cuello uterino
y no debe desprenderse de la pelvis durante el procedimiento para
evitar el prolapso del cordón umbilical.
En los casos con rotura prolongada de la membrana, que se
defina como una rotura de más de 18 horas, se recomienda la ad-
ministración de antimicrobianos para la prevención de infecciones
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438 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
estreptocócicas del grupo B. Esto se discute en el capítulo 64 (p.
1221). Esta práctica también reduce las tasas de corioamnionitis y
endometritis (Saccone, 2015).
SECCIÓN 7
Función de la vejiga urinaria
La distensión de la vejiga puede dificultar el descenso de la parte
fetal anterior y provocar hipotonía e infección de la vejiga. Duran-
te el parto, la región suprapúbica se inspecciona y se palpa perió-
dicamente para detectar la distensión. Si se ve o se palpa con faci-
lidad la vejiga por encima de la sínfisis, se debe alentar a la
paciente para que orine. A veces, aquellas que no pueden hacerlo
en una cuña tienen la posibilidad de desplazarse con ayuda a un
inodoro y orinar con éxito. Si la vejiga está distendida y no es
posible evacuar, se indica la cateterización. Carley y colaboradores
(2002) descubrieron que 51 de 11 332 partos vaginales (1 en 200)
se complicaron debido a la retención urinaria posparto. La mayo-
ría de las pacientes reanudó la evacuación normal antes del alta
hospitalaria. Musselwhite y colegas (2007) informaron retencio-
nes en 4.7% de aquellas que tenían analgesia epidural del parto.
Los factores de riesgo de la retención fueron primiparidad, parto
inducido con la oxitocina o aumentado, laceraciones perineales,
parto vaginal quirúrgico, cateterización durante el parto, y una
duración >10 horas.
⬛ Tratamiento del parto de segunda
etapa
Con la dilatación cervical completa, lo que significa el inicio de la
segunda etapa, la paciente comienza por lo general a pujar. Con
el descenso de la parte de presentación, ella desarrolla la necesi-
dad de defecar. Las contracciones uterinas y las fuerzas de expul-
sión acompañantes pueden durar ahora 1 minuto y repetirse en
un intervalo de no más de 90 segundos. Como se mencionó con
anterioridad, la duración media de la segunda etapa es de 50 mi-
nutos en nulíparas y de 20 minutos en multíparas, aunque el inter-
valo puede variar. Los intervalos de monitoreo del ritmo cardiaco
fetal se analizaron en la página 436 y la interpretación de los pa-
trones electrónicos de ritmo cardiaco fetal en la segunda etapa se
analiza en el capítulo 24 (p. 469).
En la mayoría de los casos, el acto de pujar es reflexivo y espon-
táneo durante el trabajo de segunda etapa. Ocasionalmente, una
paciente no puede emplear sus fuerzas de expulsión para obtener
una buena ventaja y es posible que se requiera un entrenamiento.
Sus piernas deben estar medio flexionadas para que pueda empu-
jar con ellas contra el colchón. Cuando comienza la siguiente con-
tracción uterina, se le indica que ejerza presión hacia abajo como
si estuviera esforzándose para defecar. No se alienta a una pacien-
te para que puje más allá de la finalización de cada contracción. En
cambio, a ella y al feto se les permite descansar y recuperarse. Du-
rante este periodo de disminución activa, es probable que el ritmo
cardiaco fetal auscultado durante la contracción sea lento, pero
debería recuperarse al rango normal antes del siguiente esfuerzo
de expulsión. Los resultados fetales y obstétricos parece que no se
ven afectados, ya sea que haya un entrenamiento o no para el em-
puje durante la labor de parto en la segunda etapa (Bloom, 2006;
Tuuli, 2012). Bloom y colegas (2006) estudiaron los efectos del en-
trenamiento activo de los esfuerzos de expulsión en parturientas
sin analgesia epidural. Informaron que aunque la segunda etapa
fue ligeramente más corta en aquellas entrenadas, no se obtuvie-
ron otras ventajas para la madre.
Se han recomendado varias posiciones durante la segunda eta-
pa para aumentar los esfuerzos de empuje. Eason y colegas (2000)
revisaron varias posiciones y su efecto en la incidencia de trauma-
tismo perineal. Descubrieron que la posición vertical apoyada no
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tenía ventajas sobre la reclinada. Las posiciones verticales inclu-
yen sentarse, arrodillarse, ponerse en cuclillas o descansar con la
espalda a una elevación de 30 grados. En pacientes con analgesia
regional, un estudio aleatorio reciente encontró tasas más altas de
parto vaginal en aquellas que estaban en una posición reclinada
comparadas con las que se encontraban en posición vertical, 41
frente a 35% (The Epidural and Position Trial Collaborative Group,
2017). En grávidas sin analgesia epidural, Gupta (2017) comparó
las posiciones verticales con las posiciones supinas o de litotomía
y su efecto en el parto. Las posiciones verticales ofrecieron un
intervalo un poco más corto para el parto, así como menos episio-
tomías y partos vaginales operatorios. Sin embargo, aumentaron
las tasas de pérdida de sangre >500 mL y quizás de laceraciones
de segundo grado. Berghella y colaboradores (2008) plantearon la
hipótesis de que la paridad, la compresión aortocava menos inten-
sa, la mejor alineación fetal y los diámetros de salida pélvica más
grandes podrían explicar estos hallazgos. En un estudio anterior,
se observó un aumento de 20 a 30% en el área de salida pélvica en
la posición de cuclillas en comparación con la supina (Russell,
1969). Finalmente, Babayer y sus colaboradores (1998) advirtieron
que sentarse o agacharse en la segunda etapa durante un tiempo
prolongado puede causar neuropatía del nervio fibular común
(antes peroneo).
A medida que la cabeza desciende a través de la pelvis, el
perineo comienza a hincharse y la piel suprayacente se estira.
Ahora el cuero cabelludo del feto se puede ver a través de la
abertura vulvar. En este momento, la embarazada y su feto están
preparados para el parto, el cual se describe en el capítulo 27 (p.
516).
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
DEL PARTO
Un enfoque ordenado y sistemático del parto repercute en resulta-
dos maternos y perinatales beneficiosos reproducibles (Althabe,
2008). Posteriormente se presentan varios protocolos de trata-
miento del trabajo de parto. Estos incluyen los del Hospital Mater-
no Nacional en Dublín, la Organización Mundial de la Salud y el
Parkland Hospital.
En Dublín, hace más de 30 años, O’Driscoll y colaboradores
(1984) fueron pioneros en el concepto de que un protocolo de tra-
tamiento del parto disciplinado y estandarizado reducía el número
de alumbramientos mediante cesárea por distocia. Su tasa general de
cesárea fue de 5% en las décadas de 1970 y 1980 con dicho trata-
miento. El enfoque se conoce actualmente como tratamiento activo
del parto. Dos de sus componentes —la amniotomía y la oxitocina—
se han utilizado de forma amplia, especialmente en países de habla
inglesa fuera de Estados Unidos. Con este protocolo, el parto se
diagnostica cuando las contracciones dolorosas van acompañadas
de un desgarro cervical completo, un “show” sangriento o membra-
nas rotas. Las pacientes con tales hallazgos se comprometen a dar
a luz dentro de las 12 horas. El examen pélvico se realiza cada hora
durante las siguientes 3 horas, y luego a intervalos de 2 horas.
Cuando la dilatación no ha aumentado al menos 1 cm/h, se realiza
una amniotomía. El progreso se evalúa nuevamente a las 2 horas y
se inicia la infusión de la oxitocina en dosis altas, descrita en el ca-
pítulo 26 (p. 509), a menos que se logre una dilatación de al menos
1 cm/h. Las parteras atienden constantemente a las grávidas. Si las
membranas se rompen antes del ingreso, la oxitocina se inicia sin
progreso en la marca de 1 hora.
López-Zeno y colegas (1992) compararon prospectivamente
dicho tratamiento activo con su enfoque “tradicional” para el tra-
tamiento del parto en el Northwestern Memorial Hospital en
Chicago. Asignaron aleatoriamente a 705 nulíparas con embara-
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zos no complicados en un parto espontáneo a término. La tasa de
alumbramientos por cesárea fue significativamente más baja con
el tratamiento activo frente al tratamiento tradicional, 10.5 frente
a 14.1%, de manera respectiva. Los estudios posteriores no mos-
traron esto. Wei y asociados (2013), en una revisión de la base de
datos Cochrane, encontraron una modesta reducción en las tasas
de parto por cesárea cuando se comparó el tratamiento activo del
parto con la atención estándar. Frigoletto y colegas (1995) infor-
maron sobre otro estudio aleatorio con 1 934 pacientes nulíparas
en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. A pesar de que
encontraron que el tratamiento de esta forma acortaba el parto,
no se vio modificada la tasa de nacimientos por cesárea. Estas ob-
servaciones ya han sido reportadas por otros especialistas (Brown,
2013).
La Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health Or-
ganization) diseñó un partograma para su uso en países en desarro-
llo (Dujardin, 1992). Según Orji (2008), el partograma es similar
para nulíparas y multíparas. El parto se divide en una fase latente,
que no debe durar más de 8 horas, y una fase activa. Esta última
comienza con una dilatación de 3 cm, y el progreso no debe ser
más lento que 1 cm/h. Se recomienda una espera de 4 horas antes
de la intervención cuando la fase activa es lenta. El parto se grafi-
ca, y el análisis incluye el uso de líneas de alerta y acción. Laven-
der y colegas (2006) asignaron al azar a 3 000 pacientes nulíparas
para intervenciones de parto a las 2 horas frente a 4 horas según
lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud. Su tasa
de parto por cesárea no se vio afectada, y llegaron a la conclusión
de que las intervenciones como la amniotomía y la oxitocina se
incrementaron innecesariamente utilizando el intervalo de 2 ho-
ras. Desde su revisión de la base de datos Cochrane, Lavender y
colegas (2013) no recomiendan el uso del partograma para el tra-
tamiento estándar del parto.
En el Parkland Hospital, las embarazadas son admitidas si se
diagnostica un parto activo o si se confirma la rotura de las mem-
branas. El parto se define como una dilatación cervical de 3 a 4 cm
o más en presencia de contracciones uterinas. Las pautas de trata-
miento indican que se realice un examen pélvico aproximadamen-
te cada 2 horas. Se sospecha de un parto ineficaz cuando el cuello
uterino no se dilata alrededor de 2 horas después de la admisión.
Luego se realiza una amniotomía y el progreso de parto se deter-
mina en la siguiente evaluación de 2 horas. En aquellas cuyo parto
no progresa, se coloca un catéter de presión intrauterino para eva-
luar la función uterina. Las contracciones hipotónicas y la ausen-
cia de dilatación cervical después de 2 a 3 horas adicionales resul-
tan en una estimulación del parto con la utilización del régimen
de dosis altas de la oxitocina descrito en el capítulo 26 (p. 509). El
objetivo es la actividad uterina de 200 a 250 unidades de Monte-
video durante 2 a 4 horas antes de que se pueda diagnosticar la
distocia. Si se sospecha plenamente de contracciones hipotónicas,
se pueden colocar monitores internos con amniotomía y se eva-
lúan de nuevo el cambio cervical y el patrón de contracciones en
2 horas. La confirmación de las unidades deficientes de Montevi-
deo en ese momento puede incitar al aumento de la oxitocina pa-
ra las indicaciones maternas o fetales.
Se aceptan tasas de dilatación de 1 a 2 cm/h como evidencia
de progreso después de que se haya establecido una actividad ute-
rina satisfactoria con la oxitocina. Esto puede requerir hasta 8 ho-
ras o más antes del parto por cesárea para la distocia. El tiempo
acumulado requerido para llevar a cabo este enfoque de trata-
miento gradual permite a muchas embarazadas llevar a cabo un
parto efectivo. Este protocolo de tratamiento se ha evaluado en
más de 20 000 pacientes con embarazos sin complicaciones. Es
importante destacar que estas intervenciones de parto y la prácti-
ca relativamente poco frecuente del alumbramiento por cesárea
no pusieron en peligro al feto-recién nacido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 22 Parto normal 439
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516

CAPÍTULO 27

Parto vaginal

PREPARACIÓN PARA EL PARTO
POSICIÓN ANTERIOR OCCIPITAL .
POSICIÓN OCCIPITAL POSTERIOR PERSISTENTE
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
516 descrito en el capítulo 29 (p. 553). Por último, un feto con mala
presentación o una gestación multifetal, en muchos casos pue-
517 den ser objeto de parto vaginal, pero se requieren técnicas
especiales que aparecen descritas en los capítulos 28 (p. 543) y 45
519 (p. 888).

DISTOCIA DE HOMBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520

POBLACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TERCERA ETAPA DEL TRABAJO. . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUIDADO INMEDIATO POSPARTO . . . . . . . . . . . . . . .
Tan pronto como aparezca la cabeza en la vulva, el médico debe
estar preparado para frenar su progreso. Debe sostener su mano de
tal manera que sea capaz de ponerla inmediatamente en acción, ya
que en muchos casos la resistencia de la vulva es superada de forma
inesperada, y un solo dolor puede ser suficiente para empujar la cabeza
de repente a través de ella con el consiguiente desgarre perineal.
—J. Whitridge Williams (1903)
Como lo describe Williams, la culminación natural de la segunda
fase del parto es el parto vaginal controlado de un neonato sano
sin que la madre sufra muchos traumatismos. El parto vaginal es
la vía de parto preferida para la mayoría de los fetos, aunque va-
rios entornos clínicos pueden favorecer el parto por cesárea. De
las vías de parto, el parto espontáneo de vértice presenta el me-
nor riesgo de comorbilidad materna y las comparaciones con el
parto por cesárea se describen en el capítulo 30 (p. 568). El parto
es generalmente espontáneo, aunque algunas complicaciones
maternas o fetales pueden justificar el parto vaginal quirúrgico,
PREPARACIÓN PARA EL PARTO
524
El final de la segunda etapa del parto se anuncia cuando el peri-
525
neo comienza a dilatarse, la piel que recubre se estira, y el cuero
527 cabelludo fetal se ve a través de los labios de separación. El au-
mento de la presión perineal ejercida por la cabeza del feto crea
esfuerzos de apoyo reflexivo, que son estimulados cuando es apro-
piado. Es este el momento en que se hacen los preparativos para
el parto. Si la vejiga está distendida, la cateterización puede ser
necesaria. También se presta atención continua a la supervisión
de la frecuencia cardiaca fetal. Como ejemplo, el cordón de la
nuca a menudo se tensa con el descenso y puede llevar a la pro-
fundización de desaceleraciones variables.
Durante la segunda etapa del parto, las posiciones de empuje
pueden variar, pero para el parto, la posición de litotomía dorsal
es la más común y muchas veces la más satisfactoria. Para alcan-
zar una mejor exposición se utilizan sostenes o estribos para las
piernas. Corton y asociados (2012) no observaron incrementos en
las tasas de laceraciones perineales con o sin el uso de éstos. Con
el posicionamiento, las piernas no se separan demasiado, ni se
colocan una más alta que la otra. Dentro del soporte de la pierna,
la región poplítea debe descansar cómodamente en la porción
proximal y el talón en la porción distal. Las piernas no se atan a
los estribos, lo que permite una rápida flexión de los muslos hacia
atrás en el abdomen en caso de que se produzca distocia de los
hombros. Durante los empujes de la segunda etapa las piernas
pueden sufrir calambres, los cuales se alivian con el reposiciona-
miento de la pierna afectada o mediante un breve masaje.
La preparación para el parto incluye la limpieza de la vulva y
el perineo. Si se desea, se pueden colocar cortinas estériles de tal
manera que sólo se exponga el área inmediata alrededor de la
vulva. La depuración, uso de bata, guantes, máscaras y gafas pro-
tectoras contribuyen a proteger tanto a la parturienta como al obs-
tetra de los agentes infecciosos.

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CAPÍTULO 27 Parto vaginal 517

POSICIÓN ANTERIOR OCCIPITAL

⬛ Salida de la cabeza

CAPÍTULO 27
En el momento de la distensión perineal, la posición del occipucio
suele conocerse. En algunos casos, sin embargo, el moldeo y la for-
mación de caput succedaneum pueden haber impedido la identifi-
cación precisa precoz. En este momento se vuelve a hacer una valo-
ración cuidadosa según se describe en el capítulo 22 (p. 426). En la
mayoría de los casos, la posición es directamente occipital anterior
(OA) o se gira ligeramente de forma oblicua, pero en quizás 5%
persiste el posicionamiento occipital posterior (OP).
Con cada contracción, la abertura vulvovaginal es dilatada por
la cabeza del feto para formar gradualmente un ovoide y, final-
mente, una casi circular (figura 27-1). Este cerco del diámetro ma-
yor de la cabeza por el anillo vulvar se denomina coronación. El
perineo se adelgaza y puede lacerarse espontáneamente. El ano se
estira mucho, y la pared anterior del recto puede verse fácilmente
a través de él.
Ya no se recomienda la episiotomía de rutina, y su uso selectivo
está dirigido a agrandar la abertura vaginal para indicaciones espe-
cíficas (p. 529). Con el fin de limitar la laceración vaginal espontá-
nea, algunos realizan masaje prenatal del cuerpo perineal para
aumentar su dilatación, o masaje perineal intraparto para ensan- FIGURA 27-2 Salida de la cabeza. La boca aparece sobre el
char el introito para el paso de la cabeza. Durante el masaje con perineo.
lubricante, se agarra el perineo en la línea media con ambas manos
usando el pulgar y los dedos opuestos. Se realiza repetidamente puede disminuir los desgarres (Laine, 2008). En general, este pro-
estiramiento exterior y lateral para adelgazar el perineo. Pero se- ceder disminuye las tasas de lesiones del esfínter anal en compa-
gún se observa en estudios aleatorios, esta técnica no previno sig- ración con el enfoque de parto “manos libres” (Bulchandani, 2015;
nificativamente la laceración perineal (Beckmann, 2013; Mei-dan, McCandlish, 1998).
2008; Stamp, 2001). Alternativamente, si los esfuerzos de expulsión son inadecua-
El uso preparto del globo de bombeo intravaginal Epi-No tiene dos, o si se necesita un parto expedito, se puede emplear la manio-
un objetivo similar, pero tampoco previene el trauma perineal o la bra de Ritgen modificada o un corte de episiotomía. Con la maniobra
lesión del elevador (Brito, 2015; Kamisan Atan, 2016). modificada, los dedos enguantados colocados debajo de una toalla
Cuando la cabeza dilata la vulva y el perineo lo suficiente co- ejercen presión sobre la barbilla fetal a través del perineo justo
mo para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cm o más, enfrente del cóccix. Al mismo tiempo, la otra mano presiona con-
se puede usar una mano enguantada para sostener el perineo (fi- tra el occipucio (figura 27-3). Originalmente descrita en 1855, la
gura 27-2). La otra mano se utiliza para guiar y controlar la cabeza
del feto y así sacar el diámetro más pequeño de la cabeza a través
del introito y evitar el parto expulsivo. La salida lenta de la cabeza

FIGURA 27-3 Maniobra de Ritgen modificada. Se aplica pre-

sión moderada hacia arriba de la barbilla fetal con la mano pos-
FIGURA 27-1 Apoyo del perineo a medida que la cabeza co- terior cubierta con una toalla estéril. La otra mano aplica pre-
rona. sión occipital.

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518 SECCIÓN 8 Parto

maniobra permite la salida controlada de la cabeza fetal (Cunnin-

gham, 2008).
También favorece la extensión del cuello, por lo que la cabeza
pasa por el introito y sobre el perineo con sus diámetros más pe-
queños. Comparando la maniobra de Ritgen con apoyo perineal
SECCIÓN 8

simple en 1 623 mujeres, Jönsson y colegas (2008) observaron una

incidencia similar de desgarres de tercer y cuarto grado, definidos
más adelante (p. 528).

⬛ Salida de los hombros

Después de la salida de la cabeza fetal, se pasa un dedo a través
del cuello del feto para determinar si está rodeado por uno o más
bucles de cordón umbilical. La incidencia del cordón nucal au-
menta con la edad gestacional y se observa en casi 25% de los
partos a término (Larson, 1997; Ogueh, 2006). Si se palpa un bu-
cle de cordón umbilical, se desliza sobre la cabeza si está lo sufi- A
cientemente suelto. Si se aplica muy fuerte, el bucle se corta entre
dos abrazaderas. Aproximadamente 6% de todos los partos se com-
plican con cuerdas nucales apretadas, pero no están asociados a
un peor resultado neonatal en comparación con aquellos que ca-
recen de un lazo del cordón (Henry, 2013).
Tras su salida, la cabeza del feto cae en posición posterior,
haciendo que la cara casi entre en contacto con el ano materno. El
occipital gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos, y la
cabeza asume una posición transversal. Esta rotación externa in-
dica que el diámetro bisacromial, que es la distancia entre los
hombros, ha girado hacia el diámetro anteroposterior de la pelvis.
Más a menudo, los hombros aparecen en la vulva justo des-
pués de la rotación externa y salen espontáneamente. En caso de
retraso, la extracción ayuda a la salida controlada. Los lados de la
cabeza se sujetan con las dos manos, y se aplica tracción suave
hacia abajo hasta que el hombro anterior aparece debajo del arco
púbico (figura 27-4). A continuación, por un movimiento hacia
arriba, sale el hombro posterior. Durante el parto, se trata de no
ejercer una fuerza brusca o poderosa con el fin de evitar una le- B
sión del plexo braquial fetal.
FIGURA 27-4 Salida de los hombros. A. Tracción suave hacia
El resto del cuerpo casi siempre sigue los hombros sin dificul-
abajo para efectuar el descenso del hombro anterior. B. Com-
tad. Sin embargo, en caso de retraso prolongado, se puede acele-
pletamiento de la salida del hombro anterior. Tracción suave
rar su salida ejerciendo tracción externa moderada en la cabeza y
hacia arriba para sacar el hombro posterior.
presión moderada sobre el fondo uterino. Se evita enganchar los
dedos en las axilas, pues eso podría lesionar los nervios de las ex-
tremidades superiores y producir una parálisis transitoria o posi-
blemente permanente. Inmediatamente después del parto, se pro-
duce un chorro de líquido amniótico que a menudo está teñido de
sangre. cal a una distancia de 2 a 3 cm de su inserción en el abdomen
Anteriormente, la aspiración inmediata del bulbo nasofaríngeo fetal.
del neonato era una práctica rutinaria para eliminar las secrecio- Para los neonatos nacidos a término, el momento del pinza-
nes. Se observó, sin embargo, que la succión de la nasofaringe pue- miento del cordón umbilical sigue siendo discutible. El retraso del
de ocasionar bradicardia neonatal (Gungor, 2006). Las recomenda- pinzamiento del cordón umbilical transfiere un mayor volumen
ciones actuales de reanimación neonatal de la American Heart de sangre al recién nacido. Un retraso de hasta 60 segundos pue-
Association evitan la succión inmediatamente después del naci- de aumentar las reservas totales de hierro del cuerpo, expandir el
miento, incluso en presencia de meconio (capítulo 33, p. 620). Y en volumen de sangre, y disminuir la incidencia de anemia en el neo-
presencia de líquido teñido con meconio, no se recomienda la in- nato (Andersson, 2011; Yao, 1974). Esta práctica puede ser parti-
tubación rutinaria para aspiración traqueal en los neonatos vigoro- cularmente valiosa en poblaciones en las que predomina la defi-
sos o no vigorosos. La aspiración está reservada para los neonatos ciencia de hierro (Kc, 2017; Organización Mundial de la Salud,
que tienen obstrucción obvia de la respiración espontánea o que 2014).
requieren ventilación por presión positiva (Wyckoff, 2015). Para la Por el contrario, una mayor concentración de hemoglobina au-
succión, las opciones son aspiración con jeringa de bombilla, o ca- menta los riesgos de hiperbilirrubinemia y hospitalización prolon-
téter de succión y puede incluir intubación y succión si existe obs- gada para fototerapia neonatal (McDonald, 2013). El pinzamiento
trucción de la vía respiratoria. retrasado también puede dificultar la reanimación neonatal opor-
tuna y necesaria. Dicho esto, los primeros estudios piloto están
evaluando el valor de la reanimación de los neonatos al lado de la
⬛ Sujeción del cordón cama para permitir el retraso de la sujeción (Katheria, 2017; Win-
El cordón umbilical se corta entre dos pinzas colocadas 6 a 8 cm ter 2017). Afortunadamente, en general, el pinzamiento del cor-
del abdomen fetal, y luego se aplica una pinza al cordón umbili- dón umbilical retrasado en comparación con el pinzamiento pre-

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coz no empeora las puntuaciones de Apgar, el pH del cordón
umbilical, ni las molestias de las vías respiratorias ocasionadas por
policitemia. Respecto a los resultados maternos, las tasas de hemo-
rragia posparto son similares en los grupos con pinzamiento pre-
coz y tardío (Andersson, 2013).
No se dispone de muchos datos sobre el “ordeño” del cordón,
en el que el operador empuja la sangre a través del cordón hacia
el recién nacido. Esta maniobra parece ser segura y puede ser ven-
tajosa en caso de que se indique clínicamente la sujeción rápida
del cordón (Upadhyay, 2013).
Para el neonato prematuro, el pinzamiento tardío del cordón
tiene varios beneficios, incluyendo mayor volumen de glóbulos ro-
jos, menor necesidad de transfusión de sangre, y tasas de hemorra-
gia intraventricular y enterocolitis necrotizante más bajas (Backes,
2014; Rabe, 2012). Para los neonatos que requieren reanimación
acelerada, el ordeño del cordón puede ser beneficioso para transfe-
rir rápidamente el volumen (Al-Wassia, 2015; Katheria, 2015; Patel,
2014). Aun así, debido a los cambios rápidos en el volumen sanguí-
neo, la American Heart Association recomienda no emplear el or-
deño del cordón de forma rutinaria en los neonatos nacidos con
<29 semanas de gestación (Wyckoff, 2015).
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) ma-
nifiesta que existen evidencias suficientes para respaldar el retraso
del pinzamiento del cordón umbilical en los neonatos a término y
prematuros por lo menos 30 a 60 segundos después del nacimien-
to. Esta opinión también está avalada por la Academia Americana
de Pediatría (2017a). Las pautas de la American Heart Association
aconsejan que la práctica puede ser beneficiosa para los neonatos
a término o prematuros que no necesitan reanimación inmediata
al nacer (Wyckoff, 2015).
⬛ Posición transversal occipital
En ausencia de una anomalía o asinclitismo en la arquitectura pél-
vica, la posición transversal occipital (OT) suele ser transitoria. Así,
a menos que las contracciones sean hipotónicas, la cabeza general-
mente gira de forma espontánea a una posición OA. Si la rotación
se detiene debido a la poca fuerza de expulsión, el parto vaginal
por lo general puede lograrse fácilmente de varias maneras. La for-
ma más fácil es la rotación manual del occipital ya sea a una posi-
ción OA anterior o menos comúnmente a una posición posterior
del occipucio. Si cualquiera de las dos resulta exitosa, Le Ray y
colaboradores (2007) reportan una tasa de parto por cesárea del 4%
en comparación con una tasa de 60% en las mujeres en quienes la
rotación manual no tuvo éxito. Algunos recomiendan rotación con
fórceps de Kielland para la posición de OT persistente, como se
describe en el capítulo 29 (p. 561). Se utilizan estas pinzas para
rotar el occipital a la posición anterior, y el parto es realizado con
los mismos fórceps o por sustitución con fórceps Simpson, Tucker
-McLane, o similares.
En algunos casos, la forma pélvica conduce a una posición de
OT persistente que no se supera fácilmente. Por ejemplo, la pelvis
platipeloide se aplana anteroposteriormente y la pelvis androide
tiene forma de corazón. En ambos casos, puede que el espacio no
sea adecuado para una rotación occipital hacia una posición ante-
rior o posterior (figura 2-17, p. 31). Debido a estas preocupacio-
nes, se evita la fuerza indebida cuando se intenta un parto con
fórceps.
POSICIÓN OCCIPITAL POSTERIOR
PERSISTENTE
Aproximadamente del 2 al 10% de los fetos únicos cefálicos a térmi-
no nacen en posición occipital posterior (OP) (Cheng, 2010). Mu-
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CAPÍTULO 27 Parto vaginal 519
chos fetos que nacen en OP son OA al inicio del trabajo de parto y
reflejan mala rotación durante el parto. Los riesgos de predisposi-
ción incluyen analgesia epidural, nuliparidad, mayor peso fetal y
parto previo con posicionamiento OP (Cheng, 2006a; Gardberg,
CAPÍTULO 27
2004; Lieberman, 2005). Respecto a la forma pélvica, una pelvis
antropoide y un ángulo subpúbico estrecho pueden predisponer
(Barth, 2015; Ghi, 2016).
⬛ Morbilidad
Las mujeres con una posición OP persistente tienen mayores tasas
asociadas de parto prolongado en la segunda etapa, parto por ce-
sárea y parto vaginal quirúrgico. Para las mujeres que dan a luz
por vía vaginal, se incrementan las tasas de pérdida de sangre y de
laceraciones de tercer y cuarto grado (Senécal, 2005).
Los neonatos que nacen en posición OP tienen mayores
complicaciones que los que nacen en posición OA. Cheng y co-
laboradores (2006b) compararon los resultados de 2 591 mujeres
con parto en posición de OP persistente con los de 28 801 muje-
res cuyos neonatos nacieron en posición OA. Virtualmente, to-
das las posibles complicaciones del parto se manifestaron con
más frecuencia en la posición OP persistente. Sólo 46% de estas
mujeres dio a luz espontáneamente, y el resto representó 9% de
partos por cesárea. Estos investigadores también observaron que
la posición OP en el parto estaba asociada con más resultados
neonatales adversos a corto plazo, incluyendo acidemia en el cor-
dón umbilical, traumatismo de nacimiento, puntajes de Apgar
<7 e ingreso en sala de terapia intensiva. Resultados similares
fueron reportados por Ponkey (2003) y Fitzpatrick (2001) y cola-
boradores.
Se han investigado métodos para prevenir la posición OP per-
sistente y su morbilidad acompañante. Primero, el examen digital
para la identificación de la posición de la cabeza fetal puede ser
inexacta, y la ecografía transabdominal se puede utilizar para au-
mentar la precisión (Dupuis, 2005; Zahalka, 2005). Se coloca el
transductor transversalmente justo cerca del monte de Venus
materno. En la ecografía, las órbitas fetales y el puente nasal se
encuentran ventralmente, mientras que el occipital se encuentra
en el sacro inferior. Tal información puede proporcionar una ex-
plicación para el trabajo de parto prolongado de segunda etapa o
puede identificar candidatos adecuados para la rotación. De las
demás posibles intervenciones, la variación de la posición mater-
na ya sea antes o durante el parto no parece disminuir las tasas
de posición OP persistente (Desbriere, 2013; Kariminia, 2004; Le
Ray, 2016).
⬛ Parto
El feto en una posición OP puede nacer espontáneamente o me-
diante parto vaginal operatorio. En primer lugar, si la salida de la
pelvis ósea es espaciosa y el perineo está algo relajado por partos
previos, a menudo se produce un parto rápido espontáneo de po-
sición OP. Por el contrario, si el perineo es resistente al estira-
miento, el trabajo de parto de segunda etapa puede prolongarse
significativamente. Durante cada esfuerzo de expulsión, la cabeza se
impulsa contra el perineo a mayor grado que cuando la cabeza
se encuentra en posición OA. Esto conduce a mayores tasas de
laceraciones de tercer y cuarto grado (Groutz, 2011; Melamed,
2013).
En algunos casos, el parto vaginal espontáneo desde una posi-
ción OP no parece factible o se necesita un parto expedito. Aquí,
puede ser preferible una rotación manual con parto espontáneo
desde una posición OA. Esta técnica se describe detalladamente
en el capítulo 29 (p. 560). Las tasas de rotación exitosas van desde
47 a 90%. Y, como es de esperarse, la rotación hasta la posición
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520 SECCIÓN 8 Parto
OA y el parto vaginal van seguidos de menores tasas de parto por
cesárea, laceración vaginal y pérdida de sangre materna (Le Ray,
2005; Sen, 2013; Shaffer, 2006, 2011).
Como desventaja, la rotación manual está vinculada a mayores
tasas de laceración cervical. Por tanto, la inspección cuidadosa del
SECCIÓN 8
cuello uterino después de la rotación es obligatoria.
Para el parto exigente en posición OP persistente, se pueden
aplicar fórceps o dispositivos de vacío, lo cual se realiza a menudo
conjuntamente con episiotomía. Además, si la cabeza está com-
prometida, el cuello uterino totalmente dilatado, y la pelvis es ade-
cuada, la rotación con pinzas puede ser intentada por aquellos que
posean habilidades. Estas técnicas operatorias vaginales se descri-
ben en el capítulo 29 (p. 561).
Con poca frecuencia, la protrusión del cuero cabelludo fetal a
través del introito es consecuencia del marcado alargamiento de la
cabeza fetal producido por la moldura en combinación con la for-
mación de un gran caput succedaneum. En algunos casos, es posi-
ble que la cabeza ni siquiera esté comprometida, es decir, el diáme-
tro biparietal puede no haber pasado por la entrada pélvica. En
estos casos, el parto es característicamente largo y el descenso de la
cabeza lento. La palpación cuidadosa por encima de la sínfisis pue-
de revelar que la cabeza fetal está situada por encima de la en-
trada de la pelvis. Resulta apropiada la realización de cesárea rápi-
damente.
En el Parkland Hospital, se prefiere el parto espontáneo o rota-
ción manual para el manejo de la posición OP persistente. Cuando
se hace necesario, se emplea la rotación manual a la posición OA
seguido de parto con fórceps o el parto con fórceps desde la posi-
ción OP. Si ninguno de los dos puede completarse con facilidad y
seguridad, se realiza el parto por cesárea.
DISTOCIA DE HOMBROS
Tras la aparición completa de la cabeza fetal durante el parto vagi-
nal, es posible que el resto del cuerpo no le siga de inmediato. El
hombro fetal anterior puede quedar encajado detrás de la sínfisis
y no salen utilizando el empuje materno y la tracción hacia abajo
que normalmente se ejercen. Como el cordón umbilical está com-
primido dentro del canal de parto, esta distocia constituye una
emergencia.
Pueden realizarse varias maniobras, además de la tracción hacia
abajo en la cabeza y el cuello del feto, para liberar el hombro. Esto
requiere un enfoque de equipo, en el que la comunicación efectiva
y el liderazgo resultan vitales.
No existe consenso sobre una definición específica de la dis-
tocia de hombros. Algunos centran la atención en si las maniobras
para liberar los hombros son necesarias, mientras que otros usan
el intervalo de tiempo de parto de cabeza a cuerpo como definitoria
(Beall, 1998). Spong y colaboradores (1995) informaron que el
tiempo medio del parto de cabeza a cuerpo en nacimientos normales
era de 24 segundos en comparación con 79 segundos en aquellos
con distocia de hombros. Estos investigadores propusieron que se
utilizara un tiempo de parto de cabeza a cuerpo >60 segundos para
definir la distocia de hombros. Actualmente, sin embargo, el diag-
nóstico sigue dependiendo de la percepción clínica de que la trac-
ción normal hacia abajo necesaria para liberar el hombro fetal es
ineficaz.
Debido a estas definiciones divergentes, la incidencia de la
distocia de hombros varía. Una revisión reciente cita una utilidad
clínica promedio del 1% de todos los partos (Ouzounian, 2016).
La incidencia ha aumentado en las últimas décadas, probable-
mente debido al aumento de peso del feto al nacer (MacKenzie,
2007; Øverland, 2014). Una mayor identificación y documenta-
ción también puede producir un aumento de la incidencia (Kim,
2016).
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⬛ Consecuencias maternas y neonatales
En general, la distocia de hombros es más riesgosa para el feto que
para la madre. Los principales riesgos maternos incluyen los des-
garres perineales graves y hemorragia posparto, generalmente por
atonía uterina, pero también por laceraciones (Gauthaman, 2016;
Rahman, 2009). Por el contrario, la lesión neuromusculoesqueléti-
ca neonatal significativa y la asfixia constituyen una preocupa-
ción. Estas lesiones específicas se describen en el capítulo 33 (p.
630). En una revisión de 1 177 casos de distocia de hombros, la
lesión del plexo braquial se diagnosticó en 11% y la fractura
clavicular o humeral en 2% (Chauhan, 2014). MacKenzie y
asociados (2007) revisaron 514 casos, y reportaron que 7% de los
neonatos mostró evidencia de acidosis en el parto, y 1.5% requirió
reanimación cardiaca o desarrolló encefalopatía isquémica
hipóxica (HIE). En otra reseña de 200 casos, las tasas de acidosis
fetal grave y HIE eran de 0.5% en cada una de ellas cuan-
do el parto se completaba en 5 minutos. Estas tasas aumentaron a
6 y 24%, respectivamente, con retrasos en el parto ≥5 minutos
(Leung, 2011a).
⬛ Predicción y prevención
Los riesgos de distocia de hombros aumentan en presencia de ma-
crosomía fetal, obesidad materna, segunda etapa de parto prolon-
gada, y un evento anterior (Mehta, 2004; Overland, 2009; Schum-
mers, 2015). Aunque estos factores se asocian claramente con esta
complicación, no ha sido posible establecer una identificación de
instancias individuales antes del hecho. El Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2017c) hizo una revisión de los estudios
y llegó a la siguiente conclusión:
1. La mayoría de los casos de distocia de hombros no se puede
predecir y evitar con precisión.
2. La inducción electiva del parto o la cesárea electiva para todas
las mujeres sospechosas de tener un feto macrosómico no son
apropiadas.
3. La cesárea planificada puede ser considerada para las mujeres
diabéticas con un feto cuyo peso se estima en >4 500 g.
Peso al nacer
Hay correspondencia entre el aumento de la incidencia de distocia
de hombros y el aumento del peso al nacer (Acker, 1985; Øverland,
2012; Stotland, 2004). Las características maternas comúnmente
citadas asociadas con un mayor peso fetal al nacer son la obesidad,
embarazo después del parto, multiparidad y diabetes (Jolly, 2003;
Koyanagi, 2013). La combinación de macrosomía fetal y diabetes
mellitus materna aumenta la frecuencia de la distocia de hombros
(Langer, 1991; Nesbitt, 1998). Esta predisposición puede derivarse
del hecho de que los fetos de mujeres diabéticas tienen circunferen-
cias de hombro y extremidades más grandes, y mayores diferencias
de tamaño de hombro a cabeza y entre el pecho y la cabeza en re-
lación con los fetos de peso comparable de madres no diabéticas
(McFarland, 1998; Modanlou, 1982). Dicho esto, la traducción de
estas medidas específicas en umbrales clínicos ecográficos autóno-
mos ha mostrado una sensibilidad predictiva deficiente (Burkhardt,
2014).
Preventivamente, la inducción precoz del parto ha dado lugar
a resultados conflictivos. En un estudio, aproximadamente 800
mujeres con sospecha de fetos macrosómicos fueron asignadas al
azar a la inducción precoz entre 37 y 39 semanas o a cuidado de
expectante (Boulvain, 2015). Las tasas de distocia se redujeron en
dos tercios en el grupo de intervención, y en ninguno de los gru-
pos se observó lesión del plexo braquial. A pesar de que no se
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CAPÍTULO 27 Parto vaginal 521

realizaron mediciones, esta práctica se equilibra con la morbilidad ⬛ Tratamiento

del parto precoz. Por otra parte, también debe considerarse la
Debido a que la distocia de hombros no se puede predecir con
pobre precisión de la predicción del peso fetal anteparto (Hoop-
precisión, los clínicos deben conocer bien los principios de su
mann, 2010; Malin, 2016; Noumi, 2005). Por el contrario, un es-
tratamiento. Debido a la compresión del cordón con esta distocia,

tudio aleatorio anterior de 284 mujeres evidenció que las tasas de
distocia de hombros no se redujeron con la inducción precoz a las
38 semanas (Gonen, 1997).
Como se analizó anteriormente, la cesárea puede ser conside-
rada para prevenir la distocia de hombros. Dicho esto, Rouse y
Owen (1999) concluyeron que una política profiláctica de parto
por cesárea para los fetos macrosómicos requeriría más de mil
partos por cesáreas con morbilidad concomitante para evitar una
sola lesión permanente del plexo braquial.
Distocia de hombro anterior
El riesgo de distocia de hombro recurrente varía de 1 a 13% (Bin- sarias.
gham, 2010; Moore, 2008; Ouzounian, 2013). Para muchas muje-
res con distocia de hombro previa, puede ser razonable la realiza- cas para liberar el hombro anterior de su posición impactada detrás
ción de un ensayo de parto. El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2017c) recomienda que se haga una valoración del
peso fetal estimado, edad gestacional, intolerancia materna a la
glucosa y gravedad de lesiones neonatales previas, y que los ries- moderada puede ser aplicada por un asistente, mientras que la trac-
gos y beneficios de la cesárea sean analizados con cualquier mujer ción hacia abajo se aplica a la cabeza del feto. La presión se aplica
con un historial de distocia de hombros, después de lo cual cual- con el talón de la mano al hombro anterior encajado arriba y detrás
quier modo de parto puede ser apropiado.
FIGURA 27-5 Maniobra de McRoberts. La maniobra consiste en quitar las piernas de
los estribos y flexionar bruscamente los muslos hacia el abdomen. El asistente tam-
bién proporciona presión suprapúbica simultáneamente (flecha).
CAPÍTULO 27
uno de los objetivos es reducir el tiempo de parto de la cabeza al
cuerpo, el cual se equilibra con el segundo objetivo, que es evitar
lesiones al feto y a la madre por manipulaciones agresivas. En con-
secuencia, se recomienda un intento inicial de tracción suave,
asistido por los esfuerzos de expulsión materna. La analgesia ade-
cuada es, sin duda, ideal. Algunos médicos abogan por realizar
una episiotomía grande para proporcionar espacio para las mani-
pulaciones. La episiotomía en sí no reduce las tasas de lesiones
del plexo braquial, pero eleva las tasas de laceración de tercer y
cuarto grado (Gurewitsch, 2004; París, 2011; Sagi-Dain, 2015).
Puede elegirse la episiotomía para completar las maniobras nece-
Después de una tracción suave, se pueden utilizar varias técni-
de la sínfisis. Una discusión más detallada de estos y del tema se
presenta en la tercera edición de Obstetricia operativa de Cunningham
y Gilstrap (Cunningham, 2017). De estos, la presión suprapúbica
de la sínfisis. Así pues, el hombro anterior se deprime o se gira, o
ambos, para que los hombros ocupen el pla-
no oblicuo de la pelvis, donde puede libe-
rarse el hombro anterior.
A menudo, cuando se requieren pasos
adicionales, se selecciona a continuación la
maniobra de McRoberts. Esta maniobra con-
siste en quitar las piernas de los estribos y
flexionarlas bruscamente hacia el abdo-
men. A menudo se aplica simultáneamente
presión suprapúbica (figura 27-5). Gher-
man y asociados (2000) analizaron la ma-
niobra de McRoberts utilizando pelvimetría
de rayos X, y observaron que el procedi-
miento causaba enderezamiento del sacro
en relación con las vértebras lumbares, rota-
ción de la sínfisis del pubis hacia la cabeza
materna, y una disminución del ángulo de
inclinación pélvica. Aunque esto no aumen-
ta las dimensiones pélvicas, la rotación ce-
fálica tiende a liberar el hombro anterior
impactado. Gonik y colaboradores (1989)
probaron la posición de McRoberts objetiva-
mente con modelos de laboratorio y encon-
traron que la maniobra reducía las fuerzas
necesarias para liberar el hombro fetal. Si
no tiene éxito, la mayoría pasa a liberar el
hombro posterior o a rotar el diámetro bisa-
cromial hacia uno de los diámetros oblicuos
de la pelvis materna.
Con la liberación del hombro posterior,
el obstetra cuidadosamente barre el brazo
posterior del feto a través de su pecho,
seguido de la liberación del brazo (figura
27-6). Si es posible, los dedos del opera-
dor se alinean de forma paralela al eje lar-
go del húmero fetal para disminuir los
riesgos de fracturas óseas. Luego se gira la
cintura escapular hacia uno de los diáme-
tros oblicuos de la pelvis, con la consi-
guiente liberación del hombro anterior.

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522 SECCIÓN 8 Parto

De las maniobras de rotación, Woods (1943) informó que gi-

rando progresivamente el hombro posterior 180 grados en forma
de sacacorchos, se podía liberar el hombro anterior impactado.
Esto se conoce frecuentemente como la maniobra de sacacorchos de
Woods (figura 27-7). Rubin (1964) recomendó dos maniobras. Pri-
SECCIÓN 8

mero, los hombros del feto se mueven de lado a lado aplicando

fuerza al abdomen materno. Si esto no tiene éxito, la mano pélvica
alcanza el hombro fetal más accesible, que es empujado entonces
hacia la superficie anterior del tórax. La mayoría de las veces esta
maniobra abduce ambos hombros, lo que a su vez produce un
diámetro bisacromial menor. Esto permite el desplazamiento del
hombro anterior por detrás de la sínfisis (figura 27-8).
Si no tuvieran éxito inicialmente, pueden repetirse y por últi-
mo se pueden elegir otros métodos. Con una maniobra de Gaskin,
la parturienta se da la vuelta hacia sus rodillas y manos. Aquí, la
tracción hacia abajo contra la cabeza y el cuello intenta liberar el
hombro posterior (Bruner, 1998). Los desafíos con ésta incluyen
inmovilidad por la analgesia regional, y tiempo perdido en el re-
A posicionamiento del paciente.
En algunos, el brazo posterior es inaccesible para la liberación.
Cluver y Hofmeyr (2009) describieron la tracción posterior de la es-
linga de la axila para liberar el brazo posterior. Con este método
alternativo, un catéter de succión se enrosca debajo de la axila y
ambos extremos se unen por encima del hombro. La tracción ha-
cia arriba y hacia afuera en el bucle del catéter libera el hombro.
En una pequeña serie de 19 casos, esta maniobra resultó exitosa
en 18 casos. Sin embargo, la lesión neonatal incluyó tres casos de
fractura humeral y uno permanente y cuatro transitorios de pará-
lisis de Erb (Cluver, 2015).
Puede intentarse la fractura deliberada de la clavícula anterior con
el pulgar para presionarlo hacia y contra la ramificación púbica
con el fin de liberar la impactación del hombro. En la práctica, sin
embargo, la fractura deliberada de la clavícula de un neonato
grande es difícil. Si resulta exitosa, la fractura se cura rápidamente
y suele ser trivial en comparación con la lesión del nervio braquial,
asfixia o muerte.

FIGURA 27-6 Liberación del hombro posterior para aliviar la

distocia de hombro. A. La mano del operador se introduce en
la vagina a lo largo del húmero posterior fetal. B. El brazo es
entablillado y barrido a través del pecho, manteniendo el brazo
flexionado por el codo. C. La mano fetal se agarra y el brazo se FIGURA 27-7 Maniobra de Woods. La mano se coloca detrás
extiende a lo largo del lado de la cara. El brazo posterior se li- del hombro posterior del feto. El hombro se gira en forma de
bera de la vagina. sacacorchos para que el hombro anterior impactado se libere.

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CAPÍTULO 27 Parto vaginal 523

CAPÍTULO 27
A B

FIGURA 27-8 La segunda maniobra de Rubin. A. El diámetro bisacromial está alineado verticalmente. B. El hombro fetal más fácil-
mente accesible (aquí se muestra la parte anterior) se empuja hacia la pared torácica anterior del feto (flecha). Más a menudo, esto
resulta en el secuestro de ambos hombros, lo que reduce el diámetro bisacromial y libera el hombro anterior impactado.

La maniobra de Zavanelli implica el reemplazo de la cabeza del
feto en la pelvis seguido de parto por cesárea (Sandberg, 1985). Se
administra terbutalina, 0.25 mg por vía subcutánea, para producir
relajación uterina. La primera parte de la maniobra consiste en
devolver la cabeza a una posición OA u OP. El operador flexiona
la cabeza y la empuja lentamente hacia la vagina, y a continuación
se realiza el parto por cesárea. Sandberg (1999) revisó 103 casos
reportados. La maniobra tuvo éxito en 91% de los casos cefálicos
y en todos los casos de atrapamientos de cabeza. A pesar del re-
emplazo exitoso, las lesiones fetales fueron comunes pero pudie-
ron haber sido el resultado de las múltiples manipulaciones utili-
zadas previo a la maniobra de Zavanelli (Sandberg, 2007).
La sinfisiotomía, en la que interviene el cartílago sinfisario y gran
parte de su apoyo ligamentoso se corta para ensanchar la sínfisis
púbica, se describe en el capítulo 28 (p. 548). Se ha utilizado con
éxito para la distocia de hombros (Goodwin, 1997; Hartfield, 1986).
La morbilidad materna puede ser significativa debido a las lesiones
del tracto urinario. La cleidotomía consiste en cortar la clavícula con
tijeras u otros instrumentos afilados y generalmente se hace en un
feto muerto (Schramm, 1983).
Simulacro de distocia de hombro
Hernndez y Wendel (1990) sugieren el uso del simulacro de disto-
cia de hombros para organizar mejor el manejo de las emergen-
cias:
1. Pida ayuda, movilice asistentes y anestesia y personal pediátri-
co. Inicialmente, se realiza un intento de tracción suave. Drene
la vejiga si está distendida.
2. Se puede desear una episiotomía generosa en este momento
para permitir mayor espacio posterior.
3. La mayoría de los profesionales utiliza inicialmente la presión
suprapúbica porque tiene la ventaja de la simplicidad. Sólo se
necesita un asistente para proporcionar presión suprapúbica,
mientras se aplica tracción normal hacia abajo a la cabeza del
feto.
4. La maniobra de McRoberts requiere dos asistentes. Cada asis-
tente sostiene una pierna y flexiona bruscamente el muslo ma-
terno hacia el abdomen.
Estas maniobras resolverán la mayoría de los casos de distocia
de hombros.
Si los pasos mencionados anteriormente fallan, entonces se
pueden intentar los siguientes pasos, repitiendo cualquiera de las
maniobras:
5. Se intenta la liberación del brazo posterior. Sin embargo, con
un brazo completamente extendido esto suele ser difícil de lo-
grar.
6. Se aplica la maniobra de tornillo de Woods.
7. Se intenta la maniobra de Rubin.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017c) ha
concluido que ninguna maniobra es superior a la otra al liberar un
hombro impactado o reducir la posibilidad de lesión. Sin embar-
go, la realización de la maniobra de McRoberts se considera un
enfoque inicial razonable. En una revisión de más de 2 000 casos,
Hoffman y sus colegas (2011) señalaron una tasa de éxito del 84%
con la liberación posterior del hombro, y tasas comparables de
lesión neonatal en comparación con otros métodos estándar. Esto
contrasta con una revisión de 205 casos, en la cual la liberación del
hombro posterior produjo tasas de lesiones neonatales superiores
a los métodos de rotación (Leung, 2011b). Spain y asociados
(2015) observaron que la duración más que una maniobra especí-
fica aumentaba la ocurrencia de lesión neonatal.
Es importante destacar que el paso de una maniobra a la si-
guiente debe ser organizado y metódico. Como se ha señalado, la
urgencia por aliviar la distocia se debe sopesar con las fuerzas de
tracción y manipulaciones potencialmente perjudiciales. Lerner y
colaboradores (2011), en su valoración de 127 casos de distocia de

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524 SECCIÓN 8 Parto
hombros, reportaron que todos los neonatos sin secuelas de disto-
cia de hombro nacieron a los 4 minutos. Por el contrario, los neo-
natos más deprimidos (57%) tuvieron intervalos de parto de cabe-
za a cuerpo de >4 minutos. El porcentaje de neonatos deprimidos
aumentó bruscamente después de 3 minutos.
SECCIÓN 8
Los protocolos y adiestramiento para tratar con la distocia de
hombros utilizando la educación y simulacros basados en la simu-
lación cuentan con el apoyo basado en la evidencia. Estas herra-
mientas mejoran el rendimiento y la retención de los pasos de la
simulación (Buerkle, 2012; Crofts, 2008; Grobman, 2011). Su uso
se ha traducido en la mejoría del resultado neonatal en algunas
investigaciones, pero no en todas (Crofts, 2016; Fransen, 2017;
Kim, 2016; Walsh, 2011). El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2012) también ha creado una lista de verificación de
seguridad del paciente para guiar el proceso de documentación en
el caso de la distocia de hombros.
POBLACIONES ESPECIALES
⬛ Nacimiento en casa
En 2014, 0.7% de los partos en los Estados Unidos fueron partos
en casa planeados y el 0.2% no fueron planeados (MacDorman,
2016). De los nacimientos no planificados en un periodo de 15
años en Noruega, 69 de 6 027 o 1.1% resultó en muerte fetal o
neonatal. Esta alta tasa fue atribuida a infección, prematuridad, y
desprendimiento de la placenta (Gunnarsson, 2017). La multipa-
ridad y la distancia hasta el hospital fueron riesgos atribuidos
(Gunnarsson, 2014). En Estados Unidos, la juventud, la falta de
atención prenatal, raza minoritaria, y menor nivel educacional
fueron riesgos asociados al parto en casa no planificado (Decler-
cq, 2010).
Por el contrario, la demografía de las mujeres que eligen el
nacimiento en casa planificado en Estados Unidos favorece a las de
raza blanca, no fumadoras, que reciben pago por cuenta propia,
que tienen educación universitaria y que son multíparas (MacDor-
man, 2016). Como beneficios percibidos, el parto planificado en
casa para aquellas mujeres con embarazos de bajo riesgo resulta
en menos intervenciones médicas, incluyendo aumento del traba-
jo de parto, episiotomía, parto vaginal quirúrgico y parto por cesá-
rea (Bolten, 2016; Cheyney, 2014). Respecto a la seguridad del
parto planificado en el hogar, no se dispone de datos de los ensa-
yos aleatorios, y los estudios observacionales en gran escala se
derivan de sistemas de atención heterogéneos, cuyos resultados
pueden no ser generalizables. Por ejemplo, en varios países desa-
rrollados, un gran número de mujeres bien estudiadas tienen el
parto en casa atendidas por parteras con buen entrenamiento y en
un entorno estrechamente integrado al sistema sanitario local
(Birthplace in England Collaborative Group, 2011; de Jonge, 2015;
Hutton, 2016). El nivel de dicha coordinación en Estados Unidos
es menos uniforme.
En general, los riesgos de nacimientos en el hogar en Estados
Unidos son pequeños, pero mayores que los del parto en el hospi-
tal. Los partos en el hogar asistidos por comadrona conllevan un
riesgo de mortalidad neonatal de 1.3 por cada mil nacimientos.
Ésta es una tasa casi cuatro veces mayor en comparación con los
partos en el hospital asistidos por la partera. Las causas subyacen-
tes más comunes de muerte son las atribuidas a eventos del traba-
jo de parto y al parto, anomalías congénitas, y a la infección. En
relación con las lesiones neonatales, las tasas de convulsiones neo-
natales y disfunción neurológica grave se elevan de manera simi-
lar en los grupos con nacimientos en el hogar (Grünebaum, 2013,
2014, 2017; Snowden, 2015; Wasden, 2016). Y lo que es muy im-
portante, el parto en casa conlleva riesgos sustanciales para las
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mujeres con cesárea previa, con presentación de nalgas, y con
gestación multifetal (Cheyney, 2014; Cox, 2015). El Colegio Ame-
ricano de Obstetras y Ginecólogos (2017b) considera que estas
son contraindicaciones absolutas. Además, el Colegio considera
que los hospitales y centros de maternidad acreditados son el lu-
gar más seguro para el parto, pero reconoce la autonomía de la
paciente bien aconsejada.
⬛ Nacimiento en agua
Como una opción para aliviar el dolor, algunas mujeres eligen pa-
sar parte de la primera etapa del trabajo de parto en una bañera
grande llena de agua. Con esta práctica, un estudio realizado por
Cochrane encontró tasas más bajas de uso de anestesia y que no
hay efectos adversos neonatales o maternos mayores en compara-
ción con el parto tradicional (Cluett, 2009).
No obstante, para el parto, el nacimiento en agua acarrea mayor
preocupación por los daños neonatales y sin beneficios comproba-
dos. Estudios casuísticos describen que la aspiración conduce a aho-
gamiento en agua dulce (Pinnete, 2004). El riesgo de avulsión del
cordón umbilical durante el parto en agua se aproxima a tres por
mil nacimientos, y se produce primordialmente por sacar al recién
nacido del agua de forma abrupta (Schafer, 2014). Por último, los
informes casuísticos también enumeran las infecciones graves, que
enfatizan la necesidad de protocolos de saneamiento rigurosos.
Dicho esto, en la mayoría de los estudios en gran escala que com-
paran los partos en la tierra y el agua, las tasas de infección mater-
na o neonatal no aumentan (Bovbjerg, 2016; Burns, 2012; Thoeni,
2005). En resumen, varios estudios comentan sobre las deficien-
cias del estudio y las complicaciones aisladas, pero no identifican
evidencia definitiva de mayores tasas generales de daños neonata-
les por nacimiento en agua en poblaciones de bajo riesgo (Davies,
2015; Taylor, 2016). Sin embargo, dada la escasez de datos robus-
tos y el potencial de complicaciones graves, el Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos (2016a) recomienda actualmente que
“el nacimiento se produzca en tierra, no en el agua”.
⬛ Mutilación genital femenina
Esta práctica se refiere a la modificación vulvar y perineal médica-
mente innecesaria. En Estados Unidos, es un delito federal reali-
zar una cirugía genital innecesaria en una niña menor de 18 años.
Dicho esto, se practican formas de mutilación genital femenina en
países de África, Oriente Medio y Asia. Hasta 200 millones de
mujeres en todo el mundo han sufrido uno de estos procedimien-
tos, y aproximadamente 513 000 niñas en Estados Unidos estuvie-
ron en riesgo de ser sometidas a esta práctica en 2012 (Goldberg,
2016; UNICEF, 2016). La sensibilidad cultural es imperativa, por-
que muchas mujeres pueden sentirse ofendidas por la sugerencia
de que han sido agredidas o mutiladas (American College of Obs-
tetricians and Gynecologists, 2014).
La Organización Mundial de la Salud (2008) clasifica las muti-
laciones genitales en cuatro tipos (cuadro 27-1). Las complicacio-
nes a largo plazo de la cirugía y sus cicatrices asociadas incluyen
la infertilidad, dolor genital, disminución de la calidad de vida
sexual y propensión a infección urogenital (Almroth, 2005; An-
dersson, 2012; Nour, 2015). En general, las mujeres con síntomas
significativos después de los procedimientos de tipo III son candi-
datas a la cirugía correctiva. Específicamente, la división del tejido
cicatricial de la línea media para reabrir la vulva se denomina des-
infibulación.
La mutilación genital femenina se ha asociado con algunas
complicaciones maternas y neonatales adversas. La Organización
Mundial de la Salud (2006, 2008) estimó que estos procedimientos
aumentaron las tasas de morbilidad perinatal de 10 a 20 por mil
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CAPÍTULO 27 Parto vaginal 525

CUADRO 27-1 Clasificación de la mutilación genital

femenina según la Organización Mundial
de la Salud

CAPÍTULO 27
Tipo I Eliminación parcial o total del clítoris y/o
prepucio.
Tipo II Eliminación parcial o total del clítoris y de los labios
menores, con o sin escisión de los labios
mayores.
Tipo III Escisión parcial o total de labios menores y/o
mayores, seguida de fusión de la herida,
denominada infibulación, para cubrir y estrechar
la vagina. Con o sin clitoridectomía.
Tipo IV Pinchazo, perforación, incisión, raspado,
cauterización u otra lesión en los genitales
femeninos.
Adaptado de la Organización Mundial de la Salud, 2008.

nacimientos. También se observan pequeños aumentos de los

riesgos de parto prolongado, cesárea y hemorragia posparto (Berg,
2014; Chibber, 2011; Wuest, 2009). Cabe destacar que las conse-
cuencias psiquiátricas pueden ser profundas.
Para prevenir las complicaciones obstétricas, se puede realizar
la desinfibulación anteparto o intraparto (figura 27-9) (Esu, 2017).
En mujeres no sometidas a desinfibulación, las tasas de desgarre
del esfínter anal con el parto vaginal pueden aumentar (Berggren,
2013; Rodriguez, 2016). En conformidad con nuestras experien-
cias, en muchos casos la desinfibulación intraparto permite un par-
to vaginal exitoso sin complicaciones mayores.
⬛ Cirugía reconstructiva pélvica previa
Estas cirugías en general se realizan a mujeres en edad reproduc-
tiva, y por tanto, el embarazo después de estos procedimientos es
frecuente. Por supuesto, hay preocupaciones por la recurrencia de
los síntomas después del parto vaginal, y los datos de alta calidad
para ayudar a la toma de decisiones basadas en evidencia son li-
mitados. Para las mujeres con cirugía previa por estrés de inconti-
nencia urinaria, la cesárea electiva aporta protección ligeramente
mayor contra la incontinencia posparto (Pollard, 2012; Pradhan,
2013). Dicho de otra manera, la mayoría de las mujeres con ciru-
gía correctiva previa por incontinencia pueden tener parto vaginal
sin recurrencia de síntomas. Además, la cesárea no siempre brin-
da protección. Obviamente, la recurrencia de síntomas y la nece-
sidad de cirugía vaginal adicional deben ser sopesadas con el ries-
go quirúrgico de la cesárea (Groenen, 2008). Sólo se dispone de
escasa información en relación con los resultados en mujeres que
han sido sometidas a cirugías previas por incontinencia anal o pél-
vica o prolapso de órganos. Tales casos requieren individualiza-
ción.
⬛ Fetos anómalos
En raras ocasiones, el parto puede ser obstruido por hidrocefalia
extrema, anomalía del tallo del cuerpo, o por agrandamiento ab-
dominal fetal masivo producto de una vejiga muy distendida, as-
citis u organomegalia (Costa, 2012; Sikka, 2011). Con formas más
leves de hidrocefalia, si el diámetro biparietal es <10 cm o si la
circunferencia de la cabeza es <36 cm, entonces se puede permitir
el parto vaginal (Anteby, 2003).
FIGURA 27-9 Desinfibulación. Aunque no se muestra aquí, pri-
mero se infiltra lidocaína a lo largo de la incisión planeada, si
no se dispone de analgesia regional. A modo de protección, se
insinúan dos dedos de una mano detrás del estante creado por
los labios fundidos pero delante de la uretra y la cabeza coro-
naria. Entonces se hace la incisión de la línea media. Después
del parto, los bordes ásperos se suturan con material absorbi-
ble rápidamente para asegurar la hemostasia. (Reproducida
con permiso de Hawkins JS: Lower genital tract procedures. En
Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et. al. (eds): Cunnin-
gham and Gilstrap´s Operative Obstetrics, 3a. ed. New York,
McGraw-Hill Education, 2017.)
En casos raros en los que se ha producido muerte neonatal o
es cierta debido a anomalías asociadas, el parto vaginal puede ser
razonable, pero la cabeza o el abdomen deben ser reducidos en
tamaño para el parto. La eliminación de líquido por cefalocentesis
o paracentesis con guía ecográfica se puede realizar intraparto.
Como se describe en la página 523, la cleidotomía puede reducir el
diámetro bisacromial. Para los fetos hidrocefálicos en posición de
nalgas, se puede realizar cefalocentesis suprapúbicamente cuando
la cabeza entra en la pelvis. Actualmente, estas prácticas son más
pertinentes en los países en desarrollo.
TERCERA ETAPA DEL TRABAJO
⬛ Parto de la placenta
El parto en la tercera etapa comienza inmediatamente después del
parto fetal y termina con el parto placentario. Los objetivos inclu-
yen la entrega de una placenta intacta, y evitar la inversión uterina
o hemorragia posparto. Las dos últimas son complicaciones intra-
parto graves y constituyen emergencias, como se describe en el
capítulo 41 (p. 755).
Inmediatamente después del nacimiento del recién nacido, se
examina la consistencia y el tamaño del fondo uterino. Si el útero
se mantiene firme y no hay sangrado inusual, se debe esperar vi-

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526 SECCIÓN 8 Parto

gilante hasta que la placenta se separa. No se emplean ni masajes

ni presión hacia abajo en el fondo, pero éste se palpa con frecuen-
cia para asegurarse de que no se vuelva atónico y se llene de san-
gre proveniente de la separación placentaria. Para prevenir la inver-
sión uterina, no debe utilizarse la tracción del cordón umbilical para
SECCIÓN 8

extraer la placenta del útero. Los signos de la separación incluyen un

repentino chorro de sangre a la vagina, un fondo globular más
firme, un alargamiento del cordón umbilical a medida que la pla-
centa desciende hacia la vagina, y elevación del útero hacia el ab-
domen. Con el último, la placenta, una vez separada, pasa al seg-
mento del útero inferior y la vagina. Aquí, su volumen empuja el
cuerpo uterino hacia arriba.
Estos signos aparecen a los pocos minutos del parto, y el tiem-
po medio varía de 4 a 12 minutos (Combs, 1991; Frolova, 2016;
Shinar, 2016b). Una vez que la placenta se separa de la pared ute-
rina, se le puede pedir a la madre que se agache, y la presión in-
traabdominal a menudo expulsa la placenta hacia la vagina. Estos
esfuerzos pueden fallar o pueden no ser posibles debido a la anal-
gesia. Después de asegurar que el útero se contrae firmemente, el
cordón umbilical se mantiene un poco tenso pero no se tira. La
presión se ejerce con una mano colocada alrededor del fondo para
impulsar la placenta desprendida hacia la vagina (figura 27-10). Al
mismo tiempo, el talón de la mano ejerce presión hacia abajo en-
tre la sínfisis del pubis y el fondo uterino, lo cual también ayuda a
prevenir la inversión.
Una vez que la placenta atraviesa el introito, se alivia la pre-
sión sobre el útero. La placenta se levanta suavemente y se retira.
Se debe tener cuidado para evitar que las membranas placentarias
sean arrancadas y olvidadas atrás. Si las membranas comienzan a
rasgarse, se sujetan con una abrazadera y se eliminan suavemente
(figura 27-11).
FIGURA 27-10 Expresión de la placenta. Nótese que ¡la mano
no está tratando de empujar el fondo del útero a través del ca-
nal de parto! Cuando la placenta sale del útero y entra en la va-
gina, el útero es elevado con la mano sobre el abdomen mien-
tras el cordón se mantiene en posición. La madre puede
ayudar en la salida de la placenta haciendo presión. A medida
que la placenta llega al perineo, el cordón se levanta, lo cual a
su vez eleva la placenta fuera de la vagina.
FIGURA 27-11 Membranas que estaban algo adheridas al re-
vestimiento uterino, se separan con una tracción suave con
pinzas de anillo.
⬛ Tratamiento de la tercera etapa
Las prácticas dentro de la tercera etapa del trabajo de parto pue-
den ser consideradas en general como tratamiento expectante o
activo. El tratamiento implica esperar signos de separación pla-
centaria y permitir que la placenta salga espontáneamente o con
ayuda por estimulación del pezón o la gravedad (Organización
Mundial de la Salud, 2012). En contraste, el manejo activo de la
tercera etapa del parto consiste en la sujeción temprana del cor-
dón, tracción controlada del cordón durante la expulsión de la
placenta y administración inmediata de oxitocina profiláctica. El
objetivo de esta tríada es limitar la hemorragia posparto (Begley,
2015; Jangsten, 2011; Westhoff, 2013).
Como se señaló anteriormente, la sujeción retardada del cor-
dón umbilical con abrazadera no aumenta las tasas de hemorragia
posparto, y por tanto el pinzamiento temprano es un componente
menos importante en este trío. Del mismo modo, la tracción del
cordón puede también ser menos crítica (Deneux-Tharaux, 2013;
Du, 2014; Gülmezoglu, 2012). Muchos, pero no todos, recomien-
dan el masaje uterino tras parto placentario con el fin de prevenir
la hemorragia posparto. .Apoyamos esto con la advertencia de que
la evidencia para esta práctica no es fuerte (Abdel-Aleem, 2010).
Por tanto, los uterotónicos desempeñan un papel esencial en la
disminución de la pérdida de sangre el posparto. Las opciones in-
cluyen oxitocina (Pitocin), misoprostol (Cytotec), carboprost (He-
mabate), y los ergots, a saber, ergonovina (Ergotrate) y metilergono-
vina (Methergine).
Además, fuera de Estados Unidos se usa una combinación de
oxitocina y ergonovina (Syntometrine). También, en otros países,
se dispone de carbetocina (Duratocin), un análogo de oxitocina de
acción prolongada, que es eficaz para prevenir las hemorragias
durante la cesárea (Attilakos, 2010; Su, 2012). De estos, la
Organización Mundial de la Salud (2012) recomienda la oxitocina
como un agente de primera línea. Las drogas a base de ergot y
misoprostol son alternativas en ambientes que carecen de oxi-
tocina.
Sin afectar las tasas de hemorragia posparto, retención pla-
centaria, o duración del trabajo de parto en la tercera etapa (Soltani,

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2010), se pueden administrar uterotónicos antes o después de la
expulsión de la placenta. Sin embargo, si se administran antes de
la expulsión de la placenta, pueden atrapar a un segundo gemelo
no diagnosticado, no dado a luz. Esta preocupación es menos re-
levante con el uso generalizado de la ecografía.
Oxitocina de alta dosis
La oxitocina sintética es idéntica a la producida por la hipófisis
posterior. Su acción se nota aproximadamente 1 minuto después
de ser administrada, y tiene una vida media de 3 a 5 minutos.
Cuando se administra como un bolo, puede causar hipotensión
profunda. Secher y colaboradores (1978) reportaron que un bolo
intravenoso de 10 unidades de oxitocina causó una caída transito-
ria marcada en la presión arterial, con un aumento brusco en el
gasto cardiaco. Svanström y asociados (2008) confirmaron esos ha-
llazgos. Estos cambios hemodinámicos pueden ser peligrosos para
las mujeres hipovolémicas por hemorragia, o aquellas con ciertos
tipos de enfermedades cardiacas. Así, la oxitocina debe adminis-
trarse como una solución diluida por vía intravenosa continua, co-
mo infusión o como inyección intramuscular.
Puede ocurrir intoxicación por agua como resultado de la ac-
ción antidiurética de dosis altas de oxitocina, si se administra en
un gran volumen de solución de dextrosa sin electrólitos (Wha-
lley, 1963). Por tanto, si hay que administrar oxitocina en dosis
altas durante un periodo considerable, se debe aumentar su con-
centración en lugar de aumentar el caudal de infusión.
A pesar del uso rutinario de la oxitocina, no se ha establecido
una dosis profiláctica estándar para su uso después del parto va-
ginal o por cesárea. Nuestra práctica consiste en agregar 20 uni-
dades (2 mL) de oxitocina por cada litro de infusión. Esta solución
se administra después de la expulsión de la placenta a una veloci-
dad de 10 a 20 mL/min, 200 a 400 mU/min, durante unos minu-
tos hasta que el útero permanece contraído firmemente y se con-
trola el sangrado. Luego se reduce la tasa de infusión a 1 a 2 mL/
min hasta que la madre esté lista para su traslado a la sala de re-
cuperación de la unidad de posparto. La infusión generalmente se
suspende en ese momento. Para las mujeres sin acceso intraveno-
so, se inyectan 10 unidades de oxitocina intramuscular.
Otros uterotónicos
La ergonovina y metilergonovina tienen niveles de actividad simi-
lares en el miometrio, y actualmente sólo se produce metilergono-
vina en Estados Unidos. Estos agentes alcaloides de ergot no pro-
porcionan una protección superior contra la hemorragia posparto
en comparación con la oxitocina. Por otra parte, la seguridad y la
tolerabilidad son mayores con la oxitocina (Liabsuetrakul, 2011).
Por estas razones, los agentes alcaloides ergóticos son considera-
dos de segunda línea para la prevención de la hemorragia pospar-
to. Si se selecciona, una dosis de 0.2 mg de metilergonovina se
administra lentamente por vía intravenosa en un periodo no me-
nor de 60 segundos para evitar la hipertensión repentina (Novar-
tis, 2012). La metilergonovina está relativamente contraindicada
para las mujeres hipertensas.
El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1, que ha
demostrado ser inferior a la oxitocina en la prevención de la he-
morragia posparto (Tunçalp, 2012). Sin embargo, en entornos de
escasos recursos que carecen de oxitocina, el misoprostol es ade-
cuado para la profilaxis de la hemorragia, y se administra como
una dosis oral única de 600 µg (Mobeen, 2011; Organización
Mundial de la Salud, 2012). Notablemente, aunque se prefiere la
oxitocina para la prevención de hemorragias, los alcaloides del
ergot y las prostaglandinas juegan un papel más importante en el
tratamiento de la hemorragia posparto, lo cual se analiza en el ca-
pítulo 41 (p. 759).
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CAPÍTULO 27 Parto vaginal 527
⬛ Eliminación manual de placenta
En aproximadamente 2% de los nacimientos simples, puede que
la placenta no sea expulsada con prontitud (Cheung, 2011). Hay
CAPÍTULO 27
tres posibilidades que incluyen placenta adherente, en la que las
contracciones uterinas son insuficientes para desprender la pla-
centa; constricción del segmento uterino inferior, y placenta des-
prendida pero atrapada; o una placenta adherente mórbida. Los
riesgos consistentes para la placenta retenida incluyen muerte fe-
tal, parto previo por cesárea, retención previa y parto prematuro
(Belachew, 2014; Coviello, 2015; Endler, 2014; Nikolajsen, 2013).
Para este último, en un estudio con casi 46 000 partos, el análisis
predijo que 90% de las placentas sería expulsado espontáneamen-
te en 180 minutos para gestaciones a las 20 semanas; 21 minutos
a las 30 semanas; y 14 minutos a las 40 semanas (Dombrowski,
1995).
La hemorragia posparto puede complicar una placenta reteni-
da, y el riesgo de sangrado se acumula con la extensión de la ter-
cera etapa. Así, en ausencia de sangrado, algunos recomiendan el
manejo expectante durante 30 minutos, mientras que otros utili-
zan un umbral de 15 minutos (Cummings, 2016; Deneux-Tharaux,
2009; Shinar, 2016a). La Organización Mundial de la Salud (2012)
cita un límite de 60 minutos. En particular, si se produce un san-
grado fuerte y la placenta no puede ser expulsada por técnica es-
tándar, se indica la remoción manual de la misma (figura 27-12).
Cuando se realiza, algunos administran una dosis única de anti-
bióticos por vía intravenosa; sin embargo, una revisión sistemática
de estudios observacionales no encontró beneficios (Chibueze,
2015). Aunque el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(2016c) concluye que los datos ni apoyan ni refutan esta práctica,
la Organización Mundial de la Salud (2012) recomienda la profi-
laxis. En nuestra institución, administramos una dosis única para
mujeres que aún no reciben antibióticos.
CUIDADO INMEDIATO POSPARTO
La hora inmediatamente posterior a la expulsión de la placenta es
crítica. Durante este tiempo, se reparan las laceraciones. A pesar
de que se administran uterotónicos, la hemorragia posparto como
resultado de la atonía uterina es más probable en este momento.
Los hematomas pueden expandirse. En consecuencia, el tono uteri-
no y el perineo son evaluados frecuentemente. La Academia Ame-
ricana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecó-
logos (2017b) recomiendan que la presión arterial materna y el
pulso sean registrados inmediatamente después del parto y cada 15
minutos para las primeras 2 horas. La placenta, las membranas y el
cordón umbilical se examinan en busca de integridad y anomalías,
como se describe en el capítulo 6 (p. 111).
⬛ Laceraciones del canal de nacimiento
Las laceraciones del tracto genital inferior pueden afectar el cuello
uterino, la vagina o el perineo. Las laceraciones del cuello uterino
y la vagina se describen en el capítulo 41 (p. 763). Las del perineo
suelen seguir el parto vaginal, en su mayoría son laceraciones de
primer y segundo grado. Las laceraciones se clasifican por su pro-
fundidad, y en la figura 27-13 se presentan las definiciones com-
pletas y los ejemplos visuales. De estas, las laceraciones de tercer
grado reflejan lesión del esfínter anal y ahora están subcategoriza-
das como:
(3a) <50% de desgarre del esfínter anal externo (EAS);
(3b) >50% de desgarre de EAS; y
(3c) EAS más desgarres del esfínter anal interno (IAS).
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528 SECCIÓN 8 Parto

SECCIÓN 8

A B

FIGURA 27-12 Extracción manual de la placenta. A. Una mano agarra el fondo, la otra se inserta en la cavidad uterina, y los dedos
se barren de lado a lado a medida que avanzan. B. Cuando la placenta se desprende, se agarra y se retira.

1 2 4

3a 3b 3c

FIGURA 27-13 1. Laceración perineal de primer grado: lesión en el epitelio vaginal o en la piel perineal. 2. Laceración de segundo
grado: lesión del perineo que no afecta el complejo del esfínter anal pero involucra los músculos perineales, que son músculos
perineales transversales bulbo-esponjosos y superficiales. 3a. Laceración de tercer grado: <50% del esfínter anal externo (EAS) está
desgarrado. 3b. Laceración de tercer grado: >50% de la EAS está desgarrado, pero el esfínter anal interno (NIC) permanece intacto.
3c. Laceración de tercer grado: EAS y IAS están desgarrados. 4. Laceración de cuarto grado: el cuerpo perineal, el complejo com-
pleto del esfínter anal y la mucosa incorrecta están lacerados. (Reproducida con permiso de Kenton K, Mueller M: Episiotomy and
obstetric anal sphincter lacerations, En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.): Cunningham and Gilstrap’s Operative
Obstetrics, 3a. ed. Nueva York, McGraw-Hill Education, 2017.)

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Las laceraciones de tercer y cuarto grado se consideran lesiones
obstétricas del esfínter anal (OASIS), y su incidencia combinada
varía de 0.5 a 5% (Blondel, 2016; Friedman, 2015). Los factores de
riesgo para estas laceraciones más complejas incluyen nuliparidad,
episiotomía de línea media, posición OP persistente, parto por ci-
rugía vaginal, raza asiática, longitud perineal corta y aumento de
peso fetal al nacer (Ampt, 2013; Dua, 2009; Gurol-Urganci, 2013;
Landy, 2011). La mayoría de los estudios, pero no todos, indican
que la episiotomía mediolateral brinda protección (Jangö, 2014;
Räisänen, 2011; Shmueli, 2016).
Las tasas de morbilidad suben a medida que aumenta la seve-
ridad de la laceración. Comparadas con laceraciones más simples,
las lesiones del esfínter anal se asocian con una mayor pérdida de
sangre y dolor puerperal. La interrupción de la herida y las tasas
de infección son otros riesgos (Goldaber, 1993; Lewicky-Gaupp,
2015). Stock y colaboradores (2013) reportaron que aproximada-
mente 7% de las laceraciones de 909 OASIS tuvo complicaciones.
A largo plazo, las lesiones del esfínter anal están relacionadas con
aproximadamente el doble de las tasas de incontinencia fecal en
comparación con el parto vaginal sin OASIS (Evers, 2012; Gyha-
gen, 2014). Los datos sobre la dispareunia a largo plazo son limi-
tados, y las tasas aumentan en algunos, pero no en todos los estu-
dios (Mous, 2008; Otero, 2006; Salim, 2014; Sundquist, 2012).
Para asegurar la correcta reparación, es esencial la identificación
y correcta categorización. El diagnóstico de OASIS mejora con la
experiencia clínica (Andrews, 2006). El ultrasonido endoanal intra-
parto, realizado en estudios de investigación, también aumenta la
detección, y las tasas de desagarre clínicamente ocultas en primípa-
ras varían de 6 a 12% (Corton, 2013; Faltin, 2005; Ozyurt, 2015).
Dicho esto, actualmente son pocos los datos que apoyan la ecografía
endoanal intraparto rutinaria, y el Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos (2016b) no lo recomienda (Walsh, 2015).
Las mujeres con un OASIS previo tienen una mayor tasa de
recurrencia en comparación con las multíparas sin OASIS ante-
rior (Baghestan, 2012; Edozien, 2014; Elfaghi, 2004). Los riesgos
son similares a los de las primíparas en la población general y son
bajos (Basham, 2013; Boggs, 2014; Priddis, 2013). La macrosomía
fetal y el parto vaginal quirúrgico son riesgos notables en este gru-
po de parturientas y pueden influir en el asesoramiento en futuros
embarazos. Específicamente, las pacientes pueden optar por el
parto por cesárea para evitar repetir OASIS. Esta consideración
puede ser más pertinente para aquellos casos con incontinencia
anal posparto previa, con complicaciones de OASIS que requieren
cirugía correctiva, o con traumas psicológicos (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Sin embargo, la cesá-
rea planificada se sopesa con los riesgos operativos asociados que
se discutieron en el capítulo 30 (p. 568).
⬛ Episiotomía
Tipos
En contraste con las laceraciones espontáneas, la perineotomía es
una incisión intencionada del perineo. La episiotomía es una inci-
sión del pudendo –órganos genitales externos. En el lenguaje co-
mún, sin embargo, el término episiotomía a menudo se usa como
sinónimo de perineotomía, una práctica que seguimos aquí. Los
libros de texto de obstetricia y las directrices organizativas difieren
considerablemente en su descripción de las técnicas de episioto-
mía. Kalis y asociados (2012) han presentado una clasificación, y
estamos de acuerdo con la necesidad de una estandarización ter-
minológica.
Las episiotomías de línea media y mediolateral son los dos ti-
pos principales y varían según el ángulo de incisión perineal. Las
estructuras involucradas reflejan los encontrados en la laceración
de segundo grado, y su reparación es análoga. La episiotomía de
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CAPÍTULO 27 Parto vaginal 529
línea media comienza en la horquilla, se hace incisión de la línea
media del cuerpo perineal, y termina mucho antes de llegar al es-
fínter anal externo. La longitud de la incisión varía de 2 a 3 cm en
dependencia de la longitud perineal y el grado de adelgazamiento
CAPÍTULO 27
del tejido. La episiotomía mediolateral comienza en la línea media
de la horquilla y se dirige hacia la derecha o la izquierda en un
ángulo de 60 grados con respecto a la línea media (figura 27-14).
Este ángulo explica la distorsión de la anatomía perineal durante
la coronación y, en última instancia, produce una incisión a 45 gra-
dos de la línea media para suturar (El-Din, 2014; Kalis, 2011). La
episiotomía lateral comienza en el punto 1 a 2 cm del lateral de la
línea media. También está en ángulo hacia la tuberosidad isquiáti-
ca derecha o izquierda.
Antes de la episiotomía, la analgesia puede ser proporcionada
por analgesia regional para el parto, por bloqueo bilateral del ner-
vio pudendo, o por infiltración local de lidocaína al 1% En cambio,
algunos abogan por el uso de crema de lidocaína-prilocaína al
2,5% (crema EMLA), pero ésta debe aplicarse una hora antes del
parto previsto, lo cual puede ser logísticamente difícil (Franchi,
2009; Kargar, 2016).
Si la episiotomía se realiza innecesariamente temprano, el san-
grado incisional puede ser considerable antes del parto. Si se rea-
liza demasiado tarde, no se evitarán las laceraciones. Típicamente,
la episiotomía se completa cuando la cabeza es visible durante una
contracción a un diámetro de aproximadamente 4 cm, es decir,
coronación. Cuando se utiliza de conjunto con el parto con fór-
ceps, la mayoría realiza una episiotomía después de la aplicación
de las cuchillas.
Pocos datos comparan directamente los tipos de línea media y
mediolateral. Como se señala, la episiotomía de línea media tiene
una mayor probabilidad de producir desgarre del esfínter anal
(Coats, 1980; de Leeuw, 2001). Las tasas de dolor autopercibido y
dispareunia a corto plazo son similares, o aumentan con la episio-
tomía mediolateral (Fodstad, 2013, 2014; Sartore, 2004).
FIGURA 27-14 Se corta una episiotomía mediolateral a medida
que la cabeza del bebé corona. Los dedos se insinúan entre el
perineo y la cabeza. La incisión comienza en la línea media y
se dirige hacia la tuberosidad isquiática ipsilateral en un ángulo
de 60 grados con respecto a la línea media. (Reproducida con
permiso de Kenton K, Mueller M: Episiotomy and obstetric anal
sphincter lacerations. En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC
III, et al. (eds.): Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics,
3a. ed. Nueva York, McGraw-Hill Education, 2017.)
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530 SECCIÓN 8 Parto

Incluso un número menor de estudios comparan la episiotomía
lateral con la mediolateral o de línea media. Un ensayo aleatorio
comparó los tipos lateral y mediolateral en nulíparas. Los grupos no
presentaron divergencias en las puntuaciones del dolor, calidad de
SECCIÓN 8
yos aleatorios mostró menores tasas de traumatismo perineal/
vaginal severo en mujeres tratadas con un uso restrictivo, es decir,
uso selectivo de episiotomía para el parto espontáneo en lugar de
la episiotomía de rutina (Jiang, 2017). Es importante destacar que
esta revisión no distinguió entre episiotomías de línea media y

vida sexual, o en trauma vaginal o perineal, incluyendo OASIS

(Karbanova, 2014a, b; Necesalova, 2016). Los autores también in-
formaron que las episiotomías mediolaterales requerían menos
tiempo y sutura para la reparación. Así, entre los tres, la episiotomía
mediolateral puede ser la incisión preferida para reducir las tasas
de OASIS.
Indicaciones
En el pasado, se practicaba una episiotomía de rutina para evitar
una laceración de desgarre y para limitar el dolor posoperatorio y
las lesiones del esfínter anal. Pero una revisión Cochrane de ensa-
mediolaterales.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b) ha
concluido que se prefiere el uso restringido de la episiotomía en
lugar del uso rutinario. Somos de la opinión de que el procedimiento
debe aplicarse selectivamente para indicaciones apropiadas. Así, la
episiotomía puede considerarse para indicaciones como distocia de
hombros, parto de nalgas, macrosomía fetal, parto vaginal opera-
torio, posiciones OP persistentes, longitud perineal marcadamente
corta, y otros casos en los que la imposibilidad de realizar una
episiotomía resulta en ruptura perineal significativa. La regla final
es que no hay sustituto para el juicio quirúrgico y el sentido común.

A B

C D
FIGURA 27-15 Reparación de episiotomía mediolateral. A. El epitelio vaginal y los tejidos más profundos se cierran con una sutura
única de bloqueo continua. El ángulo parece menos agudo ahora (aproximadamente 45°), debido a que el perineo ya no está
distendido. B. Después que el componente vaginal de la laceración se repara, los tejidos perineales más profundos se vuelven a
aproximar mediante una sutura única, continua y sin bloqueo. Las episiotomías pequeñas pueden no requerir esta capa más
profunda. C. Los músculos perineales transversales superficiales y bulboesponjosos se vuelven a aproximar con una técnica similar,
continua y sin bloqueo. D. Por último, la piel perineal se cierra con una sutura subcuticular. (Reproducida con permiso de Kenton K,
Mueller M: Episiotomy and obstetric anal sphincter lacerations . En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds): Cunningham
and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a. ed. Nueva York, McGraw-Hill Education, 2017.)

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CAPÍTULO 27 Parto vaginal 531

Con este nuevo enfoque, las tasas de episiotomía han dismi- Para una reparación adecuada, es necesario conocer el soporte
nuido. Oliphant y colaboradores (2010) utilizaron la Encuesta de perineal y la anatomía, y esto se trata en el capítulo 2 (p. 19). La
Alta del Hospital Nacional para analizar las tasas de episiotomía analgesia adecuada es imperativa, y las mujeres sin analgesia regio-
entre 1979 y 2006 en Estados Unidos. Notaron un descenso del nal pueden experimentar altos niveles de dolor durante la sutura

75% en la tasa de episiotomía ajustada por edad. En Estados Uni-
dos, en el 2012 se realizó la episiotomía a aproximadamente 12%
de los partos vaginales (Friedman, 2015).
⬛ Laceración y reparaciones de episiotomía
Por lo general, las reparaciones perineales son diferidas hasta que
la placenta ha sido expulsada. Esta política permite una atención
íntegra a los signos de separación y expulsión de la placenta. Otra
ventaja es que la expulsión de la placenta no interrumpe ni altera
la reparación. Esto es especialmente cierto si se debe realizar la
extracción manual. La principal desventaja es la pérdida continua
de sangre hasta que se completa la reparación. La presión directa
aplicada con una esponja de gasa ayuda a limitar este volumen.
CAPÍTULO 27
perineal. Una vez más, puede usarse lidocaína inyectada localmen-
te ya sea sola o como suplemento del bloqueo del nervio pudendo
bilateral. En las pacientes con analgesia epidural, puede ser nece-
saria una dosificación adicional.
Las laceraciones de primer grado no siempre requieren repa-
ración, y se colocan suturas para controlar el sangrado o restaurar
la anatomía. Aquí no hay muchos datos que sirvan de guía para la
selección de la sutura, y es adecuada la sutura fina absorbible o de
absorción tardía, y con cola adhesiva.
La corrección de laceración de segundo grado, así como las re-
paraciones con episiotomía de línea media y mediolateral incluyen
pasos similares. A saber, estos cierran el epitelio vaginal y aproxi-
man los músculos bulboesponjoso y perineal transverso superficial
durante la restauración del cuerpo perineal (figura 27-15 y 27-16).
Para esto, la mayoría de los estudios apoyan un método de sutura

A B

C D

FIGURA 27-16 Reparación de episiotomía de línea media. A. Se coloca una puntada de anclaje sobre el vértice de la herida pa-
ra comenzar un cierre de carrera y bloqueo con sutura 2-0 para cerrar el epitelio vaginal y los tejidos más profundos y volver a
aproximar el anillo himenal. B. Un punto de transición redirige la sutura de la vagina al perineo. C. Los músculos perineales trans-
versales y bulboesponjosos superficiales se vuelven a aproximar utilizando una técnica continua, sin bloqueo, con la misma
longitud de sutura. Esto ayuda a la restauración del cuerpo perineal para un soporte a largo plazo. D. La sutura continua se lleva
hacia arriba como una sutura subcuticular. El nudo final se ata cerca del anillo himenal. (Reproducida con permiso de Kenton K,
Mueller M: Episiotomy and obstetric anal sphincter lacerations.. En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.): Cunnin-
gham and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a. ed. Nueva York, McGraw-Hill Education, 2017.)

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532 SECCIÓN 8 Parto

que es más rápido que la colocación de sutura interrumpida y, con
pocas excepciones, produce menos dolor (Grant, 2001; Tetera,
2012; Kindberg, 2008; Valenzuela, 2009).
Las agujas romas son adecuadas y probablemente disminuyen
la incidencia de lesiones por pinchazo (El-Refaie, 2012; Mornar,
SECCIÓN 8
fuerza de este cierre se deriva del tejido conectivo que rodea el
esfínter, a menudo llamado cápsula, y no del músculo estriado.
Por tanto, las suturas en serie interrumpidas incorporan fibras de
esfínter y tejido conector periesfínter para unir los extremos del
esfínter. Hay pocos datos basados en evidencia para guiar la se-

2008). Comúnmente los materiales de sutura utilizados son poli- lección de sutura para la reparación del esfínter, pero el material
glactina 910 de calibre 2-0 (Vicryl) o catgut crómico. Con el prime- de absorción tardía puede proporcionar resistencia a la tracción
ro, las principales ventajas son una disminución del dolor posqui- durante la curación. Esta teoría es sustentada por el estudio ante-
rúrgico y menor riesgo de dehiscencia de la herida (Jallad, 2016; rior de Jallad y colaboradores (2016), que mostró mayor tasa de
Kettle, 2010). Sin embargo, los cierres con poliglactina 910 tradi- descomposición perineal después de la reparación de OASIS con
cional, ocasionalmente requieren de la eliminación de la sutura catgut crómico.
residual del sitio de reparación debido al dolor o dispareunia. Es- Con la técnica de superposición, los extremos del esfínter anal
ta desventaja se puede reducir usando poliglactina 910 de absor- externo se llevan a la línea media y se colocan uno encima del
ción rápida (Vicryl Rapide) (Bharathi, 2013; Kettle, 2002; Leroux, otro. Este método sólo es adecuado para laceraciones de tipo 3c,
2006). aquellas que implican el esfínter anal externo e interno. Dos filas
Para la reparación de laceración de tercer grado, hay dos mé- de suturas tipo colchón viajan a través de ambos extremos del
todos disponibles para reparar el esfínter anal externo. El prime- esfínter para recrear el anillo anal. Al comparar los dos métodos,
ro es una técnica de extremo a extremo, que es de nuestra preferen- ninguno aportó resultados anatómicos o funcionales superiores a
cia y se muestra en la figura 27-17. Inicialmente, los extremos largo plazo (Farrell, 2012; Fernando, 2013; Fitzpatrick, 2000). Tam-
cortados del esfínter anal externo, que a menudo se retraen, son bién con laceraciones tipo 3c, el IAS se repara antes del EAS y se
aislados y llevados a la línea media. Es importante destacar que la describe a continuación.
Con reparaciones de laceración de
cuarto grado, los bordes rasgados de la mu-
cosa rectal se vuelven a aproximar (figura
27-18). En un punto de 1 cm de proximi-
dad al vértice de la herida, las suturas se
colocan aproximadamente a 0.5 cm de dis-
tancia en la musculatura rectal y no entran
en el lumen anorrectal
Los clínicos a menudo usan poliglactina
910 calibre 4-0 o catgut crómico para esta
línea de sutura. Algunos recomiendan una
segunda capa de refuerzo por encima de és-
ta (Hale, 2007). De no hacerse, entonces la
siguiente capa para cubrir la mucosa ano-
Superior
rrectal está formada por reaproximación del
Cápsula posterior esfínter anal interno. Este cierre sin bloqueo
se completa con suturas 3-0 o 4-0 (véase la
figura 27-18B). Después de cualquier repa-
ración, los recuentos de agujas y esponjas
se reconcilian y se registran en la hoja de
parto.
Inferior Anterior Para reducir la morbilidad infecciosa
asociada con las laceraciones del esfínter
anal, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2016c) recomienda una dosis
única de antibiótico en el momento de la
reparación.
Esta práctica es apoyada por la eviden-
FIgura de ocho cia (Buppasiri, 2014; Duggal, 2008; Lewic-
ky-Gaupp, 2015; Stock, 2013). Una dosis
FIGURA 27-17 En resumen, con una aproximación de extremo a extremo del esfínter única de cefalosporina de segunda genera-
anal externo (EAS), se coloca una sutura a través del músculo EAS, y de cuatro a seis ción, o de clindamicina para las mujeres
suturas simples interrumpidas 2-0 o 3-0 de poliglactina 910 se colocan en las posicio- con alergia a la penicilina, es adecuada.
nes de las 3, 6, 9 y las 12 en punto a través del tejido conectivo del periesfínter. Para Con OASIS se prescriben, posoperatoria-
empezar, se identifican y se agarran los extremos interrumpidos del músculo estriado mente, ablandadores de heces durante una
EAS y la cápsula. La primera sutura se coloca posteriormente para mantener una ex- semana, y se evitan los enemas y suposito-
posición clara. Entonces se coloca otra sutura en posición inferior a las 6 en punto. rios.
Las fibras musculares del esfínter se reajustan a continuación mediante una sutura en Desafortunadamente, no siempre se ase-
forma de un ocho. Por último, el resto de la fascia se cierra con un punto colocado gura la función normal incluso con la repara-
antes del cilindro del esfínter y con otro colocado en la parte superior del cilindro. ción quirúrgica correcta y completa. Algunas
(Reproducida con permiso de Kenton K, Mueller M: Episiotomy and obstetric anal mujeres pueden experimentar incontinencia
sphincter lacerations. En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.): Cunnin- fecal continua causada por lesión a la inerva-
gham and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a. ed. Nueva York, Educación McGraw-Hi- ción de la musculatura del piso pélvico (Ro-
ll, 2017.) berts, 1990).

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CAPÍTULO 27 Parto vaginal 533

CAPÍTULO 27
A B

FIGURA 27-18 A. La sutura de la mucosa anorrectal comienza por encima del vértice de la laceración utilizando un método continuo,
sin bloqueo, con agujas finas para sutura absorbible tal como 3-0 o 4-0 catgut crómico o poliglactina 910. Las suturas se colocan a tra-
vés de la submucosa incorrecta aproximadamente a 0.5 cm de distancia del borde anal. B. Una segunda capa de refuerzo utiliza sutu-
ras 3-0 de absorción retardada en forma continua, sin bloqueo. Ésta incorpora los extremos desgarrados del esfínter anal interno (IAS),
que se pueden identificar como la estructura fibrosa blanca brillante que se encuentra entre la submucosa del canal anal y las fibras
del esfínter anal externo. En muchos casos, el IAS se retrae lateralmente y se debe buscar y recuperar para su reparación. (Reproduci-
da con permiso de Kenton K, Mueller M: Episiotomy and obstetric anal sphincter lacerations. In Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III,
et al. (eds.): Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a. ed. New York, McGraw-Hill Education, 2017.)

⬛ Cuidado de la laceración perineal
Inicialmente, las bolsas de hielo aplicadas localmente ayudan a
reducir la hinchazón y disipar el malestar (de Souza Bosco Paiva,
2016). En los días siguientes, los baños de asiento tibios ayudan
a la comodidad y la higiene. Además, una pequeña botella de
agua tibia puede limpiar el sitio después de vaciar o eliminar las
heces. La aplicación tópica de lidocaína al 5% en un ensayo alea-
torio (Minassian, 2002) no fue eficaz para aliviar el dolor causado
por la laceración perineal o de episiotomía. Los analgésicos orales
que contienen codeína proporcionan un alivio considerable. Las
tabletas de NSAID pueden ser administradas para malestares me-
nores.
Debido a que el dolor puede indicar un hematoma grande vul-
var, paravaginal, de la fosa isquiorrectal o celulitis perineal, estos
sitios deben ser examinados cuidadosamente si el dolor es severo
o persistente. El manejo de estas complicaciones se discute en los
capítulos 37 y 41 (pp. 674 y 764). Además del dolor, la retención
urinaria puede complicar la recuperación de la episiotomía (Mul-
der, 2012, 2016). Su tratamiento se describe en el capítulo 36 (p.
660).
Para las mujeres con laceraciones de segundo grado o desgarre
del esfínter anal, se suele proscribir el coito hasta después de la
primera visita puerperal a las 6 semanas. En comparación con las
mujeres con perineo intacto, aquellas que presentan traumatismo
perineal muestran tasas más altas de relaciones sexuales retrasa-
das a los 3 y 6 meses, pero no a 1 año (McDonald, 2015; Rådestad,
2008; Signorello, 2001).
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567

CAPÍTULO 30

Parto por cesárea e

histerectomía periparto

LA CESÁREA EN ESTADOS UNIDOS
RIESGOS DEL PARTO POR CESÁREA.
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE .
TÉCNICA DE PARTO POR CESÁREA
HISTERECTOMÍA PERIPARTO .
CUIDADO POSOPERATORIO
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
567 En algunos casos, la histerectomía abdominal se indica des-
pués del parto. Cuando se realiza en el momento de la cesárea, la
568 operación se denomina histerectomía cesárea. Si se hace dentro de
un corto tiempo después del parto vaginal, se denomina histerec-
569 tomía posparto. La histerectomía periparto es un término más am-
plio que combina estas dos. En la mayoría de los casos, la histerec-
571 tomía es total, pero la histerectomía supracervical es una opción.
Los anexos no son extirpados usualmente. En muchos casos, se
580 realiza una histerectomía simple o tipo I. Sin embargo, para las
mujeres con cáncer cervical invasivo, la histerectomía radical ex-
585 tirpa el útero, el parametrio, y la vagina próxima para lograr la
extirpación del tumor con márgenes negativos. También, para los
casos de placenta percreta que se extiende hacia la pared pél-
vica, una escisión similar radical del parametrio puede ser nece-
saria.

La superficie anterior del útero se abre longitudinalmente por su
línea media. Esto se realiza mejor haciendo una incisión de unos
pocos centímetros con el bisturí, y entonces rápidamente ensan-
charla con las tijeras hasta 16 o 18 centímetros. Se rompen las
membranas, el niño es levantado por un pie y extraído rápida-
mente.
—J. Whitridge Williams (1903)
Desde la descripción anterior, la técnica de la cesárea ha evolucio-
nado durante el siglo pasado. Por ejemplo, la preferencia por la
histerotomía clásica ha cedido lugar a la incisión inferior transver-
sal. Datos basados en evidencias ahora guían muchos pasos qui-
rúrgicos y son presentados a lo largo de este capítulo.
En cuanto a definiciones, el parto por cesárea define el naci-
miento de un feto vía de la laparotomía y después la histerotomía.
Esta definición no se aplica a la extracción del feto de la cavidad
abdominal en el caso de ruptura uterina o con embarazo abdomi-
nal. Raramente, la histerotomía se realiza en una mujer que ha
acabado de morir o cuya muerte se espera pronto –cesárea post-
mortem o perimortem (capítulo 47, p. 931).
LA CESÁREA EN ESTADOS UNIDOS
En Estados Unidos, el índice de parto por cesárea se elevó de 4.5%
en 1970 a 32.9% en 2009. Después de esta máxima, el índice ha
tendido a un ligero descenso, y fue de 32.0% en 2015 (Martin, 2017).
Algunas indicaciones para la realización de la cesárea se muestran
en el cuadro 30-1. Más de 85% de estas operaciones se realizan por
cuatro razones: cesárea previa, distocia, peligro fetal o presentación
anormal del feto. Estos tres últimos componen los principales indi-
cadores para un parto por cesárea primario (Barber, 2011; Boyle,
2013).
Las razones por los índices de cesárea persistentemente signi-
ficativos no son por completo comprendidas, pero algunas expli-
caciones incluyen las siguientes:
1. Las mujeres tienden a tener menos hijos, por tanto, un mayor
porcentaje de nacimientos está entre las nulíparas, que tienen
un riesgo acrecentado para la cesárea.
2. La edad materna promedio está subiendo, y las mujeres mayo-
res, en especial las nulíparas, tienen mayor riesgo de cesárea.

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568 SECCIÓN 8 Parto

7. La obesidad, que es un riesgo en la cesárea, ha llegado a

CUADRO 30-1 Algunas indicaciones para la cesárea proporciones epidémicas.
Maternas 8. Los índices de cesáreas en mujeres con preeclampsia se han
acrecentado, mientras que la tasa de inducción del trabajo de
Parto previo por cesárea
parto para estas pacientes ha decrecido.
SECCIÓN 8

Placentación anormal 9. El índice de parto vaginal después de cesárea —VBAC (vaginal bir-
Petición de la madre th after cesarean)— ha disminuido de una máxima de 28% en
1996 a 11% en 2014 (Hamilton, 2015).
Previa histerotomía clásica 10. Las cesáreas optativas están siendo realizadas cada vez más
Tipo desconocido de cicatriz uterina para varias indicaciones que incluyen la petición de la madre, la
Dehiscencia de incisión uterina preocupación por daño al suelo pélvico asociado al parto vagi-
nal, y reducción de los índices de daño fetal.
Miomectomía previa del espesor miometrial 11. La tecnología de reproducción asistida es utilizada más amplia-
Masa obstructiva del tracto genital mente que en el pasado, y se asocia con tasas más altas de ce-
sáreas (Reddy, 2007).
Cáncer invasivo del cuello del útero
12. Litigios por negligencia, relacionados con daño al feto durante el
Traquelectomía previa parto vaginal espontáneo u operatorio continúan contribuyen-
Cerclaje permanente do a los índices de parto por cesárea actuales.
Cirugía reconstructiva pélvica anterior
Trauma perineal significativo anterior
RIESGOS DEL PARTO POR CESÁREA
Deformidad pélvica
Infección por HSV o VIH Proporcionar el consentimiento informado exacto, con la compren-
Enfermedad cardiaca o pulmonar sión de los riesgos y beneficios de la cirugía, tanto maternos como
para el recién nacido, es esencial. En amplios términos, la cesárea
Aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa tiene riesgos quirúrgicos más altos para la madre en los embarazos
Patología que requiera cirugía intraabdominal simultánea actuales y subsiguientes, comparados con el parto espontáneo va-
Parto por cesárea perimortem ginal. Esto se compara contra tasas más bajas de daño perineal y
trastornos del suelo de la pelvis a corto plazo. Para el recién nacido,
Materno-fetal la cesárea ofrece índices más bajos de trauma al nacer y muerte
Desproporción cefalopélvica durante el parto, pero mayores tasas de dificultades respiratorias
iniciales.
Parto vaginal operatorio fallido
Placenta previa o abrupción de la placenta
⬛ Mortalidad y morbilidad maternas
Feto
Estatus fetal no tranquilizador Para la madre, la muerte atribuible sólo a la cesárea es rara en
Estados Unidos. Aun así, numerosos estudios atestiguan el incre-
Presentación anómala
mento de riesgos de mortalidad. Clark y colegas (2008), en una
Macrosomía revisión de casi 1.5 millones de embarazos, hallaron tasas de mor-
Anomalía congénita talidad materna de 2.2 por 100 000 partos por cesárea compara-
dos con 0.2 por 100 000 partos vaginales. En un metaanálisis de
Cordón umbilical anormal por estudio Doppler 203 estudios, Guise y colaboradores (2010) reportaron una tasa
Trombocitopenia de mortalidad materna de 13 por cada 100 000 con cesáreas repe-
Trauma neonatal en nacimiento anterior tidas optativas comparadas con 4 por cada 100 000 mujeres su-
friendo la tribulación del trabajo de parto después de una cesárea
VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida; HSV (herpes simplex virus): anterior.
virus del herpes simple. Similares a las tasas de mortalidad, las frecuencias de algunas
complicaciones maternas se incrementan con todas las cesáreas
comparadas con los partos vaginales. Villar y asociados (2007) in-
formaron que las tasas de morbilidad materna aumentaron en dos
veces con las cesáreas, comparados con el parto vaginal. Entre es-
3. El uso de monitoreo electrónico del feto está extendido. Esta prác- tas, las principales son infección, hemorragia y tromboembolismo.
tica se asocia con un aumento de la tasa de cesáreas compara- Además, las complicaciones con la anestesia, que también escasa-
do con la auscultación intermitente del ritmo cardiaco fetal. El mente incluyen la muerte, tienen una incidencia mayor con la ce-
sufrimiento fetal es responsable sólo de una minoría de todas sárea comparado con el parto vaginal (Cheesman, 2009; Hawkins,
las cesáreas. En muchos más casos, la preocupación por un 2011). Los órganos adyacentes con poca frecuencia pueden ser
rastreo del ritmo del corazón del feto “no tranquilizador” da dañados, lo cual se describe en detalle en la página 583.
lugar a la cesárea. Las mujeres que han sido sometidas a una cesárea tienen más
4. La mayor parte de los fetos que se presentan de nalgas son probabilidades de que se les haga el parto por operación repetida
recibidos ahora por cesárea. en embarazos sucesivos. Para las mujeres que sufren cesáreas su-
5. La frecuencia de parto vaginal operatorio ha decrecido. cesivas, los riesgos maternos que se han descrito son aún mayores
6. Los índices de inducción del trabajo de parto continúan incremen- (Cahill, 2006; Marshall, 2011; Silver, 2006).
tándose, y el trabajo de parto inducido, en especial entre Como ventaja, el parto por cesárea se asocia con índices más
nulíparas, eleva el índice de cesáreas. bajos de incontinencia urinaria y prolapso de los órganos pélvicos

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto
que por el parto vaginal (Glazener, 2013; Gyhagen, 2013a,b; Han-
da, 2011; Leijonhufvud, 2011). Los índices de incontinencia anal
aparecen no influenciados por la vía del parto (Fritel, 2007; Nel-
son, 2010). Las ventajas protectoras persisten hasta cierto grado
con el tiempo, pero la cesárea no es totalmente protectora. Es más,
estudios longitudinales sugieren que las ventajas iniciales para el
suelo de la pelvis ganada con la cesárea, se pierden mientras la
mujer envejece (Dolan, 2010; MacArthur, 2011, 2013; Nelson,
2010). Para tratar esto, los Institutos Nacionales de Salud (2006)
realizaron una conferencia sobre el parto por cesárea por petición
materna. En resumen, los índices de estrés por incontinencia uri-
naria después de la cesárea optativa son más bajos que los que
siguen al parto vaginal. Sin embargo, la duración de esta protec-
ción no está clara, particularmente en las poblaciones multíparas
y de mayor edad. Este mismo panel consideró la evidencia, impli-
cando el parto vaginal en otros trastornos del suelo de la pelvis, es
débil y no favorece a ninguna vía de parto.
⬛ Morbilidad neonatal
La cesárea está asociada con una tasa más baja de trauma fetal
(Linder, 2013; Moczygemba, 2010). Alexander y colegas (2006) ha-
llaron que el daño al feto complicó el 1% de los partos por cesárea.
Las laceraciones de la piel fueron muy comunes, pero otros fueron:
el cefalohematoma, fractura de la clavícula, plexopatía braquial,
fractura del cráneo y parálisis del nervio facial. Las cesáreas que
siguieron a un intento fallido de parto vaginal operatorio tuvieron
la tasa de daños más alta, mientras que la tasa más baja —0.5%—
ocurrió en el grupo de cesáreas optativas. No obstante, Worley y
colegas (2009) notaron que alrededor de un tercio de mujeres cu-
yos partos fueron atendidos en el Hospital Parkland, entraron en
trabajo de parto espontáneo a término, y 96% de ellas hicieron un
parto vaginal sin resultados neonatales adversos.
Alguna evidencia muestra índices más altos de asma y alergias
en aquellas cuyo parto fue por cesárea. Con la esperanza de mejo-
rar la microbiota neonatal, se describe en estudios preliminares
limpiar la boca del recién nacido con una gasa que fue incubada
en la vagina materna por una hora antes de la cirugía. Sin embar-
go, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2007e) no
estimula esta práctica debido a pocos datos y al potencial para
transmitir organismos dañinos.
⬛ Cesárea por petición materna
Algunas mujeres piden el parto por cesárea opcional. Los datos
en relación con la verdadera incidencia de cesárea a petición mater-
na (CDMR, cesarean delivery on maternal request) son pobres. Las
tasas estimadas están comprendidas entre 1 y 8% en Estados Uni-
dos (Barber, 2011; Declercq, 2005; Gossman, 2006; Menacker,
2006).
Las razones para este pedido incluyen la protección del suelo
pélvico, conveniencia, miedo al parto, y riesgo reducido de daño
al feto. Los datos para tratar estas preocupaciones se están acu-
mulando lentamente. Un estudio de más de 66 000 parturientas
chinas comparó los resultados de las que seleccionaron el parto
planificado vaginal o por cesárea primaria (Liu, 2015). Los índi-
ces de mortalidad neonatal y de morbilidad materna grave fueron
similares. Para los recién nacidos, los índices de trauma del parto,
infección y encefalopatía isquémica por hipoxia fueron bajos en
ambos grupos, pero estadísticamente más bajos con la cesárea.
Los índices de síndrome de dificultades respiratorias fueron ma-
yores en la cohorte de CDMR. Un estudio más pequeño compa-
rando estas dos vías de parto apoyan estos hallazgos (Larsson,
2011).
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569
El debate alrededor de la CDMR incluye estos puntos médi-
cos, el concepto de selección libre informada de la mujer, y la au-
tonomía del médico al ofrecerla. Durante el panel de los Institutos
Nacionales de Salud (2006) anteriormente citados, los participan-
CAPÍTULO 30
tes hicieron notar que la mayoría de los resultados maternos y
neonatales examinados no tenían datos suficientes para permitir
recomendaciones. A pesar de esto, el panel pudo extraer algunas
conclusiones, de las que se hizo eco el Colegio Americano de Obs-
tetras y Ginecólogos (2017a). A saber, la CDMR no debe realizarse
antes de las 39 semanas de gestación a menos que la madurez de
los pulmones del feto sea confirmada. La cesárea es idealmente
evitada por las mujeres que desean varios hijos por las anomalías
en la implantación de la placenta y los riesgos de histerectomía
por cesárea. Finalmente, la CDMR no debe ser motivada por la no
disponibilidad para manejar efectivamente el dolor.
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
⬛ Disponibilidad del parto
Ningún estándar de cuidado reconocido nacionalmente dicta el
intervalo de tiempo aceptable para comenzar la cesárea. Previa-
mente, un intervalo de 30 minutos de decisión para hacer la inci-
sión era recomendado. Al estudiar esto, Bloom y colaboradores
(2001) hallaron que 69% de 7 450 cesáreas realizadas en trabajo
de parto comenzaron más de 30 minutos después de la decisión
de operar. En un segundo estudio, Bloom y colaboradores (2001)
evaluaron los partos por cesárea realizados por indicaciones de
emergencia. Ellos informaron que el fracaso de lograr una cesá-
rea de menos de 30 minutos de tiempo de la decisión a la incisión
no estuvo asociado con resultados neonatales negativos. Una re-
visión subsiguiente sistemática se hizo eco de estos hallazgos (Tol-
cher, 2014). A pesar de esto, frente a un deterioro agudo catastró-
fico de la condición del feto, comúnmente la cesárea se indica tan
rápido como sea posible, y por tanto los retrasos de determina-
ción son inapropiados. La Academia Americana de Pediatría y el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) recomen-
daron que las instalaciones que ofrecen el servicio de obstetricia
deban tener la habilidad de iniciar una cesárea en un marco de
tiempo que incorpore mejor los riesgos y beneficios para la madre
y el feto.
⬛ Consentimiento informado
Obtener el consentimiento informado es un proceso y no un mero
documento médico (American College of Obstetricians and Gyne-
cologists, 2015). La conversación debe ampliar la conciencia de la
paciente de su diagnóstico y contener una discusión de las alter-
nativas de atención médicas y quirúrgicas, objetivos y limitaciones
del procedimiento y riesgos quirúrgicos. Para las parturientas con
una cesárea anterior, la opción de una prueba de trabajo de parto
debe ser incluida para las candidatas apropiadas. También, para
aquellas que deseen la esterilización permanente o la inserción de
un dispositivo intrauterino, el consentimiento para estas cosas de-
be ser completado coincidentemente.
Una paciente informada puede renunciar a una intervención
particular recomendada, y la autonomía de la toma de decisiones
de la misma debe ser respetada. En la historia clínica, los médicos
deben documentar sus razones para la negación, y deben hacer
notar que han sido explicados el valor de la intervención y las
consecuencias para la salud de no proseguir con ella.
Para los Testigos de Jehová, las discusiones del consentimiento
informado en relación con productos sanguíneos idealmente co-
mienzan temprano en el embarazo. Los productos sanguíneos acep-
tables varían con amplitud entre las pacientes de manera individual,
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570 SECCIÓN 8 Parto
y una lista de control preoperatorio de productos permite una pre-
paración superior (Hubbard, 2015; Husarova, 2016). En general,
glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y plasma son vistos co-
mo componentes primarios de la sangre y son evitados. Sin embar-
go, ciertos factores de coagulación o fracciones de glóbulos pueden
SECCIÓN 8
ser aceptables (Lawson, 2015). Antes y después de la cirugía, hie-
rro, folato, y si es necesario, eritropoyetina son agentes aceptados
para ayudar a maximizar los niveles de hemoglobina. Perioperato-
riamente, la flebotomía debe ser limitada y se prefieren los tubos
de recogida pediátrica. Las opciones intraoperatorias incluyen el
tratamiento de la atonía para limitar la pérdida de sangre; los
agentes hemostáticos tópicos, el ácido tranexámico y desmopresi-
na para promover la coagulación; el rescate de glóbulos rojos o
hemodilución normovolémica aguda para suministrar la autodo-
nación; y anestesia hipotensiva controlada, embolización de la
arteria uterina, globos vasculares oclusivos y compresión tempo-
ral de la aorta para sangrado incontrolado (Belfort, 2011; Mason,
2015).
⬛ Momento para la cesárea
programada
Las secuelas adversas neonatales por inmadurez neonatal con par-
to optativo antes de las 39 semanas completas son sensibles (Clark,
2009; Tita, 2009). Para evitarlas, la seguridad de la madurez del feto
antes de una cirugía optativa es esencial, como lo presenta la Aca-
demia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos (2017) y es discutido en el capítulo 31 (p. 597). Para
ayudar con este y otros componentes de la planificación de la cesá-
rea, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2011, 2014b)
ha creado Listas de Control de Seguridad del Paciente que deben
completarse antes de la cirugía planificada.
⬛ Cuidados preoperatorios
Si la cesárea es programada, se le puede administrar un sedante a
la hora de dormir la noche antes de la cirugía. En general, no se
administran otros narcóticos, sedantes o tranquilizantes hasta des-
pués que el feto nace. En una prueba aleatoria pequeña, no se ob-
tuvieron beneficios de un enema prequirúrgico (Lurie, 2012). Se
detiene el consumo de comida sólida al menos de 6 a 8 horas antes
del procedimiento. Las pacientes no complicadas pueden tomar
cantidades moderadas de líquidos ligeros hasta 2 horas antes de la
cirugía (American Society of Anesthesiologists, 2016). Esto está en
sintonía con los protocolos de Recuperación Mejorada Después de
la Cirugía (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery) que se esfuer-
zan por mantener homeostasis anabólica y defienden las bebidas
ligeras con carbohidratos hasta 2 horas antes de una cirugía pro-
gramada y primera alimentación posoperatoria (Ljungqvist, 2017).
Aunque la evidencia apoya el método ERAS para muchos procedi-
mientos, los datos que tratan específicamente el parto por cesárea
son escasos (Wrench, 2015).
La mujer programada para cesárea repetida por lo regular se
ingresa el día de la cirugía y se evalúa por el equipo obstétrico y el
de anestesia. Se revisan los análisis de hematócrito y de Coombs
indirecto realizados recientemente. Si este último es positivo, en-
tonces debe asegurarse la disponibilidad de sangre compatible.
Como se discute en el capítulo 25 (p. 490), se prefiere la anal-
gesia regional para la cesárea. Se administra un antiácido poco
antes de la analgesia regional o la inducción por anestesia general.
Un ejemplo es la Bicitra, 30 mL oral en una dosis única. Esto mi-
nimiza el riesgo de daño al pulmón por aspiración de ácidos gás-
tricos. Una vez que la paciente está supina, una cuña debajo de la
cadera derecha y la parte baja de la espalda crea una inclinación
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izquierda lateral para ayudar al retorno venoso y evitar la hipoten-
sión. Hay suficientes datos para determinar el valor del monitoreo
del feto antes de la cesárea programada en mujeres sin factores de
riesgo. Nuestra práctica es obtener un rastreo de 5 minutos previo
a los casos seleccionados. Como mínimo, los sonidos del corazón
del feto deben ser documentados en el salón de operaciones antes
de la cirugía.
Sobre más preparaciones, la eliminación del pelo en la región
de la cirugía no baja los índices de infección de la zona quirúrgica
(SSI, surgical site infection) (Kowalski, 2016). Sin embargo, si el pe-
lo la obscurece, se elimina el día de la cirugía recortándolo, lo que
está asociado con menos SSI que afeitándolo (Tanner, 2011). La
depilación química la noche antes de la cirugía comparado con
recortarlo, tiene índices similares de infección de la zona quirúr-
gica (Lefebvre, 2015). Una almohadilla de base electroquirúrgica
se coloca cerca de la incisión y comúnmente en el muslo lateral.
Un catéter implantado en la vejiga se coloca por lo regular en el
Parkland Hospital para colapsar la vejiga lejos de la incisión de la
histerotomía, para impedir la retención urinaria secundaria a la
analgesia en la región y permitir una medición posoperatoria pre-
cisa de la orina. Pequeños estudios muestran que la cateterización
puede ser evitada en pacientes estables hemodinámicamente para
minimizar las infecciones urinarias (Abdel-Aleem, 2014; Li, 2011;
Nasr, 2009),
El riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa con el em-
barazo y casi es el doble en las que sufren cesárea (James, 2006). En
concordancia, para todas las mujeres que no reciben ya la trom-
boprofilaxis, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(2017d) recomienda la iniciación con medias de compresión neu-
mática antes de la cesárea. Éstas son normalmente descontinuadas
una vez que la mujer ya deambula. Las recomendaciones entre las
organizaciones varían, y el Colegio Americano de Médicos del Tó-
rax sugiere sólo una temprana ambulación para aquellas sin facto-
res de riesgo a quien se les va a practicar una cesárea (Bates, 2012).
Para las pacientes que ya reciben profilaxis o las que tienen facto-
res de riesgo acrecentados, ellos apoyan la intensificación de la
profilaxis. Por último, el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos
(2015) son los más conservadores y sugieren profilaxis farmacoló-
gica para la amplia proporción de pacientes. Estos métodos y reco-
mendaciones varias se discuten en el capítulo 52 y se muestran en
el cuadro 52-6 (p. 1020).
Algunas mujeres programadas para la cesárea tienen una co-
morbilidad coincidente que requiere un manejo específico en an-
ticipación de la cirugía. Entre otras, éstas incluyen la diabetes ges-
tacional o insulinodependientes, coagulopatía o trombofilia, uso
crónico de corticoesteroides y enfermedad de las vías respiratorias
reactiva significativa. Las preparaciones quirúrgicas se discuten en
los respectivos capítulos que cubren estos temas.
⬛
Prevención de la infección
Profilaxis por antibióticos
La cesárea se considera un caso limpio-contaminado, y la morbili-
dad febril posoperatoria es común. Numerosas pruebas de buena
calidad muestran que una dosis única de un antibiótico adminis-
trado en el momento de la cesárea disminuye significativamente
la morbilidad (Smaill, 2014). Aunque es más obvia para las pacien-
tes que van a ser sometidas a cesárea no programada, esta práctica
también pertenece a quienes van a ser sometidas a la cirugía opta-
tiva (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016).
En dependencia de alergia a fármacos, lo más recomendado es
una dosis intravenosa única de antibiótico β-lactam —o una cefa-
losporina o penicilina de amplio espectro. Una dosis de 1 g de
cefazolina (Ancef) es una selección eficaz y económica. Las dosis
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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto
adicionales se consideran en casos con pérdida de sangre <1 500
mL o con una duración más larga de 3 horas. Las recomendacio-
nes para la mejor dosis en parturientas obesas son contradictorias
(Ahmadzia, 2015; Maggio, 2015; Swank, 2015; Young, 2015). Un
análisis farmacocinético reciente mostró niveles de tejido suficien-
tes con una dosis de 2 g para las cesáreas que duren 1.5 horas. Los
autores recomendaron una consideración para repetir las dosis en
pacientes obesas si las cirugías tomaran más tiempo (Grupper,
2017).
Un cuerpo de evidencias creciente apoya la extensión del es-
pectro de antibióticos (Andrews, 2003; Tita, 2008). Una gran
prueba aleatoria añadió la azitromicina, 500 mg intravenosa, para
una profilaxis estándar previa a la cesárea para pacientes en tra-
bajo de parto o con ruptura de las membranas (Tita, 2016). Las
tasas de infección de las heridas y de endometritis fueron signifi-
cativamente más bajas en el grupo de amplio espectro comparado
con aquellas de la cohorte de profilaxis estándar.
En mujeres embarazadas con historia de infección por estafi-
lococo áureo con resistencia a la meticilina (MRSA, methycillin-re-
sistant Staphylococcus aureus), una dosis única de vancomicina
añadida a la profilaxis estándar para la cesárea puede ser elegida.
La descolonización juega un papel limitado, pero puede ser con-
siderada previa a la cesárea programada en parturientas con colo-
nización por MRSA conocida (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2016).
La alergia significativa a la penicilina o la cefalosporina que se
manifiesta como anafilaxis, angioedema, dificultades respiratorias
o urticaria, amerita la profilaxis con una dosis única de 600 mg
intravenosa de la clindamicina combinada con una dosis basada
en el peso de aminoglucósido es una alternativa. Una dosis de 900
mg de clindamicina se usa para pacientes obesas.
La administración de antibióticos antes de la incisión quirúrgi-
ca disminuye las tasas de infección posoperatorias sin efectos neo-
natales adversos en comparación con la administración de fárma-
cos después del pinzamiento del cordón umbilical (Mackeen,
2014b; Sullivan, 2007; Witt, 2011). La profilaxis se administra
idealmente dentro de los 60 minutos anteriores al inicio de cesárea
planificada. Para un parto urgente, se dan antibióticos tan pronto
como sea posible.
La preparación preoperatoria de la pared abdominal de la piel
es efectiva para prevenir la infección de la herida. Ya sea la clor-
hexidina o soluciones de yodo povidona son adecuadas (Hadiati,
2014; Ngai, 2015; Springel, 2017). En los estudios que encontra-
ron una diferencia, la clorhexidina fue favorecida, y ésta es nues-
tra práctica (Menderes, 2012; Tuuli, 2016a). Además, la limpieza
vaginal preoperatoria con una exfoliación con yodo povidona se
ha evaluado en pruebas en pequeños grupos aleatorios (Haas,
2014; Caissutti, 2017). Algunos mostraron menores tasas de me-
tritis, en especial para aquellos con membranas rotas o trabajo de
parto activo, pero no mostraron tasas más bajas de infección de la
herida (Haas, 2010; Memon, 2011; Yildirim, 2012). Algunos reco-
miendan la limpieza vaginal preoperatoria, pero no lo hacemos en
el Hospital Parkland.
No se recomienda la profilaxis antibiótica contra la endocarditis
infecciosa para la mayoría de las afecciones cardiacas —las excepcio-
nes son las mujeres con cardiopatía cianótica, válvulas protésicas, o
ambas (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2016). Los regímenes seleccionados para la profilaxis de la infec-
ción por cesárea de rutina también servirán como cobertura apro-
piada para la endocarditis (capítulo 49, p. 965).
Otras prevenciones
El control glucémico en diabéticos disminuye las tasas de infección
de la herida y se enfatiza en el capítulo 57 (p. 1105). Fumar es otro
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571
riesgo modificable, y su mitigación es especialmente útil para muje-
res mórbidamente obesas (Alanis, 2010; Ávila, 2012; Shree, 2016).
La normotermia intraoperatoria reduce las tasas de infección de la
herida en la cirugía general y es una medida del Proyecto de Mejora
CAPÍTULO 30
de la Atención Quirúrgica (Kurz, 1996; The Joint Commission,
2016). Este principio lógicamente podría ser extrapolado a la cesá-
rea, aunque faltan estudios definitivos (Carpenter, 2012). El suple-
mento perioperatorio de oxígeno inspirado de alta concentración no
disminuye las tasas de infección de la herida (Duggal, 2013; Klingel,
2013).
⬛ Seguridad quirúrgica
La Comisión Conjunta (2013) estableció un protocolo para prevenir
errores quirúrgicos. Para la cesárea, todos los documentos relevan-
tes se verifican inmediatamente antes de la cirugía, y el “acabado” se
completa. El “acabado” requiere la atención de todo el equipo para
confirmar que la paciente, el sitio y el procedimiento son correctos.
Las discusiones importantes también incluyen la presentación de los
miembros del equipo de atención a la paciente, verificación de anti-
bióticos profilácticos, estimación de la duración del procedimiento,
y comunicación de complicaciones anticipadas. En adición, las soli-
citudes de instrumentación especial deben abordarse preoperatoria-
mente para prevenir un posible compromiso de la paciente y retra-
sos intraoperatorios.
Un recuento de instrumentos, esponjas y agujas antes y des-
pués de la cirugía es crucial para la seguridad quirúrgica. Si los
recuentos no se reconcilian, se obtienen imágenes radiográficas
para objetos extraños retenidos. (American College of Obstetri-
cians and Gynecologists, 2014a).
TÉCNICA DE PARTO POR
CESÁREA
Con pequeñas variaciones, el rendimiento quirúrgico del parto por
cesárea es comparable en todo el mundo. La mayoría de los pasos
se basan en la evidencia establecida en datos, y éstos han sido re-
visados por Dahlke y Asociados (2013). Como con toda cirugía,
una comprensión clara de la anatomía relevante es esencial, y esto
se describe e ilustra en el capítulo 2 (p. 14).
⬛ Laparotomía
En obstetricia, una incisión transversal suprapúbica o en la línea
media vertical se elige para la laparotomía. La entrada abdominal
transversal es por incisiones Pfannenstiel o Maylard. De todos es-
tos, la incisión de Pfannenstiel se selecciona con mayor frecuencia
para la cesárea.
Las incisiones transversales siguen las líneas de Langer de ten-
sión cutánea. Así, en comparación con las verticales, las incisiones
de Pfannenstiel ofrecen superior y menores tasas de hernia por
incisión. Sin embargo, el uso de la incisión de Pfannenstiel a me-
nudo se desaconseja para casos en los que un gran espacio opera-
torio es esencial o en el que el acceso a la parte superior del abdo-
men puede ser necesario. Con incisiones transversales, debido a
las capas creadas durante la incisión de la aponeurosis interna y
oblicua externa, se puede recoger un líquido purulento entre es-
tas. Por tanto, algunos favorecen una incisión vertical en la línea
media para casos con alto riesgo de infección. La entrada emer-
gente es típicamente más rápida con incisión vertical durante la
cesárea primaria y repetitiva (Wylie, 2010). Por último, las estruc-
turas neurovasculares, que incluyen los nervios ilioinguinal e ilio-
hipogástrico y los vasos epigástricos inferiores y superficiales, a
menudo se encuentran con las incisiones transversales. Lógica-
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572 SECCIÓN 8 Parto

mente, el sangrado, el hematoma en la herida, y los trastornos
neurológicos pueden complicar con más frecuencia estas incisio-
nes en comparación con las verticales. La mejor incisión para las
parturientas con obesidad mórbida no está claro (Smid, 2016).
Como se discute en el capítulo 48 (p. 943), nuestra preferencia con
SECCIÓN 8
sea brusca o profundamente por el bisturí hasta que se alcanza el
borde superior de la sínfisis del pubis. A continuación, el borde
fascial superior se agarra y de nuevo se completa la separación de
la fascia del músculo recto. Los vasos sanguíneos que corren entre
la vaina y los músculos se pinzan, se cortan y se ligan, o se coagu-

la paciente obesa es una incisión vertical periumbilical de línea lan con una cuchilla de electrocirugía. La hemostasia meticulosa
media. es imprescindible para bajar las tasas de hematoma e infección de
La incisión de Maylard se diferencia en principio de la Pfan- la incisión. La separación fascial progresa cefálica y lateralmente
nenstiel en que los vientres del músculo recto del abdomen son para crear un área semicircular sobre la incisión transversal con
seccionados transversal y horizontalmente para ampliar el espacio un radio de alrededor de 8 cm. Esto variará dependiendo del ta-
operatorio. Éste es técnicamente más difícil debido a que se re- maño del feto. Los músculos rectos abdominales y piramidales
quiere su corte muscular y aislamiento y ligadura de las arterias luego se separan en la línea media, primero por encima y al ins-
epigástricas inferiores, que se extienden de manera lateral a estos tante debajo por una profunda disección para exponer la fascia
vientres musculares. transversal y el peritoneo.
Una vez que se obtiene acceso, los retractores de mano metá- La fascia transversal y la grasa preperitoneal se diseccionan
licos proporcionan exposición a la histerotomía. Algunos peque- con rudeza para llegar al peritoneo subyacente. El peritoneo cer-
ños estudios aleatorios han evaluado las tasas de infección de la ca del extremo superior de la incisión se abre con cuidado, ya sea
herida poscesárea con un retractor de barrera de plástico desecha- con brusquedad o elevándolo con dos hemostatos colocados alre-
ble (Alexis-O). Los resultados que muestran beneficios son contra- dedor de 2 cm de separación. Este sitio superior reduce los ries-
dictorios (Hinkson, 2016; Scolari Childress, 2016; Theodoridis, gos de la cistotomía. El pliegue del peritoneo entre las pinzas es
2011). examinado y palpado para asegurar que el omento, el intestino o
la vejiga no están adyacentes. Luego se corta el peritoneo, y la
Incisiones transversales incisión peritoneal se extiende por encima del polo superior de
la disección fascial y hacia abajo justo por encima de la reflexión
Con la incisión de Pfannenstiel, la piel y el tejido subcutáneo se peritoneal sobre la vejiga. Es importante destacar que en pacien-
cortan utilizando una incisión baja, transversal, ligeramente curvi- tes con previa cirugía intraabdominal, incluyendo parto por cesá-
línea. Esto se hace a nivel de la línea del nacimiento del vello pú- rea, el omento o el intestino pueden adherirse a la superficie in-
bico, que es por lo regular 3 cm por encima del borde superior de ferior del peritoneo. En grávidas con trabajo de parto obstruido,
la sínfisis del pubis. La incisión se extiende lateralmente lo sufi- la vejiga puede ser empujada de forma cefálica casi al nivel del
ciente para acomodar el parto —es típico de 12 a 15 cm. ombligo.
La disección aguda se continúa a tra-
vés de la capa subcutánea hacia la fascia.
Los vasos epigástricos superficiales por lo
general pueden identificarse a medio ca-
mino entre la piel y la fascia, pocos centí-
metros desde la línea media, y aparecen
coagulados. Si están lacerados, pueden ser Útero
ligados con sutura 3-0 simple o coagulados
con una cuchilla electroquirúrgica.
La fascia se disecciona bruscamente en
la línea media. La fascia abdominal ante-
rior está típicamente compuesta por dos
capas visibles, la aponeurosis desde el mús-
culo oblicuo externo y una capa fusionada
que contiene la aponeurosis de los múscu-
los oblicuo interno y transversos del abdo-
men. Idealmente, se practica una incisión
de las dos capas de manera individual du-
rante la extensión lateral de la incisión fas-
cial. Los vasos epigástricos inferiores sue- Serosa
len encontrarse fuera del borde lateral del vesicouterina
músculo recto abdominal y debajo de la
aponeurosis fusionada de los músculos obli-
cuos internos y transversos del abdomen. Vejiga
Así, aunque rara vez se requiere, la exten-
sión de la incisión fascial más lateral puede
cortar estos vasos. Con la extensión, estos
vasos se identifican mejor y se coagulan o
ligan para prevenir hemorragias y retrac-
ción de los vasos.
Una vez que se incide la fascia, el bor-
de inferior fascial se agarra con pinzas Ko-
cher y se eleva por un asistente mientras
el operador separa la vaina fascial desde el FIGURA 30-1 El peritoneo despegado sobre la reflexión de la vejiga se agarra con
músculo recto abdominal subyacente, ya fórceps y se corta con tijeras Metzenbaum.

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 573

Incisión vertical de línea media

Esta incisión comienza 2 o 3 cm sobre el margen superior de la
sínfisis. Debe ser suficientemente larga para permitir el parto del
feto, y es común de 12 a 15 cm. Una disección con cuchilla elec-

CAPÍTULO 30
troquirúrgica o bisturí a través de las capas subcutáneas expone al
final la cubierta del recto anterior. Se hace una pequeña abertura
Serosa
con el bisturí en la mitad superior de la línea alba. Esta ubicación
vesicouterina
aquí ayuda a evitar una cistotomía potencial. Los dedos índice y
medio se colocan debajo de la fascia para elevarla, y la incisión
fascial se extiende primero superior y después inferiormente con
tijeras. La separación de la línea media de los músculos rectos y
piramidales y la entrada peritoneal son similares a los de la inci-
sión Pfannenstiel.
Miometrio

⬛ Histerotomía
Con mucha frecuencia, el segmento uterino inferior se corta de
manera transversal como se describió por Kerr en 1921. En oca-
siones la incisión vertical confinada sólo al segmento uterino infe-
rior puede ser seleccionada (Krönig, 1912). En contraste, una in- Vejiga
cisión clásica comienza como una baja vertical, que después se
extiende cefálicamente en la porción activa del cuerpo uterino.
Por último, una incisión del fondo o saco posterior puede selec-
cionarse para casos con síndrome de acretismo placentario. FIGURA 30-2 Este borde peritoneal se eleva y se hace una in-
cisión lateral.
Incisión cesárea baja transversal
Para muchas cesáreas, se prefiere esta incisión. Comparada con la jos del lugar planificado de la histerotomía. También ayuda a evi-
incisión clásica es más fácil de reparar, causa menos sangrado de tar laceraciones de la vejiga si una extensión sin intención ocurre
la incisión, y promueve menos adherencia de los intestinos o del durante el parto del feto.
omento a la incisión miometrial. Localizada en el segmento inac- En general, esta separación caudal de la vejiga no excede los
tivo, también tiene menos probabilidades de ruptura durante un 5 cm y a veces es menor. Sin embargo, en casos con los que la his-
embarazo subsiguiente. terectomía poscesárea se planifica o anticipa, la disección extendida
Antes de cualquier histerotomía, el cirujano palpa el fondo pa- caudal se recomienda para ayudar a la histerectomía total y dismi-
ra identificar los grados de rotación uterina. El útero puede ser nuir el riesgo de cistotomía.
rotado para que un ligamento redondo esté
más anterior y más cercano a la línea me-
dia. En tales casos, el útero puede ser reo-
rientado manualmente y aguantado para
permitir que la incisión esté centrada. Esto Serosa
evita la extensión de la incisión y lacera- vesicouterina
ción de la arteria uterina adyacente. Una
esponja húmeda puede ser utilizada para
recoger los intestinos que sobresalen del
campo operatorio. Vejiga
La reflexión del peritoneo en el mar-
Segmento uterino
gen superior de la vejiga y que recubre el
inferior
segmento uterino inferior se agarra con
fórceps y se corta de manera transversal
con las tijeras (figura 30-1). Luego de la
incisión inicial, las tijeras se insertan entre
el peritoneo y el segmento uterino inferior.
Las tijeras abiertas se empujan lateralmen-
te de la línea media a cada lado. Esta inci-
sión peritoneal transversal se extiende casi
a toda su extensión del segmento uterino
inferior. Mientras se acerca el margen late-
ral de cada lado, las tijeras se dirigen lige-
ramente cefálicas (figura 30-2). El borde
inferior del peritoneo se eleva, y la vejiga
es separada suavemente del segmento ute-
rino inferior subyacente con una disección
profunda dentro de este espacio vesicoute-
rino (figura 30-3). Esta creación de la aleta FIGURA 30-3 Corte transversal que muestra la disección abrupta de la vejiga lejos
de la vejiga en efecto mueve la misma, le- del útero para exponer el segmento uterino inferior.

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574 SECCIÓN 8 Parto

Algunos cirujanos no crean una aleta de la vejiga. La ventaja

principal es un tiempo más corto de la incisión de la piel del parto.
Sin embargo, los datos que apoyan esta práctica son limitados
(O’Neill, 2014; Tuuli, 2012).
SECCIÓN 8

Incisión uterina. Se entra al útero a través del segmento uterino

Miometrio
FIGURA 30-4 El miometrio es cortado con movimientos super-
ficiales para evitar cortar la cabeza del feto.
inferior; se palpa digitalmente para encontrar el borde fisiológico
entre el segmento del miometrio superior más firme y el segmen-
to inferior más flexible que puede guiar la localización. La incisión
de la aleta de la vejiga puede servir también como guía, y con fre-
cuencia se selecciona el lugar para la histerotomía cerca de esta
línea.
Para las mujeres con dilatación cervical completa o avanzada,
la histerotomía se ubica relativamente más alta. Si no se ajusta, se
incrementa el riesgo de la extensión lateral de la incisión hacia las
arterias uterinas. También puede llevar a la incisión del cuello del
útero o la vagina en vez del segmento uterino inferior. Dichas
incisiones en el cuello del útero pueden distorsionar la anatomía
cervical posoperatoria.
El útero puede ser diseccionado por varias técnicas. Cada una
es iniciada usando un escalpelo para hacer una incisión en el seg-
mento uterino inferior expuesto de 1 a 2 cm en la línea media
(figura 30-4). Los movimientos repetitivos superficiales evitan la-
ceración del feto. Cuando se hace menos grueso el miometrio, la
punta del dedo puede entrar de manera brusca en la cavidad ute-
rina. Una vez que el útero se abre, se alarga la histerotomía sólo
extendiendo la incisión, haciendo presión ligeramente hacia arri-
ba y lateral con cada dedo índice (figura 30-5). Alguna evidencia
sostiene la realización de la ampliación de la incisión del segmen-
to uterino inferior jalando con los dedos en oposición en una di-
rección cefalocaudal (Cromi, 2008; Xodo, 2016).

Saco
amniótico

FIGURA 30-5 Después de entrar en la cavidad uterina, la incisión se extiende lateralmente con los dedos o con tijeras de vendas
(recuadro).

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto
De modo sucesivo, si el segmento uterino inferior es grueso y
no cede, cortar lateral y después ligeramente hacia arriba con tije-
ras de vendas alargará la incisión. Es importante que cuando se
utilicen tijeras, los dedos índices y medio de la mano no dominan-
te estén insinuados por debajo del miometrio y sobre las partes
del feto para evitar la laceración del feto. Al comparar la expan-
sión roma y profunda de la incisión uterina inicial, el segmento
romo se asocia con menos extensiones de incisiones no deseadas,
un tiempo operatorio más corto y menor pérdida de sangre. Sin
embargo, las tasas de infección y de necesidad de transfusión no
difieren (Cromi, 2008; Xodo, 2016).
La incisión uterina se hace suficientemente grande para per-
mitir el parto del feto sin rasgar los vasos uterinos que corren por
los márgenes uterinos laterales. Si la placenta se encuentra en la
línea de incisión, debe ser separada o diseccionada. La función de
la placenta es de esta forma comprometida, y así la cesárea se
realiza de forma expedita.
A veces, una histerotomía transversal se elige, pero no da espa-
cio suficiente para la extracción del feto. En tales casos, una esqui-
na de la incisión de la histerotomía se extiende hacia la cabeza en
la porción contráctil del miometrio —una incisión en forma de J. Si se
completa bilateralmente, se forma una incisión en forma de U. Por
último, algunos prefieren en vez de estas, extenderlo en la línea
media —una incisión en forma de T. Como se espera, cada una tiene
más alta pérdida de sangre intraoperatoriamente (Boyle, 1996; Pa-
tterson, 2002). Además, mientras se extienden hacia la porción
contráctil, un esfuerzo de trabajo de parto es quizás más complica-
do por ruptura uterina en embarazos futuros.
Alumbramiento del feto. En una presentación cefálica, se desliza
una mano dentro de la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza
del feto. La cabeza se eleva suavemente con los dedos y la palma
de la mano a través de la incisión. Una vez que la cabeza entra en
la incisión, la extracción puede ser ayudada por una presión mo-
derada transabdominal del fondo (figura 30-6).
Después de un trabajo de parto largo con desproporción cefa-
lopélvica, la cabeza del feto puede estar metida de forma apretada
dentro del canal del parto. La liberación de una cabeza del feto
impactada eleva el riesgo de extensión de la histerotomía, de pér-
Incisión en el segmento
uterino inferior
FIGURA 30-6 Extracción de la cabeza del feto.
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575
dida de sangre asociada, y de fractura del cráneo del feto. En esta
situación, hay tres consideraciones para la extracción. Primero, el
método de “empuje” puede ser usado. Con esto, la presión hacia
arriba ejercida por una mano en la vagina por un asistente ayuda-
CAPÍTULO 30
rá a desplazar la cabeza y permitir su extracción sobre la sínfisis.
Si esto se anticipa, una paciente en posición de patas de rana pue-
de permitir un acceso más fácil a la vagina.
Segundo, como alternativa, el método de “jalar” agarra las pier-
nas del feto para sacarlas a través de la histerotomía. El feto es
extraído por tracción como una completa extracción de nalgas. El
respaldo para este último método viene sólo de unas pruebas pe-
queñas aleatorias y estudios de cohortes retrospectivos (Berhan,
2014; Jeve, 2016; Nooh, 2017). Se puede elegir una incisión verti-
cal baja de histerotomía, que dará ms espacio para la técnica de
“jalar”. Si se ha hecho una incisión baja transversal, entonces esto
se puede extender a una incisión en J, U o T como se discutió pre-
viamente.
El tercer método a utilizar es la “almohadilla fetal”, el cual es
un globo intravaginal distensible que cuando se infla, eleva la ca-
beza del feto. El dispositivo está disponible fuera de Estados Uni-
dos, pero la evidencia de su eficacia es limitada (Safa, 2016; Seal,
2016).
A la inversa, con mujeres sin trabajo de parto, la cabeza del
feto puede ser desmoldada sin un punto cefálico de guía. La cabe-
za redonda puede ser difícil de levantar a través de la incisión
uterina en un segmento inferior relativamente grueso que no se
atenúa con el trabajo de parto. En tales casos, los fórceps o un
aparato de aspirar pueden ser usados para extraer la cabeza del
feto (figura 30-7).
Después de la extracción de la cabeza, debe pasarse un dedo
por el cuello del feto para determinar si tiene una o dos circulares
del cordón umbilical. Si están en esa posición, se deslizan sobre la
cabeza. Se rota la cabeza hasta una posición transversal occipucio,
que alinea el diámetro biacromial fetal verticalmente. Se toman
los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica una tracción
hacia abajo suave hasta que el hombro anterior entra en la incisión
de la histerotomía (figura 30-8). Seguidamente, con un movimien-
to hacia arriba, se extrae el hombro posterior. Durante la extrac-
ción, se evita una fuerza abrupta o muy fuerte para evitar daño al
plexo braquial. Con una tracción hacia afuera mantenida, el resto
del cuerpo entonces sigue con facilidad. Una suave presión del
fondo puede ayudar.
Con algunas excepciones, las recomendaciones actuales para
la reanimación neonatal de la Asociación Americana del Corazón
evitan la succión inmediatamente después del nacimiento, aún
con meconio presente (Wyckoff, 2015). Una discusión más com-
pleta de esto y del pinzar el cordón umbilical retardado se encuen-
tra en el capítulo 27 (p. 518). El cordón umbilical se pinza, y el
recién nacido se entrega al miembro del equipo que conducirá los
esfuerzos reanimadores como se necesite.
Si se compara la cesárea optativa bajo anestesia neuraxial y los
partos espontáneos vaginales, los estudios muestran que la necesi-
dad de la reanimación neonatal no es prácticamente significativa
entre los dos (Atherton, 2006; Gordon, 2005; Jacob, 1997). La Aca-
demia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obste-
tras y Ginecólogos (2007) recomendaron que “una persona califica-
da que sea experta en la reanimación neonatal debe estar en el
salón de parto”. En el Hospital Parkland, las enfermeras pediátri-
cas asisten en cesáreas programadas no complicadas. Notablemen-
te, si los riesgos neonatales anticipados se elevan, así debe ser tam-
bién la experiencia de reanimación de los asistentes (Wyckoff,
2015).
Para promover la lactancia materna, el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2007) recomienda contacto piel con piel
entre el recién nacido y la madre en el salón de parto. Aunque la
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576 SECCIÓN 8 Parto

SECCIÓN 8

A B

FIGURA 30-7 A. La primera paleta de fórceps de la cesárea se coloca. B. Se utiliza una ligera tracción hacia arriba y hacia afuera
para elevar la cabeza a través de la incisión.

mayoría de las pruebas aleatorias se enfocan en el parto vaginal,
varios estudios pequeños apoyan dicho contacto después de la ce-
sárea, y ésta es nuestra práctica (Moore, 2016; Stevens, 2014).
Después del parto, una infusión intravenosa que contiene dos
ámpulas o 20 unidades de oxitocina por litro de cristaloide se infun-
de a 10 mL/min. Algunos prefieren las dosis de infusión más altas,
sin embargo, deben evitarse los bolos no diluidos por la asociación
con la hipotensión (Roach, 2013). Una vez que el útero se contrae
de manera satisfactoria, la dosis puede ser reducida. Una alternati-
va es el carbetocin —un derivado de la oxitocina de acción más larga
que no está disponible en Estados Unidos— que provee una profi-
laxis para la hemorragia apropiada, aunque más costosa (Jin, 2016).
Los alcaloides ergot son agentes de segundo nivel y conllevan efec-
tos colaterales de hipertensión. El carboprost, un derivado 15-metil
de la prostaglandina F2α, es otro agente de segundo nivel usado
para tratar atonía uterina. Algunos, pero en efecto no todos los es-
tudios, indican que el misoprostol parece funcionar similar a la oxi-
tocina (Chaudhuri, 2014; Conde-Agudelo, 2013). Finalmente, algu-
nos recomiendan el uso de ácido tranexámico añadido a una infusión
de oxitocina estándar para disminuir la pérdida de sangre (Simona-
zzi, 2016; Wang, 2015). Su acción antifibrinolítica y efectos en los
índices de tromboembolismo en pacientes quirúrgicas embarazadas
es poco clara. Se necesitan pruebas más numerosas antes de su uso
extendido. Discusiones adicionales de todos estos agentes se en-
cuentran en el capítulo 41 (p. 759).
Alumbramiento de la placenta. La incisión uterina se observa para
detectar cualquier lugar que sangre vigorosamente. Éstos deben ser
con rapidez pinzados con fórceps Pennington o de anillo. Aunque
algunos cirujanos puedan preferir la extracción manual de la pla-
centa, el alumbramiento espontáneo provocado por la tracción del
cordón puede reducir el riesgo de pérdida de sangre e infección en

A B

FIGURA 30-8 El hombro anterior (A) y después el hombro posterior (B) se extraen.

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 577

la operación (Anorlu, 2008; Baksu, 2005). El ma-

saje del fondo puede comenzar tan pronto como Segmento uterino
el feto es extraído para apresurar la separación de inferior
la placenta y su extracción (figura 30-9).

CAPÍTULO 30
Inmediatamente después de la extracción y Incisión uterina
rápida inspección total de la placenta, la cavidad
uterina se succiona y limpia con una esponja de
gasa para sacar membranas en avulsión, sebo del
feto y coágulos. En el pasado, los dedos cubiertos
por dos guantes o fórceps de aro ubicados a tra-
vés de la incisión de la histerotomía se usaban
para dilatar un cuello del útero ostensiblemente
cerrado. Esta práctica no reduce las tasas de in-
fección por hematómetra y no se recomienda
(Kirscht, 2017; Liabsuetrakul, 2011).

Reparación uterina. Después de la extracción de

la placenta, el útero se eleva a través de la inci-
sión y hacia la pared abdominal cubierta, y el
fondo se cubre con una esponja húmeda de la-
parotomía. Nosotros favorecemos esto, y cree- Placenta
mos que un útero relajado y átono puede ser
reconocido rápidamente y aplicarse masaje. Los
puntos de la incisión y los que sangran son vi-
sualizados y reparados con más facilidad en es- FIGURA 30-9 La placenta sobresale a través de la incisión uterina cuando el
pecial si ha habido extensiones. La exposición útero se contrae. Una mano suavemente masajea el fondo para ayudar la sepa-
de anexos es superior, y, por tanto, la esteriliza- ración espontánea de la placenta.
ción de las trompas es más cómoda. Por el con-
trario, algunos clínicos prefieren cerrar la histe-
rotomía con el útero in situ. Comparando estos Tradicionalmente, el peritoneo en el cul-de-sac anterior se apro-
dos métodos, la morbilidad febril, dolor y pérdida de sangre no xima con una línea de hilo de catgut crómico 2-0. Múltiples prue-
son significativamente diferentes (Walsh, 2009; Zaphiratos, 2015). bas aleatorias sugieren que la omisión de este paso no causa com-
Antes del cierre de la histerotomía, los vasos grandes previa- plicaciones posoperatorias (Grundsell, 1998; Irion, 1996; Nagele,
mente pinzados pueden ser ligados por separado o incorporados 1996). Si la esterilización de las trompas se va a realizar, se comple-
dentro del cierre continuo de la incisión. Si se planificó dejar un ta como se describe en el capítulo 39 (p. 702).
dispositivo intrauterino (IUD), el mismo debe ser colocado antes
del cierre de la histerotomía (capítulo 38, p. 685). Se agarra un
ángulo de la incisión uterina para estabilizar y maniobrar la inci-
sión. La incisión uterina se cierra con una o dos capas de hilo de
sutura absorbible continua núm. 0 o 1 (figura 30-10). El hilo de
sutura catgut crómico es usado por muchos, pero algunos prefie-
ren la poliglactina 910 sintética de absorción retardada (Vicryl).
En subsiguientes embarazos, ningún tipo de hilo de sutura se ha
demostrado superior para mitigar mayores tasas de resultados
adversos del embarazo como la ruptura de la incisión uterina
(CORONIS Collaborative Group, 2016). El cierre de capa única
es por lo regular más rápido y no se asocia con índices más altos
de infección o transfusión (CAESAR Study Collaborative Group,
2010; Dodd, 2014; Roberge, 2014). Además, muchos estudios
observaron que el número de capas no afecta de forma significa-
tiva las tasas de complicación en próximo embarazo (Chapman,
1997; CORONIS Collaborative Group, 2016; Durnwald, 2003;
Roberge, 2011).
En el Hospital Parkland, utilizamos un cierre uterino de una
capa con catgut crómico. La sutura inicial se ubica justo detrás del
ángulo de la incisión uterina. Después una línea de sutura de cerra-
dura continua para la hemostasia se realiza con cada hilo de sutura
que penetre el pleno grosor del miometrio. La línea de sutura se
extiende hasta un punto detrás del ángulo opuesto de la incisión.
Si la aproximación no es satisfactoria después de una capa simple
o si persisten los lugares de sangrado, entonces más suturas se re-
quieren. Otra capa de sutura continua se coloca para lograr la apro-
ximación y hemostasia, o los sitios individuales de sangrado pue-
den ser suturados con puntadas de colchón o de figura de ocho FIGURA 30-10 Los bordes cortados de la incisión uterina se
dirigida. aproximan con una sutura de cerradura continua.

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578 SECCIÓN 8 Parto
Adherencias
Después de la cesárea, comúnmente se forman adherencias dentro
del espacio vesicouterino o entre la pared abdominal anterior y el
útero. Y con cada embarazo sucesivo, el porcentaje de pacientes
SECCIÓN 8
afectadas y la severidad de las adherencias se elevan (Morales,
2007; Tulandi, 2009). Las adherencias pueden alargar de manera
significativa el tiempo de incisión al parto y tiempo operatorio to-
tal (Rossouw, 2013; Sikirica, 2012). Aunque resulta poco frecuen-
te, las tasas de cistotomía y daño al intestino también se incremen-
tan por la enfermedad de adherencia (Rossouw, 2013; Sikirica,
2012).
Intuitivamente, las cicatrices también pueden reducirse mane-
jando los tejidos de forma delicada, logrando la hemostasia, y mini-
mizando la isquemia del tejido, la infección y reacción a un cuerpo
extraño. Datos más recientes sobre los resultados a corto y largo
plazo no muestran ningún beneficio con el cierre peritoneal (CAE-
SAR Study Collaborative Group, 2010; CORONIS Collaborative
Group, 2013, 2016; Kapustian, 2012). De igual modo, muchos estu-
dios no muestran beneficios de colocar una barrera a las adheren-
cias en el lugar de la histerotomía (Edwards, 2014; Kiefer, 2016).
Cierre abdominal
Cualquier esponja de laparotomía se extrae, y los intestinos paracó-
licos y cul-de-sac se succionan suavemente de sangre y líquido am-
niótico. Algunos cirujanos irrigan los intestinos y cul-de-sac, espe-
cialmente en presencia de infección o meconio. La irrigación de
rutina en pacientes de bajo riesgo, sin embargo, lleva a mayor náu-
sea intraoperatoria pero no a tasas de infección posoperatoria más
bajas (Eke, 2016; Viney, 2012).
Previo al cierre abdominal, se verifican los conteos correctos de
instrumentos y esponjas. Se permite que los vientres de músculos
abdominales rectos vayan a su lugar. Con una diástasis significativa,
los músculos rectos pueden ser aproximados con una o dos su-
turas de figura de ocho de 0 o núm. 1 hilo de sutura catgut. La fascia
del recto que cubre se cierra con una técnica continua de no cerra-
dura con una sutura de absorción retardada. En pacientes con un
riesgo mayor de infección, puede haber un valor teórico en seleccio-
nar un hilo de sutura de monofilamento aquí en vez de un material
trenzado.
El tejido subcutáneo con frecuencia no necesita ser cerrado si
tiene menos de 2 cm de espesor. Con capas más gruesas, sin em-
bargo, se recomienda el cierre para minimizar la formación de se-
oma y hematoma, que puede llevar a la infección de la herida y/o
disrupción (Bohman, 1992; Chelmow, 2004). Un reciente metaa-
nálisis encontró tasas más bajas de formación de seroma y de de-
sarrollo de complicación en la herida con el cierre, pero las tasas
de hematoma y de infección de la herida no fueron afectadas (Per-
gialiotis, 2017). Añadir un drenaje subcutáneo no previene las
complicaciones de la herida significativas (Hellums, 2007; Ramsey,
2005).
La piel se cierra con una puntada subcuticular continua de
hilo de sutura de absorción retardada 4-0, con goma adhesiva, o
con grapas. En comparación, los resultados cosméticos y las tasas
de infección parecen similares, la sutura de la piel toma más tiem-
po, pero las tasas de separación de la herida son más altos con
grapas metálicas (Basha, 2010; Figueroa, 2013; Mackeen, 2014a,
2015). El poliglecapron 25 (Monocryl) o la poliglactina 910 (Vicryl)
son también apropiadas (Tuuli, 2016b). Los resultados con cianoa-
crilato adhesivo 2-octil (Dermabond) fueron equivalentes a las su-
turas para las incisiones Pfannenstiel (Daykan, 2017; Siddiqui,
2013). Una venda de la herida abdominal delgada estéril es sufi-
ciente. En pacientes mórbidamente obesas, la aplicación de un
dispositivo de presión negativa profiláctico sobre la incisión de la
piel cerrada para prevenir seroma y subsiguiente infección no pa-
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rece bajar las tasas de complicaciones de la herida (Hussamy,
2018; Smid, 2017).
Técnicas de Joel-Cohen y Misgav Ladach
La técnica de Pfannenstiel-Kerr descrita ha sido utilizada por dé-
cadas. Más recientemente, las técnicas de Joel-Cohen y Misgav
Ladach han sido añadidas (Holmgren, 1999). Éstas difieren de la
tradicional entrada Pfannenstiel-Kerr sobre todo por el lugar de
su incisión inicial y mayor uso de disección con los dedos.
La técnica de Joel Cohen crea una incisión en la piel transver-
sal de 10 cm, 3 cm por debajo del nivel de las columnas iliaca
dorsal superior anterior (Oloffson, 2015). La capa de tejido sub-
cutáneo se abre con el bisturí de 2 a 3 cm en la línea media. Esto
se continua hacia abajo, sin extensión lateral, hacia la fascia. Una
incisión pequeña transversal se hace en la fascia y las tijeras cur-
vadas Mayo se empujan lateralmente a cada lado, y por debajo de
la grasa subcutánea intacta, para hacer una incisión en la fascia.
Con esta incisión completada, un dedo índice de cada mano se
inserta entre los vientres del músculo abdominal recto y por de-
bajo de la fascia. Un dedo se mueve cranealmente y el otro cau-
dalmente, en oposición, para separar los vientres y abrir más la
incisión fascial. Entonces, un dedo de cada mano se engancha
bajo cada vientre para extender los músculos lateralmente. Se
entra al peritoneo con el bisturí, y esta incisión se extiende cor-
tando cefalocaudal. La entrada de Misgav Ladach difiere en que
al peritoneo se entra abruptamente con los dedos (Holmgren,
1999).
Las modificaciones al método de Joel Cohen abundan. Para
cesáreas de emergencia, comenzamos por una línea algo más baja
en el abdomen. Por rapidez, extendemos la incisión fascial de for-
ma abrupta engarzando los dedos índices en los ángulos laterales
de la incisión fascial y jalamos lateralmente (Hofmeyr, 2009; Olo-
ffson, 2015). Los dedos índices se insinúan entre los vientres rec-
tos y después se mueven cefalocauldal en oposición para extender
la incisión. La disección abrupta con los dedos índices entra al
peritoneo, y de nuevo, se abre y extiende craneal y caudal en opo-
sición. Por último, todas las capas de la pared abdominal se aga-
rran manualmente y se jalan lateralmente en oposición para abrir
aún más el espacio de operación.
Estas técnicas se han asociado con tiempos operatorios más
cortos y con tasas más bajas de pérdida de sangre intraoperatoria
y dolor posoperatorio (Mathai, 2013). Sin embargo, estas pueden
resultar difíciles para mujeres con fibrosis del recto anterior y ad-
herencias peritoneales (Bolze, 2013).
Incisión clásica de cesárea
Indicaciones. Esta incisión se evita usualmente, porque abarca el
segmento uterino superior activo y éste tiene tendencias a rasgar-
se con los embarazos subsiguientes. Algunas indicaciones surgen
de dificultades en exponer o entrar con seguridad al segmento
inferior uterino. Por ejemplo, se encuentra una vejiga con densas
adherencias de cirugías previas; un leiomioma ocupa el segmento
uterino inferior; el cuello del útero ha sido invadido por cáncer, o
la obesidad masiva materna descarta un acceso seguro al segmen-
to inferior uterino. Una incisión clásica se prefiere también para
la placenta previa con implantación anterior, especialmente los
complicados por síndrome de placenta adherida. En casos extre-
mos de esto, la histerotomía clásica típica puede ser colocada aún
más alto en el cuerpo uterino o posteriormente para evitar la pla-
centa. Como tal, los fetos con presentación cefálica son extraídos
en la manera similar a la extracción total de nalgas (cap. 28, p.
548).
En otros casos, las indicaciones fetales dictan la necesidad. La
posición transversal de un feto grande, en especial si las membranas
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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 579

están rasgadas y el hombro está impactado en el canal del parto,

usualmente necesita una incisión clásica. Un feto que presenta
una posición transversa hacia atrás y abajo es particularmente
difícil de extraer a través de una incisión uterina transversal. En

CAPÍTULO 30
casos cuando el feto es muy pequeño y viene de nalgas, una inci-
sión clásica puede ser preferible (Osmundson, 2013). En estos
casos, el segmento uterino inferior de pobre desarrollo provee un
espacio inadecuado para las manipulaciones requeridas para la
extracción de nalgas. O menos comúnmente, un feto con una
pequeña cabeza puede quedarse atrapado por el fondo uterino
que se contrae después de la ruptura de la membrana. Por último,
con múltiples fetos, una incisión clásica de nuevo puede proveer
espacio apropiado para la extracción de los fetos que pueden es-
tar mal posicionados o prematuros (Osmundson, 2015).

Incisión uterina y su reparación. Una incisión uterina vertical se

inicia con un escalpelo y se comienza tan bajo como sea posible
y preferiblemente dentro del segmento uterino inferior (figura
30-11). Si las adherencias, la insuficiente exposición, un tumor,
o placenta percreta descartan el desarrollo de una aleta de la
vejiga, entonces la incisión se hace sobre el nivel de la vejiga.
Una vez que se entra al útero con el escalpelo, la incisión se ex-
tiende cefálica con tijeras de vendas hasta que es suficientemen-
te larga para permitir la extracción del feto. Con el uso de las ti-
FIGURA 30-11 Una incisión de histerotomía vertical pequeña
jeras, los dedos de la mano no dominante se insinúan entre el
se hace en el segmento uterino inferior. Los dedos se insinúan
miometrio y el feto para evitar la laceración del feto. Cuando la
entre el miometrio y el feto para evitar la laceración del feto.
incisión se abre, numerosos vasos grandes que sangran profusa-
Las tijeras extienden la incisión cefálica lo necesario para la
mente se encuentran dentro del miometrio. Lo que resta de la
extracción. Reproducida con permiso de Johnson DD.
extracción del feto y la placenta refleja eso con una histerotomía
Cesarean delivery. In Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III,
baja transversal.
et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics.
Para el cierre de la incisión, un método emplea una capa de
3a ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017.)
catgut crómico 0 o núm. 1 con puntadas continuas para aproxi-
mar la longitud más profunda de la incisión (figura 30-12). La
capa externa del miometrio se cierra entonces en su longitud con miometrio, ayuda tener un asistente que comprima el útero a ca-
un hilo de sutura similar y con una línea de sutura continua. Para da lado de la herida hacia la línea media cuando se haga cada
lograr una buena aproximación y evitar que la sutura rasgue el puntada.

FIGURA 30-12 Clásico cierre de la incisión. La mitad más profunda (izquierda) y la mitad superficial (medio) de la incisión se cierran
de forma continua. Se cierra después la serosa (derecha). (Reproducido con permiso de Johnson DD. Cesarean delivery. In Yeo-
mans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics. 3a ed. New York: McGraw-Hill
Education; 2017.)

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580 SECCIÓN 8 Parto

HISTERECTOMÍA PERIPARTO

⬛ Indicaciones
SECCIÓN 8

La histerectomía es más comúnmente realizada para detener o evi-

tar la hemorragia de atonía uterina de cura difícil o placentación
anómala (Bateman, 2012; Hernandez, 2012; Owolabi, 2013). Se
completa muchas veces durante o después de la cesárea, pero pue-
de ser necesaria después del parto vaginal. Si todos los partos se
consideran, la tasa de histerectomía periparto en Estados Unidos
se aproxima a 1 de cada 1 000 partos y se ha elevado considerable-
mente durante las últimas décadas (Bateman, 2012; Govindappa-
gari, 2016). Durante un periodo de 25 años, la tasa de histerecto-
mía periparto en el Hospital Parkland fue de 1.7 por 1 000 partos
(Hernandez, 2012). Mucho de esta alza se atribuye al incremento
de la tasa de cesáreas y sus complicaciones asociadas en embarazo
subsiguiente (Bateman, 2012; Bodelon, 2009; Flood, 2009; Orbach,
2011). De las histerectomías, alrededor de la mitad a dos tercios
son totales, mientras que los casos restantes son supracervicales
(Rossi, 2010; Shellhaas, 2009).
Las principales complicaciones de la histerectomía periparto
incluyen pérdida de sangre y riesgo de daño del tracto urinario. La
pérdida de sangre usualmente se aprecia porque la histerectomía
se realiza por hemorragia que frecuentemente es torrencial, y el
procedimiento se asocia con sangrado sustancial. Aunque muchos
casos con hemorragia no pueden ser anticipados, aquellos con im-
plantaciones anormales son a menudo identificados anteparto. FIGURA 30-14 La hoja posterior del ligamento ancho adyacen-
Las preparaciones preoperatorias para placenta adherida se discu- te al útero se perfora justo detrás de la trompa de Falopio, los
ten en el capítulo 41 (p. 781) y también han sido delineadas por la ligamentos uteroováricos, y los vasos de los ovarios.
Sociedad para la Medicina Materno-fetal (2010) y el Colegio Ame-
ricano de Obstetras y Ginecólogos (2017c).

Trompas de
Falopio
Ligamento redondo

FIGURA 30-13 Los ligamentos redondos se pinzan, se ligan FIGURA 30-15 El ligamento uteroovárico y las trompas de Fa-
doblemente, y se seccionan de manera bilateral. lopio se pinzan y se cortan. El pedículo lateral se liga doble.

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 581

Un factor importante que afecta la tasa de

complicación de la histerectomía por cesárea es si
la operación se realiza optativamente o emergen-
temente. Con la histerectomía por cesárea planifi-

CAPÍTULO 30
cada o anticipada, las tasas de pérdida de sangre,
transfusiones de sangre y complicaciones del trac- Útero anterior
to urinario son más bajas que con procedimientos
emergentes (Briery, 2007; Glaze, 2008).

⬛ Técnica de la histerectomía
La histerectomía total o supracervical se realiza
usando técnicas operatorias estándar. Es esencial
la exposición adecuada, pero en un inicio, la ubi-
cación de un retractor de autorretención como un Vasos uterinos
Balfour no es necesaria. Más bien, la exposición Hoja posterior del
satisfactoria se obtiene con tracción cefálica en el ligamento ancho
útero por un asistente, junto con retractores Ri- Ligamentos
chardson de mano o Deaver. La aleta de la vejiga uterosacros
se desvía hacia abajo al nivel del cuello del útero si
es posible para permitir la histerectomía total. En
casos en que la histerectomía por cesárea se plani-
fica o es en alto grado posible, la disección de la
aleta de la vejiga extendida se completa idealmen-
te antes de iniciar la histerectomía. Intentos tar-
díos de disección de la vejiga pueden ser oscureci-
dos por el sangrado, o el exceso de sangre puede
perderse mientras se realiza esta disección.
Después de la cesárea, la placenta es extirpada
comúnmente. En casos de síndrome de placenta FIGURA 30-16 La hoja posterior del ligamento ancho se divide de forma
adherida para lo cual la histerectomía ya está pla- inferior hacia el ligamento uterosacro.
nificada, la placenta se deja en su lugar sin tocar-
la. En cualquier situación, si se aprecia que la in-
cisión de la histerectomía está sangrando, puede
ser suturada o se pueden aplicar fórceps Penning-
ton o de esponja para la hemostasia. Si el sangra-
do es mínimo, ninguna de estas maniobras es
necesaria.
El ligamento redondo se divide cerca del útero
entre pinzas, y cada pedículo se liga (figura 30-
13). Se puede usar sutura 0 o núm. 1 en hilo cró-
mico o material de absorción retardada. La hoja
anterior del ligamento ancho se corta hacia abajo
para encontrar la primera incisión de la aleta de la
vejiga. La hoja posterior del ligamento ancho ad- Segmento uterino
yacente al útero es perforada brusca o fuertemente inferior
justo debajo de las trompas de Falopio, el ligamen-
to uteroovárico, y los vasos ováricos (figura 30-
14). Todas estas estructuras juntas son divididas Cuello del útero
por pinzas fuertes en un lugar cerca del útero (fi- atenuado y vagina
gura 30-15). El pedículo lateral se liga doblemen- superior
te. La pinza media permanece y se saca más tarde
con el espécimen uterino entero. La hoja posterior Tejido conectivo del
del ligamento ancho se corta hacia los ligamentos espacio vesicouterino
úterosacros (figura 30-16). Luego la vejiga y la ale-
ta peritoneal adjunta se desvían aún más y se sec-
cionan si es necesario. Si la aleta de la vejiga está Vejiga
adherida inusualmente, como puede estar después
de incisiones de histerotomía previa, la disección
cuidadosa con el bisturí puede ser necesaria (figura
30-17).
Se debe tomar especial cuidado a partir de este
punto para evitar daño a los uréteres, que pasan
por debajo de las arterias uterinas. Para ayudar a FIGURA 30-17 La vejiga se disecciona con el bisturí del segmento uterino
lograr esto, un asistente coloca tracción constante inferior.

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582 SECCIÓN 8 Parto
SECCIÓN 8
FIGURA 30-18 Se pinzan los vasos uterinos y una pinza media
ayuda a evitar “sangrado de retorno”. Una vez dividido, el pedí-
culo vascular lateral se liga doblemente para asegurar la he-
mostasia.
para tirar del útero en la dirección contraria al lado en el cual los
vasos uterinos están siendo ligados. Se identifican la arteria y ve-
nas uterinas ascendentes a cada lado, y estos vasos se pinzan ad-
yacentes al útero. Para seguridad, algunos prefieren dos pinzas
laterales como se muestra en la figura 30-18. La pinza más al me-
dio ayuda a evitar el sangrado de retorno del útero y permanece
para sacarla más tarde con el espécimen. Se dividen los vasos ute-
rinos, y el pedículo del tejido lateral se liga con doble sutura. Des-
pués de asegurar los vasos uterinos en cada lado, el ligamento re-
dondo, el pedículo anexo y los vasos uterinos se tratan en el lado
contralateral.
Sería más ventajoso con la histerectomía por cesárea, en casos
de profusa hemorragia, pinzar con rapidez doblemente y dividir
todos los pedículos vasculares entre las pinzas para ganar la he-
mostasia. El equipo quirúrgico puede entonces volver para ligar
todos los pedículos.
Histerectomía total
Aún si la histerectomía total es planificada, pensamos que es téc-
nicamente más fácil en muchos casos terminar la operación des-
pués de amputar el fondo uterino y colocar pinzas Kocher u Osch-
ner en el muñón del cuello del útero para tracción y hemostasia.
Los retractores de autocontención pueden también colocarse en
este momento. Para extirpar el cuello del útero, la vejiga se movi-
liza aún más si es necesario. Esto lleva a los uréteres en dirección
caudal mientras la vejiga se retrae detrás de la sínfisis y evitará la
laceración o sutura de la vejiga durante la escisión del cuello del
útero y el cierre del anillo vaginal.
El ligamento cardinal, los ligamentos úterosacros, y los mu-
chos vasos grandes que estos ligamentos contienen, se pinzan sis-
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FIGURA 30-19 Los ligamentos cardinales se pinzan, se cortan
y se ligan.
temáticamente con pinzas rectas o curvas y robustas del tipo Hea-
ney (figura 30-19). Las pinzas se colocan tan cerca del cuello del
útero como sea posible, teniendo cuidado de no incluir excesivo
tejido en cada pinza. El tejido entre el par de pinzas se corta y el
pedículo lateral se liga con hilo de sutura. Estos pasos se repiten
en dirección caudal y bilateral hasta que el nivel del arco vaginal
lateral se alcance en cada lado. De esta forma, las ramas descen-
dientes de los vasos uterinos se pinzan, cortan y ligan cuando el
cuello del útero se separa de los ligamentos cardinales.
Si el cuello del útero está borrado y dilatado considerablemen-
te, su suavidad puede oscurecer la identificación palpable de la
unión cervicovaginal. La ubicación de la unión puede determinar-
se a través de una incisión uterina vertical hecha anteriormente en
la línea media, a través de una incisión de histerotomía abierta o
a través de una incisión creada al nivel de los vasos uterinos liga-
dos. Se dirige un dedo hacia la parte inferior a través de la incisión
para identificar el margen libre del cuello del útero borrado y dila-
tado. El guante contaminado se reemplaza. Otro método útil para
identificar los márgenes del cuello del útero en casos de histerec-
tomía planificada es colocar transvaginalmente cuatro clips de piel
o hilos de sutura de colores brillantes en las posiciones de 12, 3, 6
y 9 del reloj en los bordes cervicales.
Inmediatamente debajo del nivel del cuello del útero, una pin-
za curva se coloca frente al fondo vaginal lateral a cada lado, y se
hace una incisión de la vagina por encima de la pinza (figura 30-
20). Se inspecciona el cuello del útero para asegurarse de que ha
sido extirpado completamente. Se usa una sutura que atraviese
para el cierre del anillo vaginal cuando se quiten las pinzas. Se
pueden añadir puntadas interrumpidas para aproximar la porción
media del anillo. Cada fondo lateral vaginal se asegura a los liga-
mentos uterosacros para mitigar el prolapso vaginal posterior. Para
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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto
FIGURA 30-20 Una pinza curva se coloca frente al fondo vagi-
nal lateral por debajo del cuello del útero y se hace una inci-
sión en medio del tejido hasta la punta de la pinza.
el cierre del anillo, algunos cirujanos prefieren cerrar la vagina
aproximando las paredes vaginales anterior y posterior con suturas
interrumpidas figura de ocho o línea de sutura continua (figura
30-21).
Todos los lugares se examinan con cuidado por posible san-
grado. Una técnica es realizar un sondeo bilateral sistemático des-
de las trompas de Falopio y los pedículos de los ligamentos de los
ovarios hasta la bóveda vaginal y aleta de la vejiga. Los lugares de
sangrado se ligan con cuidado para evitar los uréteres. La pared
abdominal normalmente se cierra en capas, como se describe con
anterioridad para la cesárea (p. 578).
Histerectomía supracervical
Para realizar una histerectomía subtotal, el cuerpo uterino es am-
putado inmediatamente sobre el nivel de la ligadura de la arteria
uterina. El muñón cervical puede cerrarse con sutura de catgut
crómico continua o interrumpida. La histerectomía subtotal es a
menudo todo lo necesario para detener la hemorragia. Puede pre-
ferirse para las mujeres que se beneficiarían de una cirugía más
corta o para aquellas con adherencias extensas, que amenazan
significativamente con daño al tracto urinario.
Salpingo-ooforectomía
Debido a los grandes vasos anexos y su estrecha proximidad al
útero, podría ser necesario extirpar uno o ambos anexos para ob-
tener hemostasia. Briery y colegas (2007) reportaron ooforecto-
mía unilateral o bilateral en un cuarto de los casos. La consulta
preoperatoria para la histerectomía anticipada debe incluir esta
posibilidad.
⬛ Laceración al tracto urinario o al intestino
Estas heridas son raras durante la cesárea. La tasa de laceración de
la vejiga se aproxima a 2 de cada 1 000 cesáreas, mientras que por
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583
CAPÍTULO 30
FIGURA 30-21 Una sutura continua de cerradura aproxima los
bordes de las paredes vaginales.
trauma uretral se acerca a 0.3 de cada 1 000 casos (Güngördük,
2010; Oliphant, 2014; Rajasekar, 1997). El intestino se daña en cer-
ca de 1 de cada 1 000 cesáreas (Silver, 2006).
Cistotomía
La laceración de la vejiga ocurre por lo regular durante la disec-
ción por el bisturí o abruptamente en el espacio vesicouterino pa-
ra crear la aleta de la vejiga durante la entrada a la cavidad perito-
neal y durante la histerotomía (Phipps, 2005; Rahman, 2009). Los
riesgos son cesárea anterior; cesárea de emergencia; enfermedad
de adherencia comórbida; histerectomía por cesárea, especialmen-
te casos con placenta mórbidamente adherente, y cirugía en traba-
jo de parto de segunda fase comparado con la cirugía en la prime-
ra fase (Alexander, 2007; Silver, 2006; Yossepowitch, 2004).
Una laceración a la vejiga es por lo general identificada in-
traoperatoriamente, y en un inicio un chorro de fluido claro o el
bulbo de Foley se puede ver. Si se sospecha la cistotomía, puede
ser confirmada con la infusión de fórmula infantil o solución sali-
na teñida con azul de metileno a través de un catéter Foley inser-
tado en la vejiga. La fuga de leche opaca o de azul de metileno
ayuda a la identificación de la laceración, así como a delinear sus
bordes. La cúpula se lacera en 95% de los casos, y las laceraciones
en el trígono lo restante (Phipps, 2005).
Antes de la reparación de la cistotomía, se examinan los uré-
teres y después se vigila si hay chorro de orina de cada orificio.
Esto puede hacerse directamente a través de la cistotomía, si está
en la cúpula, o a través de una cistotomía retropúbica o extraperi-
toneal diagnóstica separada, si la laceración se acerca al trígono.
La visualización del chorro puede ser ayudada con 50 mg de azul
de metileno intravenoso.
Una vez que la evidencia uretral se confirma, la vejiga puede ser
cerrada con dos o tres capas de sutura continua usando un hilo de
sutura de 3-0 absorbible o de absorción retardada (figura 30-22). La
primera capa invierte la mucosa hacia la vejiga. La vejiga se llena
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584 SECCIÓN 8 Parto

SECCIÓN 8

Incisión
uterina

Vejiga

Cistotomía

A B

FIGURA 30-22 Reparación de cistotomía. A. La capa primaria invierte la mucosa de la vejiga con suturas continuas o interrumpida
de 3-0 absorbible retardada o absorbible. B. La segunda y posiblemente la tercera capa aproxima la musculatura de la vejiga para
reforzar el cierre de la incisión.

con un fluido marcador para demostrar la integridad de la repara-
ción. Defectos de fuga pueden cerrarse con suturas de refuerzo inte-
rrumpidas. Las capas subsiguientes se reaproximan a la musculatura
de la vejiga. El cuidado posoperatorio requiere drenado continuo de
la vejiga durante 7 a 14 días para permitir que sane y minimizar el
riesgo de formación de una fístula, y no se requiere la profilaxis uro-
patógena durante este drenado. Una cistouretrografía no se necesita
hacer por rutina previo a la remoción del catéter por una única y
simple laceración (Davis, 1999).
Las laceraciones mayores en el trígono o cerca de éste deman-
dan cuidadosa atención. Se puede consultar a los especialistas, y
en la preparación, stents uretrales pueden ser ensamblados. En
esos casos, los orificios uretrales son inspeccionados directamente
para documentar un chorro de ambos. Si no se ven, entonces los
stents pueden pasarse a través de la cistotomía y en cada orificio
para confirmar que no hay obstrucción. Una vez que se ha confir-
mado, la reparación no debe afectar los orificios uretrales, y los
stents pueden permanecer para asegurar la apertura uretral.
Una cistotomía no reparada puede manifestarse como hematu-
ria, oliguria, dolor abdominal, obstrucción intestinal, ascitis, perito-
nitis, fiebre, urinoma, o fístula. Para diagnóstico, la cistografía retró-
grada o la tomografía computarizada (CT, computed tomography)
abdominal con cistografía puede ser utilizada (Tarney, 2013). La
cistoscopia es también una opción, pero puede necesitar un salón
de operaciones. Una vez identificada, se indica la pronta reparación
(Balgobin, 2017).
Laceración uretral
Estas lesiones ocurren con más frecuencia durante la reparación de
las extensiones de la histerotomía en el ligamento ancho o la vagi-
na (Eisenkop, 1982). Si se sospecha la herida uretral, se administra
azul de metileno. La pelvis se inspecciona directamente para ver
extravasación del tinte, que sugiere que se ha seccionado el uréter.
Seguidamente, se buscan chorros rápidos de orina manchada de
tinte de cada orificio para excluir enroscamiento o ligaduras. La
revisión de los orificios puede ser vía cistoscopia, si está disponible;
a través de una cistotomía traumática comórbida; o por medio de
cistotomía diagnóstica. Con chorros lentos o ausentes, se requiere
la consulta con un especialista. Un catéter uretral primero se ensar-
ta para identificar obstrucción potencial del lugar y guiar la urete-
rólisis. Uréteres enroscados o ligados pueden ser liberados soltan-
do las suturas que los atrapan. Las laceraciones por aplastamiento
se inspeccionan para asegurar tejido vital. En estos casos, los stents
se dejan para evitar estenosis de los uréteres. Un catéter Foley per-
manece por 7 a 10 días y los catéteres de los uréteres se quitan vía
cistoscopia después de 14 días. La pielografía intravenosa (IVP,
intravenous pyelography) no es usualmente necesaria antes de quitar
los stents si fue puesta como una medida de precaución después de
la herida relativamente menor (Davis, 1999).
Las laceraciones por aplastamiento con desvascularización, la-
ceración térmica, o sección transversal requieren una reparación
más extensa. Si un uréter que parece sano puede ser reimplantado
en la vejiga sin tensión indebida, entonces se prefiere la ureteroneo-
cistostomía. Para más lesiones proximales, ureteroureterostomía,
enganche del psoas o la creación de una aleta Boari puede ser nece-
saria. Una explicación de estos procedimientos más extensos se
encuentra en Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a edi-
ción (Balgobin, 2017).
Una herida del uréter no reconocida puede imitar las de la
cistotomía con la adición de posible molestia en el ángulo costo-

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto
vertebral. La urografía por CT es un instrumento diagnóstico ini-
cial preferido (Sharp, 2016). La duración de tiempo de la herida a
su identificación, dirige la reparación; las identificadas temprana-
mente son apropiadas para una reparación inmediata.
Laceración en el intestino
Los desgarres serosos representan puntos débiles en el intestino
delgado. Si la obstrucción se desarrolla posoperatoriamente, esos
puntos débiles pueden perforarse, lo que lleva a la peritonitis. Si
los desgarres serosos son pocos, pueden ser sobrehilados con su-
tura fina absorbible o no absorbible (Davis, 1999). Las laceracio-
nes más significativas se reparan a menudo en consulta con un
cirujano general o un oncólogo ginecológico.
CUIDADO POSOPERATORIO
⬛ Evaluación de euvolemia
Durante y después de una cesárea, los requerimientos de fluidos
intravenosos pueden variar considerablemente. Los fluidos admi-
nistrados consisten en solución Ringer lactato o una solución cris-
taloide similar con 5% de dextrosa. Comúnmente, al menos 2 L se
administran durante la cirugía. Si hay pérdida de sangre en una
cesárea no complicada se aproxima a 1 000 mL. Una mujer de ta-
maño promedio, con 30% o más de hematócrito y con un volumen
de fluido extracelular y sangre expandido normalmente, con fre-
cuencia puede tolerar pérdida de sangre hasta de 2 000 mL sin di-
ficultad. Un sangrado no apreciado a través de la vagina durante el
procedimiento, sangrado escondido en el útero después de su cie-
rre, o ambos, por lo regular lleva a ser sobrestimado.
La pérdida de sangre promedia 15 000 mL con la histerectomía
por cesárea optativa, aunque esto es variable (Pritchard, 1965). La
mayoría de las histerectomías periparto no son planificadas, y la pér-
dida de sangre en estos casos es mayor en consecuencia. Por tanto,
además de monitorizar estrechamente los signos vitales y la produc-
ción de orina, el hematócrito debe ser determinado intra y posope-
ratoriamente como se indica.
⬛ Sala de recuperación
La cantidad de sangrado vaginal se monitoriza estrechamente por
una hora al menos en el periodo inmediato posoperatorio. El fon-
do uterino se identifica con frecuencia palpándolo para asegurar
que el útero permanece firmemente contraído. Desafortunada-
mente, cuando la analgesia de conducción se esfuma o la mujer se
despierta de la anestesia general, el palpar la región abdominal
probablemente produce dolor. Una bomba de analgesia controla-
da por la paciente (PCA) puede ser efectiva. Una vez que la anal-
gesia regional comienza a esfumarse o la mujer está bien despier-
ta después de la anestesia general, los criterios para transferirla a
la sala posparto incluyen sangrado mínimo, signos vitales esta-
bles, y producción de orina adecuada.
⬛ Cuidados hospitalarios hasta el alta
Analgésicos, signos vitales, fluidos intravenosos
Varios esquemas son apropiados para el control del dolor posope-
ratorio. Un régimen de PCA usa morfina intravenosa administra-
da según necesite, en una dosis de 1 mg con un intervalo de cierre
de 6 minutos y dosis máxima de 30 mg en 4 horas. Una dosis
adicional de refuerzo de 2 mg se permite por un máximo de dos
dosis. Alternativamente, la meperidina intramuscular (IM, intra-
muscular), 50 a 75 mg cada 3 o 4 horas, o morfina IM, 10 a 15 mg
cada 3 a 4 horas es apropiado. En una prueba que utilizó estas
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585
opciones, Yost y asociados (2004) encontró que la morfina daba
un alivio del dolor superior a la meperidina y se asoció con tasas
significativamente más altas de lactancia materna y permanencia
del recién nacido en la habitación. La lactancia puede ser iniciada
CAPÍTULO 30
el día de la cirugía. Si la madre opta por no amamantar, una ban-
da de tela que sostenga los senos sin compresión marcada minimi-
zará la molestia.
Después de transferirla a su habitación, la mujer se valora al
menos cada hora durante 4 horas, y de ahí en adelante a intervalos
de 4 horas. Se alienta respirar con fuerza y toser para evitar atelec-
tasia. Se evalúan los signos vitales, tono uterino, producción de
orina, y sangrado. Se mide el hematócrito de rutina la mañana
siguiente a la cirugía. Si hubiera pérdida de sangre inusual o hipo-
tensión, taquicardia, oliguria, u otra evidencia que sugiera hipovo-
lemia, se chequea con más frecuencia. Si el hematócrito disminu-
ye significativamente del nivel preoperatorio, la medición se
repite y se hace una búsqueda para identificar la causa. Si el he-
matócrito se estabiliza, a la madre puede permitírsele caminar, y
si hay poca probabilidad de más pérdida de sangre, la terapia con
hierro se prefiere a la transfusión.
Ya en posparto, la paciente comienza a movilizarse y excretar
su volumen extravascular expandido fisiológicamente. Por tanto,
el mantenimiento de fluido intravenoso es adecuado después de
la cirugía hasta que se restablezca el consumo oral consistente.
Si la producción de orina cae por debajo de 30 mL/h, sin embar-
go, la mujer debe ser revaluada prontamente. La causa de oliguria
puede ir desde pérdida de sangre no reconocida, hasta un efecto
antidiurético de la oxitocina.
Las pacientes que sufrieron una cesárea no planificada pueden
tener retención patológica o constricción del compartimiento del
fluido extracelular causado por preeclampsia grave, síndrome de
sepsis, vómitos, trabajo de parto prolongado sin consumo adecua-
do de fluidos, o incremento de la pérdida de sangre. Las mujeres
con estas complicaciones generalmente son observadas en el sa-
lón de recuperaciones hasta que se consiga la estabilización.
Funcionamiento de la vejiga y del intestino
El catéter Foley con frecuencia puede ser extraído a las 12 horas
posteriores a la operación, o más convenientemente, la mañana
después de la cirugía. La prevalencia de retención urinaria después
de la cesárea se aproxima 3 al 7% (capítulo 36, p. 660). El no progre-
sar en el trabajo de parto y analgesia por narcóticos posoperatorios
son riesgos identificados (Chai, 2008; Kandadai, 2014; Liang, 2007).
En casos no complicados, se puede ofrecer líquidos o comida
sólida algunas horas después de la cirugía y avanzar según lo tolere
(Guo, 2015). Algún grado de obstrucción intestinal dinámica sigue
virtualmente a toda operación abdominal, pero en muchos casos
de cesárea es insignificante. Los síntomas de obstrucción intestinal
posoperatoria incluyen distensión abdominal, dolores por gases, e
inhabilidad de sacar gases o defecar. Con náusea persistente, vómi-
tos o prolongado retraso de la función del intestino, la imagen ra-
diológica pude ayudar a la exclusión de obstrucción del intestino.
Una radiografía simple abdominal es una primera elección fre-
cuente. Sin embargo, en la población general, este estudio es diag-
nóstico en sólo 50 a 60% de casos de obstrucción del intestino del-
gado (Maglinte, 1997). De esta forma, una radiografía puede servir
mejor como instrumento de prueba en casos en que el íleo es el
diagnóstico sospechado. Notablemente, un útero agrandado pos-
parto puede comprimir el rectosigmoide y evitar que se llene de
gas. Por tanto, los hallazgos que sugieren una obstrucción del co-
lon distal pueden confundir los verdaderos casos de íleo efímero
(Kammen, 2000). En comparación, una CT con contraste intrave-
noso provee mayor precisión en la obstrucción del intestino delga-
do. El contraste oral se da simultáneamente cuando SBO se consi-
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586 SECCIÓN 8 Parto
dera (Katz, 2013). Por último, aunque no es común, una herida no
reconocida en el intestino puede ser la responsable por una fiebre
inexplicada y mala función de los intestinos. Aquí, CT puede ser el
mejor diagnóstico para etiologías potenciales.
Para el tratamiento para la obstrucción intestinal, los fluidos
SECCIÓN 8
intravenosos compensan el insuficiente consumo oral y las pérdi-
das por vómitos. Los desbalances de electrólitos se corrigen para
mejorar la actividad de la musculatura lisa y evitar edema del in-
testino. La descompresión nasogástrica es necesaria sólo si persis-
te el vómito o distensión severa.
Para la prevención, los objetivos intraoperatorios se esfuerzan
por minimizar la manipulación de los intestinos, evitar fluidos in-
travenosos en exceso o profunda hipovolemia, y limitar el tiempo
de la cirugía (Bragg, 2015). Posoperatoriamente, la goma de mas-
car amplía la temprana recuperación de la función de los intesti-
nos cerca de 7 horas después de la cesárea (Zhu, 2014). Entre los
estudios, la masticación se inició de manera inmediata o hasta 12
horas más tarde, duró de 15 a 60 minutos, y fue repetida al menos
tres sesiones diariamente (Pereira Gomes Morais, 2016).
Ambulación y cuidado de la herida
Como se discutió con anterioridad, las pacientes que son someti-
das a cesárea tienen un incremento en el riesgo de tromboembo-
lismo venoso comparado con las que paren vaginalmente. La
deambulación temprana baja el riesgo de tromboembolismo; co-
mienza con caminar al baño, inicialmente con ayuda. Se estimu-
lan las caminatas cortas y la deambulación puede ser controlada
por tiempo para que un analgésico administrado recientemente
minimice las molestias.
Aunque no está basado en evidencia, se quitan las vendas qui-
rúrgicas después de 24 horas y se inspecciona la incisión diaria-
mente. Una prueba pequeña aleatoria mostró que no hubo dife-
rencias en la sanación de la herida si se quitaban los vendajes a las
6 horas (Peleg, 2016). Al tercer día posparto, una ducha no hace
daño a la incisión. Previo a esto, una cubierta de plástico puede
mantenerla seca durante el baño; si se usa, las grapas se quitan al
cuarto día. Una vez que se quiten, las tiras de vendaje (Steri-Strips)
pueden colocarse si se necesitan por 1 semana para reforzar la
integridad de los bordes de la piel. Si hay preocupación por la
separación superficial de la herida, las grapas permanecen puestas
de 7 a 10 días.
⬛ Alta hospitalaria
Para las cesáreas no complicadas, la hospitalización promedio es
de tres a cuatro días (Buie, 2010). Datos de estudios sugieren que
al alta más temprana es posible para mujeres y recién nacidos
propiamente seleccionados (Bayoumi, 2016; Tan, 2012). Los pro-
tocolos idealmente incluyen una revaluación temprana para com-
probar ictericia neonatal.
Las actividades durante la primera semana deben ser restrin-
gidas al autocuidado y el cuidado del recién nacido con ayuda. Se
puede volver a conducir cuando el dolor no limite la habilidad de
frenar rápidamente y cuando los medicamentos narcóticos no se
utilicen ya más. En mujeres con cesárea, las relaciones sexuales
fueron reiniciadas en 44% a las 6 semanas posparto, en 81% a los
3 meses, y 97% al año (McDonald, 2013). Después del puerperio,
la calidad del funcionamiento sexual no difiere entre los que su-
fren parto vaginal espontáneo o cesárea (Chang, 2015; Fehniger,
2013; Rogers, 2014). El retorno al trabajo es variable. Seis sema-
nas es citado comúnmente, aunque muchas mujeres usan la Ley
de Licencia Médica y de Familia (Family and Medical Leave Act)
para permitir hasta 12 semanas para la recuperación y la vincula-
ción afectiva y emocional con el recién nacido.
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