Toaz - Info Williams Obstetricia 25ta Edicion Mediconocimientoblogspotcom PR 4

Lectura
UNIVERSIDAD
DE LA SALUD
OBSTETRICIA
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
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SECCIÓN 6
COMPLICACIONES AL INICIO
DEL EMBARAZO
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IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ERRNVPHGLFRVRUJ
346
CAPÍTULO 18
Aborto
NOMENCLATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 embarazo puede ser elegida. Tanto para el aborto inducido como
para el aborto espontáneo, el manejo ha evolucionado para incluir
ABORTO ESPONTÁNEO EN EL PRIMER TRIMESTRE . 347 opciones quirúrgicas o médicas, y los profesionales deben compren-
der estas técnicas y sus posibles complicaciones.
ABORTO ESPONTÁNEO HABITUAL . . . . . . . . . . . . . . . 352
ABORTO A MEDIADO DEL TRIMESTRE . . . . . . . . . . . . 353 NOMENCLATURA

ABORTO PROVOCADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 El aborto se define como la interrupción espontánea o inducida
del embarazo antes de la viabilidad fetal. Por tanto, es apropiado
MÉTODOS DE ABORTO EN EL PRIMER que el aborto espontáneo y el aborto sean términos intercambia-
TRIMESTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 bles. Sin embargo, el uso popular del aborto por parte de laicos
implica la finalización prevista del embarazo, y muchos prefieren
MÉTODOS DE ABORTO EN EL SEGUNDO el aborto espontáneo por pérdida espontánea. Por el contrario, el
TRIMESTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 aborto inducido describe la terminación quirúrgica o médica de un
feto vivo que no ha alcanzado la viabilidad.
CONSECUENCIAS DEL ABORTO ELECTIVO . . . . . . . . 364 Los términos usados para definir la viabilidad fetal y por tanto
un aborto varían entre las organizaciones autorizadas. El Centro
CONTRACCIÓN DESPUÉS DEL ABORTO. . . . . . . . . . . 364
Nacional de Estadísticas de Salud, los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades y la Organización Mundial de la Sa-
lud definen el aborto como la interrupción o la pérdida del embara-
zo antes de las 20 semanas de gestación o con un feto expulsado con
un peso <500 g. Estos criterios, sin embargo, son algo contradicto-
rios porque el peso promedio al nacer de un feto de 20 semanas es
de 320 g, mientras que 500 g es el promedio de 22 a 23 semanas
(Moore, 1977). La confusión adicional puede derivar de los criterios
En los primeros meses del embarazo, la expulsión espontánea del
establecidos por las leyes estatales que definen el aborto aún más
óvulo casi siempre está precedida por la muerte del feto. Por esta
ampliamente.
razón, la consideración de la etiología del aborto prácticamente se Los desarrollos tecnológicos se han agregado a la terminología
resuelve en determinar la causa de la muerte fetal. En los últimos actual del aborto. Por ejemplo, la medición precisa de las concen-
meses, por otra parte, el feto nace frecuentemente con vida, y se traciones séricas de la gonadotropina coriónica humana (hCG, hu-
deben buscar otros factores para explicar su expulsión. man chorionic gonadotropin) puede identificar embarazos extrema-
—J. Whitridge Williams (1903) damente tempranos. Además, la ecografía transvaginal permite una
mayor inspección de embarazos fallidos, pero las recomendacio-
Al inicio del embarazo, el aborto espontáneo es un evento común. nes varían en cuanto a términos para: 1) concepciones tempranas
La mayoría de las pérdidas tempranas provienen de anomalías ge- en las que no se observan productos de manera ecográfica, 2) em-
néticas o algunas razones no identificadas. Por tanto, la oportuni- barazos que muestran un saco gestacional pero no embriones, y 3)
dad de prevención es actualmente pequeña. Las pacientes con un aquellos en el que se ve un embrión muerto (Kolte, 2015; Silver,
aborto espontáneo posterior o con un aborto espontáneo habitual 2011). Además, existe incongruencia para el término de la pérdida
probablemente tengan una causa repetitiva que puede modificar- temprana del embarazo. En la actualidad, el Colegio Americano de
se. En contraste con estas pérdidas espontáneas, la terminación del Obstetras y Ginecólogos (2017c) define esto como un embarazo in-
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CAPÍTULO 18 Aborto 347
trauterino (IUP, intrauterine pregnancy) no viable con un saco ges- logos (2016d) no recomienda el uso de rutina de prueba de micro-
tacional vacío o un saco gestacional que contiene un embrión o array cromosómico de tejidos fetales del primer trimestre. Sin em-
feto sin actividad cardiaca fetal dentro de las primeras 126/7 sema- bargo, estas organizaciones y la Sociedad Americana de Medicina
nas de gestación. De otros términos clínicos, el aborto espontáneo Reproductiva (2012) reconocen su valor si el análisis citogenético
CAPÍTULO 18
incluye el aborto amenazado, inevitable, incompleto, completo y altera el cuidado futuro.
diferido. El aborto séptico se usa para clasificar aún más cualquie- Tanto el aborto como las tasas de anomalías cromosómicas dis-
ra de estos que se complica aún más por la infección. La pérdida minuyen con el avance de la edad gestacional (Ammon Avalos, 2012;
habitual del embarazo se define de forma variable, pero está desti- Eiben, 1990). Kajii y asociados (1980) notaron que 75% de los abortos
nada a identificar a las pacientes con abortos espontáneos repeti- cromosómicamente anormales ocurrieron a las 8 semanas de gesta-
tivos. ción. De las anomalías cromosómicas, 95% son causadas por errores
Otras definiciones ayudan a distinguir las gestaciones intraute- de gametogénesis materna, y 5% por errores paternos (Jacobs, 1980).
rinas de las ectópicas. El término embarazo de ubicación desconocida Las anomalías más comunes son la trisomía, que se encuentra en 50
(PUL, pregnancy of unknown location) describe un embarazo identi- a 60%; monosomía X, en 9 a 13%; y triploidía, en 11 a 12% (Eiben,
ficado por pruebas de hCG pero sin una ubicación ecográfica con- 1980; Jenderny, 2014).
firmada. En este contexto, se proponen cinco categorías para emba- Las trisomías suelen ser el resultado de una ausencia de disyun-
razos tempranos: embarazo ectópico definitivo, probable ectópico, ción aislada, cuyas tasas aumentan con la edad materna (Boué, 1975).
PUL, IUP probable y IUP definitivo (Barnhart, 2011). Las opciones Las trisomías de los cromosomas 13, 16, 18, 21 y 22 son las más co-
de diagnóstico y manejo para la gestación ectópica se describen en munes. En contraste, los reordenamientos cromosómicos estructu-
el capítulo 19 (p. 373). rales equilibrados pueden originarse en cualquiera de los padres y
se encuentran en 2 a 4% de las parejas con pérdida habitual de em-
barazos.
ABORTO ESPONTÁNEO EN EL PRIMER La monosomía X (45, X) es la anomalía cromosómica específica
TRIMESTRE más frecuente. Éste es el síndrome de Turner, que por lo general resul-
ta en aborto, pero las mujeres nacidas vivas se describen en el capí-
tulo 13 (p. 259). Por el contrario, la monosomía autosómica es rara e
■ Patogénesis incompatible con la vida.
Más del 80% de los abortos espontáneos ocurren dentro de las La triploidía se asocia a menudo con la degeneración placenta-
primeras 12 semanas de gestación. Con las pérdidas del primer ria hidrópica o molar (capítulo 20, p. 389). El feto dentro de una
trimestre, la muerte del embrión o del feto casi siempre precede a mola hidatidiforme parcial con frecuencia aborta temprano, y los
la expulsión espontánea. La muerte suele ir acompañada de he- pocos que llevan más tiempo son todos muy deformes. Las edades
morragia en la decidua basal. Esto es seguido por una necrosis ti- maternas y paternas avanzadas no incrementan la incidencia de
sular adyacente que estimula las contracciones uterinas y la expul- triploidía. Los fetos tetraploides a menudo abortan temprano en la
sión. Un saco gestacional intacto por lo general está lleno de gestación, y rara vez son nacidos vivos.
líquido. Un aborto espontáneo anembriónico no contiene elementos
embrionarios identificables. De manera menos precisa, se puede ■ Factores maternos
usar el término óvulo séptico (Silver, 2011). Los otros son abortos
embrionarios, que a menudo muestran una anomalía del desarrollo En las pérdidas de embarazo cromosómicamente normales, las in-
del embrión, el feto, el saco vitelino y, a veces, la placenta. Por el fluencias maternas desempeñan un papel. Las causas de los abor-
contrario, en las pérdidas posteriores del embarazo, el feto por lo tos euploides son poco conocidas, pero varios trastornos médicos,
general no muere antes de la expulsión, y se buscan otras fuentes condiciones ambientales y anomalías del desarrollo han sido impli-
para el aborto. cados.
Los embarazos euploides abortan más tarde que los aneuploi-
des. De manera específica, la tasa de aborto euploide alcanza un
■ Incidencia máximo en casi 13 semanas (Kajii, 1980). Además, la incidencia
Las tasas de aborto espontáneo varían de acuerdo con la pobla- del aborto euploide aumenta de manera muy drástica una vez que
ción del estudio. En embarazos de 5 a 20 semanas de gestación, la la edad materna supera los 35 años (Stein, 1980).
incidencia varía en 11 a 22% y es más alta en las semanas anterio-
res (Ammon Avalos, 2012). Para evaluar las tasas que comienzan Infecciones
en la concepción, Wilcox y colegas (1988) estudiaron a 221 pacien-
Algunos virus, bacterias y parásitos comunes que invaden al huma-
tes sanas que intentaban concebir durante 707 ciclos menstruales
no normal, pueden infectar la unidad fetoplacentaria por transmi-
y encontraron una tasa de aborto involuntario del 31%. Este estu-
sión mediante la sangre. Otros logran infectar localmente a través
dio encontró que dos tercios de estas pérdidas son tempranas y
de infección genitourinaria o colonización. Sin embargo, a pesar de
clínicamente silenciosas. En la actualidad, se sabe que ciertos facto-
las numerosas infecciones adquiridas durante el embarazo y discu-
res influyen en el aborto involuntario clínicamente aparente. Sin
tidas en los capítulos 64 y 65, con poca frecuencia éstas causan
embargo, se desconoce si estos mismos factores también afectan
aborto temprano.
la pérdida de embarazo clínicamente silencioso.
Trastornos médicos
■ Factores fetales Algunos trastornos posiblemente estén relacionados con tasas más
De todos los abortos espontáneos, casi la mitad son abortos euploi- altas de pérdida temprana del embarazo y se analizan en sus res-
des, es decir, portan un complemento cromosómico normal. La otra pectivos capítulos. Los riesgos prominentes están asociados con
mitad tiene una anomalía cromosómica. Inicialmente determinado diabetes mellitus mal controlada, obesidad, enfermedad tiroidea y
por el cariotipo tisular, este porcentaje parece persistir incluso lupus eritematoso sistémico. En estos y otros, los mediadores infla-
cuando se implementan nuevas técnicas citogenéticas (Jenderny, matorios pueden ser un tema subyacente (Kalagiri, 2016; Sjaarda,
2014). En particular, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecó- 2017). Aunque las trombofilias se relacionaron en su inicio con
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348 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo
diversos resultados del embarazo, la mayoría de las asociaciones El consumo excesivo de cafeína, no bien definido, se ha aso-
putativas se han refutado (American College of Obstetricians and ciado con un mayor riesgo de aborto. Los informes relacionan el
Gynecologists (2017e). consumo intenso de casi cinco tazas de café por día, alrededor de
500 mg de cafeína, con un riesgo de aborto ligeramente mayor
(Cnattingius, 2000; Klebanoff, 1999). Los estudios de ingesta “mo-
SECCIÓN 6
Cáncer
derada” —menos de 200 mg diarios— no indicaron un aumento del
Las dosis terapéuticas de radiación son innegablemente aborti-
riesgo (Savitz, 2008; Weng, 2008). Por otra parte, en una cohorte
vas. Las dosis que causan aborto no se conocen con exactitud, pero
prospectiva de más de 5 100 personas, la cafeína se relacionó con el
se encuentran parámetros sugeridos en el capítulo 46 (p. 906). Del
aborto espontáneo pero no en una relación dosis-respuesta (Hahn,
mismo modo, los efectos de la exposición a la quimioterapia al pro-
2015). En la actualidad, el Colegio Americano de Obstetras y Gi-
vocar el aborto no están bien definidos (capítulo 12, p. 242). Parti-
necólogos (2016e) ha llegado a la conclusión de que es probable
cularmente preocupantes son las pacientes con un embarazo en
que el consumo moderado no sea un riesgo importante de aborto
curso después de la exposición temprana al metotrexato, descrito
y que no esté resuelto ningún riesgo asociado con una mayor in-
más adelante (p. 361). De las sobrevivientes de cáncer, aquellos que
gesta.
fueron tratados con radioterapia abdominopélvica o quimioterapia
pueden tener un mayor riesgo de aborto espontáneo, como se dis-
cutió en el capítulo 63 (p. 1192). Factores ocupacionales y ambientales
Las toxinas ambientales que se sugiere tienen un posible vínculo
Procedimientos quirúrgicos con el aborto espontáneo incluyen bisfenol A, ftalatos, bifenilos
policlorados y diclorodifeniltricloroetano(DDT, dichlorodiphenyltri-
El riesgo de aborto espontáneo causado por cirugía no ha sido bien
chloroethane) (Krieg, 2016). Incluso pocos estudios implican expo-
estudiado. Sin embargo, como se discutió en el capítulo 46 (p. 901),
siciones ocupacionales. En un seguimiento del Nurses Health Study
es poco probable que los procedimientos quirúrgicos sin complica-
II, Lawson y asociados (2012) informaron riesgos de aborto ligera-
ciones realizados durante el inicio del embarazo incrementen el
mente mayores en enfermeras expuestas a agentes esterilizantes,
riesgo de aborto. (Mazze, 1989). De las indicaciones, los tumores
rayos X y fármacos antineoplásicos. Además, se encontró un mayor
ováricos por lo general se consiguen resecar sin incitar al aborto
riesgo de aborto espontáneo para los asistentes dentales expuestos
espontáneo. Una excepción importante implica la eliminación tem-
a más de 3 horas de óxido nitroso por día si no existiera un equipo
prana del cuerpo lúteo o el ovario en el que reside. Si se realiza
de eliminación de gases (Boivin, 1997).
antes de las 10 semanas de gestación, se debe administrar proges-
terona suplementaria, y la suplementación se enumera en el capí-
tulo 63 (p. 1198). ■ Factores paternos
El traumatismo rara vez causa un aborto espontáneo en el pri-
El incremento de la edad paterna se asocia de manera significativa
mer trimestre, y aunque el Hospital Parkland es un centro de trau-
con un mayor riesgo de aborto (de La Rochebrochard, 2003). En el
matismos ocupado, ésta es una asociación infrecuente. Los trauma-
Estudio Perinatal de Jerusalén, este riesgo era más bajo antes de los
tismos graves, en especial los abdominales, logran causar pérdida
25 años, después de lo cual aumentó de manera progresiva a inter-
fetal, pero es más probable a medida que avanza el embarazo (ca-
valos de 5 años (Kleinhaus, 2006). La etiología de esta asociación
pítulo 47, p. 925).
no está bien estudiada, pero es probable que las anomalías cromo-
sómicas en los espermatozoides desempeñen un papel importante
Nutrición (Sartorius, 2010).
La deficiencia sola de un nutriente o una deficiencia moderada de
todos no parece aumentar los riesgos de aborto. Incluso en casos ■ Clasificación clínica del aborto
extremos, por ejemplo, la hiperémesis gravídica el aborto es raro.
La calidad de la dieta puede desempeñar un papel importante, ya espontáneo
que el riesgo de aborto espontáneo puede reducirse en las pacien- Amenaza de aborto
tes que consumen una dieta rica en frutas, verduras, granos inte-
grales, aceites vegetales y pescado (Gaskins, 2015). Con respecto al Este diagnóstico se presume cuando el flujo vaginal sangriento o
peso materno, el bajo peso no está asociado con un mayor riesgo el sangrado aparecen a través de un orificio cervical cerrado du-
de aborto espontáneo (Balsells, 2016). Sin embargo, como se seña- rante las primeras 20 semanas. Esta hemorragia al principio del
ló en el capítulo 48 (p. 938), la obesidad aumenta las tasas de pér- embarazo debe diferenciarse de la implantación, que algunas pa-
dida de embarazo. cientes tienen al momento de la menstruación esperada. Aparte
de esto, casi una cuarta parte de las pacientes desarrollan hemo-
rragias durante la gestación temprana que pueden persistir duran-
Factores sociales y de comportamiento te días o semanas. Puede ir acompañado de molestias suprapúbi-
Las elecciones de estilo de vida que se consideran asociadas con cas, calambres leves, presión pélvica o dolor lumbar persistente.
un mayor riesgo de aborto involuntario por lo general están rela- De los síntomas, el sangrado es, con diferencia, el factor de riesgo
cionadas con el uso crónico y en especial excesivo de sustancias más predictivo para la pérdida del embarazo.
legales. El más comúnmente usado es el alcohol, con sus potentes Incluso si el aborto espontáneo no sigue a la amenaza de abor-
efectos teratogénicos discutidos en el capítulo 12 (p. 239). Dicho to, las tasas de resultados posteriores de embarazos adversos au-
esto, un mayor riesgo de aborto espontáneo sólo se observa con el mentan como se muestra en el cuadro 18-1. De estos, los mayores
uso regular o excesivo (Avalos, 2014; Feodor Nilsson, 2014). riesgos son para el parto pretérmino. Weiss y colaboradores (2004)
Alrededor de 10% de las pacientes embarazadas admiten fumar notaron mayores riesgos de resultados adversos en el embarazo
cigarrillos (Centers for Disease Control and Prevention, 2016). Pa- posterior si la hemorragia temprana era más grave que leve. En
rece intuitivo que los cigarrillos podrían causar la pérdida tempra- comparación con aquellos sin hemorragia, las pacientes con he-
na del embarazo (Pineles, 2014). Los efectos adversos de las drogas morragia en el primer trimestre en un embarazo inicial tienen ta-
ilícitas se discuten en el capítulo 12 (p. 249). sas de recurrencia más altas en el segundo (Lykke, 2010).
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las 10 semanas de gestación, el feto y la placenta son frecuente-

CUADRO 18-1 Resultados adversos que aumentan en mente expulsados juntos, pero después de las 10 semanas se ex-
pacientes con aborto amenazado pulsan por separado. Por tanto, el tejido puede permanecer com-
Maternal Perinatal pletamente dentro del útero o extruirse de manera parcial a través
CAPÍTULO 18
del cuello uterino. Los productos que se encuentran sueltos den-
Placenta previa Ruptura prematura de tro del canal cervical se logran extraer con mucha facilidad con
membranas pinza de anillo. Por otra parte, con la expulsión incompleta, tres
Desprendimiento prematuro Parto pretérmino opciones de tratamiento incluyen curetaje, manejo expectante o
de placenta normoinserta misoprostol (Cytotec), que es prostaglandina E1 (PGE1, prostaglan-
Extracción manual de placenta Recién nacido bajo peso din E1) (Kim, 2017). Los dos últimos se difieren en pacientes clíni-
Nacimiento por cesárea Restricción del crecimiento camente inestables o con infección uterina.
intrauterino Cada opción tiene sus propios riesgos y beneficios. Con los
Muerte fetal y neonatal tres, la infección y la necesidad de transfusión son poco frecuentes.
Sin embargo, el misoprostol y el cuidado expectante están aso-
De Lykke, 2010; Saraswat, 2010; Weiss, 2004; Wijesiriwardana, 2006. ciados con hemorragias impredecibles, y algunas pacientes se so-
meterán a un legrado no programado. El manejo expectante del
aborto incompleto espontáneo tiene tasas de fracaso que se aproxi-
man al 25% en los ensayos aleatorios (Nadarajah, 2014; Nielsen,
Todas las pacientes con un embarazo temprano, sangrado vagi- 1999; Trinder, 2006). Algunos estudios observacionales han demos-
nal y dolor deben ser evaluadas. El objetivo principal es el diagnós- trado tasas de fracaso de 10 a 15% (Blohm, 2003; Casikar, 2012;
tico precoz del embarazo ectópico, y los niveles séricos cuantitativos Luise, 2002). La terapia médica conlleva tasas de fracaso de 5 a 30%
seriados de β-hCG y la ecografía transvaginal son herramientas in- (Dao, 2007; Shochet, 2012; Trinder, 2006). En muchos estudios pa-
tegrales. Debido a que estos no son 100% precisos para confirmar la ra esto, se ha utilizado una dosis oral de misoprostol de 600 μg
muerte o ubicación del embrión temprano, a menudo son necesa- (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009). De
rias evaluaciones repetidas. Con un embarazo uterino robusto, los manera alternativa, es adecuada una dosis vaginal de 800 μg o una
niveles séricos de β-hCG deben aumentar por lo menos 53 a 66% dosis de misoprostol oral o sublingual de 400 μg. Por último, el
cada 48 horas (Barnhart, 2004c, Kadar, 1982). Aunque es un marca- legrado resulta por lo general en una resolución rápida que tiene
dor menos utilizado, las concentraciones séricas de progesterona un éxito del 95 a 100%. Sin embargo, es invasivo y no es necesario
<5 ng/mL sugieren un embarazo moribundo. Los valores >20 ng/ para todas las pacientes.
mL respalda el diagnóstico de uno sano (Daily, 1994).
La ecografía transvaginal se usa para localizar el embarazo y
determinar la viabilidad. Si esto no se puede hacer, se diagnostica Aborto completo
un PUL y se implementa una vigilancia en serie para las pacientes A veces, puede producirse la expulsión completa de todo el emba-
clínicamente estables. El saco gestacional, una colección de líqui- razo y el orificio cervical se cierra posteriormente. Resulta típica
do anecoico que representa la cavidad exocelómica, puede verse a una historia de sangrado abundante, calambres y la expulsión de
las 4.5 semanas (figura 9-3, p. 159). Al mismo tiempo, los niveles tejido. Se alienta a las pacientes a que traigan el tejido expulsado,
de β-hCG por lo general miden de 1 500 a 2 000 mIU/mL (Barn- en el que se debe distinguir una gestación completa de los coágulos
hart, 1994; Timor-Tritsch, 1988). Connolly y colegas (2013) obser- de sangre o un molde decidual. Esta última es una capa de endo-
varon que este valor podría ser tan bajo como 390 mIU/mL. Sin metrio en forma de cavidad uterina que cuando se desprende pue-
embargo, también notaron que puede ser necesario un umbral tan de aparecer como un saco colapsado (figura 19-2, p. 373).
alto como 3 500 mIU/mL para identificar el saco gestacional en Si no se identifica un saco gestacional completo expulsado, se
algunos casos que finalmente producen un IUP único viable. realiza una ecografía transvaginal para diferenciar un aborto com-
Otra advertencia es que un saco gestacional consigue aparecer pleto de un aborto en peligro o un embarazo ectópico. Los hallazgos
similar a otras acumulaciones de fluidos intrauterinos —el llamado característicos de un aborto completo incluyen un endometrio con
saco pseudogestacional (figura 19-4, p. 375). Este pseudosaco lo- mínimo grosor sin un saco gestacional. Sin embargo, esto no garan-
gra ser sangre derivada de un embarazo ectópico hemorrágico y es tiza un embarazo uterino reciente. Condous y colaboradores (2005)
más fácil de excluir una vez que se ve el saco vitelino. Típicamen- describieron 152 pacientes con hemorragia abundante, útero vacío
te, el saco vitelino es visible a las 5.5 semanas y con un diámetro con espesor endometrial <15 mm y un diagnóstico de aborto es-
medio del saco gestacional de 10 mm. Por tanto, el diagnóstico de pontáneo completo. Se encontró que 6% tenía un embarazo ectó-
un IUP debe realizarse con precaución si aún no se ha visto el saco pico. Por tanto, no se puede diagnosticar un aborto completo a me-
vitelino (American College of Obstetricians and Gynecologists, nos que: 1) los verdaderos productos de la concepción se vean con
2016h). grosor o 2) a menos que la ecografía documente con seguridad pri-
Para el manejo de la amenaza de aborto, la observación es la mero un embarazo intrauterino y luego una cavidad vacía. En situa-
norma. La analgesia basada en paracetamol ayudará a aliviar la in- ciones poco claras, las mediciones seriales de hCG en suero ayudan
comodidad de los calambres. El reposo en cama a menudo se reco- a aclarar. Con el aborto completo, estos niveles disminuyen con
mienda, pero no mejora los resultados. Se determina el hematócri- mucha rapidez (cuadro 18-2).
to y el tipo de sangre. Si la anemia o la hipovolemia son importantes,
por lo general está indicada la evacuación del embarazo. En los ca-
sos en que hay un feto vivo, algunos pueden elegir transfusión y Aborto diferido
observación adicional.
Describe los productos muertos de la concepción que se han con-
servado durante días o semanas en el útero con un orificio cervical
Aborto incompleto
cerrado. El diagnóstico es imprescindible antes de la intervención
Durante el aborto, el sangrado sigue a la separación placentaria y evita la interrupción de un IUP potencialmente vivo. La ecogra-
parcial o completa y a la dilatación del orificio cervical. Antes de fía transvaginal es la herramienta principal.
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CUADRO 18-2 Porcentaje de disminución de los niveles

iniciales de β-hCG en suero después del
aborto espontáneo completo
SECCIÓN 6
Porcentaje de disminucióna
hCG En el día 2 En el día 4 En el día 7
inicial % esperado % esperado % esperado
(mIU/mL) (% mínimo) (% mínimo) (% mínimo)
50 68 (12) 78 (26) 88 (34)
100 68 (16) 80 (35) 90 (47)
300 70 (22) 83 (45) 93 (62)
500 71 (24) 84 (50) 94 (68)
1 000 72 (28) 86 (55) 95 (74)
2 000 74 (31) 88 (60) 96 (79)
3 000 74 (33) 88 (63) 96 (81)
4 000 75 (34) 89 (64) 97 (83)
5 000 75 (35) 89 (66) 97 (84) FIGURA 18-1 La ecografía transvaginal muestra un gran saco
a
La disminución porcentual es dada como la disminución esperada. gestacional compatible con una gestación anembriónica. Los
La disminución mínima esperada entre paréntesis es el valor del per- calibradores miden la longitud uterina y el espesor anteropos-
centil 95. Si disminuye menos de este mínimo puede reflejar trofo- terior en un plano sagital.
blasto intrauterino o extrauterino retenido.
Datos de Barnhart, 2004a; Chung, 2006
gestacional no tenía embrión o saco vitelino medía <12 mm, reco-

A las 5 a 6 semanas de gestación, se puede observar un em- mendó que para diagnosticar la no viabilidad después de 2 sema-
brión de 1 a 2 mm adyacente al saco vitelino (Daya, 1993). Como nas, además de la falta de un embrión con un latido cardiaco, el
se enumera en el cuadro 18-3, la ausencia de un embrión en un MSD no debería duplicarse.
saco con un diámetro medio del saco (MSD, mean sac diameter) ≥25 Durante el escaneo, debido a la elevación teórica de la tempe-
mm significa un feto muerto (figura 18-1). La actividad cardiaca ratura en los tejidos expuestos al haz Doppler pulsado, esta moda-
fetal típicamente se logra detectar de 6 a 6.5 semanas con una lon- lidad se aplica sólo cuando es necesario para propósitos de diag-
gitud céfalo-caudal (CRL crown-rump length) de 1 a 5 mm y un MSD nóstico adicionales. El modo M se debe usar para documentar la
de 13 a 18 mm (Goldstein, 1992; Levi, 1990). También se usa una actividad cardiaca y medir la frecuencia (Lane, 2013). El hallazgo
CRL umbral ≥7 mm con actividad cardiaca ausente para diagnosti- de un IUP y actividad cardiaca disminuye las tasas de aborto es-
car la no viabilidad (Doubilet, 2013). Preisler y asociados (2015) pontáneo posteriores (Siddiqi, 1988).
implementaron las pautas en el cuadro 18-3 y confirmó estos um- Además de los parámetros de diagnóstico del cuadro 18-3,
brales de CRL y MSD. Sin embargo, para los casos en que un saco otros marcadores ecográficos más suaves pueden augurar una falla
temprana en el embarazo. Se han establecido los valores para los
CUADRO 18-3 Pautas para el diagnóstico de pérdida precoz diámetros del saco vitelino (anillo interno-interno medido) para
cada semana gestacional en un embarazo normal. Los diámetros
del embarazoa
del saco vitelino ≥6 mm en embarazos <10 semanas de gestación
Hallazgos ecográficos son sospechosos de fracaso durante el embarazo (Berdahl, 2010;
CRL ≥7 mm y sin latido cardiaco Lindsay, 1992). La frecuencia cardiaca fetal en el primer trimestre
MSD ≥25 mm y sin embrión aumenta de 110 a 130 latidos por minuto (bpm) a las 6 semanas de
gestación a 160 a 170 bpm a las 8 semanas (Achiron, 1991; Rauch,
Un escaneo de US inicial muestra un saco gestacional con
2009). Una frecuencia cardiaca más lenta es desfavorable, en espe-
saco vitelino y después de ≥11 días no se observa embrión cial aquellos <85 bpm (Laboda, 1989; Stefos, 1998). Incluso con la
con latido cardiaco actividad cardiaca, los fetos con un MSD pequeño pueden presa-
Un escaneo de US inicial muestra un saco gestacional con giar una pérdida embrionaria. En específico, una diferencia <5 mm
saco vitelino y después de ≥2 semanas no se observa entre los valores de MSD y CRL suscita preocupación (Bromley,
embrión con latido cardiaco 1991; Dickey, 1992). Por último, el hematoma subcoriónico, es de-
cir, la sangre recogida entre el corion y la pared uterina, a menudo
Modalidades acompaña a una amenaza de aborto espontánea. Los estudios son
Preferible US transvaginal a transabdominal contradictorios en cuanto a su asociación con la pérdida máxima
Imagen de modo M utilizada para documentar y medir los de embarazo (Pedersen, 1990; Stabile, 1989; Tuuli, 2011). Bennett
latidos cardiacos y asociados (1996) observaron que el riesgo de aborto espontáneo
US Doppler no se utiliza para evaluar un embrión temprano se correlacionaba con un mayor tamaño del hematoma, mayor
normal edad materna y hemorragia a una edad gestacional ≤8 semanas.
Con la confirmación rápida de la muerte embrionaria o fetal,
a
De Radiólogos en Ultrasonido; Colegio Americano de Radiología. la evacuación quirúrgica o médica o la observación expectante es
CRL: longitud céfalo-caudal; MSD (mean sac diameter): diámetro me- una opción. Al igual que con el aborto provocado, las opciones no
dio del saco; US (ultrasound): ultrasonido. quirúrgicas equilibran su no invasión con hemorragias de procedi-
De Doubilet, 2013; Lane, 2013.
miento más grave, tiempos de finalización más largos y tasas de
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éxito más bajas. De las opciones, la atención expectante rinde me- Sin estas complicaciones, el manejo expectante es una opción
nos de las opciones médicas o quirúrgicas, y las tasas de fracaso en la paciente bien aconsejada (American College of Obstetricians
varían entre 15 a 50% (Luise, 2002; Trinder, 2006; Zhang, 2005). and Gynecologists, 2017f). Muchas elegirán la terminación debido
Además, pueden pasar semanas entre el diagnóstico de falla del a los riesgos maternos recién descritos y los resultados neonatales
CAPÍTULO 18
embarazo y el aborto espontáneo real. débiles. En las cohortes contemporáneas con PPROM a <24 se-
De manera alternativa, se consigue administrar misoprostol manas de gestación, sólo alrededor del 20% de los fetos sobrevi-
para acelerar la evacuación uterina. Una sola dosis de 800 μg por ven hasta el alta hospitalaria (Esteves, 2016; Everest, 2008; Muris,
vía vaginal es un estándar común (American College of Obstetri- 2007). De los bebés que sobreviven, 50 a 80% sufren secuelas a
cians and Gynecologists, 2016c). Se puede repetir en 1 a 2 días, y largo plazo (Miyazaki, 2012; Pristauz, 2008). La estratificación
un ensayo grande informó que 22% de las pacientes necesitaron adicional de los resultados por edad gestacional se describe en el
una segunda dosis (Zhang, 2005). En general, las tasas de fracaso capítulo 42 (p. 806). En general, el pronóstico mejora si la PPROM
varían entre 15 a 40% (Petersen, 2014; Trinder, 2006). A diferen- previable se produjo en una gestación posterior, la latencia es
cia del aborto provocado, agregar mifepristona no agrega valor más prolongada y el oligohidramnios está ausente. La mortalidad
(Stockheim, 2006). Las contraindicaciones reflejan las enumera- neonatal se debe predominantemente a la disfunción pulmonar,
das en la sección que describe el aborto provocado (p. 361). que tiene tasas más altas cuando persiste el oligohidramnios
La confirmación de la finalización logra incluir un historial de (Winn, 2000). Las deformaciones fetales también logran resultar
sangrado abundante, calambres y paso de tejido seguido de flujo de un escaso líquido amniótico. La amnioinfusión se ha investiga-
de reflujo; un grosor endometrial ecográficamente delgado; y dis- do, pero en la actualidad está en fase de investigación (Roberts,
minución de los niveles de hCG en suero con mucha rapidez. Di- 2014).
cho esto, no hay consenso sobre un umbral de grosor endometrial Si se elige la atención expectante, la administración se describe
que requiera intervención adicional. en el capítulo 42 (p. 807). Los antibióticos se consideran y se admi-
nistran durante 7 días para prolongar la latencia. Otros temas in-
Aborto inevitable cluyen los corticosteroides de maduración pulmonar, neuroprofi-
laxis con sulfato de magnesio, profilaxis antibiótica del grupo B,
La ruptura prematura de membrana en embarazo pretérmino
tocolíticos y esfuerzos de reanimación neonatal. Después de la
(PPROM, preterm premature rupture of membranes) en una edad ges-
hospitalización inicial, la paciente puede ser dado de alta a su ho-
tacional previable complica 0.5% de los embarazos (Hunter, 2012).
gar, con instrucciones para una vigilancia cuidadosa de las compli-
La ruptura puede ser espontánea o seguir un procedimiento inva-
caciones hasta la viabilidad, momento en el que la readmisión es
sivo como la amniocentesis o la cirugía fetal. Los riesgos de ruptu-
habitual (American College of Obstetricians and Gynecologists,
ra espontánea en una gestación previable son la PPROM previa, el
2016f). En embarazos posteriores, el riesgo de parto pretérmino
parto previo en el segundo trimestre y el consumo de tabaco (Kil-
habitual es grande, y en un estudio de cohortes, la tasa se acercó a
patrick, 2006).
50% (Monson, 2016).
Un chorro de líquido vaginal que se ve acumulado durante el
examen de espéculo estéril confirma el diagnóstico. En casos sos-
pechosos, el líquido amniótico se fermentará en un portaobjetos Aborto séptico
de microscopio o tendrá un pH >7, o se verá oligohidramnios en
la ecografía (Sugibayashi, 2013). Además, las proteínas del líquido Con la legalización del aborto, ahora son raras las infecciones ho-
amniótico placentario alfa microglobulina-1 y la proteína de unión rribles y las muertes maternas asociadas anteriormente con abor-
al factor de crecimiento de la insulina-1, descritas en el capítulo 22 tos sépticos criminales. Aun así, con el aborto espontáneo o pro-
(p. 235), se pueden analizar (Doret, 2013). vocado, los organismos pueden invadir los tejidos del miometrio
En casos iatrogénicos, los defectos son por lo general más altos y extenderse para causar parametritis, peritonitis y septicemia. La
en el útero y tienden a sellarse a sí mismos. Además, se puede crear mayoría de las bacterias que causan el aborto séptico son parte de
un tapón oclusivo denominado parche amniótico por instilación la flora vaginal normal. En particular preocupantes son las infec-
intraamniótica de plaquetas autólogas y crioprecipitados. Conside- ciones graves por necrosis y el síndrome de choque tóxico causado
rado de investigación, se usa para sellar algunas fugas quirúrgicas por el estreptococo del grupo A —S. pyogenes (Daif, 2009).
(Richter, 2013). Las infecciones raras pero graves con organismos de baja viru-
La ruptura espontánea en el primer trimestre casi siempre es se- lencia pueden complicar los abortos médicos o espontáneos. Se
guida por contracciones uterinas o infección, y la terminación es han informado muertes por síndrome de choque tóxico debido a
típica. En algunos casos del segundo trimestre no asociados con Clostridium perfringens (Centers for Disease Control and Preven-
dolor, fiebre o hemorragia, es posible que el líquido se haya acumu- tion, 2005). Similares infecciones son causadas por Clostridium
lado previamente entre el amnios y el corion. Si esto está docu- sordellii y tienen manifestaciones clínicas que comienzan pocos
mentado, entonces la actividad disminuida con la observación es días después de un aborto. Las pacientes pueden estar afebriles
razonable. Después de 48 horas, si no se ha escapado ningún líqui- cuando se les observa por primera vez con lesión endotelial grave,
do amniótico adicional y si no hay sangrado, calambres o fiebre, filtración capilar, hemoconcentración, hipotensión y una leucoci-
entonces una mujer puede reanudar la deambulación y el descanso tosis profunda. Las muertes maternas por estas especies clostri-
pélvico en el hogar. diales se aproximan a 0.58 por 100 000 abortos médicos (Meites,
Sin embargo, más típicamente con PPROM espontánea en el 2010).
segundo trimestre a una edad previable, 40 a 50% de las pacientes El manejo de la infección clínica incluye la administración in-
darán a luz dentro de la primera semana, y 70 a 80% lo harán mediata de antibióticos de amplio espectro como se discutió en el
después de 2 a 5 semanas (American College of Obstetricians and capítulo 37 (p. 668). Si hay productos retenidos, también se realiza
Gynecologists, 2016f) La latencia promedio es de 2 semanas (Hun- el legrado de succión. La mayoría de las pacientes responden a
ter, 2012; Kibel, 2016). Las complicaciones maternas significativas este tratamiento dentro de 1 a 2 días y reciben el alta cuando están
asisten a la PPROM previable e incluyen corioamnionitis, endo- afebriles. Es probable que el tratamiento antibiótico oral de segui-
metritis, sepsis, desprendimiento de la placenta y placenta reteni- miento sea innecesario (Savaris, 2011). Muy pocas pacientes desa-
da (Waters, 2009). Con sangrado, calambres o fiebre, el aborto se rrollan el síndrome de sepsis grave y es esencial la atención inten-
considera inevitable y el útero es evacuado. siva de apoyo. Aunque es raro, el descenso clínico en la paciente
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y la peritonitis diseminada a pesar del legrado deben ser motivo La evaluación para RPL aborda las etiologías principales, que
de preocupación. Las imágenes que muestran aire o aire libre den- se describen a continuación (American Society for Reproductive
tro de la pared uterina por lo general provocan laparotomía (Es- Medicine, 2012). Las consideraciones sobre el tratamiento van más
chenbach, 2015). Si el útero está necrótico, está indicada la histe- allá del alcance de este libro, y los lectores interesados pueden con-
rectomía. sultar el capítulo 6 en Williams Gynecology, 3a. edición (Halvorson,
SECCIÓN 6
2016).
Inmunoglobulina anti-D
⬛ Etiología
Con aborto involuntario espontáneo, 2% de las pacientes Rh D-ne-
Tres causas ampliamente aceptadas de RPL son anomalías cromosó-
gativas serán aloinmunizadas si no se les proporciona isoinmuni-
micas parentales, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y anoma-
zación pasiva. Con un aborto inducido, esta tasa puede alcanzar
lías estructurales del útero. Las pérdidas en el primer trimestre en
5%. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017g)
RPL tienen una incidencia significativamente menor de anomalías
recomienda la administración de inmunoglobulina anti-Rho (D)
genéticas que el aborto espontáneo esporádico (Stephenson, 2002;
con 300 μg por vía intramuscular (IM, intramuscularly) para todas
Sullivan, 2004).
las edades gestacionales. Las dosis también pueden graduarse,
El momento de la pérdida habitual puede ofrecer pistas y en
con 50 μg administrados como IM para embarazos ≤12 semanas y
algunas pacientes, cada aborto espontáneo puede ocurrir cerca de
300 μg para ≥13 semanas. Esto se administra con inmediatez des-
la misma edad gestacional (Heuser, 2010). Los factores genéticos
pués de la evacuación quirúrgica. Para el manejo médico o expec-
por lo general resultan en pérdidas embrionarias tempranas, mien-
tante planificado, la inyección se administra dentro de las 72 ho-
tras que las anormalidades anatómicas autoinmunes o uterinas cau-
ras del diagnóstico de falla del embarazo.
san más probablemente pérdidas en el segundo trimestre (Schust,
Con la amenaza de aborto, la profilaxis con inmunoglobulinas
2002). Alrededor del 40 a 50% de las pacientes tienen RPL idiopá-
es controvertida debido a los escasos datos basados en la eviden-
tica (Li, 2002; Stephenson, 1996).
cia (Hannafin, 2006). Dicho esto, es razonable administrar inmu-
noglobulina anti-D para una amenaza de aborto y un feto vivo, y
ésta es nuestra práctica. ⬛ Anomalías cromosómicas parentales
Aunque éstas representan sólo 2 a 4% de los casos RPL, muchos
consideran que el cariotipo de ambos padres es esencial. De las
ABORTO ESPONTÁNEO HABITUAL anomalías, las translocaciones recíprocas son las más comunes y
seguidas de las translocaciones robertsonianas (Fan, 2016). Su gé-
Afectando aproximadamente al 1% de las parejas fértiles, la pérdi- nesis y las secuelas reproductivas se discuten en el capítulo 13 (p.
da habitual del embarazo (RPL, recurrent pregnancy loss) se define 261).
clásicamente como tres o más pérdidas consecutivas de embara- Después de un asesoramiento genético completo, a las parejas
zos <20 semanas de gestación o con un peso fetal <500 g. Tenien- con un cariotipo anormal se les puede ofrecer fertilización in vitro
do en cuenta este umbral, los datos de dos grandes estudios mos- (IVF, in vitro fertilization) seguida de un diagnóstico genético pre-
traron que el riesgo de un aborto espontáneo posterior es similar vio a la implantación (American Society for Reproductive Medici-
ya sea después de dos o tres pérdidas previas del embarazo (Bha- ne, 2012, Society for Assisted Reproductive Technology, 2008).
ttacharya, 2010; Brigham, 1999). Y la Sociedad Americana de Me- Esta técnica se describe en el capítulo 14 (p. 295). Sin embargo, en
dicina Reproductiva (2013) ahora define RPL como dos o más parejas con RPL que son cromosómicamente normales, PGD no se
embarazos fallidos confirmados por examen ecográfico o histopa- recomienda en la actualidad.
tológico. La RPL primaria se refiere a las pérdidas múltiples en una
mujer que nunca ha dado a luz a un bebé vivo, y la RPL secundaria
se refiere a las pérdidas múltiples de embarazos en una paciente ⬛ Factores anatómicos
con un nacimiento vivo previo. De manera sorprendente, las po- Varias anormalidades del tracto genital han sido implicadas en la
sibilidades de un embarazo exitoso son >50% incluso después de RPL y otros resultados adversos del embarazo (Reichman, 2010).
cinco pérdidas (cuadro 18-4). Según Devi Wold y sus colegas (2006), 15% de las pacientes con
tres o más abortos espontáneos consecutivos tendrán una anoma-
lía uterina congénita o adquirida.
De las anormalidades adquiridas, las sinequias uterinas —el sín-
CUADRO 18-4 Tasa de éxito prevista del embarazo drome de Asherman— por lo general resultan de la destrucción de
posterior según la edad y el número de grandes áreas del endometrio. Esto puede seguir al legrado uterino,
abortos espontáneos previos cirugías histeroscópicas o suturas de compresión uterinas (Conforti,
Núm. de abortos 2 3 4 5 2013; Rathat, 2011). Se observan múltiples defectos de llenado, ca-
racterísticos de la histerosalpingografía o la ecografía con infusión
espontáneos de solución salina. El tratamiento es la adhesiólisis histeroscópica.
previos a la edad Éxito previsto del embarazo En muchas, esto reduce las tasas de aborto espontáneo y mejora las
(años) posterior (%) tasas de nacidos vivos (Yu, 2008).
20 92 90 88 85 Los leiomiomas uterinos son comunes y logran causar abortos
25 89 86 82 79 espontáneos, en especial si se localizan cerca del sitio de implan-
tación placentaria. Dicho esto, los datos que indican que son una
30 84 80 76 71
causa importante de RPL no son convincentes (Saravelos, 2011).
35 77 73 68 62
La distorsión de la cavidad uterina aparentemente no es un requi-
40+ 69 64 58 52 sito para los malos resultados (Sunkara, 2010). Pero en las pacien-
Datos de Brigham, 1999. tes sometidas a IVF, los resultados del embarazo se ven afectados
de manera negativa por leiomiomas submucosos, pero no subse-
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CUADRO 18-5 Criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico del síndrome de anticuerpos antifosfolípidosa
Criterios clínicos
Obstétricos:
CAPÍTULO 18
Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal a las 10 semanas o más,
o
preeclampsia grave o insuficiencia placentaria que requiere el parto antes de las 34 semanas,
o
tres o más abortos espontáneos consecutivos sin explicación antes de las 10 semanas
Vascular: uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de vasos pequeños en cualquier tejido u órgano
Criterios de laboratoriob
Presencia de anticoagulante lúpico según las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia,
o
Niveles séricos medios o altos de IgG o anticuerpos anticardiolipina IgM,
o
Anticuerpos IgG o IgM anti-β2 glucoproteína-I
a
Al menos un criterio clínico y uno de laboratorio deben estar presentes para el diagnóstico.
Estas pruebas deben ser positivas en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia.
IgG (immunoglobulin G): inmunoglobulina G; IgM (immunoglobulin M): inmunoglobulina M
Modificado de Branch, 2010; Erkan, 2011; Miyakis, 2006.
rosos o intramurales (Jun, 2001; Ramzy, 1998). Como se discutió immunoglobulin) no han demostrado ser beneficiosas en pacientes
en el capítulo 63 (p. 1197), la mayoría está de acuerdo en que se con RPL idiopática (Christiansen, 2015; Stephenson, 2010).
puede considerar la extirpación de los leiomiomas submucosos en
pacientes con RPL.
⬛ Factores endocrinos
Las anomalías congénitas del tracto genital a menudo se originan a
partir de la formación anormal del conducto de Müller. Éstos tienen Según Arredondo y Noble (2006), de 8 a 12% de los abortos habi-
una incidencia global de cerca de 1 en 200 pacientes (Nahum, tuales son causados por factores endocrinos. Los estudios para eva-
1998). Dependiendo de su anatomía, algunos consiguen aumentar luar éstos han sido inconsistentes y por lo general carecen de poder.
el riesgo de aborto temprano, mientras que otros logran causar un Dos ejemplos, ambos controvertidos, son la deficiencia de progeste-
aborto en el segundo trimestre o un parto prematuro. Los úteros rona causada por un defecto de la fase lútea y el síndrome de ovario
unicorne, bicornio y septado están asociados con los tres tipos de poliquístico (Bukulmez, 2004; Cocksedge, 2008).
pérdida (Reichman, 2010). Una discusión más completa de estas Por el contrario, la conocida acción abortiva de la diabetes me-
anomalías anatómicas y sus efectos reproductivos se encuentra en llitus no controlada se detalla en el capítulo 57 (p. 1099). El control
el capítulo 3 (p. 41). glucémico periconcepcional óptimo mitigará muchas de estas pér-
didas.
⬛ Factores inmunológicos Del mismo modo, los efectos del hipotiroidismo manifiesto y la
deficiencia grave de yodo sobre el fracaso del embarazo temprano
Los abortos espontáneos son más comunes en pacientes con lupus son bien conocidos y discutidos en el capítulo 58 (p. 1124). La co-
eritematoso sistémico (Clowse, 2008). Muchas de estas pacientes, rrección con la suplementación revierte estas acciones. Además, la
así como algunas personas sin lupus, portan anticuerpos antifosfolí- influencia del hipotiroidismo subclínico y los anticuerpos antitiroi-
pidos, una familia de autoanticuerpos que se unen a proteínas plas- deos son esporádicos y, por tanto, se han debatido los efectos sobre
máticas de unión a fosfolípidos (Erkan, 2011). Las pacientes con las tasas de aborto habitual (Garber, 2012). Dicho esto, dos meta-
RPL tienen una mayor frecuencia de estos anticuerpos en compa- análisis informaron asociaciones convincentemente positivas entre
ración con los controles normales (Branch, 2010). Como se mues- estos anticuerpos y un mayor riesgo de abortos espontáneos espo-
tra en el cuadro 18-5, el síndrome del anticuerpo antifosfolípido rádicos y habituales (Chen, 2011; Thangaratinam, 2011). Un ensa-
(APS, antiphospholipid antibody syndrome) se define por estos an- yo aleatorio en curso sobre los posibles beneficios del tratamiento
ticuerpos en combinación con diversas formas de pérdida repro- ayudará a guiar el manejo futuro (Vissenberg, 2015).
ductiva y un aumento sustancial del riesgo de tromboembolismo
venoso (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2017b, i). Los mecanismos que causan la pérdida del embarazo se ABORTO A MEDIADO DEL TRIMESTRE
discuten junto con el tratamiento en el capítulo 59 (p. 1144).
Con respecto a la aloinmunidad, una teoría provocativa sugiere
⬛ Incidencia y etiología
que el embarazo normal requiere la formación de factores de blo-
queo que eviten el rechazo materno de antígenos fetales extraños El periodo que define una pérdida fetal en el segundo trimestre se
derivados del padre (capítulo 5, p. 95). Los factores que evitan esta extiende desde el final del primer trimestre hasta que el feto pesa
tolerancia pueden subyacer a RPL (Berger, 2010). Sin embargo, las <500 g o la edad gestacional alcanza las 20 semanas. Menos que en
terapias propuestas que usan inmunización con leucocitos pater- el primer trimestre, la tasa de pérdida espontánea en el segundo
nos o de terceros o inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous varía entre 1.5 a 3% y, después de 16 semanas, es sólo de 1% (Simp-
ERRNVPHGLFRVRUJ
el capítulo 21 (p. 409), logran ser contributivos (Eglinton, 2011;

CUADRO 18-6 Algunas causas de pérdidas espontáneas del Sundtoft, 2017).
embarazo a mediados del trimestre
Anomalías fetales Indicaciones quirúrgicas

SECCIÓN 6
Cromosómicas Para las pacientes con un historial inequívoco de parto sin dolor en
Estructurales el segundo trimestre, la colocación de cerclaje profiláctico es una
Defectos uterinos opción y refuerza un cuello uterino débil mediante una sutura cir-
Congénitos cundante. Sin embargo, algunas pacientes tienen antecedentes y
Leiomiomas hallazgos clínicos que dificultan la verificación, la insuficiencia cer-
Cuello uterino incompetente vical clásica. En un ensayo aleatorio de casi 1 300 pacientes con an-
Causas placentarias tecedentes atípicos, se descubrió que el cerclaje era sólo marginal-
mente beneficioso, 13 frente al 17%, para prolongar el embarazo
Desprendimiento prematuro
después de las 33 semanas (MacNaughton, 1993). Parece probable
Transformación defectuosa de la arteria espinal que muchas de estas pacientes tuvieran trabajo de parto prematuro.
Corioamnionitis Además de la historia, el hallazgo físico de una dilatación tem-
Trastornos maternos prana del orificio cervical interno puede ser un indicador de insu-
Autoinmunes ficiencia. En una revisión sistemática, los cerclajes que se colocaron
Infecciones con base en este hallazgo proporcionaron resultados perinatales
Metabólicos superiores en comparación con el manejo expectante (Ehsanipoor,
2015).
La ecografía transvaginal es otra herramienta más, y se busca
la longitud cervical y la presencia de canalización. Esta última es
una salida de las membranas en un orificio interno dilatado, pero
con un orificio externo cerrado. En pacientes con estos hallazgos,
son, 2007; Wyatt, 2005). A diferencia de los abortos espontáneos los primeros ensayos aleatorios no fueron concluyentes para de-
anteriores que con frecuencia son causados por aneuploidías cro- mostrar el valor clínico del cerclaje para prevenir el nacimiento
mosómicas, estas pérdidas fetales posteriores se deben a una mul- prematuro (Rust, 2001; A, 2004). Un ensayo aleatorizado multi-
titud de causas (cuadro 18-6). Un factor que con mucha frecuencia céntrico de 302 pacientes de alto riesgo con una longitud cervical
se pasa por alto es que muchos abortos en el segundo trimestre son <25 mm informó que el cerclaje previno el nacimiento antes de
médicamente inducidos debido a anomalías fetales detectadas por la viabilidad, pero no el nacimiento antes de las 34 semanas (Owen,
los programas de detección prenatal de aneuploidía cromosómica 2009). Sin embargo, luego Berghella y colaboradores (2011) inclu-
y defectos estructurales. yeron cinco ensayos en un metaanálisis y mostraron que el cerclaje
para estas pacientes de alto riesgo redujo de manera significativa el
parto prematuro antes de las 24, 28, 32, 35 y 37 semanas.
⬛ Manejo En la actualidad, tanto el Colegio Americano de Obstetras y Gi-
Los abortos a mediados del trimestre se clasifican de manera simi- necólogos (2016b) como la Sociedad para Medicina Materna Fetal
lar a los abortos espontáneos en el primer trimestre (p. 348). El (2015) recomiendan la detección de longitud cervical para pacientes
manejo es similar en muchos aspectos al utilizado para el aborto con un parto prematuro anterior. Entre las 16 y 24 semanas de
provocado en el segundo trimestre, que se describe más adelante gestación, la medición del cuello uterino ecográfico se completa ca-
(p. 362). Una excepción es el cerclaje cervical, que se puede em- da 2 semanas. Si la longitud cervical inicial o posterior es de 25 a 29
plear para la insuficiencia cervical. mm, se considera un intervalo semanal. Si la longitud cervical mide
<25 mm, se ofrece cerclaje a este grupo de pacientes. Cabe destacar
⬛ Insuficiencia cervical que, para las pacientes sin antecedentes de parto prematuro, pero
con un cuello uterino corto identificado incidentalmente mediante
También conocida como cuello uterino incompetente, ésta es una ecografía, se ofrece terapia con progesterona en lugar de cerclaje.
entidad obstétrica discreta caracterizada clásicamente por dilata- Con gestaciones gemelares, un análisis retrospectivo no en-
ción cervical indolora en el segundo trimestre. Puede ser seguida contró mejores resultados en pacientes con una longitud cervical
por prolapso y salida de las membranas a la vagina, y en última <25 mm (Stoval, 2013). El Colegio (2016b) no recomienda el uso
instancia, la expulsión de un feto inmaduro. Esta secuencia a me- de cerclaje en embarazos gemelares.
nudo se repite en futuros embarazos.
Aunque la causa de la insuficiencia es oscura, se han implica-
do traumatismos cervicales previos. Un estudio de cohortes no-
Preparación prequirúrgica
ruego de más de 15 000 pacientes con conización cervical previa Las contraindicaciones para el cerclaje por lo general incluyen he-
encontró un riesgo cuádruple de pérdida de embarazo antes de la morragias, contracciones o ruptura de membranas, lo que aumenta
semana 24 de gestación (Albrechtsen, 2008). Sin embargo, el cer- de manera sustancial la probabilidad de falla. Por tanto, es preferi-
claje no es beneficioso para las pacientes únicamente con este ries- ble el cerclaje profiláctico antes de la dilatación. La cirugía entre las
go y sin un antecedente de nacimiento prematuro (Zeisler, 1997). 12 y 14 semanas de gestación permite esta intervención temprana,
De otras cirugías, la dilatación y la evacuación conllevan un 5% de pero evita la cirugía en una mujer con un embarazo en el primer
riesgo de lesión cervical, pero ni la dilatación ni la extracción au- trimestre destinado a la pérdida espontánea.
mentan la probabilidad de insuficiencia cervical (Chasen, 2005). Previo a la operación, se completa la detección de aneuploidía
En otros casos, el desarrollo anormal del cuello uterino, incluido y malformación obvia. Las secreciones cervicales se estudian para
el que sigue a la exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES, gonorrea e infección por clamidia. Estas y las infecciones cervica-
diethylstilbestrol), puede desempeñar un papel importante (Hoo- les obvias son tratadas.
ver, 2011). Por último, los cambios en la maduración cervical, co- En ocasiones, se descubre que el cuello uterino está dilatado,
mo el contenido alterado de hialuronano o colágeno, discutidos en borrado o ambos, y se realiza un cerclaje de rescate emergente. Sin
ERRNVPHGLFRVRUJ
embargo, existe un debate sobre qué tan tarde debe realizarse y asociados (2003) tuvieron experiencias similares. Caruso y colabo-
esto. El enigma es que cuanto más avanzado es el embarazo, ma- radores (2000) describieron el cerclaje de rescate realizado en 23
yor es el riesgo de que la intervención quirúrgica estimule el tra- pacientes con cuello uterino dilatado y membranas salientes de 17
bajo de parto prematuro o la ruptura de la membrana. En el Hos- a 27 semanas de gestación. Hubo 11 recién nacidos con vida, y estos
CAPÍTULO 18
pital Parkland, los procedimientos de cerclaje por lo general investigadores concluyeron que el éxito fue impredecible. Nuestras
no se realizan una vez que se alcanza la supuesta viabilidad experiencias en el Hospital Parkland son que los cerclajes de resca-
fetal después de 23 a 24 semanas. Otros, sin embargo, recomien- te tienen una alta tasa de fallas, y las pacientes reciben consejería en
dan la colocación más tarde que esto (Caruso, 2000; Terkildsen, consecuencia.
2003). Si la indicación clínica para el cerclaje es cuestionable, se pue-
Cuando se evalúan los resultados del cerclaje, las pacientes con de observar a una mujer en su lugar. La mayoría se somete a exá-
presentaciones clínicas similares se comparan idealmente. Por ejem- menes cervicales semanalmente o cada 2 semanas para evaluar el
plo, en el estudio del cerclaje electivo realizado por Owen y asocia- borramiento y la dilatación. Desafortunadamente, el borramiento
dos (2009), casi un tercio de las pacientes dieron a luz antes de las y la dilatación rápida pueden desarrollarse a pesar de tales precau-
35 semanas, y las complicaciones fueron pocas. Por otra parte, en ciones (Witter, 1984).
una revisión de 10 años de 75 pacientes sometidas a procedimien-
tos de cerclaje de rescate, Chasen y Silverman (1998) informaron
que sólo la mitad presentó el parto después de 36 semanas. Es im- Cerclaje vaginal
portante destacar que sólo 44% de las que tienen membranas abul-
De las dos operaciones de cerclaje vaginal, la mayoría usa el proce-
tadas en el momento del cerclaje llegaron a 28 semanas. Terkildsen
dimiento más simple desarrollado por McDonald (1963) y se mues-
tra en la figura 18-2. La operación más
complicada es una modificación del pro-
cedimiento descrito por Shirodkar
(1955) y se muestra en la figura 18-3.
Cuando cualquiera de las técnicas se
realiza de manera profiláctica, las pa-
cientes con una historia clásica de in-
competencia cervical tienen excelentes
resultados (Caspi, 1990; Kuhn, 1977).
Para el cerclaje vaginal o abdominal, no
hay pruebas suficientes para recomendar
la profilaxis con antibióticos perioperato-
rios (American College of Obstetricians
and Gynecologist, 2016b, i). Thomason y
colaboradores (1982) encontraron que los
tocolíticos perioperatorios no lograron de-
tener la mayoría del trabajo de parto. La
analgesia regional es adecuada y preferi-
A da. Después de esto, la mujer se coloca en
posición de litotomía dorsal estándar. La
B vagina y el periné se preparan quirúrgica-
mente y la vejiga se drena. Algunos ope-
radores no usan soluciones antisépticas
potencialmente irritantes en las membra-
nas amnióticas expuestas y en su lugar
usan solución salina tibia (Pelosi, 1990).
Aunque los pasos se describen a continua-
ción, Hawkins (2017) proporciona una
revisión exhaustiva e ilustrada de la técni-
ca de cerclaje.
Para suturar, las opciones incluyen
un núm. 1 o 2 sutura de monofilamento
de nylon o polipropileno o cinta de
Mersilene de 5 mm. Durante la coloca-
C
ción, la sutura se coloca lo más alto po-
sible y en el estroma cervical denso.
D Dos suturas de cerclaje no parecen ser
FIGURA 18-2 Procedimiento de cerclaje de McDonald para el cuello uterino incompe- más efectivas que una (Giraldo-Isaza,
tente. A. Inicio del procedimiento de cerclaje con una sutura monofilamento núm. 2 que 2013).
se coloca en el cuerpo del cuello uterino muy cerca del nivel del orificio interno. B. Con- El cerclaje de rescate con un cuello
tinuación de la colocación de la sutura en el cuerpo del cuello uterino para rodear el ori- uterino dilatado y delgado es más difícil
ficio cervical. C. Retrotramiento circular completado. D. La sutura se aprieta alrededor y pone en riesgo la rotura del tejido y la
del canal cervical lo suficiente como para reducir el diámetro del canal de 5 a 10 mm, y punción de la membrana. La sustitu-
luego se ata la sutura. El efecto de la colocación de la sutura en el canal cervical es evi- ción del saco amniótico prolapsado por
dente. Una segunda sutura colocada un poco más arriba puede ser valiosa si la primera el útero por lo general ayudará a la su-
no está muy cerca del orificio interno. tura (Locatelli, 1999). Las opciones in-
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Para embarazos no complicados sin tra-

bajo de parto, el cerclaje por lo general se
corta y se retira a las 37 semanas de gesta-
ción. Esto equilibra el riesgo de parto pre-
maturo con el de la laceración cervical des-
SECCIÓN 6
de un cerclaje en su lugar con contracciones

de parto. Los cerclajes colocados por vía trans-
vaginal generalmente se extirpan incluso
con cesárea para evitar complicaciones a lar-
go plazo del cuerpo extraño (Hawkins,
2014). Con el parto programado por cesá-
rea, el cerclaje se puede extirpar a las 37
semanas o diferido hasta el momento de la
analgesia regional y la entrega. Nuevamen-
te, se debe considerar el riesgo de trabajo
posterior al parto. Durante la extracción, en
particular con un cerclaje Shirodkar o un
cerclaje usando cinta de Mersilene, la anal-
A gesia ayuda a garantizar la comodidad de la
paciente y la visualización adecuada.
B Cerclaje transabdominal
A veces, la sutura colocada en el istmo ute-
rino se puede utilizar y se deja hasta la fina-
lización de la maternidad. Debido a los ries-
gos significativamente mayores de sangrado
y complicaciones durante la colocación, es-
te enfoque se reserva para casos selecciona-
dos de defectos anatómicos cervicales seve-
ros o falla previa del cerclaje transvaginal.
La colocación de un cerclaje cervicisté-
mico se describió originalmente mediante
laparotomía, pero varios informes detallan
cerclajes cervicistémicos laparoscópicos o
C asistidos robóticamente. Los pasos se resu-
D men en la figura 18-4. Tulandi y colabora-
dores (2014) evaluaron 16 estudios que in-
FIGURA 18-3 Cerclaje de Shirodkar modificado para el cuello uterino incompeten- cluyeron 678 embarazos. La colocación an-
te. A. Se hace una incisión transversal en la mucosa que cubre el cuello uterino antes del embarazo y durante el embarazo fue
terior, y la vejiga se empuja hacia la cabeza. B. Se pasa una cinta de Mersilene de similar, ya sea por laparoscopia o por lapa-
5 mm en una aguja marcada de mayo o anterior en sentido anterior a posterior. rotomía.
C. La cinta se dirige hacia atrás a la anterior en el otro lado del cuello uterino. Las Zaveri y colaboradores (2002) revisaron
pinzas Allis se colocan de manera que agrupen el tejido cervical. Esto disminuye la 14 estudios observacionales en los que un
distancia que la aguja debe viajar submucosamente y ayuda a colocar la cinta. cerclaje transvaginal previo no había logrado
D. La cinta está bien ajustada anteriormente, después de asegurarse de que se ha- prevenir el parto prematuro. El riesgo de
ya tomado toda la holgura. La mucosa cervical se cierra con puntos continuos de muerte o parto perinatal antes de las 24 se-
sutura crómica. manas de gestación fue sólo un poco menor
después del cerclaje transabdominal en com-
paración con el riesgo después de repetir el
cerclaje transvaginal, 6 frente al 13% respecti-
cluyen Trendelenburg empinada o llenar la vejiga con 600 mLde vamente. Es importante destacar que 3% de las pacientes que se so-
solución salina a través de un catéter Foley permanente. Sin em- metieron a cerclaje transabdominal tenían complicaciones operato-
bargo, estos pasos pueden llevar el cuello uterino hacia la cabeza rias graves, mientras que no había ninguna en el grupo transvaginal.
y alejarse del campo operatorio. La reducción de la membrana Whittle y colaboradores (2009) describieron a 31 pacientes en las que
también se puede lograr mediante la presión de un hisopo húme- el cerclaje cervicistémico transabdominal se realizó por laparoscópi-
do amplio o colocando un catéter de Foley a través del cuello ute- ca entre las 10 y 16 semanas. El procedimiento se convirtió en lapa-
rino e inflando el balón de 30 mL para desviar el saco amniótico rotomía en 25% y hubo cuatro fracasos debido a la corioamnionitis.
de la cabeza. El balón se desinfla gradualmente a medida que la En general, la tasa de supervivencia fetal se aproximó al 80%.
sutura de cerclaje se aprieta alrededor del tubo del catéter, que
luego se retira. La tracción simultánea hacia afuera creada por las Complicaciones
pinzas de anillo colocadas en los bordes cervicales puede ser útil. Las principales son la ruptura de la membrana, el trabajo de parto
En algunas pacientes con membranas abultadas, se puede consi- prematuro, la hemorragia, la infección o combinaciones de los mis-
derar la aspiración transabdominal de líquido amniótico para des- mos. Todas son poco comunes con cerclaje profiláctico. En el es-
comprimir el saco. Si esto se hace, se deben obtener cultivos bac- tudio multicéntrico de Owen y colegas (2009), de 138 procedi-
terianos del fluido. mientos, hubo un caso de rotura de membranas y sangrado. En el
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yen: 1) índice de abortos —el número de abortos por cada 1 000

nacidos vivos y 2) la tasa de abortos —el número de abortos por
cada 1 000 pacientes de 15 a 44 años. En general, es muy probable
que los abortos no se denuncien en Estados Unidos porque las
CAPÍTULO 18
clínicas enumeran de manera incoherente los abortos provocados
médicamente. Por ejemplo, el Instituto Guttmacher encontró que
se realizaron 926 000 procedimientos en 2014 (Jones, 2017). Pero
para el año 2013, sólo 664 400 abortos electivos se informaron a los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Jatlaoui,
2016). De estos, 66% eran embarazos de ≤8 semanas de gestación
y 92% de los abortos se completaron antes de ≤13 semanas. La
tasa de aborto fue de 200 por 1 000 nacidos vivos, y la tasa de
aborto fue de 12.5 por cada 1 000 pacientes.
⬛ Clasificación
El aborto terapéutico se refiere a la interrupción del embarazo por
indicaciones médicas. Los trastornos médicos y quirúrgicos inclu-
sivos son diversos y se discuten a lo largo de este texto. En casos
de violación o incesto, muchos consideran la terminación. La in-
dicación más frecuente en la actualidad es evitar el nacimiento de
un feto con una deformidad anatómica, metabólica o mental sig-
FIGURA 18-4 Cerclaje cervicistémico transabdominal. Después nificativa.
de la incisión y la disección aguda en el espacio vesicouterino, El término aborto electivo o aborto voluntario describe la interrup-
la vejiga se moviliza caudalmente. En el nivel del orificio inter- ción del embarazo antes de la viabilidad a petición de la mujer, pero
no, se hace una ventana en el espacio libre medial a los vasos no por razones médicas. La mayoría de los abortos realizados hoy
uterinos. Esto evita la compresión del vaso por el cerclaje apre- en día son electivos, y por tanto, es uno de los procedimientos mé-
tado. También se tiene cuidado para evitar el uréter, que es la- dicos más frecuentes.
teral y posterior. La sutura se pasa de anterior a posterior o vi-
ceversa. En este caso, el nudo se ata con anterioridad, y el
peritoneo vesicouterino se cierra con una sutura absorbible de ⬛ Aborto en Estados Unidos
forma continua. (Reproducida con permiso de Hawkins JS.
Lower genital tract procedures. In Yeomans ER, Hoffman BL, Gi- Influencia legal
lstrap LC III, et al. Cunningham y Gilstrap’s Operative Obste- La legalidad del aborto electivo fue establecida por el Tribunal Su-
trics. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017.) premo de Estados Unidos en el caso de Roe v. Wade. El Tribunal
definió la medida en que los estados podrían regular el aborto y
dictaminó que los procedimientos del primer trimestre deben de-
jarse al criterio médico. Después de esto, el estado podría regular
ensayo de MacNaughton y asociados (1993), la rotura de membra- los procedimientos de aborto de maneras razonablemente relacio-
nas complicó sólo 1 de más de 600 procedimientos realizados an- nadas con la salud materna. Finalmente, después de la viabilidad,
tes de las 19 semanas. Desde nuestro punto de vista, la infección el estado podría promover su interés en el potencial de la vida
clínica exige la eliminación inmediata de la sutura con inducción humana y regular e incluso proscribir el aborto, a excepción de la
o aumento del trabajo de parto. De manera similar, con el aborto preservación de la vida o la salud de la madre.
inminente o el parto, la sutura debe retirarse con inmediatez por- Otra legislación pronto siguió. La Enmienda de Hyde de 1976
que las contracciones uterinas pueden desgarrar el útero o el cue- prohíbe el uso de fondos federales para proporcionar servicios de
llo uterino. aborto, excepto en casos de violación, incesto o circunstancias que
Después del cerclaje, si se detecta un aclaramiento cervical pos- pongan en peligro la vida. La Corte Suprema en 1992 revisó Plan-
terior mediante evaluación ecográfica, algunos consideran un cer- ned Parenthood v. Casey y defendió el derecho fundamental al abor-
claje de refuerzo. Sin embargo, en un estudio retrospectivo, el re- to, pero estableció que las regulaciones antes de la viabilidad son
fuerzo de las suturas de cerclaje colocadas con posterioridad no constitucionales siempre que no impongan una “carga excesiva”
prolongó significativamente el embarazo (Contag, 2016). sobre la mujer. Posteriormente, muchos estados introdujeron re-
La rotura de la membrana durante la colocación de la sutura o quisitos de asesoramiento, periodos de espera, consentimiento de
dentro de las primeras 48 horas después de la cirugía es conside- los padres para menores, requisitos de instalaciones y restricciones
rada por algunos como una indicación para la eliminación del cer- de fondos. Tales límites a menudo se llaman leyes de regulación de
claje debido a la probabilidad de infección fetal o materna grave aborto (TRAP, targeted regulation of abortion providers). Una de las
(Kuhn, 1977). Dicho esto, el rango de opciones de manejo incluye principales decisiones de limitación de elección fue la decisión de
la observación, la eliminación del cerclaje y la observación, o la la Corte Suprema de 2007 que revisó Gonzales v. Carhart y confirmó
eliminación del cerclaje y la inducción del parto (O’Connor, 1999). la Ley de Prohibición del Aborto Parcial de Nacidos de 2003. Esto
fue problemático porque no hay una definición médicamente apro-
bada de aborto de nacimiento parcial según el Colegio Americano
ABORTO PROVOCADO de Obstetras y Ginecólogos (2014a). En 2016, algunas leyes TRAP
fueron marcadas por la Corte Suprema en el caso Whole Woman’s
El término aborto provocado se define como la terminación médica Health v. Hellerstedt. Con esto, los jueces notaron que las leyes de
o quirúrgica del embarazo antes del momento de la viabilidad fetal. aborto deben conferir beneficios de seguridad de salud que supe-
Las definiciones utilizadas para evaluarlas estadísticamente inclu- ran las cargas de acceso.
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Disponibilidad del profesional

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2014a, 2017d)
respalda el derecho legal de las pacientes a obtener un aborto an-
tes de la viabilidad fetal y aboga por un mejor acceso. El Colegio
SECCIÓN 6
también (2017a) apoya la capacitación sobre el aborto, y el Conse-

jo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados exige
que la educación de residencia en obstetricia y ginecología debe
incluir el acceso a la experiencia con el aborto provocado. El Pro-
grama de Capacitación de Residencia de Kenneth J. Ryan se esta-
bleció en 1999 para trabajar con programas de residencia para
mejorar el aborto y el entrenamiento anticonceptivo. Además, la
capacitación de posresidencia en estas técnicas está disponible en
becas formales de planificación familiar de 2 años.
Otros programas de residencia están menos codificados, pero
enseñan aspectos técnicos a los residentes a través del manejo de
abortos espontáneos tempranos y la interrupción del embarazo
por muerte fetal, anomalías fetales severas y trastornos médicos o
quirúrgicos potencialmente mortales. A
El Colegio (2016g) respeta la necesidad y la responsabilidad de
los profesionales de servicios de salud de determinar sus posicio-
nes individuales sobre el aborto provocado. También aboga por el
asesoramiento y la referencia oportuna si los profesionales tienen
creencias individuales que impiden la interrupción del embarazo.
Tres opciones básicas disponibles para una mujer que considera
un aborto son: 1) embarazo continuo con sus riesgos y responsa-
bilidades parentales; 2) embarazo continuo con adopción arregla-
da; o 3) interrupción del embarazo con sus riesgos. La consejería
informada y compasiva debe describir objetivamente y proporcio-
nar información con respecto a estas elecciones para permitir la
toma de decisiones informadas (Templeton, 2011).
MÉTODOS DE ABORTO EN EL PRIMER

TRIMESTRE
La terminación del embarazo se puede realizar médica o quirúrgi-
camente por varios métodos. En ausencia de trastornos médicos B
maternos graves, los procedimientos de aborto no requieren hos-
pitalización (Guiahi, 2012). Sin embargo, las instalaciones quirúr-
gicas para pacientes ambulatorios deben tener la capacidad de FIGURA 18-5 Dilatadores higroscópicos. Con cada tipo, la uni-
proporcionar reanimación de emergencia y traslado inmediato a dad seca (izquierda) se expande exponencialmente cuando se
un hospital (American College of Obstetricians and Gynecologists, expone al agua (derecha) como en el canal endocervical. A. La-
2014b). minaria. B. Dilapan-S.
⬛ Aborto quirúrgico
gradual el canal endocervical. Un tipo se deriva de varias especies
Preparación preoperatoria de algas Laminaria que se recolectan del fondo del océano (figura
La evacuación quirúrgica se realiza por vía vaginal a través de un 18-5). Éstos vienen en diferentes diámetros, que permiten que la
cuello uterino apropiadamente dilatado. Para esto, la maduración cantidad de dispositivos insertados, también llamados carpas, se
cervical preoperatoria es favorecida por muchos y se asocia típica- personalicen para un cuello uterino determinado. Otro dispositi-
mente con una menor dilatación cervical intraoperatoria manual, vo es Dilapan-S, que se compone de un gel a base de acrílico. Cada
un procedimiento técnicamente más fácil, menos dolor y tiempos tipo se expande a un diámetro final de tres a cuatro veces el de su
quirúrgicos más cortos (Kapp, 2010; Webber, 2015). En general, la estado seco. Sin embargo, Dilapan-S logra esto en 4 a 6 horas, que
preparación cervical agrega un retraso quirúrgico y posibles efec- es más rápido que las 12 a 24 horas necesarias para laminaria
tos secundarios. En un abordaje selectivo, algunos recomiendan la (Fox, 2014).
dilatacion cervical para el legrado por succión en el primer trimes- Con los dilatadores higroscópicos, la inserción superficial pro-
tre sólo para aquellos con mayor riesgo de complicaciones por la duce una dilatación interna del orificio insuficiente o la expulsión
dilatación intraoperatoria del cuello uterino, como aquellas ado- de la carpa, pero la colocación profunda corre el riesgo de desalo-
lescentes con estenosis cervical (Allen, 2016). De nota, pasos qui- jarse en la cavidad uterina (figura 18-6). En consecuencia, los nú-
rúrgicos aquí presentados se aplican tanto al aborto inducido co- meros de esponjas y dilatadores insertados se cuentan y registran
mo al aborto espontáneo, discutidos anteriormente (p. 347). con cuidado en la hoja clínica de la paciente. Una vez que se in-
Para la maduración, los dilatadores higroscópicos, también lla- sertan las carpas, varias esponjas de gasa en el orificio externo
mados dilatadores osmóticos, son dispositivos que extraen agua ayudan a prevenir la expulsión espontánea de la carpa. Las pa-
de los tejidos circundantes y se expanden para dilatar de manera cientes pueden caminar, anular o defecar sin limitaciones.
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CAPÍTULO 18
A B C
FIGURA 18-6 Inserción de laminaria antes de la dilatación y legrado. A. Laminaria inmediatamente después de colocarse de forma
apropiada con su extremo superior justo a través del orificio interno. B. Varias horas más tarde, la laminaria está ahora hinchada y el
cuello uterino está dilatado y blando. C. Laminaria insertada demasiado lejos a través del sistema operativo interno; la laminaria
puede romper las membranas.
Schneider y colaboradores (1991) describieron 21 casos en los ción en grávidas de bajo riesgo. En nuestro hospital, fomentamos
que las pacientes que tenían un dilatador higroscópico colocado la ambulación temprana.
cambiaron de opinión. De las 17 pacientes que decidieron conti-
nuar su embarazo, hubo 14 partos a término, dos partos prematu-
ros y un aborto espontáneo 2 semanas después. Ninguna sufrió
Aspiración al vacío
morbilidad relacionada con la infección, incluidas tres pacientes También llamada dilatación por succión y curetaje o legrado por succión,
no tratadas con cultivos cervicales positivos para Chlamydia tracho- la aspiración al vacío es un enfoque transcervical para el aborto qui-
matis. En circunstancias similares con cuatro interrupciones en el rúrgico. El cuello uterino primero se dilata y luego se evacúan los
segundo trimestre, Siedhoff y Cremer (2009) describieron dos par- productos de la concepción. Para esto, se fija una cánula rígida a
tos prematuros y dos a término. una fuente de vacío eléctrica o a una jeringa portátil de 60 mL para
En lugar de dilatadores higroscópicos, el misoprostol se usa a su fuente de vacío. Éstos son la aspiración de vacío eléctrica (EVA,
menudo para la maduración cervical. La dosis típica es de 400 μg electric vacuum aspiration) o la aspiración manual de vacío (MVA, ma-
administrada por vía sublingual, bucal o en fórnix vaginal posterior nual vacuum aspiration), respectivamente. La dilatación y curetaje cor-
de 3 a 4 horas antes de la cirugía. En cambio, la administración oral tante (D y C, Sharp dilation and curettage) en los que el contenido se
es menos efectiva y puede llevar más tiempo (Allen, 2016). Otro raspa mecánicamente únicamente con una cureta afilada no se reco-
agente efectivo de maduración cervical es la antifebrogestina mife- mienda en la actualidad para la evacuación del embarazo debido a
pristona, 200 mg administrados por vía oral 24 a 48 horas antes de una mayor pérdida de sangre, dolor y tiempo de procedimiento (Na-
la cirugía (Ashok, 2000). Sin embargo, su costo y mayor demora en tional Abortion Federation, 2016; Organización Mundial de la Sa-
el procedimiento por lo general favorecen el uso de misoprostol. lud, 2012). Es importante destacar que esta práctica se distingue del
Al comparar los dilatadores higroscópicos y el misoprostol pa- breve curetaje cortante después de la aspiración inicial. En una en-
ra la maduración, los estudios aleatorizados muestran una dilata- cuesta, esta combinación es empleada por casi 50% de los profesio-
ción igual o ligeramente mayor con los dilatadores higroscópicos. nales de aborto (O’Connell, 2009).
Otros parámetros quirúrgicos no varían de manera significativa Después de realizar un examen bimanual para determinar el
(Bartz, 2013; Burnett, 2005; MacIsaac, 1999). Los dilatadores hi- tamaño y la orientación del útero, se inserta un espéculo y se lim-
groscópicos extienden el tiempo del procedimiento y pueden ser pia el cuello uterino con yodopovidona o una solución equivalen-
incómodos, mientras que el misoprostol presenta fiebre, hemorra- te. El labio cervical anterior se agarra con una pinza de cuello. El
gia y efectos secundarios gastrointestinales. Si no se hace como cuello uterino, la vagina y el útero están abundantemente irriga-
parte de la atención prenatal temprana, se evalúan el nivel de he- dos por los nervios del plexo Frankenhäuser, que se encuentra
moglobina y el estado de Rh. También se completan las pruebas dentro del tejido conjuntivo lateral a los ligamentos uterosacro y
de detección de gonorrea, sífilis y virus de la inmunodeficiencia cardinal. Por tanto, la aspiración al vacío al mínimo requiere se-
humana, hepatitis B e infecciones por clamidia. Las infecciones dantes o analgésicos administrados por vía intravenosa u oral, y
cervicales obvias se tratan y resuelven antes de los procedimientos algunos agregan un bloqueo paracervical o intracervical con lido-
electivos. Para prevenir la infección posaborto después de una caína (Allen, 2009; Renner, 2012). Para los bloques locales, 5 mL
evacuación quirúrgica del primer o segundo trimestre, se propor- de lidocaína en 1 o 2% es más efectivo si se coloca inmediatamen-
ciona doxiciclina profiláctica, 100 mg por vía oral 1 hora antes y te lateral a la inserción de los ligamentos uterosacros en el útero a
luego 200 mg por vía oral (Achilles, 2011; American College of las 4 y 8 en punto. Se informó que un bloqueo intracervical con
Obstetricians and Gynecologists, 2016a). La profilaxis específica alícuotas de 5 mL de lidocaína en 1% inyectadas a las 12, 3, 6 y 9
para la prevención de endocarditis infecciosa en personas con car- en punto era igualmente efectivo (Mankowski, 2009). De manera
diopatía valvular no es necesaria en ausencia de infección activa alternativa, se puede elegir anestesia general o regional.
(Nishimura, 2017). Ninguna recomendación aborda en específico El sonido uterino mide la profundidad y la inclinación de la
la profilaxis de tromboembolismo venoso para legrado por suc- cavidad antes de la inserción de otro instrumento. Si es necesario,
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SECCIÓN 6
FIGURA 18-7 Dilatación del cuello uterino con un dilatador de FIGURA 18-8 Se ha colocado una cureta de succión a través
Hegar. Tenga en cuenta que los dedos cuarto y quinto descan- del cuello uterino en el útero. La figura muestra el movimiento
san contra el perineo y las nalgas, lateral a la vagina. Esta ma- rotativo utilizado para aspirar los contenidos. (Reproducida con
niobra es una medida de seguridad importante porque si el permiso de Hoffman BL, Corton MM: Surgeries for benign gyne-
cuello uterino se relaja bruscamente, estos dedos evitan un im- cologic disorders. In Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et
pulso repentino e incontrolado del dilatador, una causa común al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill
de perforación uterina. Education; 2016.)
el cuello uterino se dilata de forma adicional con dilatadores He- productos no están claramente identificados, los niveles seriados
gar, Hank o Pratt hasta que se pueda insertar una cánula de suc- de hCG en suero pueden ser informativos (Dean, 2015).
ción del diámetro apropiado. El grado de dilatación cervical reque-
rida se aproxima casi a la edad gestacional. Los tamaños de Hegar Complicaciones del aborto
reflejan su diámetro en milímetros. Los dilatadores Pratt y Hank En las pacientes que se someten al aborto, las tasas de complica-
están dimensionados en unidades francesas, que se pueden con- ciones aumentan con la edad gestacional. De éstas, la perforación
vertir a milímetros dividiendo el número francés por tres.
Con la dilatación, el cuarto y el quinto dedo de la mano que
introduce el dilatador deben descansar sobre el perineo y las nal-
gas cuando el instrumento se empuja a través del orificio interno
(figura 18-7). Esta técnica minimiza la expansión forzada y pro-
porciona una protección contra la perforación uterina.
Después de la dilatación, para la mayoría de los procedimientos
de aspiración en el primer trimestre, es apropiada una cánula Kar-
man de 8 a 12 mm. Las cánulas pequeñas conllevan el riesgo de
dejar tejido intrauterino retenido en el posoperatorio, mientras que
las cánulas grandes corren el riesgo de lesiones cervicales y moles-
tias. Para comenzar, la cánula se mueve lentamente hacia el fondo
hasta que se encuentre resistencia. La succión se activa. La cánula
se estira de manera gradual hacia el orificio y se gira de forma lenta
y circunferencial para cubrir toda la superficie de la cavidad uterina
(figura 18-8). Esto se repite hasta que no se aspira más tejido. Pue-
de realizarse un curetaje suave y cortante para eliminar cualquier
fragmento de tejido remanente (figura 18-9). La evidencia sólida y
consistente respalda la alta eficacia, seguridad y aceptabilidad de la
paciente tanto para MVA como para EVA (Lichtenberg, 2013).
Para el aborto realizado con ≤6 semanas de gestación, un claro
inconveniente es que el embarazo puede ser pequeño y la cureta
no lo detecta. Para identificar la placenta, los contenidos aspirados FIGURA 18-9 Se introduce una cureta afilada en la cavidad
se enjuagan en un colador para eliminar la sangre, y luego se co- uterina mientras se sujeta el instrumento con el pulgar y el índi-
locan en un recipiente de plástico transparente con solución salina ce, como se muestra en la figura 18-7. En el movimiento de la
y se examinan con luz de fondo (MacIsaac, 2000). El tejido de la cureta, sólo debe usarse la fuerza de estos dos dedos. (Repro-
placenta macroscópicamente aparece suave, esponjoso y sedoso. ducida con permiso de Hoffman BL, Corton MM. Surgeries for
Una lupa, un colposcopio o un microscopio pueden aumentar la benign gynecologic disorders. In Hoffman BL, Schorge JO,
visualización. Con gestaciones ≤7 semanas, la tasa de aborto falli- Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New
do se aproxima en 2% (Kaunitz, 1985; Paul, 2002). Por tanto, si los York: McGraw-Hill Education; 2016.)
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uterina y la laceración del genital más bajo son poco frecuentes cologists (2016c). Aunque es adecuado a edades gestacionales pos-
pero potencialmente graves. En una revisión sistemática del aborto teriores, las tasas de éxito son menores.
en el primer trimestre, la tasa de perforación uterina fue ≤1%, al Entre los abortos inducidos legalmente realizados a las ≤8 se-
igual que la tasa de laceración cervical o vaginal (White, 2015). La manas de gestación, un tercio se completan médicamente en Esta-
CAPÍTULO 18
perforación por lo general se reconoce cuando el instrumento pasa dos Unidos (Jatlaoui, 2016). Tres medicamentos se usan solos o en
sin resistencia a la profundidad de la pelvis. Los factores de riesgo combinación: la mifepristona, el metotrexato y el misoprostol. De
incluyen inexperiencia del operador, cirugía o anomalía cervical pre- estos, la mifepristona aumenta la contractilidad uterina al revertir
via, adolescencia, multiparidad y edad gestacional avanzada (Allen, la quiescencia miométrica inducida por la progesterona, mientras
2016; Grimes, 1984). Si la perforación uterina es pequeña y fúndica, que el misoprostol estimula de manera directa el miometrio. Am-
como la producida por un sonido uterino o un dilatador estrecho, la bos también maduran el cuello uterino (Mahajan, 1997; Tang,
observación de los signos vitales y el sangrado uterino suelen ser 2007). El metotrexato actúa sobre el trofoblasto y detiene la implan-
suficientes. tación. Se usa con menos frecuencia debido a la disponibilidad ac-
Si una cánula de succión o cureta afilada pasa a la cavidad tual de la mifepristona más efectiva.
peritoneal, puede producirse un daño intraabdominal considera- Las contraindicaciones para el aborto con medicamentos han
ble. En estos casos, la laparotomía o la laparoscopia para examinar evolucionado a partir de los criterios de exclusión que se utiliza-
a fondo el contenido abdominal a menudo es el curso más seguro. ron en los ensayos clínicos iniciales. Las precauciones incluyen
La perforación uterina no es una contraindicación para completar dispositivos intrauterinos actuales, anemia severa, coagulopatía o
el legrado bajo guía directa durante la laparoscopia o laparotomía uso de anticoagulantes; terapia sistémica a largo plazo de corticoste-
(Owen, 2017). roides; insuficiencia suprarrenal crónica; porfiria hereditaria; en
Después del legrado, pueden formarse sinequias uterinas, y el fermedad hepática, renal, pulmonar o cardiovascular severa; o hi-
riesgo de sinequias aumenta con el número de procedimientos. La pertensión no controlada (Guiahi, 2012). Es de destacar que el miso-
mayoría de los casos son leves y de significado reproductivo poco prostol es apropiado para la falla temprana del embarazo en aquellos
claro (Hooker, 2014). Sin embargo, de los casos de síndrome de con cirugía uterina previa (Chen, 2008).
Asherman, una serie encontró que dos tercios estaban relaciona- El metotrexato y el misoprostol son ambos teratógenos. Por tanto,
dos con el legrado en el primer trimestre (Schenker, 1982). debe haber un compromiso para completar el aborto una vez que se ad-
Otras complicaciones del aborto en el primer trimestre son la ministran estas drogas (Auffret, 2016; Hyoun, 2012; Kozma, 2011).
hemorragia, la eliminación incompleta de productos y las infeccio- Con la mifepristona, para las pacientes que eligen continuar con
nes posoperatorias, y éstas son pertinentes para las técnicas de su embarazo después de la exposición, la tasa de embarazo en
aborto quirúrgico y médico. La hemorragia con aborto se define curso oscila entre 10 a 46% (Grossman, 2015). La tasa de malfor-
de forma variable. Uno apoyado por la Sociedad para planifica- mación mayor asociada fue 5% en una serie de 46 embarazos ex-
ción familiar es el sangrado que provoca una respuesta clínica o puestos (Bernard, 2013).
sangrado de más de 500 mL (Kerns, 2013). Para los abortos qui-
rúrgicos en el primer trimestre, la hemorragia complica ≤1% (Whi-
te, 2015). La atonía, placentación anormal y coagulopatía son fuen- Administración
tes frecuentes, mientras que el trauma quirúrgico es una causa Varios esquemas de dosificación son efectivos y algunos se mues-
rara. Con el aborto con medicamentos, el sangrado es más común. tran en el cuadro 18-7. Debido a su mayor eficacia, se favorecen
En un estudio de más de 42 000 pacientes finlandesas que termi- las combinaciones de mifepristona/misoprostol. En la actualidad,
naron el embarazo con menos de 63 días, la hemorragia complicó para gestaciones de hasta 63 días, el régimen más aceptado es la
15% del aborto con medicamentos, pero de los casos quirúrgicos mifepristona, 200 mg administrados por vía oral el día 0 y segui-
sólo 2% (Niinimäki, 2009). dos en 24 a 48 horas por 800 μg de misoprostol administrados por
La infección es otro riesgo. Una revisión del aborto quirúrgico vía vaginal, bucal o sublingual (American College of Obstetricians
encontró una tasa acumulada de 0.5% en aquellos que recibieron and Gynecologists, 2016c). Otro régimen anterior usó una dosis
profilaxis en comparación con 2.6% en aquellos que recibieron pla- de mifepristona oral de 600 mg seguida en 48 horas por una dosis
cebo (Achilles, 2011). En otra revisión de cerca de 46 000 abortos oral de misoprostol de 400 μg (Spitz, 1998). Si se desea, la mife-
en el primer trimestre, la tasa de infección posoperatoria fue <0.3% pristona y el misoprostol pueden autoadministrarse en el hogar
para métodos quirúrgicos o médicos (Upadhyay, 2015). (Chong, 2015). En las clínicas de Planificación familiar, para el
El aborto incompleto puede requerir una nueva evacuación. Pa- aborto con medicamentos en el primer trimestre, se toma doxici-
ra el aborto con medicamentos, esto se acercó al 5% en una revisión clina 100 mg por vía oral diaria durante 7 días y comienza con la
sistemática (Raymond, 2013). Las tasas de reinspiración después administración abortiva (Fjerstad, 2009). La mujer es luego dada
del aborto quirúrgico son típicamente <2% (Irlanda, 2015; Niinima- de alta en su hogar y designada para regresar en 1 a 2 semanas.
ki, 2009). Los síntomas después del misoprostol son comunes dentro de
En resumen, el aborto quirúrgico en el primer trimestre ofrece las 3 horas e incluyen vómitos, diarrea, fiebre y escalofríos. El san-
tasas de eficacia más altas (96 a 100%) que el aborto con medica- grado y los calambres con terminación médica por lo general son
mentos (83 a 98%). El aborto con medicamentos también conlleva significativamente peores que con la menstruación. Por tanto, se
un mayor riesgo acumulativo de complicaciones, aunque las dife- proporciona una analgesia adecuada, que generalmente incluye
rencias son pequeñas (Lichtenberg, 2013). Éstas se equilibran con- un narcótico. Si el sangrado empapa dos o más compresas por
tra la mayor privacidad del aborto con medicamentos y los pasos hora durante al menos 2 horas, se le indica a la mujer que se co-
más invasivos del legrado. munique con su profesional para determinar si necesita que la
vean.
⬛ Aborto médico En la consulta de seguimiento, el examen ecográfico posaborto
de rutina suele ser innecesario (Clark, 2010). En cambio, se reco-
Agentes usados mienda evaluar el curso clínico junto con el examen pélvico bima-
En pacientes apropiadamente seleccionadas, el aborto médico am- nual. Si la ecografía está indicada debido a la preocupación por el
bulatorio es una opción aceptable para embarazos con una edad aborto fallido o por el sangrado, se puede evitar la cirugía innece-
menstrual <63 días (American College of Obstetricians and Gyne- saria si los escaneos se interpretan de manera adecuada. En espe-
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CUADRO 18-7 Varios regímenes para la terminación médica del embarazo

Primer trimestre
Mifepristona/misoprostol
SECCIÓN 6
a
Mifepristona, 200-600 mg por vía oral; seguido en 24-48 h por:
b
Misoprostol, 200-600 μg por vía oral o 400-800 μg por vía vaginal, bucal o sublingual
Misoprostol solo
c
800 μg por vía vaginal o sublingual cada 3 horas por 3 dosis
Metotrexato/misoprostol
d
Metotrexato, 50 mg/m2 BSA por vía intramuscular o por vía oral; seguido en 3-7 días por:
e
Misoprostol, 800 μg por vía vaginal. Repetir si es necesario 1 semana después de administrar metotrexato al inicio del
tratamiento
Segundo trimestre
Mifepristona/misoprostol
Mifepristona, 200 mg por vía oral; seguido en 24-48 h por:
Misoprostol, 400 μg por vía vaginal o bucal cada 3 horas hasta 5 dosis
Misoprostol solo
Misoprostol, 600-800 μg por vía vaginal; seguido de 400 μg por vía vaginal o bucal cada 3 horas hasta 5 dosis
Dinoprostona
20 mg de supositorio vaginal cada 4 horas
Oxitocina concentrada
50 unidades de oxitocina en 500 mL de solución salina normal infundida durante 3 horas; luego diuresis de 1 hora (sin oxitocina);
luego se escalan secuencialmente de manera similar a través de 150, 200, 250 y finalmente 300 unidades de oxitocina cada
una en 500 mL de solución salina normal
a
Dosis de 200 versus 600 mg de manera similar.
b
la ruta oral puede ser menos efectiva y tener más náuseas y diarrea. La ruta sublingual tiene más efectos secundarios que la vía vaginal.
c
Intervalos de 3 a 12 horas administrados por vía vaginal; 3-4 horas administradas por vía sublingual.
d
Eficacia similar para las vías de administración.
e
Eficacia similar cuando se administra el día 3 versus el día 5.
BSA (body surface area): área de superficie corporal.
Pymar, 2001; Raghavan, 2009; Schaff, 2000; Shannon, 2006; Von Hertzen, 2003, 2007, 2009, 2010; Winikoff, 2008.
cífico, si no se observa saco gestacional y no hay sangrado abun- De las opciones, D y E es un medio común de aborto inducido
dante, entonces la intervención es innecesaria. Esto es cierto en el segundo trimestre en Estados Unidos. De los abortos legal-
incluso cuando, como es habitual, el útero contiene restos eviden- mente obtenidos en 2013, 9% fueron realizados por D y E a edades
tes por ecografía (Paul, 2000). Las mediciones <15 mm y <30 mm gestacionales >13 semanas (Jatlaoui, 2016). Muchos de los pasos
se han utilizado como umbrales para indicar el éxito de la evacua- quirúrgicos y médicos para el aborto en el segundo trimestre refle-
ción (Nielsen, 1999; Zhang, 2005). Otro estudio informó que un jan los del primer trimestre, y aquí se enfatizan las diferencias.
patrón de ecografía multicapa indicaba un aborto exitoso (Tzeng,
2013). Por último, los valores de hCG pueden ser informativos. En ⬛ Dilatación y evacuación
comparación con los niveles anteriores al procedimiento, Barn-
hart y colaboradores (2004b) encontraron descensos en 88% en el Preparación
día 3 y en 82% en el día 8 luego de que la administración de miso- Con D y E, la dilatación mecánica cervical amplia precede a la
prostol se correlacionó con una tasa de aborto exitosa en 95%. evacuación de las partes fetales. El grado necesario aumenta con
la edad gestacional del feto y una dilatación inadecuada corre el
riesgo de traumatismo cervical, perforación uterina o retención de
MÉTODOS DE ABORTO EN EL SEGUNDO tejido (Peterson, 1983). Por tanto, se recomienda la preparación
TRIMESTRE cervical prequirúrgica, y las opciones principales incluyen dilata-
dores higroscópicos o misoprostol.
En el segundo trimestre, la anomalía o la muerte fetal, las compli- Con laminaria, la preparación durante la noche ofrece una dila-
caciones de salud materna, el aborto inevitable o la terminación tación cervical óptima (Fox, 2014). Poco frecuente, la laminaria pue-
deseada pueden ser indicaciones para la evacuación uterina. Co- de no dilatar de manera adecuada el cuello uterino, y la inserción
mo en el primer trimestre, las opciones disponibles son médicas o de laminaria en serie con un número cada vez mayor de carpas
quirúrgicas. Pero, en el segundo trimestre, la dilatación y la evacua- durante varios días es una opción (Stubblefield, 1982). Comple-
ción (D y E, dilation and evacuation) en lugar de la aspiración D y C mentar la laminaria con misoprostol o mifepristona es otra opción
se dictan debido al tamaño del feto y la estructura ósea. (Ben-Ami, 2015).
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El Dilapan-S también es adecuado para la preparación cervi- Placentación anormal

cal. Puede ser preferible para los procedimientos del mismo día,
ya que este dispositivo alcanza su efecto máximo en 4 a 6 horas La placenta previa o los síndromes de acreción pueden aumentar
(Newmann, 2014). los riesgos de D y E. Una vez diagnosticado, el acretismo placentario
CAPÍTULO 18
Se puede usar misoprostol en lugar de dilatadores hidroscópi- suele provocar una histerectomía (Matsuzaki, 2015). Para la placenta
cos para la preparación cervical. La dosis típica es de 400 μg por vía previa, D y E es preferible para evacuar rápidamente la placenta,
vaginal o bucal de 3 a 4 horas antes de D y E. Los ensayos aleatorios pero la capacidad de transfundir productos sanguíneos y realizar
varían con respecto a la capacidad del misoprostol para lograr re- una posible histerectomía debe estar presente (American College of
sultados equivalentes a los dilatadores hidroscópicos (Bartz, 2013; Obstetricians and Gynecologists, 2017h; Perriera, 2017). La induc-
Goldberg, 2005; Sagiv, 2015). El misoprostol agregado a la laminaria ción médica puede ser elegida, pero el riesgo de transfusión es ma-
ofrece pequeños incrementos en la dilatación, pero también mayo- yor que con D y E (Nakayama, 2007; Ruano, 2004). Los datos son
res efectos secundarios (Edelman, 2006). pocos, pero la embolización de la arteria uterina antes del parto lo-
Pocos estudios han evaluado la mifepristona para la madura- gra reducir los riesgos de sangrado (Pei, 2017).
ción cervical. En uno, la mifepristona sola proporcionó menos dila- El parto por cesárea anterior no es una contraindicación para D
tación que los dilatadores hidroscópicos (Borgatta, 2012). En otro y E y puede ser preferible a las prostaglandinas para aquellos con
ensayo, la mifepristona se agregó 48 horas antes de que el miso- múltiples histerotomías previas (Ben-Ami, 2009; Schneider, 1994).
prostol creara una mayor dilatación cervical en comparación con el Durante el aborto con medicamentos, la tasa de ruptura uterina es
misoprostol solo (Carbonell, 2007). Por último, Goldberg y asocia- del 0.4% con una cesárea anterior (Berghella, 2009). Con menos
dos (2015) compararon la dilatación higroscópica con o sin mife- datos, la tasa puede alcanzar 2.5% con dos o más partos por cesá-
pristona añadida. No encontraron diferencias para las gestaciones rea anterior (Andrikopoulou, 2016). Si un agente farmacológico es
<19 semanas, pero la combinación ayudó a los procedimientos pa- elegido en aquellos con histerotomía cesariana previa, el miso-
ra edades posteriores. prostol es una opción. La prostaglandina E2 (PGE2, prostaglandin
En resumen, los dilatadores higroscópicos son consistente- E2) parece presentar un riesgo similar (Le Roux, 2001; Reichman,
mente efectivos para la preparación cervical antes de D y E. Para 2007). .
aquellos que desean procedimientos en el mismo día, Dilapan-S
solo o misoprostol solo pueden ofrecer ventajas. Los agentes de
capas logran ser de gran utilidad para gestaciones posteriores o ⬛ Otras opciones quirúrgicas
para una respuesta inadecuada de dilatadores higroscópicos ini-
De estos, la dilatación y extracción (D y X, dilation and extraction)
ciales solos. Sin embargo, las capas agregan costos y efectos secun-
es similar a D y E, excepto que se utiliza una cánula de succión
darios potenciales (Shaw, 2016).
para evacuar el contenido intracraneal después del parto del cuer-
Con el aborto electivo, algunos optan por inducir la muerte
po fetal a través del cuello uterino dilatado. Esto ayuda a la extrac-
del feto antes de D y E para evitar un nacimiento en vivo o para
ción y minimiza la lesión uterina o cervical de instrumentos gran-
evitar la violación de la Ley de Prohibición del Aborto del Naci-
des o huesos fetales. La D y X también se llama D y E intacto. En
miento Parcial, citada más adelante (Diedrich, 2010). Para esto,
términos políticos, este procedimiento se ha denominado aborto de
una inyección de cloruro de potasio intracardiaco o una inyección
nacimiento parcial.
de digoxina intraamniótica o intramuscular de 1 mg se usa con fre-
En algunas pacientes con embarazos en el segundo trimestre
cuencia antes de la maduración cervical (Sfakianaki, 2014; White,
que desean la esterilización, la histerotomía con ligadura de trom-
2016).
pas es razonable. Si hay una enfermedad uterina significativa, en-
tonces la histerectomía logra proporcionar un tratamiento ideal.
Técnica En algunos casos de inducción médica fallida en el segundo tri-
mestre, se puede considerar cualquiera de estos.
Durante D y E, la ecografía se puede utilizar como un complemen-
to en todos los casos o de manera selectiva en los más difíciles. La
profilaxis antibiótica perioperatoria refleja la de los procedimien- ⬛ Aborto farmacológico
tos en el primer trimestre (p. 359). Para reducir el sangrado poste-
rior al procedimiento, la vasopresina, de 2 a 4 unidades en 20 mL El principal entre los métodos no invasivos es un régimen de la
de solución salina o anestésico, se puede inyectar por vía intracervi- mifepristona más el misoprostol o misoprostol solo (véase cuadro
cal o como parte de un bloqueo paracervical (Kerns, 2013; Schulz, 18-7). De estas dos opciones, el régimen combinado produce una
1985). Una vez que se logra la dilatación cervical adecuada, la eta- duración de terminación más corta (Kapp, 2007; Ngoc, 2011). Los
pa quirúrgica inicial drena el líquido amniótico con una cánula de dilatadores higroscópicos pueden acelerar el tiempo hasta el parto
succión de 11 a 16 mm o con amniotomía y gravedad. Esto redu- con este régimen combinado (Mazouni, 2009; Vincienne, 2017). Al
ce el riesgo de embolia de líquido amniótico y lleva al feto al seg- seleccionar las rutas del misoprostol, la administración oral condu-
mento uterino inferior para su eliminación (Owen, 2017; Prager, ce a un tiempo más largo para el parto en comparación con las vías
2009). vaginal o sublingual (Dickinson, 2014). En general, no se adminis-
Para embarazos posteriores a las 16 semanas, el feto se extrae, tran antibióticos profilácticos y, en su lugar, se aplica la vigilancia
por lo general en partes, usando fórceps Sopher u otros instru- de la infección durante el trabajo de parto (Achilles, 2011).
mentos destructivos. Con la eliminación completa del feto, se uti- Otro agente de inducción, PGE2, muestra una eficacia y efectos
liza una cureta de vacío de gran calibre para extraer la placenta y secundarios similares en comparación con el misoprostol (Jain, 1994;
el tejido restante. Jansen, 2008). La administración simultánea de un antiemético co-
Las complicaciones mayores son infrecuentes con D y E, y las mo la metoclopramida (Reglan), un antipirético como el paracetamol
tasas oscilan entre 0.2 y 2% en series grandes (Cates, 1982; Leder- y un antidiarreico como el difenoxilato/atropina (Lomotil) ayudarán
le, 2015; Peterson, 1983). Éstas incluyen perforación uterina, lace- a prevenir o tratar los síntomas. La dinoprostona (Prostin) es una
ración cervical, hemorragia uterina e infección posaborto. Las PGE2 disponible en Estados Unidos. Sin embargo, su mayor costo y
complicaciones raras incluyen coagulopatía intravascular disemi- la escasa estabilidad farmacológica a temperatura ambiente pueden
nada o embolia de líquido amniótico (Ray, 2004; York, 2012). hacer que sea menos atractiva que el misoprostol.
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De otros agentes, la oxitocina intravenosa a altas dosis en so-

lución salina dará como resultado un aborto en el segundo trimes-
CONTRACCIÓN DESPUÉS DEL ABORTO
tre en 80 a 90% de los casos (véase cuadro 18-7). Sin embargo, en
Después del tratamiento médico o quirúrgico de una interrupción
comparación, el misoprostol conduce a tasas de inducción más
o pérdida temprana del embarazo, la ovulación puede reanudarse
exitosas y plazos de expulsión más rápidos (Alavi, 2013).
SECCIÓN 6
tan pronto como en 8 días, pero el tiempo promedio es de 3 sema-

Raramente utilizado, el lactato de etacridina es un antiséptico
nas (Lahteenmaki, 1978; Stoddard, 2011). Por tanto, a menos que
orgánico que activa los mastocitos del miometrio para liberar pros-
se desee inminentemente otro embarazo, se inicia la anticoncep-
taglandinas (Olund, 1980). Colocado extraovularmente, es decir,
ción efectiva para ayudar a reducir la tasa de embarazos no desea-
de forma extraamniótica, se asocia con tiempos más largos de ex-
dos, que fue del 45% en el 2011 en Estados Unidos (Finer, 2016).
pulsión y mayores tasas de complicaciones en comparación con el
En los candidatos adecuados descritos en el capítulo 38 (p. 685),
misoprostol (Boza, 2008).
se puede insertar un dispositivo intrauterino después de comple-
tar el procedimiento o el aborto con medicamentos (Bednarek,
⬛ Evaluación fetal y placentaria 2011; Korjamo, 2017). De manera alternativa, cualquiera de las
diversas formas de anticoncepción hormonal consigue iniciarse en
Para las gestaciones del segundo trimestre, D y E o la inducción este momento (Curtis, 2016).
médica es adecuada clínica y psicológicamente. Por tanto, con la Para las pacientes que desean otro embarazo, la concepción no
entrada de la paciente se selecciona la guía de indicación clínica necesita retrasarse. Específicamente, Wong y sus colegas (2015)
(Burgoine, 2005; Kerns, 2012). Una vez que se ha dado a luz, la encontraron tasas similares de nacidos vivos en grupos que conci-
paciente puede o no ver y sostener el feto (Sloan, 2008). ben dentro de los 3 meses de la pérdida del embarazo en el primer
La evaluación de un feto muerto se describe en el capítulo 35 (p. trimestre en comparación con los grupos con una concepción pos-
646). Un componente es la autopsia, que también puede ser valiosa terior. Otros han encontrado resultados igualmente tranquilizado-
para las pérdidas o terminaciones del segundo trimestre debido a res usando un umbral de intervalo de tiempo hasta la concepción
una anomalía. Por ejemplo, en un estudio de 486 pacientes de todas de 6 meses (Kangatharan, 2017; Love, 2010).
las edades con aborto espontáneo en el segundo trimestre, se iden-
tificaron malformaciones fetales en 13% (Joo, 2009). En otro, un ter-
cio de los fetos normales tenían asociada una corioamnionitis que REFERENCIAS
se consideraba precedida por el parto (Allanson, 2010). De hecho,
de acuerdo con Srinivas y asociados (2008), 95% de las placentas en Achilles SL, Reeves MF, Society of Family Planning: Prevention of infec-
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dios, no hay evidencia de trastornos mentales excesivos (Biggs, American College of Obstetricians and Gynecologists. Cerclage for mana-
2017; Munk-Olsen, 2011). Existen pocos datos sobre la salud re- gement of cervical insufficiency. Practice Bulletin núm. 142, February
productiva posterior, aunque las tasas de infertilidad o embarazo 2014, Reaffirmed 2016b.
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los resultados adversos subsecuentes del embarazo, varios estudios American College of Obstetricians and Gynecologists. Microarray and next
notan una incidencia aproximada de 1.5 veces mayor del parto generation sequencing technology: the use of advanced genetic diag-
prematuro después de la evacuación quirúrgica (Lemmers, 2016; nostic tools in obstetrics and gynecology. Committee Opinion núm. 682,
Makhlouf, 2014; Saccone, 2016). Este riesgo se acumula con el nú- December 2016d.
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CAPÍTULO 18
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CAPÍTULO 19
Embarazo ectópico
EMBARAZO TUBÁRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 de supervivencia materna y la conservación de la capacidad repro-

ductiva.
EMBARAZO INTERSTICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
EMBARAZO CON CICATRIZ DE CESÁREA . . . . . . . . . . . 381 EMBARAZO TUBÁRICO

EMBARAZO CERVICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
⬛ Clasificación
EMBARAZO ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Cerca del 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diver-
sos segmentos de la trompa de Falopio. Estos segmentos se mues-
EMBARAZO OVÁRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 tran en el capítulo 2 (figura 2-14, p. 29). La ampolla (70%) es el sitio
más frecuente, seguido de los embarazos ístmicos (12%), fimbriales
OTROS SITIOS ECTÓPICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
(11%) y tubáricos intersticiales (2%) (Bouyer, 2002). El 5% restante
de los embarazos ectópicos no tubáricos se implanta en el ovario,
la cavidad peritoneal, el cuello uterino o en una cicatriz previa por
cesárea. Ocasionalmente, un embarazo múltiple contiene un em-
brión con implantación uterina normal que coexiste con un im-
plante ectópico. La incidencia natural de estos embarazos heterotó-
picos se aproxima a 1 por 30 000 embarazos (Reece, 1983). Sin
embargo, con las tecnologías de reproducción asistida (ART, assis-
Tan pronto como se diagnostica positivamente un embarazo ex-
ted reproductive technologies), su incidencia es de 9 en 10 000 emba-
trauterino sin ruptura, se recomienda su remoción inmediata por
razos (Perkins, 2015). En raras ocasiones, se ha informado sobre el
laparotomía, ya que la ruptura puede ocurrir en cualquier mo- embarazo tubárico gemelar con ambos embriones en el mismo
mento y la paciente muere por hemorragia antes de que se pueda tubo o con uno en cada tubo (Eze, 2012; Goswami, 2015).
obtener la ayuda quirúrgica. Independientemente de su ubicación, las mujeres D-negativas
—J. Whitridge Williams (1903) con un embarazo ectópico que no están sensibilizadas al antígeno
D reciben inmunoglobulina (IgG, immunoglobulin) anti-D (Ameri-
Después de la fecundación y el tránsito por las trompas de Falo- can College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). En los em-
pio, el blastocisto normalmente se implanta en el revestimiento barazos en el primer trimestre, una dosis de 50 μg o 300 μg es
endometrial de la cavidad uterina. La implantación en otro lugar apropiada, mientras que una dosis estándar de 300 μg se usa para
se considera ectópica y representa del 0.5 al 1.5% de todos los gestaciones posteriores (capítulo 15, p. 305).
embarazos en el primer trimestre en Estados Unidos (Hoover,
2011; Stulberg, 2014). Esta pequeña proporción representa de for- ⬛
ma desproporcionada 3% de todas las muertes relacionadas con el
Riesgos
embarazo (Creanga, 2017). Afortunadamente, los análisis de go- La anatomía anormal de la trompa de Falopio subyace a muchos
nadotropina coriónica humana (β-hCG, β-human chorionic gonado- casos de embarazos ectópicos tubáricos. Las cirugías por un em-
tropin) en orina y suero y la ecografía transvaginal permiten un barazo tubárico previo, restauración de la fertilidad o para la este-
diagnóstico más temprano. Como resultado, se mejoran las tasas rilización confieren el mayor riesgo. Después de un embarazo ec-
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tópico anterior, la posibilidad de otro es aumentado cinco veces Los embarazos tubáricos ectópicos generalmente estallan de ma-
(Bhattacharya, 2012). Una enfermedad de transmisión sexual ante- nera espontánea, pero a veces pueden romperse después del coito
rior u otra infección tubárica que pueda distorsionar la anatomía o el examen bimanual.
normal de las trompas, es otro factor. Específicamente, un episodio De manera alternativa, el embarazo puede pasar por la trompa
de salpingitis puede ser seguido por un embarazo ectópico subsi- de Falopio distal. La frecuencia del aborto tubárico depende en par-
SECCIÓN 6
guiente en hasta 9% de las mujeres (Westrom, 1992). Las adheren- te del sitio de implantación inicial, y se favorecen los implantes
cias peritubales posteriores a la salpingitis, apendicitis o endome- distales. Poco tiempo después, la hemorragia puede cesar y los sín-
triosis también pueden aumentar las posibilidades. La salpingitis tomas eventualmente desaparecen. Pero el sangrado puede persis-
ístmica nodosa que es una afección en la que los divertículos recu- tir mientras los productos permanezcan en el tubo. La sangre fluye
biertos de epitelio se extienden hasta una capa muscular hipertro- bastante lento desde la fimbria tubárica a la cavidad peritoneal y
fiada, es otra probabilidad (Bolaji, 2015). Finalmente, las anomalías típicamente se acumula en el fondo del saco de Douglas. Si la extre-
congénitas de las trompas de Falopio, en especial las secundarias a midad perfilada está ocluida, la trompa de Falopio puede distender-
la exposición al dietilestilbestrol en el útero, pueden predisponerse se de modo gradual por la sangre, formando un hematosalpinx.
(Hoover, 2011). Poco frecuente, un feto abortado se implantará en una superficie
La infertilidad, así como el uso de ART para superarla, está peritoneal y se convertirá en un embarazo abdominal, que se discu-
relacionada con un aumento sustancial del riesgo de embarazo te en la página 383.
ectópico (Clayton, 2006). Con ART, la tasa de embarazo ectópico Por último, un número desconocido de embarazos ectópicos
en Estados Unidos entre 2001 y 2011 fue del 1.6% (Perkins, 2015). falla espontáneamente y se reabsorben. Esto puede documentarse
Y los implantes “atípicos”, embarazo cornual, abdominal, cervical, ahora con mayor regularidad con la llegada de ensayos sensibles
ováricas y heterotópico son más frecuentes. Fumar es otra asocia- de β-hCG.
ción conocida, aunque el mecanismo subyacente no está claro Se pueden establecer distinciones entre el embarazo ectópico
(Hyland, 2015). Por último, con cualquier forma de anticoncep- “agudo” que se acaba de describir y el embarazo ectópico “crónico”.
ción, el número absoluto de embarazos ectópicos disminuye por- Los embarazos ectópicos agudos más comunes son aquellos con un
que el embarazo ocurre con menos frecuencia. Sin embargo, con nivel sérico elevado de βhCG y un crecimiento rápido, lo que lleva
algunas fallas en el método anticonceptivo, aumenta el número a un diagnóstico oportuno. Estos tienen un mayor riesgo de rotura
relativo de embarazos ectópicos. Los ejemplos incluyen la esterili- tubárica (Barnhart, 2003c). Con el embarazo ectópico crónico, el
zación tubárica, el cobre y los dispositivos intrauterinos (IUD) li- trofoblasto anormal muere temprano y, por tanto, se encuentran
beradores de progestina y los anticonceptivos de progestina sola niveles de β-hCG sérica negativos o bajos (Brennan, 2000). Los em-
(capítulo 38, p. 680). barazos ectópicos crónicos típicamente se rompen tarde, si es que
lo hacen, pero comúnmente forman una masa pélvica compleja que
⬛ Evolución y resultados potenciales a menudo es la razón que provoca la cirugía de diagnóstico (Cole,
1982; Uğur, 1996).
Con el embarazo tubárico, debido a que la trompa de Falopio ca-
rece de una capa submucosa, el óvulo fertilizado se abre paso rá-
pidamente a través del epitelio. El cigoto llega a estar cerca o den- ⬛
tro de la musculatura que está invadida por el trofoblasto que
Manifestaciones clínicas
prolifera rápidamente. El embrión o el feto en un embarazo ectó- La presentación temprana de la paciente y la tecnología de diag-
pico a menudo está ausente o atrofiado. nóstico más precisa generalmente permiten la identificación antes
Los resultados del embarazo ectópico incluyen rotura tubári- de la rotura. En estos casos, los síntomas y signos de embarazo
ca, aborto tubárico o falla del embarazo con resolución. Con la ectópico suelen ser sutiles o incluso ausentes. La mujer no sospe-
rotura, el embrión invasor expandido y la hemorragia asociada cha embarazo tubárico y asume que tiene un embarazo temprano
pueden desgarrar las vías de las trompas de Falopio (figura 19-1). normal o está teniendo un aborto espontáneo.
Con el diagnóstico posterior, la tríada clásica es la menstrua-
ción retrasada, el dolor y el sangrado o manchado vaginal. Con la
rotura de las trompas, el dolor abdominal bajo y pélvico general-
mente es intenso y frecuentemente se describe como agudo, pun-
zante o lacrimoso. La palpación abdominal se realiza con delicade-
za. El examen pélvico bimanual, especialmente el movimiento
cervical, causa un dolor delicado. El fórnix vaginal posterior puede
abultarse por la sangre en el fondo de saco rectouterino, o se pue-
de sentir una masa blanda al lado del útero. El útero puede estar
también ligeramente agrandado debido a la estimulación hormo-
nal. Los síntomas de irritación diafragmática, caracterizados por
dolor en el cuello u hombro, especialmente en la inspiración, se
desarrollan en tal vez la mitad de las mujeres con hemoperitoneo
considerable.
Del 60 al 80% de las mujeres con embarazo tubárico reportan
cierto grado de manchado vaginal o sangrado. Aunque el sangra-
do vaginal profuso sugiere un aborto incompleto, dicho sangrado
ocasionalmente se observa con gestaciones tubáricas. Además, el
embarazo tubárico puede conducir a una hemorragia intraabdo-
minal significativa. Las respuestas a la hemorragia moderada in-
cluyen ningún cambio en los signos vitales, un ligero aumento de
la presión arterial o una respuesta vasovagal con bradicardia e
FIGURA 19-1 Rotura ampollar temprana de embarazo tubárico. hipotensión. La presión arterial disminuirá y el pulso aumentará
(Utilizado con permiso del Dr. Togas Tulandi.) sólo si el sangrado continúa y la hipovolemia se vuelve significati-
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CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 373
sólo a mujeres hemodinámicamente estables, y aquellas con su-

puesta rotura se someten a una terapia quirúrgica inmediata. Para
un posible embarazo ectópico sin rotura, todas las estrategias de
diagnóstico implican compensaciones. Las estrategias que maxi-
CAPÍTULO 19
mizan la detección del embarazo ectópico pueden dar como resul-
tado la interrupción de un embarazo intrauterino normal (IUP,
intrauterine pregnancy) Por el contrario, aquellos que reducen el
potencial de interrupción normal del embarazo retrasarán el diag-
nóstico de embarazo ectópico. Los deseos de la paciente para el
índice de embarazo también se discuten y pueden influir en estas
compensaciones.
Beta-gonadotropina coriónica humana

La determinación rápida y precisa del embarazo es esencial para
identificar un embarazo ectópico. Las pruebas de embarazo actua-
les usan ensayos inmunoabsorbentes enzimáticos (ELISA, enzyme
linked immunosorbent assays) para la subunidad beta de la hCG.
Con estos ensayos, los límites de detección más bajos son de 20 a
FIGURA 19-2 Este quiste decidual fue excretado por una pa- 25 mIU/mL para la orina y ≤5 mIU/mL para el suero (Greene,
ciente con un embarazo ectópico tubárico. El quiste refleja la 2015).
forma de la cavidad endometrial, y cada flecha marca la porción Con sangrado o dolor y un resultado positivo en la prueba de
de decidua que recubre la cornua. embarazo, generalmente se realiza una TVS inicial para identificar
la ubicación de la gestación. Si se identifica un saco vitelino, em-
brión o feto dentro del útero o los anexos, entonces se puede ha-
va. Se desarrollan alteraciones vasomotoras que van desde el vér- cer un diagnóstico. En muchos casos, sin embargo, la TVS no es
tigo hasta el síncope. un diagnóstico y el embarazo tubárico sigue siendo una posibili-
Incluso después de una hemorragia sustancial, las lecturas de dad. En estos casos en los que no se identifica embarazo intraute-
hemoglobina o hematócrito al principio pueden mostrar sólo una rino ni extrauterino, se emplea el término de embarazo de ubicación
ligera reducción. Por tanto, después de una hemorragia aguda, un desconocida (PUL, pregnancy of unknown location) hasta que la infor-
descenso en la tendencia de los niveles de hemoglobina o hema- mación clínica adicional permita determinar la ubicación del em-
tócrito durante varias horas es un índice de pérdida de sangre más barazo.
valioso que el nivel inicial. En aproximadamente la mitad de las
mujeres con un embarazo ectópico con rotura, se pueden docu- Niveles por encima de la zona discriminatoria. Varios investigado-
mentar diversos grados de leucocitosis de hasta 30 000/μL. res han descrito niveles discriminatorios de β-hCG por encima de
La decidua es el endometrio que está hormonalmente prepa- los cuales la imposibilidad de visualizar un embarazo uterino indi-
rado para el embarazo, y el grado en que se convierte el endome- ca que el embarazo no está vivo o es ectópico (Barnhart, 1994).
trio con el embarazo ectópico es variable. Por tanto, además del Algunas instituciones establecen su umbral discriminatorio en
sangrado, las mujeres con embarazo ectópico tubárico pueden ≥1 500 mIU/mL, mientras que otras usan ≥2 000 mIU/mL. Con-
excretar un quiste decidual. Éste es todo el endometrio desprendido nolly y asociados (2013) sugirieron un umbral aún mayor. Ellos
que toma la forma de la cavidad endometrial (figura 19-2). Es im- notaron que con embarazos uterinos vivos se observó un saco ges-
portante destacar que el desprendimiento decidual también pue- tacional con un nivel discriminatorio >3 510 mIU/mL, 99% de las
de ocurrir con el aborto uterino. Así, el tejido es cuidadosamente veces.
evaluado de manera visual por el provisor y luego, desde el punto Si el nivel inicial de β-hCG excede el nivel discriminatorio es-
de vista histológico, para detectar la presencia de un embrión. Si tablecido y no se observan pruebas de un IUP con TVS, entonces
no se observa un saco gestacional claro o si no se identifican vello- el embarazo ectópico es una preocupación. En la mayoría de los
sidades histológicas dentro del quiste, entonces aún se debe con- casos, el diagnóstico se reduce a un IUP fallido, un aborto comple-
siderar la posibilidad de un embarazo ectópico. to reciente o un embarazo ectópico. La gestación múltiple tempra-
na también sigue siendo una posibilidad. Sin evidencia clara de
⬛ Diagnóstico multimodal embarazo ectópico, la evaluación del nivel de β-hCG en serie es
razonable y un nivel se verifica 48 horas después. Esto evita la
El diagnóstico diferencial para el dolor abdominal que coexiste con
administración innecesaria de metotrexato y evita dañar un emba-
el embarazo es extenso. El dolor puede deberse a afecciones uteri-
razo múltiple temprano. Con mayor preocupación por una gesta-
nas, como abortos, infección, leiomiomas degenerativos o agranda-
ción ectópica, la D&C es otra opción para distinguir uno ectópico
dos, o dolor de ligamentos redondos. La enfermedad anexial puede
de un IUP fallido. Es importante destacar que los factores de la
incluir embarazo ectópico; masas ováricas hemorrágicas, rotas o
paciente influyen enormemente en estas decisiones.
torcidas; salpingitis, o absceso tuboovárico. Por último, la apendi-
citis, la cistitis, la litiasis renal y la gastroenteritis son las fuentes no Niveles por debajo de la zona discriminatoria. Si el nivel inicial
ginecológicas más comunes de dolor abdominal bajo al inicio del de β-hCG está por debajo del valor discriminatorio establecido, la
embarazo. ubicación del embarazo a menudo no es técnicamente discernible
Se han propuesto varios algoritmos para identificar el embara- con TVS. Con estos PUL, se realizan ensayos de niveles de β-hCG
zo ectópico. La mayoría incluye estos componentes clave: hallaz- en serie para identificar patrones que indican un IUP creciente o en
gos físicos, ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography), falla. Los niveles que acrecientan o caen fuera de estos parámetros
medición del nivel de β-hCG en suero, tanto el patrón inicial o esperados acrecientan la preocupación por el embarazo ectópico.
posterior de aumento o disminución, como la cirugía de diagnós- Por tanto, las mujeres seleccionadas adecuadamente con un posible
tico que incluye dilatación y curetaje (D&C), laparoscopia y ocasio- embarazo ectópico, pero cuyo nivel inicial de β-hCG está por deba-
nalmente, laparotomía (figura 19-3). El uso del algoritmo se aplica jo del umbral discriminatorio, se ven 2 días más tarde para una
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Prueba de embarazo positiva en la orina

+ dolor abdominal o sangramiento vaginal
SECCIÓN 6
Evaluación clínica
Hemodinámicamente Hemodinámicamente
estable inestable
TVS Tratamiento quirúrgico para

supuesta rotura de
embarazo ectópico
IUP IUP anormal No diagnóstico Embarazo ectópico
Cuidado Tratara Suero β-hCG Tratar

prenatal
>Zona discriminatoria < Zona discriminatoria
DyC Nivel sérico Suero β-hCG en 48 horas

de β-hCG adicional
Vellosidades si se sospecha un
coriónicas UPI normal o aborto
Ausente Presente completo Disminución Subida o caída
Incremento normal
esperada anormales
Tratar el embarazo
ectópico TVS cuando el suero de β-hCG β-hCG seriada DyC Niveles
>zona discriminatoria adicionales
de β-hCG en
caso de
insuficiencia
Sin diagnóstico de IUP o
IUP Embarazo ectópico sospecha
ectópica fallida
Cuidado prenatal Tratar D&Cb
Vellosidades coriónicas
Ausente Presente
Tratar embarazo ectópico
FIGURA 19-3 Un algoritmo sugerido para la evaluación de una mujer con sospecha de embarazo ectópico.
a
Tratamiento expectante, D&C o los regímenes médicos son opciones adecuadas.
b
Puede considerar la repetición del nivel de β-hCG si se sospecha un IUP normal. β-hCG: β-gonadotropina coriónica humana; D&C
(dilatation and curettage): dilatación y curetaje; IUP (intrauterine pregnancy): embarazo intrauterino; TVS (transvaginal sonography):
ecografía transvaginal.
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IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIERRNVPHGLFRVRUJ
evaluación adicional. Tendencias en los niveles de ayuda al diag-

nóstico.
Con los IUP progresivos normales tempranas, Barnhart y cola- Cervix
boradores (2004b) informaron un aumento mínimo de 53% en 48
CAPÍTULO 19
horas con un aumento mínimo de 24 horas del 24%. Seeber y aso-
ciados (2006) encontraron un aumento mínimo aún más conserva-
dor de 35% en 48 horas en IUP normales. Con la gestación múlti-
ple, se espera la misma tasa de aumento prevista (Chung, 2006). A
pesar de estas pautas, Silva y sus colegas (2006) advierten que un
Fundus
tercio de las mujeres con un embarazo ectópico tendrá un aumen-
to de 53% a las 48 horas. También informaron que ningún patrón
único caracteriza el embarazo ectópico y que aproximadamente la
mitad de los embarazos ectópicos mostrará niveles decrecientes de
β-hCG, mientras que la otra mitad tendrá niveles crecientes. Ade-
más, a pesar de la disminución del nivel de β-hCG, un embarazo
ectópico en resolución puede romperse. FIGURA 19-4 Ecografía transvaginal de un saco pseudogesta-
Con un IUP fallido, también se pueden anticipar tasas mode- cional dentro de la cavidad endometrial. Su forma conforme
ladas de disminución del nivel de β-hCG. Después del aborto con la cavidad y su ubicación central son características de es-
espontáneo, las tasas disminuyen de 21 a 35% a las 48 horas y de tas colecciones de líquido anecoico. Distal a este líquido, la
68 a 84% a los 7 días. Es de destacar que estos rangos reflejan que banda endometrial tiene un patrón trilaminar que es un hallaz-
los porcentajes de β-hCG caen más rápido si el nivel inicial de go común con el embarazo ectópico. (Reproducido con permi-
β-hCG es mayor (Barnhart, 2004a). Con la solución de PUL, Butts so de Gala RB. Ectopic pregnancy. In Hoffman BL, Schorge JO,
y colaboradores (2013) encontraron mayores tasas de disminu- Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology. 3a. ed. New York:
ción que oscilaron entre 35 a 50% a las 48 horas y 66 a 87% a los McGraw-Hill Education; 2016. Colaborador de la fotografía: Dr.
7 días para comenzar los valores de hCG entre 250 y 5 000 mIU/ Elysia Moschos.)
mL.
En embarazos sin estos aumentos o caídas esperadas en los
niveles de β-hCG, la distinción entre un aborto diferido y un em-
barazo ectópico puede verse favorecida por niveles adicionales de
en mujeres con un embarazo de ubicación desconocida en la pre-
β-hCG (Zee, 2014). De nuevo, el retraso se equilibra con el riesgo
sentación que ningún embarazo intrauterino IUPs normal tenía
de rotura. La D&C es una opción y proporciona un diagnóstico
un grosor de raya <8 mm.
más rápido contra la interrupción normal del embarazo. Antes del
Las colecciones de líquido anecoico que normalmente podrían
legrado, se puede indicar un segundo examen con TVS y puede
sugerir un saco gestacional intrauterino temprano, también se pue-
mostrar nuevos hallazgos informativos.
den observar con el embarazo ectópico. Estos incluyen saco pseu-
dogestacional y quiste decidual. En primer lugar, un pseudosaco es
Progesterona sérica una acumulación de líquido entre las capas endometriales y se
ajusta a la forma de la cavidad (véase figura 19-4). Si se observa un
Una única medición de progesterona en suero puede aclarar el
pseudosaco, el riesgo de embarazo ectópico aumenta (Hill, 1990;
diagnóstico en algunos casos (Stovall, 1989, 1992). Un valor supe-
Nyberg, 1987). En segundo lugar, un quiste decidual se identifica
rior a 25 ng/mL excluye el embarazo ectópico con una sensibili-
como un área anecoica que se encuentra dentro del endometrio,
dad del 92% (Lipscomb, 1999a, Pisarska, 1998). Por el contrario,
pero lejos del canal y, a menudo, en el borde endometrial-miome-
se encuentran valores <5 ng/mL en sólo 0.3% de los IUP progre-
trial. Ackerman y colegas (1993b) sugirieron que este hallazgo re-
sivos normales (Mol, 1998; Verhaegen, 2012). Por tanto, los valo-
presenta una ruptura decidual temprana y precede a la formación
res <5 ng/mL sugieren un aborto diferido o un embarazo ectópi-
del quiste decidual.
co. Debido a que, en la mayoría de los embarazos ectópicos, los
Estos dos hallazgos contrastan con el signo intradecidual obser-
niveles de progesterona varían entre 10 a 25 ng/mL, la utilidad
vado en los embarazos uterinos. Con esto, un saco gestacional tem-
clínica de esta práctica es limitada. Una advertencia es que el em-
prano se ve como un saco anecoico ubicado excéntricamente den-
barazo logrado con la tecnología de reproducción asistida puede
tro de una de las capas de la tira endometrial (Dashefsky, 1988). El
asociarse con niveles de progesterona más elevados de lo normal
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016) recomienda
(Perkins, 2000).
precaución al diagnosticar una IUPS en ausencia de un saco viteli-
no o embrión definidos.
Sonografía transvaginal
Hallazgos anexos. El diagnóstico ecográfico del embarazo ectópi-
Hallazgos endometriales. En una mujer en quien se sospecha em- co se basa en la visualización de una masa anexial separada del
barazo ectópico, la TVS se realiza para buscar hallazgos indicativos ovario (figura 19-5). Si se visualizan las trompas de Falopio y los
de embarazo uterino o ectópico. Durante la evaluación de la cavi- ovarios y se identifica un saco vitelino, un embrión o un feto extrau-
dad endometrial, un saco gestacional intrauterino suele ser visible terino, se confirma un embarazo ectópico. En otros casos, se ve un
entre 4½ y 5 semanas. El saco vitelino aparece entre 5 y 6 semanas, halo hiperecoico o anillo tubárico que rodea un saco anecoico (Na-
y un polo fetal con actividad cardiaca se detecta por primera vez a dim, 2017). Alternativamente, una masa anexial no homogénea
las 5½ a 6 semanas (figura 9-3, p. 159). Con la ecografía transabdo- generalmente es causada por una hemorragia dentro del saco ectó-
minal, estas estructuras se visualizan un poco más tarde. pico. En general, cerca del 60% de los embarazos ectópicos se ven
En contraste, con el embarazo ectópico, un patrón endome- como una masa no homogénea adyacente al ovario; el 20% aparece
trial trilaminar puede ser diagnosticado (figura 19-4). Su especifi- como un anillo hiperecoico; y el 13% tiene un saco gestacional ob-
cidad es del 94%, pero con una sensibilidad de sólo 38% (Ham- vio con un polo fetal (Condous, 2005). Es importante destacar que
moud, 2005). Además, Moschos y Twickler (2008b) determinaron no todas las masas anexiales representan un embarazo ectópico, y
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la integración de los hallazgos ecográficos con otra información clí-

nica es necesaria.
El flujo sanguíneo de la placenta dentro de la periferia de la
Ovario masa anexial compleja, el anillo de fuego, se puede observar con imá-
genes Doppler color transvaginal. Aunque esto puede ayudar al
SECCIÓN 6
diagnóstico, este hallazgo también se puede ver como un quiste del

cuerpo lúteo y la diferenciación puede ser un desafío.
Masa
Hemoperitoneo. En las mujeres afectadas, la sangre en la cavidad
peritoneal se identifica con mayor frecuencia mediante ecografía,
pero la evaluación también se puede realizar mediante la culdo-
centesis (figura 19-6). Ecográficamente, el líquido anecoico o hipoe-
coico se acumula inicialmente en el fondo del saco rectouterino
dependiente, y luego rodea el útero a medida que llena la pelvis.
Se pueden ver hasta 50 mL de sangre en el fondo del saco con
TVS, y las imágenes transabdominales se usan para evaluar la ex-
A tensión del hemoperitoneo. De manera importante, sin embargo,
una pequeña cantidad de líquido peritoneal es fisiológicamente
normal. Con hemorragia intraabdominal significativa, la sangre
rastreará las canaletas pericólicas para llenar la bolsa de Morison
cerca del hígado. Normalmente, no se observa fluido libre en esta
bolsa hasta que los volúmenes acumulados alcanzan 400 a 700 mL
(Branney, 1995; Rodgerson, 2001; Rose, 2004). Desde un punto de
vista diagnóstico, el fluido peritoneal junto con una masa anexial
es altamente predictivo de embarazo ectópico (Nyberg, 1991). La
ascitis de cáncer de ovario o de otro tipo es una imitación notable.
Masa La culdocentesis es una técnica simple utilizada comúnmente
en el pasado. El cuello uterino se estira hacia fuera y hacia la sínfi-
sis con un tenáculo, y se inserta una aguja larga de calibre 18 a
través del fórnix vaginal posterior en el fondo de saco rectouterino.
Si está presente, el fluido puede ser aspirado. Sin embargo, no ha-
cerlo se interpreta sólo como una entrada insatisfactoria en el fon-
do de saco. El líquido que contiene fragmentos de coágulos viejos
o líquido sanguinolento que no se coagula sugiere hemoperitoneo.
B Por el contrario, si la muestra de sangre se coagula, puede haberse
obtenido de un vaso sanguíneo adyacente o de un embarazo ectó-
pico con sangrado abundante. Varios estudios han cuestionado su
utilidad y la culdocentesis ha sido reemplazada en gran parte por
la TVS (Glezerman, 1992; Vermesh, 1990).
Muestreo endometrial
Varios cambios endometriales acompañan al embarazo ectópico y
todos carecen de trofoblasto coexistente. La reacción decidual se
encuentra en 42% de las muestras, el endometrio secretor en 22%
y el endometrio proliferativo en 12% (López, 1994). Algunos reco-
miendan que la ausencia de tejido trofoblástico sea confirmada
por añadir dilatación y curetaje (D&C) antes de administrar el tra-
tamiento con metotrexato (Chung, 2011; Shaunik, 2011). Los in-
vestigadores encontraron que el diagnóstico presuntivo de emba-
razo ectópico es inexacto en casi el 40% de los casos sin exclusión
histológica de una pérdida espontánea de embarazo. Sin embar-
go, los riesgos de D&C son analizados contra los riesgos maternos
C limitados del metotrexato.
La biopsia endometrial con un catéter Pipelle se estudió como
FIGURA 19-5 Varios hallazgos ecográficos transvaginales con una alternativa para D&C y se encontró inferior (Barnhart, 2003b;
embarazos ectópicos tubáricos. Para el diagnóstico ecográfico, Ries, 2000). En comparación, la sección congelada de los fragmen-
se debe observar una masa ectópica en los anejos separada del tos de curetaje para identificar los productos de la concepción es
ovario y se puede ver como: A) un saco vitelino (mostrado aquí) precisa en más del 90% de los casos (Barak, 2005; Li, 2014b).
y/o polo fetal con o sin actividad cardiaca dentro de un saco ex-
trauterino, B) un saco extrauterino vacío con un anillo hiperecoi- Laparoscopia
co, o C) una masa anexial no homogénea. En esta última ima- La visualización directa de las trompas de Falopio y la pelvis por
gen, el Doppler color muestra un clásico “anillo de fuego” que laparoscopia ofrece un diagnóstico confiable en la mayoría de los
refleja una mayor vascularización típica de los embarazos ectópi- casos de sospecha de embarazo ectópico. Esto también permite
cos. LT OV (left ovary): ovario izquierdo; SAG LT AD (sagittal left una transición rápida a la terapia operativa definitiva que se ana-
adnexa): anexos sagitales izquierdos; UT (uterus): útero. liza en la página 378.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 19
Útero Cuello del útero
A B
FIGURA 19-6 Técnicas para identificar el hemoperitoneo. A, Ecografía transvaginal de una colección de líquido anecoico (flecha)
en el fondo de saco rectouterino. B, Culdocentesis: una aguja espinal, calibre 16 a 18, conectada a una jeringa se introduce en el
fondo de saco a través del fórnix vaginal posterior a medida que se aplica tracción ascendente al cuello uterino con un tenáculo.
(B, Reproducido con permiso de Gala RB: Ectopic pregnancy. In Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology.
3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)
⬛ Tratamiento médico co se aproximan al 90% con su uso. Los inconvenientes, sin em-
bargo, son que la médula ósea, la mucosa gastrointestinal y el epite-
Régimen de opciones lio respiratorio también pueden ser dañados. Es directamente tóxi-
La terapia médica tradicionalmente implica el metotrexato antime- co para los hepatocitos y se excreta por vía renal. El MTX también
tabólico (MTX, methotrexate). Este fármaco es un antagonista del es un teratógeno potente, y la embriopatía del MTX es notable por
ácido fólico. Se une con fuerza al dihidrofolato reductasa, bloquean- anomalías craneofaciales y esqueléticas y restricción del crecimien-
do la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato que es la forma to fetal (Nurmohamed, 2011). Además, el MTX se excreta en la le-
activa del ácido fólico. Como resultado, la síntesis de novo de purina che materna y puede acumularse en los tejidos neonatales e interfe-
y pirimidina se detiene, lo que conduce a la detención del DNA, rir con el metabolismo celular neonatal (American Academy of
RNA y la síntesis de proteína. Por tanto, el MTX es altamente efec- Pediatrics, 2001; Briggs, 2015). En base a todos estos hallazgos, se
tivo contra el tejido aceleradamente proliferante como el trofoblas- encuentra una lista de contraindicaciones y pruebas de laboratorio
to. En general, las tasas de resolución del embarazo ectópico tubári- preterapéuticas en el cuadro 19-1.
CUADRO 19-1 Protocolos de tratamiento médico para el embarazo ectópico

Dosis única Multidosis
Dosis Una dosis; repetir si es necesario Hasta cuatro dosis de ambos medicamentos hasta que
la β-hCG sérica disminuya en un 15%
Dosis de medicación
Metotrexato 50 mg/m2 BSA (1er. día) 1 mg/kg, días 1, 3, 5 y 7
Leucovorina NA 0.1 mg/kg días 2, 4, 6 y 8
Nivel de β-hCG Días 1 (línea base), 4 y 7 Días 1 (línea de base), 3,5, y 7
Indicación para dosis Si el nivel de β-hCG en suero no Si el nivel de β-hCG en suero disminuye <15%,
adicional disminuye en un 15% desde el día 4 administre dosis adicionales; repetir la β-hCG sérica
al día 7 en 48 horas y comparar con el valor previo; máximo
Menos de 15% de disminución durante hasta cuatro dosis
la vigilancia semanal
Vigilancia Una vez que se alcanza 15% de disminución, luego de niveles de β-hCG sérica semanales hasta
indetectable
Contraindicaciones para el metotrexato
Sensibilidad a MTX Embarazo intrauterino Inmunodeficiencia
Rotura tubárica Enfermedad de úlcera péptica Disfunción hepática, renal o hematológica
Lactancia materna Enfermedad pulmonar activa
BSA (body surface área): área de superficie corporal; β-hCG: β-gonadotropina coriónica humana; MTX (methotrexate): metotrexato; NA (not applica-
ble): no aplicable. Datos de la American Society for Reproductive Medicine, 2013.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Por precaución, el MTX es destinado de primera instancia a la Es importante destacar que entre el 65 al 75% de las mujeres
albúmina y su desplazamiento por otros medicamentos, como fe- que reciben MTX inicialmente tendrán un dolor creciente que co-
nitoína, tetraciclina, salicilatos y sulfonamidas, puede aumentar los menzará varios días después de la terapia. Reflexionando acerca de
niveles séricos de MTX. Además, el aclaramiento renal del MTX la separación del embarazo ectópico de la pared tubárica, este “do-
puede verse afectado por fármacos antiinflamatorios no esteroi- lor de separación” generalmente es leve y se alivia con analgésicos.
SECCIÓN 6
deos que incluyen ácido acetilsalicílico, probenecid o penicilinas En una serie de 258 mujeres tratadas con MTX por Lipscomb y co-
(Stika, 2012). Por último, las vitaminas que contienen ácido fólico legas (1999b), 20% tenía dolor que merecía evaluación en una clíni-
pueden disminuir la eficacia del MTX. ca o sala de emergencia. En última instancia, 10 de estas 53 se so-
Para mayor facilidad y eficacia, la administración intramuscu- metieron a exploración quirúrgica. Dicho de otra manera, 20% de
lar de MTX se usa con mayor frecuencia para la resolución médica las mujeres a las que se les administra una dosis única de MTX
del embarazo ectópico, y hay disponibles protocolos de MTX de tendrá dolor significativo, y alrededor del 20% de éstas necesitará
dosis única y multidosis (véase cuadro 19-1). Como se señaló, el laparoscopia.
MTX puede conducir a la depresión de la médula ósea. Esta toxi-
cidad se puede atenuar mediante la administración temprana de Monitoreo de la eficacia de la terapia
leucovorina que es ácido folínico y tiene actividad equivalente al Como se muestra en el cuadro 19-1, el seguimiento de la terapia
ácido fólico. Por tanto, la leucovorina que se administra dentro del de dosis única requiere determinaciones de β-hCG sérica los días
protocolo multidosis, permite cierta síntesis de purina y pirimidi- 4 y 7 después de la inyección inicial el primer día. Después de una
na para amortiguar los efectos secundarios. sola dosis de MTX, los niveles séricos de β-hCG pueden aumentar
Al comparar estos dos protocolos, se reconocen las compensa- o caer durante los primeros 4 días y luego declinar gradualmente.
ciones. Por ejemplo, la terapia de dosis única ofrece simplicidad, Si el nivel no disminuye más del 15% entre los días 4 y 7, entonces
menos gasto y una monitorización posterapia menos intensiva y se requiere una segunda dosis de MTX. Esto es necesario en el 15
no requiere rescate con leucovorina. Sin embargo, algunos, mas no a 20% de las mujeres tratadas con terapia de dosis única (Cohen,
todos, los estudios informan una mayor tasa de éxito para el régi- 2014a; Kirk, 2007).
men multidosis (Alleyassin, 2006; Barnhart, 2003a; Lipscomb, Con una multidosis de MTX, los niveles se miden a intervalos
2005). En la institución de los autores usan dosis únicas de MTX. de 48 horas hasta que caen más del 15%. Se pueden administrar
hasta cuatro dosis a un paciente si es necesario (Stovall, 1991).
Selección de pacientes Una vez alcanzados los niveles apropiados de caída en cuales-
quiera de los regímenes, las determinaciones de β-hCG en suero se
El mejor candidato para la terapia médica es la mujer que está miden semanalmente hasta que no se puedan detectar. Se prefiere
asintomática, motivada y en conformidad. Con la terapia médica, la monitorización ambulatoria, pero si se cuestiona la seguridad o
algunos predictores clásicos de éxito incluyen un bajo nivel inicial el cumplimiento de la paciente, la mujer queda hospitalizada du-
de β-hCG en suero, el tamaño del embarazo ectópico pequeño y la rante la vigilancia inicial. Lipscomb y colegas (1998) utilizaron una
ausencia de actividad cardiaca fetal. De estos, el nivel inicial de dosis única de MTX para tratar con éxito a 287 mujeres e informa-
β-hCG sérica es el único indicador de mejor pronóstico para el ron que el tiempo promedio de resolución, definido como un nivel
tratamiento exitoso con dosis únicas de MTX. Específicamente, las de β-hCG sérica <15 mIU/mL, fue de 34 días. Precisamente el
tasas de falla informadas son del 1.5% si la concentración inicial de tiempo más largo fue de 109 días.
β-hCG sérica es <1 000 mIU/mL; 5.6% a 1 000 a 2 000 mIU/mL; La falla se juzga cuando el nivel de β-hCG se aplana o se levan-
3.8% a 2 000 a 5 000 mIU/mL, y 14.3% cuando los niveles oscilan ta o hay rotura tubárica. Es importante destacar que la rotura tu-
entre 5 000 y 10 000 mIU/mL (Menon, 2007). Curiosamente, el bárica puede ocurrir incluso con niveles decrecientes de β-hCG.
valor inicial de la β-hCG sérica no es un indicador válido del núme- Lipscomb y asociados (1998) describieron un tiempo medio de
ro de dosis necesarias para una resolución exitosa (Nowak-Mar- ruptura de 14 días, pero una mujer tuvo rotura tubárica 32 días
kwitz, 2009). después de una dosis única de MTX.
Muchos ensayos iniciales también usaron “gran tamaño” co- Desde un metaanálisis, la tasa de éxito general para el trata-
mo criterio de exclusión, aunque estos datos son menos precisos. miento con MTX es de 89%. El éxito para el régimen multidosis es
Lipscomb y colegas (1998) informaron una tasa de éxito del 93% de 92.7%, mientras que el de la dosis única es de 88.1% (Barnhart,
con una sola dosis de MTX cuando la masa ectópica era <3.5 cm. 2003a). A pesar de esta diferencia, la dosis única se usa con más
Esto en comparación con las tasas de éxito entre 87 a 90% cuando frecuencia debido a su simplicidad y conveniencia.
la masa era >3.5 cm. Por último, las tasas de fracaso aumentan si
se observa actividad cardiaca, con una tasa de éxito del 87% en
tales casos. ⬛ Tratamiento quirúrgico
Los estudios de gestión quirúrgica han comparado la laparotomía
con la cirugía laparoscópica para el embarazo ectópico (Lundorff,
Efectos secundarios del tratamiento
1991; Murphy, 1992; Vermesh, 1989). En general, la permeabili-
Estos regímenes se asocian con cambios y síntomas mínimos en el dad tubárica y el número de embarazos uterinos posteriores no
laboratorio, aunque la toxicidad ocasional puede ser grave. Kooi y difieren entre estas vías. Por tanto, la laparoscopia es el tratamien-
Kock (1992) revisaron 16 estudios e informaron que los efectos ad- to quirúrgico preferido para el embarazo ectópico a menos que
versos se resolvieron entre 3 y 4 días después de suspender el MTX. una mujer sea hemodinámicamente inestable. A medida que la
Los más comunes fueron la afectación hepática, 12%; estomatitis, experiencia se ha acumulado, los casos manejados previamente
6%, y gastroenteritis, 1%. Una mujer tenía depresión de médula mediante laparotomía, por ejemplo, rotura de embarazos tubári-
ósea. Afortunadamente, el tratamiento con MTX no disminuye la cos con hemoperitoneo, pueden ser manejados por laparoscopia
reserva ovárica (Boots, 2016; Uyar, 2013). Además, las concepcio- de forma segura por aquellos con experiencia adecuada (Cohen,
nes dentro de los primeros 6 meses después del tratamiento con 2013; Sagiv, 2001). Dicho esto, la disminución del retorno venoso
MTX para esta indicación no están asociadas con tasas elevadas de y el gasto cardiaco asociados con el neumoperitoneo de la laparos-
aborto espontáneo o malformaciones fetales y restricción del creci- copia debe tenerse en cuenta en la decisión de seleccionar la ciru-
miento (Svirsky, 2009). gía mínimamente invasiva para mujeres hipovolémicas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antes de la cirugía, se discuten los futuros deseos de fertilidad. cánulas accesorias. Los embarazos ectópicos tubáricos más gran-
En mujeres que desean una esterilización permanente, el tubo no des se pueden colocar en un saco endoscópico para evitar la frag-
afectado se puede ligar o extraer al mismo tiempo que la salpin- mentación a medida que se eliminan a través del sitio del puerto
gectomía de la trompa de Falopio afectada. laparoscópico. Es importante destacar que, para eliminar todo el
CAPÍTULO 19
Dos procedimientos: salpingostomía o salpingectomía son op- tejido trofoblástico, la pelvis y el abdomen deben irrigarse y suc-
ciones. Dos ensayos controlados aleatorios multicéntricos compa- cionarse sin sangre ni restos de tejido. El movimiento lento y sis-
raron los resultados laparoscópicos entre los dos procedimientos temático de la paciente desde Trendelenburg hasta el reverso, la
en mujeres con una trompa de Falopio contralateral normal. El posición Trendelenburg durante el riego también pueden ayudar
estudio de Cirugía Europea en Embarazo Ectópico (ESEP, Euro- a desalojar el tejido y el líquido que esta fuera de lugar. Estos de-
pean Surgery in Ectopic Pregnancy) asignó al azar a 231 mujeres a la ben ser succionados y retirados de la cavidad peritoneal.
salpingectomía y 215 a la salpingostomía. Después de la cirugía,
las tasas posteriores de embarazo en curso por concepción natural
no difirieron significativamente entre los grupos: 56 versus 61%,
Trofoblasto persistente
respectivamente (Mol, 2014). Nuevamente, en el ensayo DEME- Después de la cirugía, los niveles de β-hCG generalmente caen
TER, la tasa de embarazos intrauterinos en los 2 años subsiguien- rápidamente y se aproximan al 10% de los valores preoperatorios
tes no difirió entre los dos grupos: 64 versus 70%, respectivamente para el día 12 (Hajenius, 1995; Vermesh, 1988). El trofoblasto per-
(Fernández, 2013). En mujeres con un tubo contralateral anormal- sistente es raro después de la salpingectomía, pero complica del 5
mente aparente, la salpingostomía es una opción conservadora al 15% de las salpingostomía (Kayatas, 2014; Pouly, 1986; Seifer,
para la preservación de la fertilidad. 1993). Las tasas son más bajas para la laparotomía contra los pro-
cedimientos laparoscópicos (Hajenius, 1995). Otros factores de
Salpingostomía riesgo son discutibles, pero pueden incluir mayores niveles séricos
de β-hCG y un menor tamaño ectópico (Rabischong, 2010; Seifer,
Este procedimiento generalmente se usa para eliminar un peque-
1997). El sangrado causado por el trofoblasto retenido es la com-
ño embarazo sin rotura. Se realiza una incisión lineal de 10 a 15
plicación más grave.
mm en el borde antimesentérico de la trompa de Falopio durante
La eliminación incompleta de trofoblasto se puede identificar
el embarazo. Los productos generalmente se extrudirán desde la
por niveles estables o en un aumento de β-hCG. Los enfoques de
incisión. Estos pueden eliminarse cuidadosamente o enjuagarse
monitoreo no están codificados. Un esquema mide los niveles sé-
con irrigación a alta presión que remueve más completamente el
ricos de β-hCG en el primer día del postoperatorio, y los valores
tejido trofoblástico (Al-Sunaidi, 2007). Los sitios de hemorragia
que disminuyen <50% del valor preoperatorio reflejan el riesgo de
pequeños se controlan con electrocoagulación con la punta de la
trofoblasto persistente (Spandorfer, 1997). Otro mide los niveles
aguja, y la incisión se deja sin sutura para sanar por segunda in-
semanales (Mol, 2008). Con niveles de β-hCG estables o en au-
tención. Los niveles séricos de β-hCG se utilizan para controlar la
mento, es necesaria una terapia quirúrgica o médica adicional. Sin
respuesta a la terapia médica y quirúrgica. Después de la salpin-
evidencia de rotura tubárica, la terapia estándar para esto es MTX
gostomía lineal, los niveles séricos de β-hCG disminuyen rápida-
de dosis única, 50 mg/m2 × área de superficie corporal (BSA, body
mente durante días y luego más gradualmente, con un tiempo
surface area). La rotura y el sangrado requieren intervención qui-
medio de resolución de alrededor de 20 días.
rúrgica
Aunque rara vez se realiza hoy en día, la salpingostomía es
esencialmente el mismo procedimiento, excepto que la incisión se
cierra con una sutura absorbible retrasada. Según Tulandi y Gu- ⬛ Terapia médica contra terapia
ralnick (1991), el pronóstico no difiere con o sin sutura, y la sutu-
ra laparoscópica agrega tiempo quirúrgico.
quirúrgica
Varios estudios aleatorizados han comparado el tratamiento con
metotrexato con la cirugía laparoscópica. Un ensayo multicéntrico
Salpingectomía comparó un protocolo de MTX multidosis con una salpingostomía
La resección tubárica se puede utilizar para embarazos ectópicos laparoscópica y no encontró diferencias para la preservación tu-
con rotura y sin rotura. Para minimizar la rara recurrencia del bárica y el éxito del tratamiento primario (Hajenius, 1997). En
embarazo en el muñón tubárico, se recomienda la extirpación este mismo grupo de estudio, sin embargo, los factores de calidad
completa de la trompa de Falopio. Con una técnica laparoscópica, de vida relacionados con la salud como el dolor, la depresión pos-
la trompa de Falopio afectada se levanta y se sujeta con pinzas de terapéutica y la disminución de la percepción de salud fueron sig-
agarre no traumáticas (Thompson, 2016). Uno de varios disposi- nificativamente deteriorados después del MTX sistémico en com-
tivos de agarre bipolares adecuados se coloca a través de la trom- paración con la salpingostomía laparoscópica (Nieuwkerk, 1998).
pa de Falopio en la unión útero tubal. Una vez desecado, el tubo En su ensayo controlado aleatorizado, Fernández y colaboradores
se corta. El dispositivo bipolar avanza a través de la porción más (2013) compararon la terapia médica multidosis contra la salpin-
próxima de la mesosalpinx. De manera similar, se aplica corrien- gostomía y encontraron que la cirugía médica y conservadora pro-
te y se corta el tejido desecado. Este proceso se mueve en serie porcionaba tasas similares de 2 años para lograr un embarazo
desde el mesosalpinx próximo hasta su extensión distal debajo de uterino.
la ampolla tubárica. Alternativamente, un lazo de sutura endos- La evidencia es conflictiva cuando se compara el MTX de dosis
cópico se puede utilizar para rodear y ligar el nudillo de la trompa única con la intervención quirúrgica. En dos estudios separados,
de Falopio implicada y su suministro vascular subyacente dentro la dosis única de MTX fue en general menos exitosa en la resolu-
del mesosalpinx. Se colocan dos lazos de sutura consecutivos, y ción del embarazo que la salpingostomía laparoscópica, aunque la
el tubo distal a estas ligaduras se corta con tijeras. La salpingec- permeabilidad tubárica y las tasas subsiguientes de embarazo ute-
tomía durante la laparotomía se muestra en el Capítulo 39 (p. rino fueron similares entre ambos grupos (Fernández, 1998; Sow-
704). ter, 2001). Las mujeres tratadas con MTX tuvieron un funciona-
La mayoría de los embarazos ectópicos tubáricos son peque- miento físico significativamente mejor inmediatamente después
ños y flexibles. Consecuentemente estos pueden sujetarse firme- de la terapia, pero no hubo diferencias en el funcionamiento psi-
mente con pinzas de agarre y extraer de adentro de una de las cológico. Krag Moeller y asociados (2009) informaron los resulta-
ERRNVPHGLFRVRUJ
dos de su ensayo aleatorizado que tuvo un periodo mediano de

vigilancia de 8.6 años durante el cual se evaluaron las tasas futuras
EMBARAZO INTERSTICIAL
de embarazo. Las tasas de éxito de resolución ectópica no fueron
significativamente diferentes entre aquellos tratados quirúrgica- ⬛ Diagnóstico
mente y los tratados con MTX. Además, las tasas acumuladas de
SECCIÓN 6
Un embarazo intersticial es uno que se implanta dentro del seg-

embarazo uterino espontáneo no fueron diferentes entre el grupo mento tubárico próximo que se encuentra dentro de la pared
de MTX (73%) y el grupo quirúrgico (62%). muscular uterina (figura 19-7). Incorrectamente, se les puede lla-
Con base en estos estudios, los autores concluyen que las mu- mar embarazos cornuales, pero este término describe una con-
jeres que son hemodinámicamente estables y en las que existe un cepción que se desarrolla en la trompa rudimentaria de un útero
pequeño diámetro tubárico, sin actividad cardiaca fetal y concen- con una anomalía de Müller (Moawad, 2010). Los factores de ries-
traciones séricas de β-hCG <5 000 mIU/mL tienen resultados simi- go son similares a otros discutidos para el embarazo ectópico tu-
lares con el tratamiento médico o quirúrgico. A pesar de las tasas bárico, aunque la salpingectomía ipsilateral previa es un factor de
de éxito más bajas con el tratamiento médico para mujeres con un riesgo específico para el embarazo intersticial (Lau, 1999). Los
tamaño tubárico más grande, mayores niveles de β-hCG sérica y embarazos intersticiales no diagnosticados generalmente se rom-
actividad cardiaca fetal, se puede ofrecer tratamiento médico a la pen después de las 8 a 16 semanas de amenorrea, esto es más
mujer motivada que comprende los riesgos. tardío que en más embarazos distales. Esto se debe a una mayor
distensibilidad del miometrio que cubre el segmento intersticial
⬛ de la trompa de Falopio. Debido a la proximidad de estos emba-
Tratamiento expectante razos a las arterias uterinas y ováricas, la hemorragia puede ser
En casos seleccionados, es razonable observar embarazos tubári- grave y se asocia con tasas de mortalidad de hasta 2.5% (Tulandi,
cos muy precoces que están asociados con niveles de β-hCG sérica 2004).
estable o en descenso. Mavrelos y colaboradores (2013) observa- Con la ecografía transvaginal y los análisis séricos de β-hCG,
ron que casi un tercio de 333 embarazos ectópicos tubáricos que el embarazo intersticial ahora se puede diagnosticar temprano en
medían <3 cm y con niveles de β -hCG <1 500 mIU/mL se resol- muchos casos, pero el diagnóstico puede ser un desafío. Estos em-
vieron sin intervención. Cohen y asociados (2014b) siguieron de barazos ecográficos pueden parecer similares a un embarazo ute-
manera similar a 674 mujeres con niveles decrecientes de β-hCG rino implantado de manera excéntrica, especialmente en un útero
para una resolución exitosa. Estos hallazgos han sido respaldados con una anomalía de Müller. Los criterios que pueden ayudar a la
por ensayos aleatorios más pequeños (Jurkovic, 2017; van Mello, diferenciación incluyen: un útero vacío, un saco gestacional sepa-
2013). rado del endometrio y >1 cm alejado del borde más lateral de la
Con un tratamiento expectante, las tasas posteriores de per- cavidad uterina, y un manto miometrial delgado <5 mm alrededor
meabilidad tubárica y embarazo intrauterino son comparables con del saco (Timor-Tritsch, 1992). Además, una línea ecogénica, co-
el tratamiento quirúrgico o médico. Dicho esto, en comparación nocida como “signo de línea intersticial” que se extiende desde el
con la seguridad establecida de la terapia médica y quirúrgica, la saco gestacional hasta la cavidad endometrial muy probablemente
vigilancia prolongada y los riesgos de rotura de trompas apoyan la representa la porción intersticial de la trompa de Falopio y es alta-
práctica de terapia expectante solo en mujeres apropiadamente mente sensible y específica (Ackerman, 1993a). En casos poco
seleccionadas y aconsejadas claros, la ecografía tridimensional (3-D), la resonancia magnética
A B
FIGURA 19-7 Embarazo ectópico intersticial. A. Esta visión parasagital usando la ecografía transvaginal muestra una cavidad uterina
vacía y una masa que está cefálica y lateral al fondo uterino (calibradores). B. Fotografía intraoperativa durante la laparotomía y an-
tes de la resección cornual del mismo embarazo ectópico. En esta vista frontal, el embarazo ectópico intersticial abultado del lado
derecho está lateral a la inserción del ligamento circular y medial a la porción ístmica de la trompa de Falopio. (Utilizado con permi-
so de los Drs. David Rogers y Elaine Duryea.)
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(RM, magnetic resonance) o el diagnóstico de la laparoscopia pue- to con una fuerte consideración de la cesárea electiva, está garan-
den ayudar a aclarar la anatomía (Parker, 2012; Tanaka, 2014). tizado.
Laparoscópicamente, una protuberancia ampliada se encuentra Aparte del embarazo intersticial, el término embarazo angular
fuera del ligamento circular y coexiste con una trompa de Falopio describe la implantación dentro de la cavidad endometrial, pero
CAPÍTULO 19
distal normal y el ovario. medial a la unión uterotubárica y al ligamento circular. Un emba-
razo angular desplaza el ligamento circular hacia arriba y hacia
⬛ Tratamiento afuera, mientras que un embarazo intersticial tubárico no lo des-
plaza (Arleo, 2014). Esta distinción es importante porque los em-
El tratamiento quirúrgico con resección cornual o cornuostomía se barazos angulares a veces se pueden llevar a término, pero con un
puede realizar mediante laparotomía o laparoscopia, según la esta- mayor riesgo de placentación anormal y sus consecuencias (Jan-
bilidad hemodinámica de la paciente y la experiencia del cirujano sen, 1981).
(Hoffman, 2016; Zuo, 2012). Con cualquiera de los abordajes, la
inyección de vasopresina intramiometrial intraoperativa puede li-
mitar la pérdida de sangre quirúrgica, y los niveles de β-hCG deben EMBARAZO CON CICATRIZ DE CESÁREA
controlarse posoperatoriamente para excluir el trofoblasto rema-
nente. La resección cornual elimina el saco gestacional y el miome-
trio cornual circundante por medio de una escisión en cuña (figura ⬛ Diagnóstico
19-8). Alternativamente, la cornuostomía implica la incisión de la Este término describe la implantación dentro del miometrio de
cornua y la extracción por succión o por instrumentos del embara- una cicatriz previa por cesárea. Su incidencia se aproxima a 1 en
zo. Ambas instancias requieren cierre miometrial. 2 000 embarazos normales y ha aumentado junto con la tasa de
Con el diagnóstico precoz, se puede considerar el tratamiento cesárea (Ash, 2007; Rotas, 2006). La patogénesis del embarazo en
médico. Pero debido a la baja incidencia, falta consenso sobre los cicatriz por cesárea (CSP, cesarean scar pregnancy) se ha compara-
regímenes de metotrexato. En su pequeña serie, Jermy y colabora- do con la placenta accreta y conlleva un riesgo similar de hemorra-
dores (2004) informaron un éxito del 94% con MTX sistémico con gia grave (Timor-Tritsch, 2014a, b). Se desconoce si la incidencia
una dosis de 50 mg/m2 × BSA. Otros han descrito la inyección aumenta con los partos por cesárea múltiple o si se ve afectada
directa de MTX en el saco gestacional (Framarino-dei-Malatesta, por el cierre de la incisión uterina de una o dos capas durante la
2014). Es importante destacar que, debido a que estas mujeres cesárea.
suelen tener niveles iniciales de β-hCG en suero, generalmente se Las mujeres con CSP generalmente se presentan temprano, y
necesita una vigilancia más prolongada. el dolor y el sangrado son comunes. Aun así, hasta 40% de las mu-
El riesgo de rotura uterina con embarazos posteriores después jeres son asintomáticas y el diagnóstico se realiza durante el exa-
de un tratamiento médico o quirúrgico no está claro. Por tanto, la men ecográfico de rutina (Rotas, 2006). Ecográficamente, dife-
observación cuidadosa de estas mujeres durante el embarazo, jun- renciar entre un embarazo intrauterino cervicistémico y CSP
puede ser difícil (Moschos, 2008a; Timor-Tritsch, 2016). Según
Godin (1997), se deben cumplir cuatro criterios ecográficos para
el diagnóstico y se describen en la figura 19-9. Aunque la TVS es
la herramienta típica de imagen de primera línea, la RM es útil
cuando la ecografía no es concluyente (Huang, 2014; Osborn,
2012).
⬛ Tratamiento
Los patrones de tratamiento están deficientes, y varias opciones
están disponibles. El tratamiento esperado es una opción, y las ta-
sas de nacidos vivos fueron del 57% en una revisión (Maheux-La-
croix, 2017). Sin embargo, la hemorragia, la placenta accreta y la
rotura uterina son riesgos. Por tanto, la histerectomía es una elec-
ción inicial aceptable en aquellos que desean la esterilización. A
veces es necesaria con un sangrado incontrolado intenso. Las op-
ciones de preservación de la fertilidad incluyen metotrexato sisté-
mico o inyectado localmente, solo o combinado con cirugía conser-
vadora (Birch Petersen, 2016; Cheung, 2015). Los procedimientos
quirúrgicos incluyen legrado por succión guiado visualmente, la
extirpación histeroscópica o extirpación ístmica por vía abdominal
o vaginal. Estos se completan solamente o con MTX complementa-
rio (Jurkovic, 2016; Li, 2014a; Wang, 2014; Yang, 2009). A menu-
FIGURA 19-8 Durante la resección cornual, el embarazo, el do, la embolización de la arteria uterina (EAU) se usa preoperato-
miometrio circundante y la trompa de Falopio ipsilateral se ex- riamente para minimizar el riesgo de hemorragia (Zhang, 2012;
tirpan en bloque. La incisión está inclinada hacia adentro a me- Zhuang, 2009). La colocación de un catéter de balón Foley puede
dida que se profundiza. Esto crea una forma de cuña en el mio- ser otra opción para el sangrado asociado al procedimiento (Ti-
metrio que luego se cierra en capas con sutura de absorción mor-Tritsch, 2015a).
retardada. La serosa se cierra con sutura de estilo subcuticular. Tras un tratamiento conservador, los embarazos posteriores
(Reproducido con permiso de Hoffman BL, Corton MM: Cirugías tienen buenos resultados, pero la placenta accreta y el CSP recu-
para afecciones ginecológicas benignas. In Hoffman BL, Schor- rrente son riesgos (Gao, 2016; Wang, 2015). Las malformaciones
ge JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology, 3a. ed., New arteriovenosas uterinas son una posible complicación a largo pla-
York: McGraw-Hill Education; 2016.) zo (Timor-Tritsch, 2015b).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuello del
EMBARAZO CERVICAL
útero
⬛ Diagnóstico
Este raro embarazo ectópico se define por las glándulas cervicales
SECCIÓN 6
que se observan histológicamente opuestas al sitio de unión pla-

centaria y por toda o parte de la placenta que se encuentra debajo
de la entrada de los vasos uterinos o por debajo del reflejo perito-
neal en el útero anterior. En un caso típico, el endocérvix es ero-
sionado por el trofoblasto y el embarazo se desarrolla en la pared
A
fibrosa del cuello uterino. Los riesgos predisponentes incluyen
ART y legrado uterino previo (Ginsburg, 1994; Jeng, 2007).
El 90% de las mujeres con embarazo cervical informa sangrado
vaginal indoloro; un tercio de ellas presenta una hemorragia ma-
siva (Ushakov, 1997). A medida que progresa el embarazo, puede
ser evidente un cuello uterino distendido y de paredes delgadas
con un orificio externo parcialmente dilatado. Por encima de la
masa cervical, se puede sentir un fondo uterino ligeramente au-
mentado de tamaño. La identificación del embarazo cervical se
basa en el examen con espéculo, la palpación y la TVS. Los hallaz-
gos ecográficos típicos del embarazo cervical se muestran y descri-
ben en la figura 19-10. La RM y la ecografía 3-D también se han
usado para confirmar el diagnóstico (Jung, 2001; Sherer, 2008).
Cesárea cicatriz ⬛ Tratamiento

embarazo
El embarazo cervical se puede tratar médica o quirúrgicamente. El
tratamiento conservador se esfuerza por minimizar la hemorragia,
B resolver el embarazo y preservar la fertilidad. En muchos centros,
incluido el de los autores, el metotrexato se ha convertido en la te-
Placenta rapia de primera línea en mujeres estables, y la administración si-
Saco gestacional
Placenta gue los protocolos enumerados en el cuadro 19-1 (Verma, 2011;
Zakaria, 2011). El medicamento también se ha inyectado directa-
Embrión mente en el saco gestacional, solo o con dosis sistémicas (Jeng,
2007; Murji, 2015). Otros describen la infusión de MTX combinada
con la embolización de la arteria uterina, “quimioembolización”
(Xiaolin, 2010).
Cuerpo Cuello del

C uterino útero
FIGURA 19-9 Embarazo con cicatriz por cesárea. A. Ecografía

transvaginal de un útero con embarazo en cicatriz por cesárea
(CSP) en un plano sagital. Una cavidad uterina vacía se identifica
con una banda endometrial hiperecogénica brillante (flecha lar-
ga y blanca). Un canal cervical vacío se identifica de manera si-
milar (flecha blanca corta). Por último, se ve una masa intrauteri-
na en la parte anterior del istmo uterino (flechas rojas). El
miometrio entre la vejiga y el saco gestacional está ausente o
adelgazado (de 1 a 3 mm). Colaborador fotográfico: Dra. Elysia
Moschos. B. Muestra de histerectomía que contiene un embara-
zo en cicatriz por cesárea. Embarazo. C. Esta misma muestra de
histerectomía se secciona transversalmente al nivel del istmo
uterino y a través del saco gestacional. El cuerpo uterino se en-
cuentra a la izquierda y el cuello uterino a la derecha. Se coloca
una sonda de metal a través del canal endocervical para mostrar
el desarrollo excéntrico de esta gestación. Sólo una delgada ca- FIGURA 19-10 Embarazo cervical. Los hallazgos ecográficos
pa del miometrio se superpone a este embarazo que empuja ha- transvaginales pueden incluir: 1) una forma uterina de reloj de
cia delante a través de la pared uterina. (Reproducido con permi- arena y un canal cervical inflado; 2) tejido gestacional a nivel
so de Gala RB. Ectopic pregnancy. In Hoffman BL, Schorge JO, del cuello uterino (flecha negra); 3) tejido gestacional intrauteri-
Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology. 3a. ed. New York: Mc- no ausente (flechas blancas), y 4) una porción del canal endo-
Graw-Hill Education; 2016. Photo contributors: Drs. Sunil Balgo- cervical visto interpuesto entre la gestación y el canal endome-
bin, Manisha Sharma y Rebecca Stone.) trial. (Utilizado con permiso de la Dra. Elysia Moschos.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Con los regímenes de MTX, la resolución y la conservación ute- (Costa, 1991). El oligohidramnios es común pero inespecífico. Otras
rina se logran para las gestaciones <12 semanas en 91% de los ca- pistas incluyen un feto visto por separado del útero o colocado ex-
sos (Kung, 1997). Al seleccionar los candidatos apropiados, Hung céntricamente dentro de la pelvis; falta de miometrio entre el feto y
y colegas (1996) notaron mayores riesgos de falla sistémica del tra- la pared o vejiga abdominal anterior materna; tejido placentario
CAPÍTULO 19
tamiento con MTX en aquellos con una edad gestacional >9 sema- extrauterino, o asas intestinales que rodean el saco gestacional (Al-
nas, niveles de β-hCG >10 000 mIU/mL, longitud de la coronilla libone, 1981; Chukus, 2015). Si se necesita información anatómica
>10 mm y actividad cardiaca fetal. Por esta razón, muchos inducen adicional, la RM puede ayudar a confirmar el diagnóstico y propor-
muerte fetal con inyección intracardiaca o intratorácica de cloruro cionar la máxima información sobre la implantación placentaria
de potasio. Con un protocolo intramuscular de dosis única, una (Bertrand, 2009; Mittal, 2012).
dosis de MTX entre 50 y 75 mg/m2 × BSA es típica. Para resolver
la actividad cardiaca fetal, se puede administrar una inyección in-
tracardiaca fetal guiada por ecografía de 2 mL (2 mEq/mL) de solu- ⬛ Tratamiento
ción de cloruro de potasio (Verma, 2009). Song y asociados (2009) El tratamiento de un embarazo abdominal depende de la edad ges-
describieron el tratamiento de 50 casos y observaron que la resolu- tacional en el momento del diagnóstico. El tratamiento conservador
ción ecográfica quedó muy por detrás de la regresión de β-hCG en conlleva un riesgo materno de hemorragia repentina y peligrosa.
suero. Además, Stevens (1993) informó malformaciones y deformaciones
Como complemento de la terapia médica o quirúrgica, la em- fetales en un 20%. Por tanto, los autores creen que la terminación
bolización de la arteria uterina se ha descrito como una respuesta generalmente está indicada cuando se realiza el diagnóstico. Cierta-
al sangrado o como una herramienta preventiva al procedimiento mente, antes de las 24 semanas, el tratamiento conservador rara
(Hirakawa, 2009; Zakaria, 2011). Además, en caso de hemorragia, vez se justifica. A pesar de esto, algunos han descrito esperar hasta
se puede colocar un catéter Foley de 26F con un balón de 30 mL la viabilidad fetal con una estrecha vigilancia (Kim, 2013; Marceli-
por vía intracervical e inflarlo para lograr la hemostasia mediante no, 2014).
el taponamiento del vaso y controlar el drenaje uterino. El balón Una vez que se ha evaluado la implantación placentaria, varias
permanece inflado durante 24 a 48 horas y se descomprime gra- opciones para controlar la hemorragia intraoperatoria imitan a las
dualmente durante unos días (Ushakov, 1997). utilizadas para el síndrome de acreción placentaria (capítulo 41, p.
Aunque el tratamiento conservador es factible para muchas 792). Los principales objetivos quirúrgicos implican la entrega del
mujeres con embarazos cervicales, se puede seleccionar un legra- feto y una evaluación cuidadosa de la implantación placentaria sin
do por succión o una histerectomía. Además, puede requerirse provocar hemorragia. Se evita la exploración innecesaria porque la
una histerectomía con hemorragia no controlada por métodos anatomía se distorsiona comúnmente y las áreas circundantes son
conservadores. Debido a la gran proximidad de los uréteres al cue- en extremo vasculares. Es importante destacar que la eliminación
llo del útero, las tasas de lesiones del tracto urinario son una pre- de la placenta puede precipitar una hemorragia torrencial porque
ocupación durante la histerectomía. falta el mecanismo hemostático normal de la contracción miome-
Si se planifica el legrado cervical, la hemorragia intraoperato- trial para contraer los vasos sanguíneos hipertrofiados. Si es obvio
ria puede reducirse mediante el UAE preoperatorio, a través de la que la placenta se puede extraer con seguridad o si ya hay hemorra-
inyección de vasopresina intracervical o mediante un cerclaje co- gia en su sitio de implantación, entonces la extracción comienza
locado en el orificio cervical interno para comprimir los vasos de inmediatamente. Cuando sea posible, los vasos sanguíneos que irri-
alimentación (Chen, 2015; Fylstra, 2014; Wang, 2011). Además, gan la placenta deben ligarse primero
las ramas cervicales de la arteria uterina se pueden ligar eficaz- Algunos abogan por dejar la placenta en su lugar como el me-
mente con la colocación vaginal de suturas cervicales hemostáti- nor de los dos males. Esto disminuye la posibilidad de una hemo-
cas en las caras laterales del cuello uterino a las 3 y las 9 en punto rragia inmediata que ponga en peligro la vida, pero a expensas de
(Bianchi, 2011). Luego del legrado, se puede colocar un balón de las secuelas a largo plazo. Si se deja en la cavidad abdominal, la
Foley para el taponamiento del sangrado y se trata como se descri- placenta comúnmente se infecta, con la consiguiente formación de
bió anteriormente. El legrado por succión puede ser especialmen- abscesos, adherencias, obstrucción intestinal o uretral y desprendi-
te favorecido en casos raros de embarazo heterotópico compuesto miento de la herida (Bergstrom, 1998; Martin, 1988). En muchos
de un cervical y un embarazo uterino deseado (Tsakos, 2015). de estos casos, la extracción quirúrgica se vuelve inevitable. Si se
deja la placenta, se puede controlar su involución utilizando sono-
grafía y niveles séricos de β-hCG (Francia, 1980; Martin, 1990). La
EMBARAZO ABDOMINAL ecografía con Doppler color se puede utilizar para evaluar los cam-
bios en el flujo sanguíneo. En algunos casos, y generalmente de-
⬛ pendiendo de su tamaño, la función placentaria disminuye rápida-
Diagnóstico mente y la placenta se reabsorbe. Pero la resorción placentaria
Estos embarazos ectópicos raros se definen como una implanta- puede llevar años (Roberts, 2005; Valenzano, 2003).
ción en la cavidad peritoneal exclusiva de implantes tubáricos, Si la placenta se deja en su lugar, el uso de metotrexato pos-
ováricos o intraligamentosos. Aunque un cigoto puede atravesar el operatorio es controversial. Se ha recomendado apresurar la invo-
tubo e implantarse principalmente en la cavidad peritoneal, se cree lución, pero se ha informado que causa una destrucción placenta-
que la mayoría de los embarazos abdominales siguen a la rotura ria acelerada con acumulación de tejido necrótico e infección con
tubárica temprana o al aborto con reimplantación. En los casos de formación de abscesos (Rahman, 1982). Es difícil imaginar un pa-
embarazo extrauterino avanzado, no es inusual que la placenta to- pel secundario para el uso de un antimetabolito para un órgano
davía esté al menos parcialmente adherida al útero o anexos. senescente (Worley, 2008).
El diagnóstico puede ser difícil. Primero, los síntomas pueden
estar ausentes o imprecisos. Las pruebas de laboratorio suelen ser
poco informativas, aunque los niveles de alfa-fetoproteína sérica EMBARAZO OVÁRICO
materna pueden ser elevados. Clínicamente, se pueden palpar las
posiciones fetales anormales o se desplaza el cuello uterino (Zeck, La implantación ectópica del óvulo fecundado en el ovario es rara
2007). Ecográficamente, a menudo se pasa por alto el diagnóstico y se diagnostica si se cumplen cuatro criterios clínicos. Estos fue-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ron delineados por Spiegelberg (1878): 1) el tubo ipsilateral está Al-Sunaidi M, Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy. Sem in
intacto y es distinto del ovario; 2) el embarazo ectópico ocupa el Reprod Med 2007;25(2):117.
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camente en medio del tejido placentario. Los factores de riesgo son
SECCIÓN 6
alloimmunization. Practice Bulletin núm. 181, August 2017.

similares a los de embarazos tubáricos, pero el fracaso de la ART o American College of Obstetricians and Gynecologists, American Institute
del IUD parece estar desproporcionadamente asociado (Zhu, 2014). of Ultrasound in Medicine. Ultrasound in pregnancy. Practice Bulletin
La presentación de quejas y hallazgos reflejan los del embarazo ec- núm. 175, December 2016.
tópico tubárico. Aunque el ovario puede acomodar más fácilmente American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ecto-
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El uso de la ecografía transvaginal ha resultado el diagnóstico gectomy. J Obstet Gynaecol 2006;26(5):474.
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388
CAPÍTULO 20
Enfermedad trofoblástica
gestacional
MOLA HIDATIDIFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Las neoplasias trofoblásticas no molares incluyen coriocarcino-

ma, tumor trofoblástico del sitio placentario y tumor trofoblástico
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL . . . . . . 393 epitelioide. Estos tres se diferencian por el tipo de trofoblasto que
contienen.
EMBARAZO POSTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Las formas malignas de la enfermedad trofoblástica gestacional
se denominan neoplasia trofoblástica gestacional (GTN, gestational
trophoblastic neoplasia). Éstas incluyen la mola invasiva, el corio-
carcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor
trofoblástico epitelioide. Otros términos aplicados a la GTN son
enfermedad trofoblástica gestacional maligna y enfermedad trofoblástica
Las extremidades terminales de las vellosidades coriónicas se gestacional persistente. Estas neoplasias malignas se desarrollan sema-
convierten en vesículas transparentes con contenido claro y vis- nas o años después de cualquier tipo de embarazo, pero con frecuen-
coso. Ëstas varían en tamaño, desde cuerpos diminutos de unos cia siguen una mola hidatidiforme.
pocos milímetros de diámetro hasta estructuras quísticas del ta- Cada uno de los tipos de malignidad de GTN es histológica-
maño de avellanas, y cuelgan en racimos de los tallos vellosos, a mente distinto y varía en su propensión a invadir y hacer metástasis.
Sin embargo, la confirmación histológica no suele estar disponible.
los que están conectados por finos pedículos, que dan a la super-
En cambio, la medición de los niveles séricos de gonadotropina
ficie externa del corion una apariencia como uva.
coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) combinada
—J. Whitridge Williams (1903) con los hallazgos clínicos —en lugar de una muestra histológica— se
utiliza para diagnosticar y tratar esta enfermedad maligna. En conse-
La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD, gestational trophoblas- cuencia, la GTN a menudo se identifica y trata efectivamente como
tic disease) es el término utilizado para abarcar un grupo de tumores un grupo.
tipificados por la proliferación anormal del trofoblasto. El trofoblas- En el pasado, estos tumores metastásicos tenían una tasa de mor-
to produce gonadotropina coriónica humana (hCG human chorionic talidad prohibitivamente alta. Sin embargo, con la quimioterapia, la
gonadotropin), por lo que la medición de esta hormona peptídica en mayoría de los tumores en la actualidad son altamente curables. La
el suero es esencial para el diagnóstico, manejo y vigilancia de la GTN en etapa temprana generalmente se cura con quimioterapia de
GTD. La GTD histológicamente se divide en molas hidatidiformes, agente único, mientras que la enfermedad en etapa posterior por lo
que se caracterizan por la presencia de vellosidades, y en neoplasias regular responde a la quimioterapia de combinación (Ngan, 2015).
malignas trofoblásticas no molares, que carecen de vellosidades.
Las molas hidatidiformes son placentas inmaduras excesivamen-
te edematosas (Benirschke, 2012). Estos incluyen la mola hidatidifor- MOLA HIDATIDIFORME
me completa benigna, la mola hidatidiforme parcial y la mola invasiva
maligna. La mola invasiva se considera maligna debido a su marcada Los hallazgos histológicos clásicos del embarazo molar incluyen
penetración y destrucción del miometrio y a su capacidad de metas- la proliferación de trofoblastos y vellosidades con edema estro-
tatizar. mal (figura 20-1). El grado de cambios histológicos, las diferen-
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CAPÍTULO 20 Enfermedad trofoblástica gestacional 389
CAPÍTULO 20
A B
FIGURA 20-1 Mola hidatidiforme completa. A. Espécimen grueso con vesículas características de tamaño variable. (Usado con per-
miso del Dr. Brian Levenson.) B. La fotomicrografía de bajo aumento muestra edema generalizado y formación de cisternas (asteris-
cos negros) dentro de las vellosidades avasculares. La hiperplasia trofoblástica de riesgo está marcada por un asterisco amarillo a
la derecha. (Usado con permiso de la Dra. Erika Fong.)
cias cariotípicas y la ausencia o presencia de elementos embriona- cromosomas del óvulo están ausentes o inactivados. El óvulo es
rios se utilizan para clasificarlos como molas completas o parciales. fertilizado por un espermatozoide haploide, que luego duplica sus
Estas dos también varían en sus riesgos asociados para desarrollar propios cromosomas después de la meiosis. Con menos frecuencia,
comorbilidades médicas y GTN posterior a la evacuación. De las
dos, la GTN sigue con mayor frecuencia a la mola hidatidiforme
completa. Inactivación del
Una mola completa tiene vellosidades coriónicas anormales cromosoma
que aparecen como una masa de vesículas claras. Éstas varían en materno 46,XX
tamaño y, a menudo, cuelgan en grupos de pedículos finos. En
contraste, un embarazo molar parcial tiene cambios hidatidifor- Duplicación
mes focales y menos avanzados y contiene algo de tejido fetal. 23,X 46,XX
celular
Ambas formas de molas por lo general llenan la cavidad uterina,
pero rara vez pueden ser tubáricas u otras formas de embarazo Duplicación
46,XX
ectópico (Hassadia, 2012; Sebire, 2005). del cromosoma
A paterno
⬛ Epidemiología y factores de riesgo

Se observa una predisposición étnica con la mola hidatidiforme
que ha aumentado la prevalencia en los asiáticos, hispanos e indios 69,XXY
23,Y
americanos (Drake, 2006; Lee, 2011; Smith, 2006). La incidencia en
Estados Unidos y Europa ha sido relativamente constante en uno a 23,X
23,Y Células triploides
dos por 1 000 embarazos (Eysbouts, 2016; Lee, 2011). 23,X
23,X 23,X Cromosomas maternos
Los factores de riesgo más fuertes son la edad y una mola y paternos
hidatidiforme previa. Las mujeres en ambos extremos de la edad
reproductiva son las más vulnerables. Específicamente, las ado- Dispermia Diandria
lescentes y las mujeres de 36 a 40 años tienen un riesgo doble, 69,XXY
pero en las mayores de 40 el riesgo es casi diez veces (Altman, B
2008; Sebire, 2002a). Con una mola completa anterior, el riesgo
de otra mola es del 0.9%, y con una mola parcial anterior, la tasa FIGURA 20-2 Patogenia típica de las molas completas y par-
es del 0.3%. Después de dos molas completas anteriores, aproxi- ciales. A. Se puede formar una mola completa 46,XX si un es-
madamente 20% de las mujeres tiene una tercera mola (Eagles, permatozoide haploide que lleva 23,X penetra en un óvulo ha-
2015). ploide que contiene 23,X, cuyos genes han sido “inactivados”.
Los cromosomas paternos se duplican para crear un comple-
mento diploide 46,XX únicamente de origen paterno. B. Se
⬛ Patogénesis puede formar una mola parcial si dos espermatozoides —ya
Los embarazos molares por lo regular surgen de fertilizaciones cro- sea portadores de 23,X o de 23,Y— fertilizan (dispermia) un
mosómicas anormales figura 20-2. Las molas completas a menudo huevo haploide que contiene 23,X, cuyos genes no han sido
tienen una composición cromosómica diploide (cuadro 20-1). Estos inactivados. El huevo fertilizado resultante es triploide con dos
usualmente son 46,XX y resultan de la androgénesis, lo que significa juegos de cromosomas donados por el padre. Esta contribu-
que ambos conjuntos de cromosomas son de origen paterno. Los ción paterna se denomina diandria.
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CUADRO 20-1 Características de las molas hidatidiformes parciales y completas

Característica Mola parcial Mola completa
a
Cariotipo 69,XXX o 69,XXY 46,XX
SECCIÓN 6
Presentación clínica
Diagnóstico preliminar Aborto completo Gestación molar
Tamaño uterino Pequeño para las fechas Grande para las fechas
Quistes de teca-luteínica Raro 25-30% de los casos
Niveles iniciales de hCG <100 000 mIU/mL >100 000 mIU/mL
Complicaciones médicasb Raro 1-5% de los casos Poco común
Tasa de GTN subsecuente 15-20% de los casos
Patología
Embrión-feto A menudo presente Ausente
Amnios, eritrocitos fetales A menudo presente Ausente
Edema velloso Focal Extendido
Proliferación trofoblástica Focal, leve a moderada Ligero a intenso
Atipia del trofoblasto Ligero Positivo
Inmunotinción p57KIP2 Positivo Negativo
a
Cariotipos típicos.
b
Estos incluyen anemia, hipertiroidismo, hiperémesis gravídica, preeclampsia e infección.
GTN, neoplasia trofoblástica gestacional; hCG, gonadotropina coriónica humana.
el patrón cromosómico puede ser 46,XY o 46,XX y debido a la fer- que continúan o terminan su embarazo (Massardier, 2009; Sebire,
tilización por dos espermatozoides, es decir, dispermia o fertiliza- 2002b). La vigilancia posterior al parto se lleva a cabo como en
ción dispérmica (Lawler, 1991; Lipata, 2010). cualquier embarazo molar (p. 393).
Las molas parciales suelen tener un cariotipo triploide —69,XXX,
69,XXY— o, mucho menos comúnmente, 69,XYY. Cada uno de es-
tos está compuesto por dos conjuntos haploides paternos de cromo- ⬛ Hallazgos clínicos
somas contribuidos por dispermia y un conjunto haploide materno
La presencia de mujeres con un embarazo molar ha cambiado de
(véase figura 20-2B). Con menos frecuencia, un huevo haploide si-
manera notable en las últimas décadas porque la atención prenatal
milar puede ser fertilizado por un espermatozoide diploide 46,XY
es cada vez más temprana y la ecografía es prácticamente univer-
no reducido. Estos cigotos triploides dan lugar a cierto desarrollo
sal. Por lo general, 1 a 2 meses de amenorrea preceden al diagnós-
embrionario, sin embargo, en última instancia, es una condición fe-
tico. Por ejemplo, en 194 pacientes con una mola completa, la eva-
tal letal (Joergensen, 2014; Lakovschek, 2011). Los fetos que alcan-
cuación se completó a una edad gestacional media de 9 semanas y
zan edades avanzadas tienen una grave restricción de crecimiento,
a las 12 para 172 pacientes con una mola parcial (Sun, 2015b).
múltiples anomalías congénitas o ambas.
Como resultado, la mayoría de los embarazos molares se detecta
antes de que surjan complicaciones (Kerkmeijer, 2009; Mangili,
Embarazo gemelar 2008).
En raras ocasiones, en algunos embarazos gemelares, un feto cro- A medida que avanza la gestación, los síntomas tienden a ser
mosómicamente normal está emparejado con un embarazo molar más pronunciados con las molas completas en comparación con
diploide completo. Es importante destacar que estos casos deben las parciales (Niemann, 2007). Los embarazos molares no tratados
distinguirse de un solo embarazo molar parcial con su feto anor- casi siempre causan sangrado uterino que varía de manchado a
mal asociado. La amniocentesis y la cariotipificación fetal ayudan hemorragia profusa. El sangrado puede presagiar un aborto molar
a la confirmación. espontáneo, pero más a menudo sigue un curso intermitente du-
Varios problemas de embarazo únicos complican estos embara- rante semanas o meses. En las molas más avanzadas con hemorra-
zos gemelares, y muchas mujeres pueden optar por interrumpir la gia uterina oculta considerable, se desarrolla una anemia modera-
gestación, si se diagnostican temprano. En aquellas que continúan da por deficiencia de hierro. Las náuseas y los vómitos pueden ser
con el embarazo, la supervivencia del feto normal varía y depende significativos. De los hallazgos físicos, muchas pacientes tienen un
de la comorbilidad asociada del componente molar. Las más preo- crecimiento uterino que es más rápido de lo esperado, y el útero
cupantes son la preeclampsia o la hemorragia, que con frecuencia agrandado es comparativamente más suave. El movimiento del
requieren parto pretérmino. Wee y Jauniaux (2005) revisaron los corazón fetal está ausente con las molas completas. Los ovarios
resultados en 174 mujeres, de las cuales 82 eligieron la terminación. pueden ser más llenos y quísticos a partir de múltiples quistes te-
De los 92 embarazos restantes 42% abortó o tuvo una muerte peri- ca-luteínicos (figura 20-3). Estos son más comunes con una mola
natal; alrededor del 60 tuvo un parto pretérmino, y sólo 40% parió completa y es probable que se deban a una sobreestimulación ovári-
a término. ca por niveles excesivos de hCG. Debido a que los quistes de la lu-
Otra preocupación para quienes continúan con su embarazo es teína regresan después de la evacuación del embarazo, se prefiere
el riesgo de desarrollar GTN posterior. Sin embargo, la mayoría de el manejo expectante. En ocasiones, un quiste más grande puede
los datos no indican una diferencia significativa entre las mujeres sufrir torsión, infarto y hemorragia. Sin embargo, la ooforectomía
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res continuas, la preeclampsia grave exige con frecuencia el parto

prematuro.
⬛ Diagnóstico
CAPÍTULO 20
Mediciones de β-hCG en suero
La mayoría de las pacientes en un inicio tienen sangrado irregular
lo cual indica que deben realizarse pruebas de embarazo y ecogra-
fía. Algunas mujeres pueden presentarse con entrada espontánea
de tejido molar.
Con un embarazo molar completo, los niveles séricos de β-hCG
suelen estar por encima de los niveles esperados para la edad gesta-
cional. Con las molas más avanzadas, los valores en millones no son
inusuales. Es importante destacar que estos valores altos pueden
llevar a resultados erróneos falsos negativos de la prueba de emba-
razo en orina. Denominado “efecto gancho”, los niveles excesivos
de hormona β-hCG sobresaturan el anticuerpo dirigido al ensayo y
crean una lectura falsamente baja (Cormano, 2016). En estos casos,
las determinaciones de β-hCG en suero con o sin dilución de la
FIGURA 20-3 Imagen ecográfica de un ovario con quistes te-
muestra aclararán el enigma. Con una mola parcial, los niveles de
ca-luteínicos en una paciente con una mola hidatidiforme.
β-hCG también pueden estar significativamente elevados, pero más
comúnmente las concentraciones caen en los rangos esperados pa-
ra la edad gestacional.
no se realiza a menos que el infarto extenso persista después de
deshacer la torcedura del quiste. Ecografía
Los efectos similares a la tirotropina de la hCG hacen que los Aunque este es el pilar del diagnóstico de la enfermedad trofoblásti-
niveles de tiroxina libre en suero (fT4, free thyroxine) sean elevados ca, no todos los casos se confirman en un inicio. Desde el punto de
y que los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH, vista ecográfico, una mola completa aparece como una masa uterina
thyroid-stimulating hormone) disminuyan. A pesar de esto, la tiro- ecogénica con numerosos espacios quísticos anecoicos pero sin feto
toxicosis clínicamente aparente es inusual y, según la experiencia o saco amniótico. La apariencia a menudo se describe como una “tor-
de los autores, puede ser imitada por el sangrado y la sepsis de pro- menta de nieve” (figura 20-4). Una mola parcial tiene características
ductos infectados. Además, los niveles de T4 libre en suero se nor- que incluyen una placenta multiquística engrosada junto con un feto
malizan con rapidez después de la evacuación uterina. A pesar de o al menos un tejido fetal. Sin embargo, en el embarazo temprano,
esto, se han reportado casos de presunta “tormenta tiroidea” (Ko- estas características ecográficas se observan en menos de la mitad de
finas, 2015). las molas hidatidiformes. En la serie más grande de más de 1 000
La preeclampsia grave y la eclampsia son relativamente comu- pacientes con embarazo molar, la sensibilidad y especificidad repor-
nes en los embarazos molares avanzados. Sin embargo, hoy en día tadas de la ecografía fueron 44 y 74%, respectivamente (Fowler, 2006).
se ven raramente, debido a un diagnóstico y evacuación tempranos. Los imitadores más comunes son el aborto completo o incompleto.
Una excepción es el caso de un feto normal que coexiste con una En ocasiones, el embarazo molar puede confundirse con un embara-
mola completa, como ya se ha descrito. En las gestaciones gemela- zo multifetal o un leiomioma uterino con degeneración quística.
A B
FIGURA 20-4 Ecografías de molas hidatidiformes. A. Vista sagital de un útero con una mola hidatidiforme completa. La apariencia
característica de “tormenta de nieve” se debe a una masa uterina ecogénica, marcada por calibradores, que tiene numerosos espa-
cios quísticos anecoicos. Cabe destacar que faltan un feto y un saco amniótico. B. En esta imagen de una mola hidatidiforme par-
cial, el feto se ve por encima de una placenta multiquística. (Usado con permiso de la Dra. Elysia Moschos.)
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Patología ⬛ Manejo
La vigilancia de la neoplasia subsiguiente después del embarazo Las muertes maternas por embarazos molares son raras debido al
molar es crucial. Por tanto, las molas deben distinguirse de otros diagnóstico temprano, la evacuación oportuna y la vigilancia pos-
tipos de fracaso del embarazo que tienen degeneración placentaria terior a la evacuación para GTN. La evaluación preoperatoria in-
SECCIÓN 6
hidrópica, que puede imitar cambios vellosos molares. Algunas ca- tenta identificar posibles complicaciones conocidas, como la pre-
racterísticas histológicas distintivas se muestran en el cuadro 20-1. eclampsia, el hipertiroidismo, la anemia, el agotamiento de electró-
En embarazos antes de las 10 semanas, los cambios molares litos por hiperémesis y enfermedad metastásica (cuadro 20-2) (Lu-
clásicos pueden no ser evidentes porque las vellosidades no están rain, 2010). La mayoría recomienda la radiografía de tórax, mien-
agrandadas y el estroma molar aún no puede ser edematoso y tras que la tomografía computarizada (CT, computed tomography) y
avascular. La evaluación histopatológica se consigue mejorar me- la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) no se realizan de
diante tinción inmunohistoquímica para la expresión de p57 y manera rutinaria a menos que una radiografía de tórax muestre
mediante genotipificación molecular (Banet, 2014). El p57KIP2 es lesiones pulmonares o que se sospeche de otra enfermedad extrau-
una proteína nuclear cuyo gen se imprime paternal y se expresa terina.
maternalmente. Esto significa que el producto genético se produ-
ce sólo en tejidos que contienen un alelo materno. Debido a que Terminación del embarazo molar
las molas completas sólo contienen genes paternos, la proteína Independientemente del tamaño uterino, el tratamiento preferido
p57KIP2 está ausente en las molas completas y los tejidos no reco- suele ser la evacuación molar a través del legrado por succión. Se
gen esta tinción (Merchant, 2005). En contraste, esta proteína nu- recomienda la dilatación cervical preoperatoria con un dilatador
clear se expresa fuertemente en placentas normales, en pérdidas osmótico si el cuello uterino está mínimamente dilatado. El san-
espontáneas de embarazo con degeneración hidrópica y en molas grado intraoperatorio puede ser mayor con el embarazo molar que
hidatidiformes parciales (Castrillon, 2001). Por consiguiente, la con un útero de tamaño similar que contiene productos no mola-
inmunotinción para p57KIP2 resulta un medio eficaz para aislar la res. Por tanto, con las molas grandes, la anestesia adecuada, el
mola completa de la lista de diagnóstico. Para la distinción de una acceso por vía intravenosa suficiente y el apoyo de los bancos de
mola parcial de un aborto hidrópico no molar, de los cuales ambos sangre son imperativos. El cuello uterino se dilata de manera me-
expresan p57, se puede usar el genotipado molecular. La genoti- cánica para permitir preferiblemente la inserción de una cánula de
pificación molecular determina la fuente parental de alelos. De succión más grande. Dependiendo del tamaño uterino, es típico
este modo, puede distinguir entre un genoma diándrico diploide un diámetro de 10 a 14 mm. A medida que se inicia la evacuación,
(mola completa), un genoma diándrico monogénico triploide (mo- se infunde oxitocina para limitar el sangrado. La ecografía in-
la parcial), o diploidía biparental (aborto no molar). traoperatoria a menudo se recomienda para ayudar a asegurar el
CUADRO 20-2 Algunas consideraciones para el manejo de la mola hidatidiforme

Preoperatorio
Laboratorio
Hemograma; niveles séricos de β-hCG, creatinina, electrólito y aminotransferasa hepática
TSH, niveles de T4 libres.
Tipo y Rh; grupo y pantalla o prueba cruzada
Radiografía de tórax
Considerar dilatadores higroscópicos
Intraoperatorio
Catéter(es) intravenoso(s) de gran calibre
Anestesia regional o general
Oxitocina (Pitocin): 20 unidades en 1 000 mL de lactato de Ringer para infusión continua
Se pueden agregar uno o más agentes uterotónicos según sea necesario:
Metilergonovina (Metergine): 0.2 mg = 1 mL = 1 ampolla IM cada 2 h
Trometamina de carboprost (PGF2α) (Hemabate): 250 μg = 1 mL = 1 ampolla IM cada 15-90 min
Misoprostol (PGE1) (Cytotec): comprimidos de 200 μg para administración rectal, 800 a 1 000 μg una dosis
Cánula de Karman: tamaño 10 o 14 mm
Considere la posibilidad de máquina de ecografía
Posevacuación
Anti-D inmunoglobulina (Rhogam) si Rh D-negativo
Iniciar anticoncepción efectivaa.
Revisar informe de patología
Niveles de hCG en suero: dentro de las 48 horas posteriores a la evacuación, semanalmente hasta que no se
detecten, luego mensualmente durante 6 meses
a
Los dispositivos intrauterinos no son adecuados durante la vigilancia.
hCG: gonadotropina coriónica humana; IM (intramuscular): intramuscular; PG (prostaglandin): prostaglandina; T4 (thyroxine): tiroxi-
na; TSH: hormona estimulante de la tiroides.
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vaciamiento completo de la cavidad uterina. Cuando el miometrio no es detectable, esto se confirma con determinaciones mensuales
se ha contraído, se realiza un curetaje completo pero suave con por otros 6 meses (Lurain, 2010; Sebire, 2007). Al mismo tiempo, la
una cureta de Sims de asa grande afilada. Si el sangrado continúa anticoncepción confiable es imprescindible para evitar la confusión
a pesar de la evacuación uterina y la infusión de oxitocina, se ad- causada por el aumento de los niveles de β-hCG de un nuevo em-
CAPÍTULO 20
ministran otros agentes uterotónicos (consúltese el cuadro 20-2). barazo. La mayoría recomienda la combinación de anticoncepción
En casos raros, puede ser necesaria la embolización arterial pélvi- hormonal, acetato de medroxiprogesterona inyectable o implante
ca o la histerectomía (Tse, 2007). La hemorragia profusa y los mé- de progestina (Dantas, 2017). Los dos últimos son particularmente
todos quirúrgicos que pueden ser útiles para su manejo se tratan útiles si se anticipa un mal cumplimiento por parte del paciente. Los
en el capítulo 41 (p. 755). dispositivos intrauterinos no se usan hasta que los niveles de β-hCG
Un cierto volumen de trofoblasto es deportado hacia el sistema sean indetectables debido al riesgo de perforación uterina si hay
venoso pélvico durante la evacuación molar (Hankins, 1987). Con una mola invasiva. Aunque no se recomienda, si una paciente con-
molas grandes, la cantidad de tejido puede ser suficiente para pro- cibe durante la vigilancia, las tasas de partos vivos y el riesgo de
ducir insuficiencia respiratoria clínicamente aparente, edema pul- anomalías congénitas parecen reflejar a la población general (Tun-
monar o incluso embolia. En experiencias anteriores con molas cer, 1999a, b). Después de estos 6 meses, se interrumpe el monito-
sustanciales, éstas y sus manifestaciones radiográficas del tórax, des- reo y se permite el embarazo.
aparecen con rapidez sin tratamiento específico. Sin embargo, se Es importante destacar que, durante la vigilancia de los niveles
han descrito muertes (Delmis, 2000). Debido a la deportación, exis- de β-hCG, los niveles crecientes o persistentemente en meseta exi-
te la preocupación de que el tejido trofoblástico prospere dentro del gen la evaluación de la neoplasia trofoblástica. Si la paciente no ha
parénquima pulmonar para causar una enfermedad persistente o quedado embarazada, estos niveles significan un aumento de la
incluso una enfermedad maligna. Afortunadamente, ninguna evi- proliferación trofoblástica que probablemente sea maligno. Varios
dencia sugiere que este sea un problema importante. factores predisponen a una paciente a una neoplasia trofoblástica
Después del legrado, se administra inmunoglobulina anti-D después de la evacuación molar. Lo más importante, las molas
(Rhogam) a pacientes Rh D negativas porque los tejidos fetales con completas tienen una incidencia de 15 a 20% de secuelas malignas,
una mola parcial pueden incluir glóbulos rojos con antígeno D (caen comparación con 1 a 5% después de las molas parciales. Sor-
pítulo 15, p. 305). Aquellos con sospecha de mola completa se tra- prendentemente, con un reconocimiento y evacuación mucho más
tan de manera similar porque un diagnóstico definitivo de mola tempranos de los embarazos molares, el riesgo de neoplasia no se
completa versus parcial puede no confirmarse hasta la evaluación ha reducido (Schorge, 2000; Sun, 2015a). Otros factores de riesgo
histológica de los productos evacuados. son la edad materna mayor, los niveles de β-hCG >100 000 mIU/
Tras la evacuación, el pronóstico a largo plazo para las mujeres mL, el tamaño uterino que es grande para la edad gestacional, los
con una mola hidatidiforme no mejora con la quimioterapia profi- quistes tecaluteínicos >6 cm y la disminución lenta en los niveles
láctica. Además, la toxicidad de la quimioterapia, incluida la de β-hCG (Berkowitz, 2009; Kang, 2012; Wolfberg, 2005).
muerte, puede ser significativa y, por tanto, no se recomienda de
forma rutinaria (Gueye, 2014; Wang, 2017).
Algunos métodos distintos al curetaje por succión pueden con- NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
siderarse para casos seleccionados. La histerectomía con preserva-
ción ovárica puede ser preferible para las pacientes con molas com- Este grupo incluye mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofo-
pletas que han terminado de tener hijos. De aquellas entre 40 a 49 blástico del sitio placentario y tumor trofoblástico epitelioide. Es-
años, 30 a 50% desarrollará posteriormente la GTN, y la histerecto- tos tumores casi siempre se desarrollan con o después de algún
mía reduce de manera notable esta probabilidad (Bandy, 1984; Elias, tipo de embarazo reconocido. La mitad sigue una mola hidatidi-
2010, 2012). Los quistes tecaluteínicos observados en el momento forme, un cuarto a un aborto espontáneo o un embarazo tubárico,
de la histerectomía no requieren remoción y regresan de manera y otro cuarto se desarrolla después de un embarazo prematuro o
espontánea después de la terminación molar. La inducción del parto a término (Goldstein, 2012). Aunque estos cuatro tipos de tumo-
o la histerotomía rara vez se utilizan para la evacuación molar en res son histológicamente distintos, por lo general se diagnostican
Estados Unidos. Es probable que ambas aumenten la pérdida de sobre todo por los niveles séricos de β-hCG en suero, debido a que
sangre y, en teoría, puede aumentar la incidencia de la enfermedad el tejido está pocas veces disponible para el estudio. Los criterios
trofoblástica persistente (American College of Obstetricians and Gy- para diagnosticar la GTN posmolar se muestran en el cuadro 20-3.
necologists, 2016; Tidy, 2000).
⬛ Hallazgos clínicos
Vigilancia posevacuación Estos tumores placentarios se caracterizan clínicamente por su
La estrecha vigilancia bioquímica de la neoplasia gestacional per- invasión agresiva en el miometrio y la propensión a metastatizar.
sistente sigue a cada evacuación de una mola hidatidiforme. Este El hallazgo más común con GTN es el sangrado irregular asocia-
control se realiza mediante la medición en serie de β-hCG en sue- do con la subinvolución uterina. El sangrado puede ser continuo
ro para detectar la proliferación trofoblástica persistente o renova- o intermitente, con hemorragia repentina y a veces masiva. La
da. Como una glucoproteína, la hCG muestra heterogeneidad es- perforación miometrial debida al crecimiento trofoblástico puede
tructural y existe en diferentes isoformas. Por tanto, para la causar hemorragia intraperitoneal. En algunas pacientes, las me-
vigilancia, se debe utilizar un ensayo de hCG que pueda detectar tástasis del tracto genital inferior son evidentes, mientras que en
todas las formas de hCG (Harvey, 2010; Ngan, 2015). Estos son otras sólo se encuentran metástasis a distancia sin rastro de tu-
diferentes de los utilizados para las pruebas de embarazo de ruti- mor uterino.
na (de Medeiros, 2009). El nivel inicial de β-hCG se obtiene dentro
de las 48 horas posteriores a la evacuación. Esto sirve como línea ⬛ Diagnóstico, estadificación y puntaje
básica, que se compara con la cuantificación de β-hCG realizada
con posterioridad cada 1 a 2 semanas hasta que los niveles dismi- pronóstico
nuyen de manera progresiva hasta convertirse en indetectables. La consideración de la posibilidad de GTN es el factor más impor-
El tiempo medio para dicha resolución es de 7 semanas para las tante en su reconocimiento. El sangrado inusualmente persistente
molas parciales y 9 para las molas completas. Una vez que β-hCG después de cualquier tipo de embarazo debe incitar la medición
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CUADRO 20-3 Criterios para el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional
1. Meseta del nivel de β-hCG en el suero (±10%) para cuatro mediciones durante un periodo de 3 semanas o más, días 1, 7, 14, 21
2. Aumento del nivel de β-hCG en el suero >10% durante tres mediciones semanales consecutivas o más, durante un periodo de
SECCIÓN 6
2 semanas o más, días 1, 7, 14

3. El nivel de β-hCG en suero permanece detectable durante 6 meses o más
4. Criterios histológicos para el coriocarcinoma
de los niveles séricos de β-hCG y considerar el curetaje diagnósti- ⬛ Clasificación histológica

co si estos están elevados. El tamaño uterino se evalúa junto con
De nuevo se enfatiza que el diagnóstico de neoplasias trofoblásti-
un examen cuidadoso para detectar metástasis en el tracto genital
cas por lo general se realiza a través de niveles de β-hCG en suero
inferior, que por lo regular aparece como masas vasculares azula-
persistentemente elevados sin confirmación por un estudio de te-
das (Cagayan, 2010). El diagnóstico de tejido no es necesario, por
jido. La estadificación clínica se asigna sin tener en cuenta los ha-
lo que no se requiere una biopsia y puede causar sangrado signifi-
llazgos histológicos, incluso si están disponibles. Aun así, hay dis-
cativo.
tintos tipos histológicos, que se describen a continuación.
Una vez que se verifica el diagnóstico, además del hemograma
y los niveles séricos basales de β-hCG, la búsqueda de enfermedad
local y metástasis incluye pruebas de funciones renal y hepática, Mola invasiva
ecografía transvaginal, tomografía computarizada o radiografía de Estas son las neoplasias trofoblásticas más comunes que siguen a
tórax y tomografía computarizada de cerebro y abdomino-pélvica las molas hidatidiformes, y casi todas las molas invasivas surgen
o imágenes de MR. Con menos frecuencia, la exploración tomo- de las molas parciales o completas. Anteriormente conocido como
gráfica por emisión de positrones (PET, positron-emission tomogra- corioadenoma destruens, la mola invasiva se caracteriza por una ex-
phic) y la determinación del nivel de β-hCG en el líquido cefalorra- tensa invasión tisular por trofoblasto y vellosidades enteras. Hay
quídeo se utilizan para identificar metástasis (Lurain, 2011). penetración profunda en el miometrio, a veces con afectación del
La GTN se lleva a cabo clínicamente utilizando el sistema de peritoneo, parametrio adyacente o bóveda vaginal. Aunque local-
la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, mente agresivas, las molas invasivas son menos propensas a me-
International Federation of Gynecology and Obstetrics) (2009). Esto tastatizar.
incluye una modificación de la puntuación del índice de pronósti-
co de la Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health
Organization) (1983), con la cual se dan puntuaciones de 0 a 4 para
Coriocarcinoma gestacional
cada una de las categorías que se muestran en el cuadro 20-4. Se Este es el tipo más común de neoplasia trofoblástica después de
considera que las mujeres con puntuaciones de 0 a 6 de la WHO un embarazo a término o un aborto espontáneo, y sólo un tercio
tienen enfermedad de bajo riesgo, mientras que aquellas con una de los casos sigue a una gestación molar (Soper, 2006). El coriocar-
puntuación ≥7 se consideran en el grupo de alto riesgo. cinoma está compuesto de células que recuerdan el citotrofoblasto
CUADRO 20-4 Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) Sistema de estadificación por
etapa y diagnóstico para la neoplasia trofoblástica gestacional
Estadificación anatómica
Etapa I Enfermedad confinada al útero.
Etapa II GTN se extiende fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)
Etapa III GTN se extiende a los pulmones, con o sin afección conocida del tracto genital
Etapa IV Todos los demás sitios metastásicos
Sistema de puntuación pronóstico modificado de la Organización Mundial de la Salud (WHO)a

Resultadob 0 1 2 4
Edad (años) <40 ≥40 — —
Antecedente embarazo Mola Aborto Término —
Intervalo después del embarazo índice (meses) <4 4-6 7-12 >12
Pretratamiento β-hCG de suero (mIU/mL) <103 103 a 104 104 a 105 ≥105
Tamaño del tumor más grande (incluido el útero) <3 cm 3-4 cm ≥5 cm —
Número de metástasis Bazo, riñón GI Hígado, cerebro
Número de metástasis — 1-4 5-8 >8
Medicamentos fallidos de quimioterapia anteriores — — 1 ≥2
a
Adaptado por la FIGO.
b
Riesgo bajo = puntuación de la OMS de 0 a 6; alto riesgo = puntuación de la WHO ≥7.
β-hCG: beta gonadotropina coriónica humana; GI (gastrointestinal): gastrointestinal; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional.
Adaptado con permiso del FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and
gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2009 Apr;105(1):3-4.
ERRNVPHGLFRVRUJ
mayor riesgo y para las etapas posteriores, también se administra

quimioterapia con múltiples fármacos adyuvantes (Schmid, 2009).
Tumor trofoblástico epitelioide
CAPÍTULO 20
Este tumor raro se desarrolla a partir de trofoblasto intermedio de
tipo coriónico. El útero es el sitio principal de compromiso, y los
hallazgos típicos son sangramiento y niveles bajos de hCG (Scott,
2012). El tratamiento primario es la histerectomía porque este tu-
mor es relativamente resistente a la quimioterapia. La enfermedad
metastásica es común y se emplea quimioterapia combinada (Da-
vis, 2015).
⬛ Tratamiento
Las pacientes con GTN son mejor manejadas por oncólogos, y
algunas pruebas respaldan el tratamiento en centros especializa-
dos en GTN (Kohorn, 2014). El pronóstico es excelente, con raras
excepciones, y las pacientes se curan rutinariamente incluso en
A presencia de una enfermedad generalizada. La quimioterapia sola
suele ser el tratamiento primario. Aunque controvertido, algunos
también consideran que una segunda evacuación uterina es una
opción terapéutica adyuvante en algunos casos de GTN para evi-
tar o minimizar la quimioterapia (Pezeshki, 2004; van Trommel,
2005). En otros casos, el legrado por succión puede no ser necesa-
rio para resolver el sangrado o eliminar una cantidad sustancial de
tejido molar retenido. En casos específicos, la histerectomía puede
ser un tratamiento primario o adyuvante (Clark, 2010).
Los protocolos de quimioterapia con agente único suelen ser
suficientes para la neoplasia no metastásica o metastásica de bajo
riesgo (Lawrie, 2016). En su revisión de 108 mujeres con enfer-
medad de bajo riesgo, Abrão y colegas (2008) informaron que los
protocolos de monoterapia con el metotrexato o la actinomicina
D fueron de igual modo efectivos en comparación con un régi-
B men que contiene ambos. En general, el metotrexato es menos
tóxico que la actinomicina D (Chan, 2006; Seckl, 2010). Los regí-
FIGURA 20-5 Coriocarcinoma metastásico. A. La radiografía menes se repiten hasta que los niveles séricos de β-hCG sean in-
de tórax muestra lesiones metastásicas generalizadas. detectables.
B. Muestra de autopsia con metástasis hepáticas hemorrágicas La quimioterapia de combinación se administra para enferme-
múltiples. (Usado con permiso del Dr. Michael Conner.) dades de alto riesgo y las tasas de curación informadas se aproxi-
man 90% (Lurain, 2010). Varios regímenes se han utilizado con
éxito. Uno es EMA-CO, que incluye el etopósido, el metotrexato,
temprano y el sincitiotrofoblasto, sin embargo, no contiene vello- la actinomicina D, la ciclofosfamida y el oncovin (la vincristina).
sidades. Este tumor de rápido crecimiento invade el miometrio y En casos seleccionados, también se puede emplear la cirugía y la
los vasos sanguíneos para crear hemorragia y necrosis. El tumor radioterapia adyuvantes (Hanna, 2010). Las causas frecuentes de
miometrial puede diseminarse hacia afuera y hacerse visible en la muerte incluyen hemorragia de sitios metastásicos, insuficiencia
superficie uterina como nódulos oscuros e irregulares. Las metás- respiratoria, sepsis y deficiencia multiorgánica debido a una enfer-
tasis con alguna frecuencia se desarrollan temprano y por lo regu- medad quimiorresistente generalizada (Lybol, 2012; Neubauer,
lar se transmiten por la sangre (figura 20-5). Los sitios más comu- 2015).
nes son los pulmones y la vagina, pero el tumor puede viajar a la Ya sea con enfermedad de riesgo alto o bajo, una vez que los
vulva, los riñones, el hígado, el cerebro, los ovarios y el intestino. niveles séricos de β-hCG no son detectables, la vigilancia serológi-
El sangrado puede complicar estas metástasis (Fatema, 2016; Wei, ca continúa por 1 año. Durante este tiempo, la anticoncepción
2016; Zhang, 2017). Los coriocarcinomas suelen ir acompañados efectiva es crucial para evitar cualquier efecto teratogénico de la
de quistes de teca-luteína ováricos. quimioterapia en el feto y para mitigar la confusión por el aumen-
to de los niveles de β-hCG causados por el embarazo superpuesto
(Seckl, 2010; Williams, 2014). Para aquellas que conciben a pesar
Tumor trofoblástico del sitio de esto dentro del año de vigilancia posterior al tratamiento, el
placentario embarazo puede continuar ya que la mayoría tendrá un resultado
Este tumor raro surge de trofoblastos intermedios en el sitio placen- favorable (Tse, 2012; Woolas, 1998). Es importante destacar que a
tario. Estos tumores tienen niveles asociados de β-hCG en suero este grupo se le informa del bajo riesgo pero la importancia del
que pueden estar sólo moderadamente elevados. Sin embargo, riesgo de un diagnóstico tardío si el tumor recurre durante el em-
producen formas variantes de hCG, y la identificación de una alta barazo (Blagden, 2002; Tuncer, 1999b).
proporción de β-hCG libre se considera diagnóstica. El tratamien- Se encontrará que un pequeño número de pacientes durante
to del tumor trofoblástico del sitio placentario por histerectomía es la vigilancia, a pesar de que no hay evidencia de metástasis, tiene
preferible porque estos tumores, localmente invasivos, suelen ser niveles muy bajos de β-hCG que se estancan. Este fenómeno se
resistentes a la quimioterapia (Baergen, 2006). Para la etapa I de llama hCG inactiva y, presumiblemente, es causada por trofoblasto
ERRNVPHGLFRVRUJ
inactivo. Se recomienda una observación cercana sin terapia, pero Dantas PRS, Maestá I, Filho JR, et al. Does hormonal contraception during
20% de manera eventual tendrá neoplasia trofoblástica activa y molar pregnancy follow-up influence the risk and clinical aggressive-
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ABORTO A MEDIADO DEL TRIMESTRE . . . . . . . . . . . . 353 NOMENCLATURA

CAPÍTULO 18 Aborto 347

348 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CAPÍTULO 18 Aborto 349

las 10 semanas de gestación, el feto y la placenta son frecuente-

350 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CUADRO 18-2 Porcentaje de disminución de los niveles

gestacional no tenía embrión o saco vitelino medía <12 mm, reco-

CAPÍTULO 18 Aborto 351

352 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CAPÍTULO 18 Aborto 353

354 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

el capítulo 21 (p. 409), logran ser contributivos (Eglinton, 2011;

Anomalías fetales Indicaciones quirúrgicas

CAPÍTULO 18 Aborto 355

356 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

Para embarazos no complicados sin tra-

de un cerclaje en su lugar con contracciones

CAPÍTULO 18 Aborto 357

yen: 1) índice de abortos —el número de abortos por cada 1 000

358 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

Disponibilidad del profesional

también (2017a) apoya la capacitación sobre el aborto, y el Conse-

MÉTODOS DE ABORTO EN EL PRIMER

CAPÍTULO 18 Aborto 359

360 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CAPÍTULO 18 Aborto 361

362 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CUADRO 18-7 Varios regímenes para la terminación médica del embarazo

CAPÍTULO 18 Aborto 363

El Dilapan-S también es adecuado para la preparación cervi- Placentación anormal

364 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

De otros agentes, la oxitocina intravenosa a altas dosis en so-

tan pronto como en 8 días, pero el tiempo promedio es de 3 sema-

CAPÍTULO 18 Aborto 365

366 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CAPÍTULO 18 Aborto 367

368 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CAPÍTULO 18 Aborto 369

370 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

88(1):153. 364. e1.

EMBARAZO TUBÁRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 de supervivencia materna y la conservación de la capacidad repro-

EMBARAZO CON CICATRIZ DE CESÁREA . . . . . . . . . . . 381 EMBARAZO TUBÁRICO

372 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 373

sólo a mujeres hemodinámicamente estables, y aquellas con su-

Beta-gonadotropina coriónica humana

374 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

Prueba de embarazo positiva en la orina

TVS Tratamiento quirúrgico para

IUP IUP anormal No diagnóstico Embarazo ectópico

Cuidado Tratara Suero β-hCG Tratar

>Zona discriminatoria < Zona discriminatoria

DyC Nivel sérico Suero β-hCG en 48 horas

Cuidado prenatal Tratar D&Cb

Tratar embarazo ectópico

CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 375

evaluación adicional. Tendencias en los niveles de ayuda al diag-

376 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

la integración de los hallazgos ecográficos con otra información clí-

diagnóstico, este hallazgo también se puede ver como un quiste del

CAPÍTULO 19 Embarazo ectópico 377