12 Parto Normal

CAPÍTULO 12
Parto normal
SARAH KILPATRICK y ETOI GARRISON
Perspectiva general 260 Flexión 269 Parto vaginal espontáneo 276

Parto: definición y fisiología 260 Rotación interna 269 Expulsión de la placenta
Mecánica del parto 263 Extensión 269 y las membranas fetales 277
Actividad uterina (poderes) 263 Rotación externa 270 Episiotomía, y lesión y reparación
Feto (pasajero) 263 Expulsión 271 del perineo 278
Pelvis materna (pasaje) 266 Progreso normal del parto 271 Ecografía durante el parto 279
Movimientos cardinales Intervenciones que afectan
durante el parto 267 a los desenlaces de los partos normales 274
Encajamiento 267 Abordaje activo del parto 274
Descenso 269 Período expulsivo 275
PRINCIPALES ABREVIATURAS transcripción de la progesterona, los receptores de progesterona,

los receptores de oxitocina y las proteínas de unión intercelular
AAP American Academy of Pediatrics comunicante dentro del útero, lo que facilita las contracciones
ACOG American College of Obstetricians uterinas regulares. La fase latente del parto se caracteriza por una
and Gynecologists velocidad más lenta de la dilatación cervicouterina, mientras que
CMQCC California Maternal Quality Care la fase activa se caracteriza por una mayor velocidad de esta y no
Collaborative empieza, en la mayoría de las mujeres, hasta que el cuello uterino
CPIU Catéter de presión intrauterino se dilata 6 cm. La duración del período expulsivo puede verse
CPP Contacto piel con piel afectada por una serie de factores, como el uso de la anestesia
DCP Desproporción cefalopélvica epidural, la posición fetal, el peso fetal, la etnia y el número de
DHEAS Sulfato de deshidroepiandrosterona partos. En este capítulo se revisan las características y la fisiología
EAC Ensayo aleatorizado controlado del parto normal a término. Se revisan los factores que afectan
FCF Frecuencia cardíaca fetal a la duración media de los períodos de dilatación y expulsivo de
HIV Hemorragia intraventricular la progresión del parto, y se presenta una evaluación, basada en
IMC Índice de masa corporal pruebas, de las estrategias para apoyar a la madre durante el parto
LC Longitud (ecográfica) cervicouterina y facilitar un parto seguro del feto.
OA Occipitoanterior
OAD Occipitoanterior derecha
OAI Occipitoanterior izquierda PARTO: DEFINICIÓN Y FISIOLOGÍA
OP Occipitoposterior El parto se define como el proceso por el cual el feto es expul-
OT Occipitotransversa sado del útero. Más específicamente, el parto requiere con-
PG Prostaglandinas tracciones regulares y eficaces que conducen a la dilatación y
RM Resonancia magnética al borramiento del cuello uterino. En este capítulo se describen
SMFM Society for Maternal-Fetal Medicine la fisiología y las características normales del parto a término.
SN Solución salina normal La fisiología del inicio del parto no se ha dilucidado por com-
TC Tomografía computarizada pleto, pero los supuestos mecanismos han sido bien revisados
UM Unidad Montevideo por Liao et al.1 El inicio del parto es específico de especie, y los
mecanismos del parto humano son únicos. En la figura 12-1 se
describen las cuatro fases del parto, desde la inactividad hasta
la involución.2 La primera fase es la inactividad, que representa
PERSPECTIVA GENERAL ese momento en el útero antes de que empiece el período de
El inicio del parto normal a término requiere la señalización dilatación, cuando la actividad uterina es inhibida por la acción
endocrina, paracrina y autocrina entre el feto, el útero, la placenta de la progesterona, la prostaciclina, la relaxina, el óxido nítrico, el
y la madre. Aunque el desencadenante exacto del parto humano a péptido relacionado con la hormona paratiroidea y, posiblemente,
término sigue siendo desconocido, se cree que está involucrada la otras hormonas. Durante la fase de activación, los estrógenos
conversión del sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) fetal comienzan a facilitar la expresión de los receptores miometriales
a estriol y estradiol por la placenta. Estas hormonas aumentan la para las prostaglandinas (PG) y la oxitocina, lo que da lugar a
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260
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Capítulo 12 Parto normal 261
FIGURA 12-1 Regulación de la actividad uterina durante el embarazo y el parto. (Modificado de Challis JRG, Gibb W. Control of parturition. Prenat
Neonat Med. 1996;1:283.)
la activación de los canales iónicos y al aumento de las unio- un aumento en la producción de deshidroepiandrosterona por
nes intercelulares comunicantes. Este aumento en las uniones la glándula suprarrenal fetal.6 La deshidroepiandrosterona fetal
intercelulares comunicantes entre las células miometriales facilita se convierte en la placenta en estradiol y estriol. El estriol derivado
las contracciones eficaces.3 Básicamente, la fase de activación de la placenta potencia la actividad uterina aumentando la trans-
prepara al útero para la posterior fase de estimulación, cuando cripción de PGF2α, receptores de PG, receptores de oxitocina y
los uterotónicos –sobre todo las PG y la oxitocina– estimulan proteínas de las uniones intercelulares comunicantes maternas
las contracciones regulares. En los seres humanos, este proceso (probablemente deciduales).6-8 En los seres humanos no se ha
a término puede prolongarse y durar de días a semanas. La fase observado ningún descenso documentado en la progesterona
final, la involución uterina, ocurre tras el parto y viene mediada cerca del término, y no es necesaria una caída en esta hormona
fundamentalmente por la oxitocina. Las primeras tres fases del para el inicio del parto. Sin embargo, algunas investigaciones
parto requieren la interacción endocrina, paracrina y autocrina señalan la posibilidad de una retirada funcional de la proges-
entre el feto, las membranas, la placenta y la madre. terona en los seres humanos. El parto se acompaña de una dis-
El feto desempeña un papel fundamental en el inicio del minución en la concentración de los receptores de progesterona y
parto a término en los mamíferos no humanos; en los seres un cambio en la proporción de las isoformas A y B del receptor de
humanos, el papel del feto no se comprende por completo progesterona tanto en el miometrio9-11 como en las membranas.12
(fig. 12-2).2-5 En las ovejas, el parto se inicia mediante la activa- Durante el parto, el aumento en la expresión de las isoformas de
ción del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) fetal, los receptores de progesterona nucleares y de membrana sirve
con un aumento resultante de la hormona adrenocorticótropa para estimular la expresión genómica de las proteínas asociadas
(ACTH) y el cortisol del feto. 4,5 El cortisol fetal aumenta la con las contracciones, aumentar el calcio intracelular y disminuir
producción de estradiol y disminuye la de progesterona por un el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc).13 Se necesita una
cambio en el metabolismo placentario del cortisol dependiente nueva investigación para dilucidar el mecanismo exacto a través
de la 17α-hidroxilasa. El cambio en la concentración de proges- del cual se activa la cascada del parto humano. La maduración
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terona/estradiol circulante estimula la producción placentaria fetal podría desempeñar un papel importante, como podrían
de oxitocina y PG, sobre todo PGF2α, que, a su vez, promueve las señales maternas que afectan al ciclo circadiano. La mayoría de las
la contractilidad miometrial.4 Si se bloquea este aumento en la especies presentan diferentes patrones diurnos de contracciones y
ACTH y el cortisol fetales, las concentraciones de progesterona parto y, en los seres humanos, la mayoría de las contracciones
permanecen sin cambios y el parto se retrasa.5 Por el contrario, los ocurren por la noche.2,14
seres humanos carecen de 17α-hidroxilasa placentaria, las concen- La oxitocina se suele utilizar para la inducción y estimulación
traciones maternas y fetales de progesterona permanecen elevadas del parto, y es importante comprender por completo el mecanis-
y no existe ningún desencadenante del parto debido a un aumento mo de acción de esta sustancia. La oxitocina es una hormona
en el cortisol fetal cerca del término. En los seres humanos, en peptídica sintetizada en el hipotálamo y liberada de la hipófisis
su lugar, las pruebas indican que la producción placentaria posterior de forma pulsátil. A término, la oxitocina sirve como
de hormona liberadora de corticotropina (CRH) cerca del un potente fármaco uterotónico capaz de estimular las con-
término activa el eje hipotalámico-hipofisario fetal y da lugar a tracciones uterinas a velocidades de infusión intravenosa (i.v.)
262 Sección III Asistencia intraparto
FIGURA 12-2 Propuesta de «cascada de parto» para la inducción del parto a término. La inducción espontánea del parto a término en los seres humanos
es regulada por una serie de hormonas paracrinas/autocrinas que actúan en una cascada de parto integrada, responsable de estimular las contracciones
uterinas. PGE2, prostaglandina E2; PGEM, 13,14-dihidro-15-ceto-PGE2; PGF2α, prostaglandina F2α; PGFM, 13, 14-dihidro-15-ceto-PGF2α. (Modificado de
Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. The initiation of parturition: a comparative analysis across the species. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil. 1999;22:41.)
de 1-2 mUI/min.15 Se inactiva principalmente en el hígado y el tracciones. La evaluación de la actividad uterina puede consistir
riñón, y, durante el embarazo, se degrada fundamentalmente en la simple observación, la palpación manual, técnicas externas de
por la oxitocinasa placentaria. Su semivida biológica es apro- evaluación objetiva (como tocodinamometría externa) y la medi-
ximadamente de 3-4 min, pero parece ser más corta cuando ción directa a través de un catéter de presión intrauterino (CPIU).
se administran dosis más altas. Las concentraciones de oxito- La tocodinamometría externa mide el cambio en la forma de la
cina en la circulación materna no cambian de forma importante pared abdominal como una función de las contracciones uterinas
durante el embarazo o antes del inicio del parto, pero se elevan y, como tal, es cualitativa más que cuantitativa. Aunque permite la
en el período expulsivo.15,16 Los estudios sobre la producción de presentación gráfica de la actividad uterina y la correlación exacta
oxitocina hipofisaria fetal y las diferencias arteriovenosas umbi- de los patrones de frecuencia cardíaca fetal (FCF) con la actividad
licales en la oxitocina plasmática indican claramente que el feto uterina, la tocodinamometría externa no permite la medición de
segrega oxitocina que alcanza el lado materno de la placenta.15,17 la intensidad de la contracción o del tono intrauterino basal. El
La velocidad calculada de secreción activa de oxitocina por el método más preciso para determinar la actividad uterina es
feto aumenta de una cifra inicial de 1 mUI/min antes del parto la medición directa de la presión intrauterina con un CPIU.
a alrededor de 3 mUI/min tras el parto espontáneo. Sin embargo, esta técnica no se debería realizar a menos que esté
Se han notificado importantes diferencias en la distribución indicada, dados los riesgos pequeños pero limitados asociados de
miometrial de los receptores de oxitocina, con un gran núme- perforación uterina, alteración placentaria e infección intrauterina.
ro de receptores en el fondo uterino y menos receptores en el A pesar de las mejoras técnicas, la definición de actividad uteri-
segmento uterino inferior y el cuello uterino.18 Los receptores na «adecuada» durante el parto sigue sin estar clara. Clásicamente,
miometriales de oxitocina aumentan en promedio de 100 a 200 para definir el parto adecuado se han utilizado de tres a cinco
veces durante el embarazo y alcanzan el máximo durante la fase contracciones en 10 min; este patrón se ha observado apro-
inicial del parto.15,16,19,20 Esta elevación en la concentración del ximadamente en el 95% de las mujeres en parto espontáneo.
receptor corre paralela a un aumento en la sensibilidad uterina a la En el parto, las pacientes suelen contraerse cada 2-5 min, con
oxitocina circulante. También se han aislado receptores específicos contracciones que se vuelven tan frecuentes como cada 2-3 min
de oxitocina de alta afinidad del amnios y la decidua parietal en el parto activo tardío y durante el período expulsivo. También
humanos, pero no de la decidua vera.15,18 Se ha señalado que la se puede observar una actividad uterina anómala ya sea de forma
oxitocina desempeña un papel doble en el parto. En primer espontánea o como consecuencia de intervenciones yatrógenas.
lugar, a través de su receptor, la oxitocina estimula directamen- La taquisistolia se define como más de cinco contracciones en
te las contracciones uterinas. En segundo lugar, la oxitocina 10 min promediadas durante 30 min. Si se produce taquisis-
puede actuar de forma indirecta estimulando el amnios y la tolia, la documentación debería tener en cuenta la presencia
decidua para producir PG.18,21-23 De hecho, incluso cuando o ausencia de desaceleraciones de la FCF. El término hiperes-
las contracciones uterinas son adecuadas, la inducción del timulación ya no debería utilizarse.25
parto a término resulta satisfactoria solo cuando la infusión de Se han ideado diversas unidades de medida para cuantificar la
oxitocina se asocia con un aumento en la producción de PGF.18 actividad uterina de forma objetiva, la más común de las cuales
La oxitocina que se une a su receptor activa la fosfolipasa C.24 es la unidad Montevideo (UM), una medida de la frecuencia y
A su vez, la fosfolipasa C aumenta el calcio intracelular estimulando la amplitud medias por encima del tono basal (la fuerza media
la liberación de calcio intracelular y promoviendo la entrada de las contracciones en milímetros de mercurio multiplicada por
de calcio extracelular. La estimulación con oxitocina de la fos- el número de contracciones por 10 min). Aunque se han des-
folipasa C puede ser inhibida por niveles aumentados de AMPc.24 crito de 150 a 350 UM para el parto adecuado, habitualmente
Las concentraciones elevadas de calcio estimulan la activación se aceptan de 200 a 250 UM para definir el parto adecuado en la
mediada por calmodulina de la cinasa de cadena ligera de miosina. fase activa.26,27 Ningún dato identifica fuerzas adecuadas durante
La oxitocina también puede estimular las contracciones uterinas la fase latente. Si bien, por lo general, se cree que las contracciones
a través de una vía independiente de calcio inhibiendo la miosina uterinas óptimas se asocian con una mayor probabilidad de parto
fosfatasa, que, a su vez, aumenta la fosforilación de miosina. Estas vaginal, los datos son limitados para respaldar esta suposición. Si
vías (de PGF2α y calcio intracelular) han sido el objetivo de las contracciones uterinas son «adecuadas» para efectuar un
múltiples fármacos tocolíticos: indometacina, antagonistas del parto vaginal, sucederá una de dos cosas: o el cuello uterino se
calcio, β-miméticos (a través de la estimulación del AMPc) borrará y dilatará, y la cabeza fetal descenderá, o bien empeo-
y magnesio. rarán el caput succedaneum (edema del cuero cabelludo) y
el moldeado de la cabeza fetal (superposición de los huesos
craneales) sin borramiento ni dilatación del cuello uterino.
MECÁNICA DEL PARTO Esta última situación indica la presencia de desproporción
El parto no es un proceso pasivo en el que las contracciones cefalopélvica (DCP), que puede ser absoluta, en la que el feto es
uterinas empujan un objeto rígido a través de una abertura sencillamente demasiado grande para pasar a través de la pelvis, o
fija. La capacidad del feto para pasar con éxito a través de la relativa, en la que el parto del feto a través de la pelvis sería posible
pelvis durante el parto depende de complejas interacciones de en condiciones óptimas, pero lo impide la posición o la actitud
tres variables: la actividad uterina, el feto y la pelvis materna. anómala de la cabeza fetal.
Esta compleja relación se ha simplificado en la regla mnemo-
técnica poderes, pasajero, pasaje. Feto (pasajero)
El pasajero, por supuesto, es el feto. Diversas variables fetales
Actividad uterina (poderes) influyen en la evolución del parto. El tamaño fetal puede ser
Los poderes se refieren a las fuerzas generadas por la mus- estimado desde el punto de vista clínico por palpación abdominal
culatura uterina. La actividad uterina se caracteriza por la o ecografía, o preguntando a la paciente multípara sobre su mejor
frecuencia, la amplitud (intensidad) y la duración de las con- estimación, pero todos estos métodos están sujetos a un grado
importante de error. La macrosomía fetal es definida por el parto, distocia de hombros y traumatismo del nacimiento.29 La
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) situación fetal se refiere al eje longitudinal del feto en relación
como el peso al nacer mayor o igual al percentil 90 para una con el eje longitudinal del útero. La situación fetal puede ser
edad gestacional dada o mayor de 4.500 g para cualquier edad longitudinal, transversa u oblicua (fig. 12-3). En un embarazo
gestacional,28 y se asocia con una mayor probabilidad de cesárea de feto único, solo los fetos en situación longitudinal pueden ser
programada, distocia de parto, cesárea tras un intento fallido de asistidos con seguridad por vía vaginal.
La presentación se refiere a la parte del feto que se encuentra
directamente sobre el estrecho superior de la pelvis. En un
feto que se presenta en la situación longitudinal, la presentación
puede ser cefálica (vértice) o de nalgas. La presentación compuesta
se refiere a la presencia de más de una parte del feto que se encuen-
tra sobre el estrecho superior de la pelvis, como una mano fetal
y el vértice. La presentación funicular se refiere a la presentación
del cordón umbilical y es infrecuente a término. En un feto en
cefálica, la presentación se clasifica según el punto guía (referencia
ósea del cráneo), que puede ser el occipucio (vértice), la frente,
la cara o el mentón (fig. 12-4). La presentación anómala, un
término que se refiere a cualquier presentación distinta de la de
vértice, se observa aproximadamente en el 5% de todos los partos
a término (v. capítulo 17).
La actitud se refiere a la posición de la cabeza con respecto
a la columna vertebral del feto (el grado de flexión y/o exten-
sión de la cabeza fetal). La flexión de la cabeza es importante
para facilitar el encajamiento de la cabeza en la pelvis materna.
Cuando el mentón fetal se flexiona sobre el tórax de forma óptima,
el diámetro suboccipitobregmático (9,5 cm) se presenta en el
FIGURA 12-3 Ejemplos de situación fetal. estrecho superior de la pelvis (fig. 12-5). Este es el diámetro de
FIGURA 12-4 Puntos de referencia del cráneo fetal para la determinación de la posición fetal.
presentación más pequeño posible en la presentación cefálica. el sacro es la referencia (sacroilíaca derecha anterior). En la figu-
A medida que la cabeza se desvía (se extiende), el diámetro que ra 12-6 se ilustran las diversas posiciones de una presentación cefá-
se presenta en el estrecho superior de la pelvis aumenta de forma lica. En una presentación de vértice, la posición puede determinarse
progresiva incluso antes de que se encuentren presentaciones mediante palpación de las suturas fetales: la sutura sagital es la más
anómalas de frente o de cara (v. fig. 12-5) y puede contribuir a que fácil de palpar, pero la palpación de las suturas lambdoideas dis-
el parto no progrese. La arquitectura del suelo pélvico, junto con tintivas debería identificar la posición del occipucio fetal; la sutura
el aumento de la actividad uterina, puede corregir la desviación frontal también se puede utilizar para determinar la posición del
en las etapas iniciales del parto. frente del vértice.
La posición del feto se refiere a la relación de la parte que Habitualmente, la cabeza fetal entra en la pelvis en una posición
presenta el feto con la pelvis materna, y se puede evaluar con transversa y, luego, como una parte normal del parto, gira a una
mayor precisión en la exploración vaginal. Para las presentacio- posición OA. La mayoría de los fetos nacen en la posición OA,
nes cefálicas, el occipucio fetal es la referencia: si el occipucio es occipitoanterior izquierda (OAI) u OAD. La posición anómala
directamente anterior, la posición es occipitoanterior (OA); si el se refiere a cualquier posición en el parto que no se encuentra en
occipucio se gira hacia el lado derecho de la madre, la posición las tres categorías anteriores. En el pasado, menos del 10% de las
es occipitoanterior derecha (OAD). En la presentación de nalgas, presentaciones eran occipitoposteriores (OP) en el momento del
parto.30 Sin embargo, la analgesia epidural puede ser un factor
de riesgo independiente para la presentación OP persistente en
el parto. En un estudio observacional de cohorte, la presentación
OP se observó en el 12,9% de las mujeres con analgesia epidural
en comparación con el 3,3% de los controles (P = 0,002).31 En
un metaanálisis de Cochrane de cuatro ensayos aleatorizados con-
trolados (EAC), la posición anómala fue un 40% más probable
para las mujeres con analgesia epidural en comparación con los
controles; sin embargo, esta diferencia no resultó estadísticamente
significativa, y se necesitan nuevos EAC (cociente de posibilidades
[CP] 1,4; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,98-1,99).32 El
asinclitismo se produce cuando la sutura sagital no es directa-
mente central en relación con la pelvis materna. Si la cabeza fetal
se gira de tal manera que más hueso parietal está presente en la
FIGURA 12-5 Diámetros promedio de presentación del cráneo fetal parte posterior, la sutura sagital es más anterior; esto se conoce
a término. como asinclitismo posterior. Por el contrario, el asinclitismo anterior
FIGURA 12-6 Presentaciones y posiciones fetales durante el parto. OAD, occipitoanterior derecha; OAI, occipitoanterior izquierda; OPD, occipitopos-
terior derecha; OPI, occipitoposterior izquierda; OTD, occipitotransversa derecha; OTI, occipitotransversa izquierda. (Modificado de Norwitz ER,
Robinson J, Repke JT. The initiation and management of labor. In Seifer DB, Samuels P, Kniss DA, eds. The Physiologic Basis of Gynecology and
Obstetrics. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001.)
ocurre cuando más hueso parietal se presenta de forma anterior. La estación es una medida del descenso de la parte ósea
Las posiciones occipitotransversas (OT) y OP son menos frecuen- que presenta el feto a través del canal del parto (fig. 12-7). La
tes en el momento del parto y más difíciles de parir. clasificación normalizada actual (−5- + 5) se basa en una medida
cuantitativa en centímetros de la distancia desde las espinas ciá-
ticas al borde óseo delantero (guía de la presentación). El punto
medio (estación 0) se define como el plano de las espinas ciáticas
maternas. Las espinas ciáticas pueden palparse en la exploración
vaginal aproximadamente a las 8 en punto y a las 4 en punto.
Para la persona diestra, se palpan con mayor facilidad en la parte
derecha de la madre.
Una anomalía en cualquiera de estas variables fetales puede
afectar tanto a la evolución del parto como a la vía del parto. Por
ejemplo, es bien sabido que la presentación OP se asocia con
un período de dilatación más prolongado, un parto vaginal ins-
trumentado y un mayor riesgo de cesárea.31,33
Pelvis materna (pasaje)

El pasaje (canal del parto) consta de la pelvis ósea –compuesta
por el sacro, el ilion, el isquion y el pubis– y la resistencia
ofrecida por los tejidos blandos. La pelvis ósea es dividida en la
pelvis falsa (mayor) y verdadera (menor) por el borde pélvico, que
está delimitado por el promontorio sacro, el ala anterior del sacro,
la línea arqueada del ilion, la línea pectínea del pubis y la cresta
pubiana que culmina en la sínfisis (fig. 12-8). Se han obtenido
con gran precisión mediciones de los diversos parámetros de la
pelvis ósea femenina, directamente en cadáveres y utilizando
imágenes radiológicas en mujeres vivas. Dichas mediciones han
dividido la pelvis verdadera en una serie de planos que deben
ser franqueados por el feto durante el paso a través del canal del
parto, que, en general, pueden denominarse estrecho superior de
la pelvis, pelvis media y estrecho inferior de la pelvis. Se ha utilizado
FIGURA 12-7 La relación entre el punto guía de la presentación con el la pelvimetría realizada por tomografía computarizada (TC) o
plano de las espinas ciáticas maternas determina la estación. Se ilustra resonancia magnética (RM) para determinar los valores medios
la estación +1/+ 3 (clasificación anterior) o +2/+ 5 (nueva clasificación). y los valores límite críticos para los diversos parámetros de la
FIGURA 12-8 Proyecciones superior (A) y anterior (B) de la pelvis femenina. (Tomado de Repke JT. Intrapartum Obstetrics. New York: Churchill
Livingstone; 1996;68.)
TABLA 12-1 VALORES MEDIOS Y VALORES LÍMITE de dedo.36 El diámetro AP desde el cóccix hasta la sínfisis del
CRÍTICOS DE LAS MEDIDAS PÉLVICAS pubis es aproximadamente de 13 cm en la mayoría de los casos,
POR PELVIMETRÍA DE RAYOS X y el diámetro transverso entre las tuberosidades isquiáticas es
aproximadamente de 8 cm y, normalmente, acomodará cuatro
DIÁMETRO VALOR MEDIO LÍMITE CRÍTICO*
nudillos (v. fig. 12-9).
Estrecho superior de la pelvis La forma de la pelvis ósea femenina puede clasificarse en
Anteroposterior (cm) 12,5 10
Transverso (cm) 13 12 cuatro grandes categorías: ginecoide, antropoide, androide
Suma (cm) 25,5 22 y platipeloide (fig. 12-10). Esta clasificación se basa en los estudios
Área (cm2) 145 123 radiológicos de Caldwell y Moloy,39 y separa las que tienen caracte-
Cavidad pélvica media rísticas más favorables (ginecoide, antropoide) de las menos favo-
Anteroposterior (cm) 11,5 10
Transverso (cm) 10,5 9,5
rables para el parto vaginal (androide, platipeloide). En realidad,
Suma (cm) 22 19,5 sin embargo, muchas mujeres caen en las clases intermedias, y las
Área (cm2) 125 106 distinciones se vuelven arbitrarias. La pelvis ginecoide es la forma
Modificado de O’Brien WF, Cefalo RC. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR,
femenina clásica. La pelvis antropoide –con su exagerada for-
Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, ed 3. New York: Churchill ma oval del estrecho superior, mayor diámetro AP y capacidad
Livingstone; 1996;377. anterior limitada– se asocia con mayor frecuencia con el parto
*Los valores límite críticos citados implican una alta probabilidad de desproporción
cefalopélvica.
en la posición OP. La pelvis androide tiene un patrón mas-
culino y, teóricamente, presenta un mayor riesgo de DCP, y la
ancha y plana pelvis platipeloide teóricamente predispone a
pelvis ósea (tabla 12-1).34,35 Los valores límite críticos son medi- una detención transversa. Aunque la evaluación del tamaño fetal,
ciones que pueden asociarse con una probabilidad considerable junto con la forma y la capacidad pélvica, todavía es de utilidad
de DCP dependiendo del tamaño fetal y la edad gestacional.34 clínica, es una ciencia muy inexacta. Una prueba adecuada de
Sin embargo, estudios posteriores no pudieron demostrar valores parto es el único método definitivo para determinar si un feto
umbrales de corte pélvicos o fetales con suficiente sensibilidad o podrá pasar de forma segura a través de la pelvis.
especificidad para predecir la DCP y la subsiguiente necesidad de Los tejidos blandos pélvicos pueden ofrecer resistencia tanto
cesárea antes del inicio del parto.36,37 En la práctica obstétrica en el período de dilatación como en el expulsivo. En el período
actual, rara vez se utiliza la pelvimetría radiológica por TC o de dilatación, la resistencia es ofrecida fundamentalmente por el
RM dada la falta de pruebas de su beneficio y algunos datos cuello uterino, mientras que en el período expulsivo, es ofrecida
que muestran posible daño (mayor incidencia de cesáreas); por los músculos del suelo pélvico. Se cree que, en el período
en su lugar, se utiliza una prueba clínica de la pelvis (prueba expulsivo, la resistencia de la musculatura pélvica desempeña un
de parto). Las restantes indicaciones de radiografía, pelvimetría papel importante en la rotación y el movimiento de la parte que
por TC o RM son la evaluación del parto vaginal de nalgas o se presenta a través de la pelvis.
la evaluación de una mujer que ha sufrido una fractura pélvica
importante.38
La pelvimetría clínica es, actualmente, el único método MOVIMIENTOS CARDINALES
de evaluación de la forma y las dimensiones de la pelvis ósea DURANTE EL PARTO
durante el parto.36 En la figura 12-9 se detalla un protocolo útil Los movimientos cardinales se refieren a cambios en la posición
para la pelvimetría clínica que implica la evaluación del estrecho de la cabeza fetal durante su paso a través del canal del parto.
superior de la pelvis, la pelvis media y el estrecho inferior de la Debido a la asimetría de la forma tanto de la cabeza fetal como
pelvis. Se pueden utilizar los diámetros pélvicos límite medios de la pelvis ósea materna, se requieren tales rotaciones para que el
y críticos notificados como una referencia histórica durante la feto pase con éxito a través del canal del parto. Aunque el parto
exploración clínica para determinar la forma pélvica y evaluar el y el nacimiento constituyen un proceso continuo, se descri-
riesgo de DCP. El estrecho superior de la pelvis verdadera es más ben siete movimientos cardinales distintos: 1) encajamiento;
grande en su diámetro transverso y mide de media 13,5 cm.36 2) descenso; 3) flexión; 4) rotación interna; 5) extensión;
El conjugado diagonal, la distancia desde el promontorio sacro 6) rotación externa o restitución, y 7) expulsión (fig. 12-11).
hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis según se evalúa en
la exploración vaginal, es una representación clínica del diámetro Encajamiento
anteroposterior (AP) del estrecho superior de la pelvis. El conju- El encajamiento se refiere al paso del diámetro más ancho de
gado verdadero, o conjugado obstétrico, del estrecho superior la presentación a un nivel por debajo del plano del estrecho
de la pelvis es la distancia desde el promontorio sacro hasta la superior de la pelvis (fig. 12-12). En la presentación cefálica
cara superior de la sínfisis del pubis. El conjugado obstétrico con una cabeza bien flexionada, el diámetro transverso más
presenta un valor medio de 11 cm y es el diámetro más pequeño grande de la cabeza fetal es el diámetro biparietal (9,5 cm). En
del estrecho superior de la pelvis. Se considera que está contraído la presentación de nalgas, el diámetro más ancho es el diámetro
si mide menos de 10 cm.36 El conjugado obstétrico no puede bitrocantéreo. Desde el punto de vista clínico, el encajamien-
medirse clínicamente, pero puede estimarse restando 1,5-2 cm del to se puede confirmar mediante palpación de la parte que se
conjugado diagonal, que presenta una distancia media de 12,5 cm. presenta tanto por vía abdominal como por vía vaginal. Con
El factor limitante en la pelvis media es el diámetro interes- una presentación cefálica, el encajamiento se logra cuando
pinoso transverso (la medida entre las espinas ciáticas), que, la guía de la presentación se encuentra en la estación cero
por lo general, es el diámetro más pequeño de la pelvis, pero en la exploración vaginal. El encajamiento se considera un
debería ser mayor de 10 cm. Sin embargo, el estrecho inferior importante signo de pronóstico clínico, ya que demuestra que,
de la pelvis rara vez tiene importancia clínica. El ángulo púbico al menos a nivel del estrecho superior de la pelvis, la pelvis
medio es mayor de 90° y, normalmente, acomodará dos traveses ósea materna es suficientemente grande como para permitir el
FIGURA 12-9 Protocolo para la pelvimetría clínica.
FIGURA 12-10 Características de los cuatros tipos de pelvis ósea femenina. (Modificado de Callahan TL, Caughey AB, Heffner LJ, eds. Blueprints
in Obstetrics and Gynecology. Malden, MA: Blackwell Science; 1998;45.)
descenso de la cabeza fetal. En las mujeres nulíparas, el encaja- cuando pasa a través de la pelvis. Al igual que con la flexión,
miento de la cabeza fetal por lo general ocurre a las 36 semanas la rotación interna es un movimiento pasivo que se produce por
de gestación; sin embargo, en la multíparas, el encajamiento la forma de la pelvis y la musculatura del suelo pélvico. Esta,
puede ocurrir más adelante en la gestación o incluso durante el que comprende los músculos coccígeo e iliococcígeo, forma
desarrollo del parto. una «hamaca» en forma de V que se desvía en sentido anterior.
A medida que la cabeza desciende, el occipucio del feto gira hacia
Descenso la sínfisis del pubis –o, con menor frecuencia, hacia la cavidad
El descenso se refiere al paso hacia abajo de la parte que se pre- sacra–, permitiendo de esta forma que la porción más ancha del
senta a través de la pelvis. El descenso del feto no es continuo; feto pase a través de la pelvis en su dimensión más amplia. Debido
las mayores velocidades de descenso ocurren en la fase activa al ángulo de inclinación entre la columna lumbar materna y el
tardía y durante el período expulsivo. estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal se encaja de una
manera asinclítica (es decir, con una protuberancia parietal más
Flexión baja que la otra). Con las contracciones uterinas, la protuberan-
La flexión de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a cia parietal delantera desciende y es la primera que se encaja en
medida que la cabeza desciende debido a la forma de la pelvis el suelo pélvico. A medida que el útero se relaja, la musculatura
ósea y la resistencia ofrecida por los tejidos blandos del suelo del suelo pélvico hace que la cabeza fetal gire hasta que ya no sea
pélvico. Aunque la flexión de la cabeza fetal sobre el tórax está asinclítica.

presente hasta cierto punto en la mayoría de los fetos antes del
parto, la flexión completa se produce habitualmente solo durante Extensión
el desarrollo del parto. El resultado de la flexión completa es La extensión se produce una vez que el feto ha descendido a
presentar el diámetro más pequeño de la cabeza fetal (el diáme- nivel del introito. Este descenso pone en contacto la base del
tro suboccipitobregmático) para el paso óptimo a través de occipucio con el borde inferior de la sínfisis del pubis. En este
la pelvis. momento, el canal del parto se curva hacia arriba. La cabeza
fetal es liberada por extensión y gira alrededor de la sínfisis del
Rotación interna pubis. Las fuerzas responsables de este movimiento son la fuerza
La rotación interna se refiere a la rotación de la parte que se descendente ejercida sobre el feto por las contracciones uterinas
presenta desde su posición original cuando entra en el estrecho junto con las fuerzas ascendentes ejercidas por los músculos del
superior de la pelvis (habitualmente OT) a la posición AP suelo pélvico.
FIGURA 12-11 Movimientos cardinales del parto.
Rotación externa
La rotación externa, también conocida como restitución, se es nuevamente un movimiento pasivo que se produce por la
refiere a la vuelta de la cabeza fetal a la posición anatómica liberación de las fuerzas ejercidas sobre la cabeza fetal por la pelvis
correcta en relación con el tronco fetal. Esto puede ocurrir ósea materna y su musculatura, y que viene mediado por el tono
en cualquier lado dependiendo de la orientación del feto; este basal de la musculatura fetal.
determinarse con frecuencia una vez que la mujer se encuentra

en parto activo; de forma ideal, esto debería ocurrir antes de
que se haya desarrollado un tumor del parto importante que
oculte las suturas. Al igual que la estación, el conocimiento de la
posición fetal es fundamental antes de realizar un parto vaginal
instrumentado (v. capítulo 14).
El parto se produce en tres etapas: el período de dilatación
va desde el inicio del parto hasta la dilatación completa del
cuello uterino; el período expulsivo va desde la dilatación
cervicouterina completa hasta la salida del niño, y el alum-
bramiento comienza con la salida del niño y finaliza con la
expulsión de la placenta. El período de dilatación se divide
en dos fases: la primera es la fase latente, y la segunda es la
fase activa. La fase latente comienza con el inicio del parto y
se caracteriza por contracciones uterinas regulares y dolorosas
y una velocidad lenta de cambios cervicouterinos. Cuando la
velocidad de la dilatación cervicouterina se acelera, termina el
parto latente y comienza el parto activo. El inicio del parto es
un diagnóstico retrospectivo que resulta difícil de identificar de
forma objetiva. Se define por el inicio de contracciones dolorosas
FIGURA 12-12 Encajamiento de la cabeza fetal. regulares de suficiente duración e intensidad como para producir
dilatación o borramiento cervicouterino. Con frecuencia, las
mujeres se encuentran en su casa durante este tiempo; por tanto,
Expulsión la identificación del inicio del parto depende de la memoria de la
La expulsión se refiere a la salida del resto del feto. Tras la salida paciente y del momento de las contracciones en relación con
de la cabeza y la rotación externa, un nuevo descenso lleva la la exploración cervicouterina. La fase activa del parto se define
parte anterior del hombro a nivel de la sínfisis del pubis. La parte como el período en el que se produce la mayor velocidad de
anterior de los hombros es expulsada de la misma manera que dilatación cervicouterina. La identificación del momento en
la cabeza, con rotación del hombro por debajo de la sínfisis del el que el parto pasa de la fase latente a la activa dependerá de
pubis. Tras el hombro, el resto del cuerpo suele salir sin dificultad. la frecuencia de las exploraciones cervicouterinas y el examen
retrospectivo del progreso del parto. Históricamente, sobre la
base de los datos de referencia de Friedman40 sobre dilatación
PROGRESO NORMAL DEL PARTO cervicouterina y progreso del parto de los años cincuenta y
El progreso del parto se mide con múltiples variables. Con sesenta, el parto activo requirió un 80% o más de borramiento
el inicio de las contracciones regulares, el feto desciende por y una dilatación de 4 cm o más. Analizó el progreso del parto en
la pelvis a medida que el cuello uterino se borra y dilata. 500 mujeres nulíparas y multíparas, y comunicó datos normativos
Con cada exploración vaginal para determinar el progreso que se han utilizado durante más de medio siglo para definir nues-
del parto, el médico debe evaluar no solo el borramiento tras expectativas del parto normal y anómalo.40,41
y la dilatación cervicouterina sino también la estación y la Friedman revolucionó nuestra comprensión del parto, porque
posición del feto. Esta evaluación depende de la palpación fue capaz de trazar observaciones estáticas de la dilatación cervi-
digital experta del cuello uterino materno y de la parte que couterina en función del tiempo y trasladar con éxito el proceso
se presenta. A medida que el cuello uterino se dilata durante dinámico del parto a una curva de forma sigmoidea (fig. 12-13).
el parto, se adelgaza y acorta –o se borra–. El borramiento Los datos de Friedman popularizaron el uso de la gráfica de par-
cervicouterino se refiere a la longitud del cuello uterino res- to, que al principio solo describía la dilatación cervicouterina y
tante y se puede medir en longitud o como porcentaje. Si se luego se modificó para incluir el descenso fetal.42 La dilatación
utiliza el porcentaje, el 0% de borramiento a término se refiere cervicouterina de 4 cm marca la transición de la fase latente a la
a un cuello uterino de al menos 2 cm de largo o muy grueso, activa, porque corresponde con el punto de flexión en la curva
y el 100% de borramiento se refiere a un cuello uterino sin de parto promediada generada a partir de una revisión de 500
longitud restante o muy fino. La mayoría de los médicos utilizan curvas de parto individuales en el conjunto de datos original de
porcentajes para seguir el borramiento cervicouterino durante el Friedman.40 Las velocidades de dilatación de 1,5 y 1,2 cm por
parto. Por lo general, el 80% o más del borramiento se observa hora en la fase activa para mujeres multíparas y nulíparas, res-
en mujeres que se encuentran en parto activo. La dilatación, pectivamente, representan el percentil 5 de la normalidad.41
quizás la evaluación más fácil de dominar, oscila entre cerrada Estos datos han llevado al concepto general de que en el parto
(sin dilatación) y completa (dilatación de 10 cm). Para la mayoría activo debería producirse una velocidad de dilatación de al
de las mujeres, una dilatación cervicouterina que acomoda un menos 1 cm por hora.
solo dedo índice es igual a 1 cm, y una dilatación de dos dedos Un análisis más reciente de varios estudios sobre el parto
índices es igual a 3 cm. Si no se puede palpar el cuello uterino cuestiona nuestra comprensión de la dilatación cervicouterina
alrededor de la presentación, el cuello uterino está dilatado 10 cm en la fase activa del parto y señala que la transición desde
o por completo. La evaluación de la estación, analizada antes, es la fase latente a la fase activa del parto es un proceso más
importante para la documentación del progreso, pero también gradual.43 Un análisis de las curvas de parto para 1.699 mujeres
es fundamental a la hora de determinar si es factible un parto multíparas y nulíparas que se presentaron en parto espontáneo
vaginal instrumentado. La posición de la cabeza fetal debería a término y fueron sometidas a un parto vaginal determinó que
FIGURA 12-13 A. Gráfica moderna del parto. Características de la curva

media de dilatación cervicouterina para el parto nulíparo. B. Partograma
de Zhang. Percentiles 95 de la duración acumulada del parto desde el
ingreso entre mujeres nulíparas con feto único a término con inicio
espontáneo del parto. Acel., aceleración; Des., desaceleración;
Máx., máximo. (A, modificado de Friedman EA. Labor: Clinical Evalua-
tion and Management, ed 2. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts;
1978. B, tomado de Zhang J, Landy H, Branch D, et al; the Consortium
on Safe Labor. Contemporary patterns of spontaneous labor with nor-
mal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;1116:1281.)
solo la mitad de las mujeres con una dilatación cervicouterina de hasta después de 6 cm. Estos resultados fueron confirmados en un
4 cm se encontraban en la fase activa.44 Con 5 cm de dilatación análisis46 de datos contemporáneos recogidos de forma prospectiva
cervicouterina, el 75% de las mujeres estaban en la fase activa, por el Consortium on Safe Labor, que registró y siguió a 62.415
y con 6 cm de dilatación cervicouterina, el 89% de las muje- parturientas a término de un feto único que se presentaron
res estaban en la fase activa.44 Zhang et al.45 revisaron datos del en parto espontáneo en 19 centros de 2002 a 2007. Este conjunto de
National Collaborative Perinatal Project, una cohorte histórica de datos contenía un mayor porcentaje de mujeres con estimulación
26.838 parturientas a término en parto espontáneo desde 1959 con oxitocina (45-47%) y analgesia epidural (71-84%) en com-
hasta 1966. Este estudio utilizó un análisis de medidas repetidas paración con los estudiados por Friedman en los años cincuenta.
para construir curvas de parto para las parturientas cuyo abordaje Zhang et al.45 notificaron la mediana y el percentil 95 del tiempo
intraparto fue similar al de las estudiadas por Friedman en los años para avanzar de un centímetro al siguiente y confirmaron que el
cincuenta. La tasa de cesáreas fue del 5,6%, y solo el 20% de las parto puede tardar más de 6 h en avanzar de 4 a 5 cm y más de 3 h
nulíparas y el 12% de las multíparas recibieron oxitocina para en avanzar de 5 a 6 cm con independencia del número de partos
estimular el parto. Este estudio determinó que el progreso del (tabla 12-2). Las multíparas presentaron una mayor velocidad
parto en mujeres nulíparas que, finalmente, tuvieron un parto de dilatación cervicouterina en comparación con las nulíparas
vaginal es, de hecho, más lento de lo que se había comunicado solo después de que se hubieran alcanzado los 6 cm de dilatación
con anterioridad hasta los 6 cm de dilatación cervicouterina.45 cervicouterina. Estos datos indican que sería más adecuado
De forma específica, la mayoría de las mujeres nulíparas no esta- utilizar un umbral de dilatación cervicouterina de 6 cm para
ban en parto activo hasta aproximadamente 5-6 cm de dilatación definir el inicio del parto de fase activa, y que la velocidad de
cervicouterina, y la pendiente de progreso del parto no aumentó dilatación cervicouterina para las nulíparas en el percentil 95
TABLA 12-2 MEDIANA DE LA DURACIÓN TABLA 12-3 RESUMEN DE LAS MEDIAS

DEL TIEMPO TRANSCURRIDO EN HORAS Y LOS PERCENTILES 95 DE LA DURACIÓN
POR CADA CENTÍMETRO DE CAMBIO DE LOS PERÍODOS DE DILATACIÓNY EXPULSIVO
EN LA DILATACIÓN CERVICOUTERINA PARÁMETRO MEDIA PERCENTIL 95
EN EL PARTO ESPONTÁNEO, ESTRATIFICADA
Nulíparas
POR EL NÚMERO DE PARTOS Parto latente 7,3-8,6 h 17-21 h
DILATACIÓN Período de dilatación 6-13,3 h 16,6-30 h
CERVICOUTERINA Período expulsivo 36-57 min 122-197 min
(cm) 0 PARTOS* 1 PARTO ≥ 2 PARTOS Período expulsivo, 79 min 336 min
analgesia epidural
De 3 a 4 1,8 (8,1) — — Multíparas
De 4 a 5 1,3 (6,4) 1,4 (7,3) 1,4 (7) Parto latente 4,1-5,3 h 12-14 h
De 5 a 6 0,8 (3,2) 0,8 (3,4) 0,8 (3,4) Período de dilatación 5,7-7,5 h 12,5-13,7 h
De 6 a 7 0,6 (2,2) 0,5 (1,9) 0,5 (1,8) Período expulsivo 17-19 min 57-81 min
De 7 a 8 0,5 (1,6) 0,4 (1,3) 0,4 (1,2) Período expulsivo, 45 min 255 min
De 8 a 9 0,5 (1,2) 0,3 (1) 0,3 (0,9) analgesia epidural
De 9 a 10 0,5 (1,8) 0,3 (0,9) 0,3 (0,8)
Datos tomados de las referencias bibliográficas 40, 41, 46 y 52-55.
Modificado de Zhang J, Landy H, Branch D, et al. Consortium on safe labor:
Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes.
Obstet Gynecol. 2010;116:1281. 95 de la duración de los períodos de dilatación y expulsivo que
*Mediana del tiempo transcurrido en horas (percentil 95). Se utilizó un modelo se han comunicado.40,41,46,47,52-55
de regresión controlado por intervalos para estimar la distribución del tiempo necesario
para la progresión de una dilatación a la siguiente (en centímetros) con la suposición Los factores que se asociaron de forma importante con un
de una distribución logarítmica normal de los datos del parto. período expulsivo prolongado fueron, entre otros, el parto
inducido, la corioamnionitis, la edad materna avanzada, la
del normal puede ser mayor que 1 cm por hora previamente posición OP, los pujos tardíos, la etnia diferente a la negra,
esperado. Estos son resultados importantes que señalan que los la analgesia epidural y el número de partos de cinco o más.50,56
médicos que utilizan el conjunto de datos de Friedman para Cabe destacar que las duraciones de los períodos expulsivos de
determinar el umbral de parto activo pueden estar diagnosticando Friedman son un tanto artificiales, porque la mayoría de las muje-
el cese de la fase activa de forma prematura, lo que podría dar res nulíparas en esa época eran sometidas a un parto con fórceps
lugar a cesáreas innecesarias (v. capítulo 13).3,42,45,46 una vez que la duración del período expulsivo alcanzaba las 2 h.
El partograma normalmente utilizado en la actualidad se basó Datos más recientes sobre la duración del parto que evaluaron a las
en la gráfica introducida en 1964 por Schulman y Ledger,47 en la mujeres en parto espontáneo sin estimulación del parto ni parto
que la progresión del parto se centró únicamente en la fase latente instrumentado de múltiples países comunican duraciones medias
y activa. En la figura 12-13 se muestra otro abordaje, tal vez mejor, del parto similares, lo que indica que estos datos normativos son
basado en datos contemporáneos del Consortium on Safe Labor,46 fiables y útiles (v. tabla 12-3). Un metaanálisis de Cochrane32 de
junto con la curva de Friedman modificada. El partograma de 13 EAC confirmó que el uso de analgesia epidural aumentó de
Zhang (v. fig. 12-13, B) representa de forma gráfica el percentil forma considerable la duración media del período expulsivo
95 de la duración del parto en horas estratificada por la dila- en comparación con los casos en que no se utilizó (DM prome-
tación cervicouterina al ingreso. La dilatación cervicouterina dio en la duración del período expulsivo con analgesia epidural,
no se registra como una medida continua y, en consecuencia, 13,66 min; IC del 95%, 6,67-20,66 min). Según el consenso
el intervalo de cambio cervicouterino a lo largo del tiempo se de asistencia obstétrica del ACOG/Society for Maternal-Fetal
representa en un patrón escalonado. El partograma de Zhang Medicine (SMFM),57 es importante tener en cuenta no solo la
puede ser más apropiado para la identificación de las parturientas duración media o mediana del período expulsivo con analgesia
con una duración del parto que supera el percentil 95 del normal. epidural sino también la duración del percentil 95. En un reciente
Su utilidad clínica, sin embargo, aún no se ha confirmado ni estudio de cohorte retrospectivo grande de 33.239 mujeres con
validado. partos vaginales espontáneos a término, una analgesia epidural
Los factores que afectan a la duración del parto comprenden el se asoció con un aumento en la duración del percentil 95
número de partos, el índice de masa corporal (IMC) materno, la del período expulsivo en mujeres nulíparas de 94 min (P <
posición fetal, la edad materna y el tamaño fetal. Los partos más 0,001).54 Para las mujeres multíparas con un parto vaginal
prolongados se asocian con un aumento del IMC materno,48 una espontáneo, una analgesia epidural aumentó la duración del
posición fetal distinta de la OA49 y una mayor edad materna.5,50,51 percentil 95 del período expulsivo en 102 min (P < 0,001;
Los datos difieren respecto al efecto del uso de la analgesia epidural v. capítulo 16).54 La determinación de los límites superiores del
sobre la duración del período de dilatación. Estudios de cohorte tiempo para el período expulsivo normal, que incorpora el uso
retrospectivos han indicado que el uso de la analgesia epidural de la analgesia epidural y otras intervenciones del parto más con-
puede aumentar considerablemente la duración del período de temporáneas, es útil a la hora de identificar los valores normativos
dilatación.47,52,53 Sin embargo, un metaanálisis de Cochrane de de la duración del parto que se asocian con el riesgo más bajo de
11 EAC no identificó una diferencia estadísticamente significa- morbilidad materna y neonatal.52,53,58
tiva en la duración media del período de dilatación en mujeres El alumbramiento es, por lo general, corto. En una serie de
asignadas al azar a la analgesia epidural en comparación con casos de casi 13.000 partos vaginales de feto único de más
las que no la recibieron (diferencia de media promedio [DM] de 20 semanas de gestación, la duración media del alumbra-
18,51 min; IC del 95%, −12,91-49,92).32 Se necesitan nuevos miento fue de 6 min y superó los 30 min solo en el 3% de las
estudios para confirmar el efecto del uso de la analgesia epidural mujeres.59 Sin embargo, los alumbramientos que duraron más
sobre el percentil 95 de la duración del período de dilatación del de 30 min se asociaron con una morbilidad materna conside-
parto normal. La tabla 12-3 resume los promedios y el percentil rable, que consistió en un mayor riesgo de pérdida sanguínea
superior a 500 ml, una disminución en el hematocrito pos- doula de parto se asoció con una reducción considerable en el
parto mayor o igual del 10%, la necesidad de legrado y un uso de analgesia, oxitocina y parto vaginal instrumentado (RR,
aumento del riesgo de hemorragia posparto de seis veces.59,60 0,9; IC del 95%, 0,85-0,96) o cesárea (RR, 0,78; IC del 95%,
Estos datos indican que, si no se produce el desprendimiento 0,67-0,91) y un aumento en la satisfacción personal. Estos
espontáneo, debería considerarse la eliminación y/o extracción datos fueron lo suficientemente convincentes para que el apoyo
manual de la placenta después de 30 min para reducir el riesgo de una doula recibiera una calificación A, lo que significa que se
de hemorragia materna. Los factores asociados con un alum- debería recomendar para su uso durante el parto.68 Se deberían
bramiento prolongado son, entre otros, el parto prematuro, la fomentar otros modelos de apoyo continuo al parto con un
preeclampsia, la estimulación del parto, la nuliparidad, la edad amigo o familiar si una doula no está disponible.
materna mayor de 35 años y una duración del período expulsivo Los beneficios de la hidratación i.v. durante el parto han
mayor de 2 h.61,62 Se han recomendado varias estrategias para sido menos estudiados. El uso de líquidos i.v. es una práctica
minimizar el riesgo de hemorragia posparto para las mujeres habitual en muchas unidades de parto, aunque su beneficio en
durante el alumbramiento, como la administración temprana comparación con la hidratación oral no ha sido bien dilucidado,
de un fármaco uterotónico tras la salida de la parte anterior del y el volumen y el tipo de líquidos i.v. que pueden promover el
hombro fetal, el pinzamiento temprano del cordón umbilical, la progreso óptimo durante el parto no están claros. Una revisión
tracción controlada del cordón umbilical y el masaje del fondo Cochrane69 de nueve ensayos aleatorizados analizó estudios de
uterino para facilitar la separación temprana de la placenta. 63,64 considerable heterogeneidad. Dos ensayos compararon mujeres
Un metaanálisis de Cochrane63 de siete estudios de aleatorizados asignadas al azar para recibir hasta 250 ml/h de solución de lactato
a casi aleatorizados controlados encontró que, para una pobla- de Ringer e ingesta oral frente a ingesta oral solo. No se encon-
ción heterogénea de mujeres con riesgo mixto de hemorragia, el traron diferencias en la tasa de cesáreas. Sin embargo, se notificó
abordaje activo del alumbramiento se asoció con una reducción una reducción en la duración del parto para las mujeres con un
considerable en la pérdida sanguínea de más de 1.000 ml (riesgo parto vaginal que recibieron lactato de Ringer (DM, −28,86 min;
relativo [RR], 0,34; IC del 95%, 0,14-0,87) y un menor riesgo IC del 95%, −47,41- −10,3). Cuatro ensayos compararon las
de anemia (hemoglobina [Hb], < 9 g/dl; RR medio, 0,50; IC velocidades de los líquidos i.v. (125 frente a 250 ml/h) en mujeres
del 95%, 0,3-0,83). Sin embargo, se comunicó una reducción cuya ingesta oral estaba limitada, y se comunicó una reducción
considerable en el peso neonatal al nacer, probablemente debido considerable en la duración del parto en las mujeres que recibieron
al pinzamiento temprano del cordón umbilical y a la reducción líquidos i.v. a 250 ml/h.69 Con respecto al tipo de líquidos i.v., en
del tiempo de transfusión placentaria. En las mujeres con bajo un ensayo aleatorizado de nulíparas en parto activo, la adminis-
riesgo de hemorragia posparto, el abordaje activo del parto no se tración i.v. a 125 ml/min de dextrosa en solución salina normal
asoció con una reducción importante en el riesgo de hemorragia (SN) se asoció con una reducción considerable en la duración del
materna (pérdida sanguínea > 500 ml) o anemia materna (Hb parto y en la duración del período expulsivo en comparación con
< 9 g/dl) en comparación con las mujeres que fueron tratadas de la solución salina normal.70 Aunque los datos disponibles indi-
forma expectante.63 can que los líquidos i.v. son beneficiosos durante el parto, se
necesitan nuevos estudios para determinar los riesgos y beneficios
Intervenciones que afectan de la hidratación oral adecuada. Además, el volumen óptimo de
a los desenlaces de los partos normales sustitución de líquidos durante el parto de todas las fuentes, oral
Se han sugerido diversas intervenciones para promover el e i.v., no está claro.
progreso del parto normal, como la deambulación materna
y la posición materna erguida durante el parto activo.65,66 Un Abordaje activo del parto
ensayo aleatorizado bien diseñado65 de más de 1.000 mujeres La distocia se refiere a la falta de progreso del parto por cual-
de bajo riesgo en parto temprano con una dilatación cer- quier motivo, y es la indicación más frecuente de cesárea en
vicouterina de 3 a 5 cm comparó la deambulación con los mujeres nulíparas y la segunda indicación más común de
cuidados habituales y no encontró diferencias en la duración cesárea en mujeres multíparas. A finales de los años ochenta,
del período de dilatación, la necesidad de oxitocina, el uso de en un esfuerzo por reducir la tasa de cesáreas en rápido aumento,
analgesia, los desenlaces neonatales o la vía del parto. Estos se popularizó el abordaje activo del parto en EE. UU. basándose
resultados indican que, dados los recursos de personal y los pro- en los resultados de Irlanda, donde el uso ordinario del abordaje
tocolos de vigilancia fetal apropiados, caminar durante el período activo se asoció con tasas muy bajas de cesáreas.71 Los protocolos
de dilatación es una opción que puede ser tenida en cuenta en para el abordaje activo consistieron en: 1) ingreso solo cuan-
las mujeres de bajo riesgo. Una revisión Cochrane de 25 EAC de do el parto estaba establecido, objetivado por contracciones
aleatorizados a casi aleatorizados de considerable heterogeneidad dolorosas y rotura espontánea de membranas, borramiento
encontró que en las mujeres nulíparas de bajo riesgo, la posición del 100% o paso de moco teñido de sangre; 2) rotura artifi-
erguida en lugar de recostada durante el parto se asoció con cial de membranas en el momento del diagnóstico del parto;
un período de dilatación considerablemente más corto de 1 h 3) estimulación intensiva con oxitocina del progreso del parto
y 22 min (DM medio, −1,36; IC del 95%, −2,22- − 0,51), de menos de 1 cm/h con altas dosis de oxitocina (6 mUI/min
menos uso de analgesia epidural y una reducción en el riesgo dosis inicial, aumentada en 6 mUI/min cada 15 min hasta un
de cesárea del 30% (RR, 0,71; IC del 95%, 0,54-0,94).66 Se máximo de 40 mUI/min), y 4) educación de la paciente.71 Los
debería animar a las mujeres a que consideren la posición erguida datos observacionales indicaron que este protocolo de abordaje
durante el parto, y se deberían analizar los posibles beneficios se asoció con tasas de cesárea del 5,5% y parto en las primeras
para facilitar la toma de decisiones informada. En una revisión 12 h en el 98% de las mujeres.71 Solo el 41% de las nulíparas
Cochrane67 de 22 ensayos en los que participaron 15.288 mujeres requirieron, en realidad, una estimulación con oxitocina. Pos-
de bajo riesgo asignadas al azar a apoyo continuo del parto (doula) teriormente se publicaron múltiples estudios no aleatorizados que
en comparación con asistencia ordinaria, la presencia de una intentaron reproducir estos resultados en EE. UU. y Canadá.72-75
Dos de estos estudios comunicaron una reducción considerable en Apgar a los 5 min menor de 4 (CP ajustado, 2,58; IC del 95%,
las cesáreas cuando se compararon con los controles históricos.72,74 1,07-6,17), mayor riesgo de ingreso en una unidad de cuidados
Sin embargo, en dos de tres EAC, no se observó ninguna dis- intensivos neonatales (CP ajustado, 1,25; IC del 95%, 1,02-1,53)
minución importante en la tasa de cesáreas con el abordaje activo y sepsis neonatal (CP ajustado, 2,01; IC del 95%, 1,39-2,91).86
del parto en comparación con el ordinario.76,77 En el tercer EAC, Cabría señalar que, aunque estos resultados son significativos, la
la tasa global de cesáreas no fue diferente de forma considerable. incidencia absoluta de cada suceso es extremadamente baja. Estos
Sin embargo, cuando se controlaron las variables de confusión, las resultados indican que los beneficios del parto vaginal con
cesáreas fueron notablemente inferiores en el grupo abordado de prolongación del período expulsivo deben sopesarse frente a
modo activo.75 En todos los ensayos aleatorizados, la duración del posibles aumentos, pequeños pero importantes, en el riesgo
parto disminuyó de forma considerable en un intervalo de 1,7 a neonatal.80 Aunque es menos frecuente, también se han comu-
2,7 h, y la morbilidad neonatal no fue diferente entre los grupos. nicado desenlaces neonatales adversos en mujeres multíparas
En una revisión Cochrane reciente,78 un metaanálisis de 11 con una duración prolongada del período expulsivo.80-82
ensayos (7.753 mujeres) concluyó que la estimulación tem- Teniendo en cuenta las pruebas disponibles, un taller convoca-
prana con oxitocina en mujeres con parto espontáneo se asoció do por el Eunice Kennedy Shriver del National Institute of Health
con una disminución notable en las cesáreas (RR, 0,87; IC del Child Health and Human Development (NICHD), el ACOG
95%, 0,77-0,99). Un metaanálisis de ocho ensayos (4.816 muje- y la SMFM recomiendan al menos una duración del período
res) determinó que la amniotomía y la estimulación con oxitocina expulsivo de 3 a 4 h en las mujeres nulíparas y al menos de 2
tempranas se asociaron con una duración del parto notablemente a 3 h en las multíparas, si las condiciones maternas y fetales
más corta (DM media, 1,28 h; IC del 95%, −1,97- −0,59).78 Es lo permiten.79 La documentación del progreso de la paciente y la
de destacar que la amniotomía por sí sola no afectó a la duración individualización de la asistencia es primordial, porque duraciones
del parto o a la tasa de cesáreas. Esta reducción en la duración del más largas de los pujos también pueden ser adecuadas. El uso
parto tiene unos considerables costes e implicaciones de gestión de la analgesia epidural o la posición fetal anómala, por ejem-
de las camas, sobre todo en unidades de parto ocupadas. Tal vez plo, pueden prolongar la duración del período expulsivo. En la
el factor más importante en el abordaje activo sea retrasar el tabla 12-4 se detallan las directrices recomendadas para identificar
ingreso hasta que se haya establecido el parto activo. a las mujeres con prolongación anómala del período expulsivo
estratificadas por número de parto y uso de analgesia epidural.
Período expulsivo Estos límites no se deberían utilizar de forma arbitraria para jus-
El progreso anómalo en el descenso fetal es la distocia del tificar la finalización del período expulsivo. En cambio, se pueden
período expulsivo. Se ha comunicado un amplio intervalo de utilizar para identificar a un subgrupo de mujeres que requieren
duraciones medias y del percentil 95 de los períodos expulsivos una evaluación adicional.83
para los partos vaginales que está influido por el número de partos, Al igual que con la fase activa de la dilatación, el progreso
la presencia o ausencia de analgesia epidural y los patrones de deficiente en el período expulsivo puede estar relacionado con
práctica, locales o regionales (v. tabla 12-3). Según el resumen contracciones inadecuadas; por tanto, el inicio de la infusión
de un taller patrocinado por los National Institutes of Health de oxitocina en el período expulsivo puede resultar eficaz para
(NIH) sobre prevención de la primera cesárea, no existe ningún facilitar el descenso si la frecuencia de las contracciones está dis-
umbral máximo específico de duración del período expulsivo minuida. Si se diagnostica una posición fetal anómala, también
más allá del cual todas las mujeres deberían ser sometidas a puede estar indicada una rotación a OA –ya sea de forma manual
un parto vaginal instrumentado.79 Sin embargo, se ha encon- o con fórceps– en el período expulsivo a fin de facilitar el des-
trado una correlación directa entre la duración del período censo. Para las mujeres con una duración prolongada del período
expulsivo, los desenlaces maternos adversos (hemorragia, expulsivo, los límites de tiempo arbitrarios son innecesarios si se
infección, desgarros perineales) y la probabilidad de tener observa un progreso constante y el estado fetal es tranquiliza-
un parto vaginal satisfactorio.80 Un análisis secundario42 de dor.87-91 Si bien las pruebas indican que la morbilidad materna es
un estudio multicéntrico sobre pulsioximetría fetal comparó la considerablemente más alta en mujeres con un período expulsivo
duración del período expulsivo con los desenlaces maternos y prolongado,83,92 es importante tener en cuenta que la decisión
perinatales en 4.126 mujeres nulíparas. Con una mayor duración de realizar un parto vaginal instrumentado o una cesárea senci-
del período expulsivo, se observó un aumento considerable de llamente para acortar el período expulsivo debe basarse en sopesar
corioamnionitis (tasa global, 3,9%), desgarros de tercer y cuarto los riesgos del parto instrumentado frente a los riesgos asociados
grado (tasa global, 8,7%), y atonía uterina (tasa global, 3,9%;
CP combinado, 1,31-1,6; IC del 95%, 1,14-1,86). También se
han comunicado desenlaces maternos adversos con una mayor TABLA 12-4 RECOMENDACIONES PARA LA DURACIÓN
duración del parto en mujeres multíparas.81,82 Con respecto a DEL PERCENTIL 95 DEL PERÍODO
la correlación entre desenlaces neonatales adversos y mayores EXPULSIVO
duraciones de los períodos expulsivos, los informes son mixtos; PERCENTIL 95
un estudio comunicó una falta de asociación entre los desenlaces Multíparas
neonatales y la duración del período expulsivo en mujeres nulí- Período expulsivo sin analgesia epidural 2h
paras.80,83-85 Sin embargo, en un estudio de 43.810 nulíparas en Período expulsivo con analgesia epidural 3h
período expulsivo, las duraciones de los mismos mayores de 3 h Nulíparas
se asociaron con una mayor morbilidad materna y neonatal.86 Período expulsivo sin analgesia epidural 3h
Período expulsivo con analgesia epidural 4h
En mujeres nulíparas con analgesia epidural que tuvieron un parto
vaginal no instrumentado, un período expulsivo prolongado de Modificado de Spong C, Berghella V, Wenstrom K, et al. Preventing the first cesarean
delivery: Summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health
más de 3 h se asoció con un mayor riesgo de distocia de hom- and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College
bros (CP ajustado, 1,62; IC del 95%, 1,17-1,65), puntuación de of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1181.
con un período expulsivo prolongado y la probabilidad de un grupos para el parto instrumentado, la duración del período
parto vaginal con éxito (v. capítulos 13 y 14). expulsivo ni el desenlace neonatal.107 Se identificó un aumento
Múltiples factores influyen en la duración del período expul- considerable en el porcentaje de mujeres con un perineo intacto en
sivo; son, entre otros, la analgesia epidural, la nuliparidad, la el grupo erguido;106 por tanto, en el período expulsivo se debería
edad materna avanzada, el IMC materno, la fase activa más considerar una posición diferente de la recostada.
prolongada, el mayor peso al nacer y el aumento excesivo del
peso materno.83,92 Los factores modificables que se han evaluado
en el abordaje del período expulsivo son, entre otros, la posición PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO
materna, la disminución o interrupción de la analgesia epidural La preparación para el parto debería tener en cuenta el número
(v. capítulo 16) y los pujos tardíos (retrasados o demorados). Una de partos de la paciente, la progresión del parto, la presenta-
revisión Cochrane de cinco EAC que estudiaron los riesgos y ción fetal y cualquier complicación del parto. Entre las mujeres
beneficios de la interrupción de la analgesia epidural del período en las que se prevén complicaciones del parto (factores de riesgo de
expulsivo no encontró diferencias en la vía del parto, la tasa de par- distocia de hombros o gestación múltiple) puede ser apropiado el
to vaginal instrumentado o la duración del período expulsivo.93-96 traslado a una sala de partos más grande y mejor equipada, quitar
Sin embargo, una revisión Cochrane de 38 EAC para evaluar la el pie de la cama y realizar el parto en la posición ginecológica (o
analgesia epidural frente a la no epidural durante el parto encontró de litotomía). Si no se prevén complicaciones, el parto se puede
que la analgesia epidural se asoció claramente con un aumento en realizar con la madre en su posición preferida. Posiciones comunes
la duración del período expulsivo (DM, 13,66 min; IC del 95%, son, entre otras, la posición lateral (Sims) o la posición sentada
6,67-20,66) y en la tasa de parto instrumentado (CP, 1,42; IC del parcial.
95%, 1,28-1,57).32,95,97 Una revisión retrospectiva reciente98 de Los objetivos de la asistencia clínica en el parto espontáneo
duraciones de los períodos expulsivos de 4.605 mujeres comunicó son la reducción del traumatismo materno, la prevención de
un aumento de 60 min en la duración del período expulsivo de las lesiones fetales y el apoyo inicial al recién nacido. Cuando
nulíparas con analgesia epidural en comparación con las que la cabeza fetal corona y el parto es inminente, se debería uti-
no tuvieron este tratamiento. En las mujeres que tuvieron un lizar una presión suave para mantener la flexión de la cabe-
parto vaginal, la duración del percentil 95 del período expulsivo za fetal y el control del parto, protegiendo contra la lesión
fue 95 min más larga para las nulíparas con analgesia epidural y perineal. Una vez sale la cabeza fetal, se permite la rotación
101 min más larga para las multíparas con analgesia epidural en externa (restitución). Si se prevé una distocia de hombros, es
comparación con las que no recibieron analgesia epidural (P < adecuado realizar directamente una tracción suave de la cabeza
0,001). Se compararon los pujos tardíos con los pujos inmediatos fetal hacia abajo antes de se produzca la restitución. Durante
en el período expulsivo en nulíparas con analgesia epidural para esta, se deberían identificar y reducir las circulares del cordón
determinar si esta estrategia reduciría la necesidad de parto ins- umbilical de la nuca; en casos infrecuentes en los que no es
trumentado.97,99-101 Se ha señalado que retrasar los pujos hasta que posible la reducción simple, el cordón puede ser pinzado por
la mujer sienta la necesidad de empujar maximizaría los esfuerzos partida doble y cortado. A continuación, se extrae el hombro
maternos de empujar, reduciría el agotamiento materno y dis- mediante una tracción suave hacia abajo en sintonía con los
minuiría el riesgo de parto vaginal instrumentado. esfuerzos expulsivos de la madre; el hombro posterior se extrae
Un metaanálisis de 12 EAC encontró que los pujos retra- por tracción hacia arriba. Estos movimientos se deberían reali-
sados se asociaron con una mayor tasa de parto vaginal. Sin zar con la mínima fuerza posible para evitar el daño perineal
embargo, este beneficio no fue estadísticamente significativo y las lesiones por tracción al plexo braquial.
entre los estudios de calidad revisados.97,99-102 Los pujos tardíos No existen pruebas que muestren que la aspiración de DeLee
prolongaron la duración del período expulsivo (DM ponderado, reduzca el riesgo de síndrome de aspiración de meconio en
56,92 min; IC del 95%, 42,19-71,64) y acortaron la duración presencia de meconio; por tanto, no se debería realizar.108 Para
de los pujos activos (DM ponderado, 21,98 min; IC del 95%, un lactante fuerte, el Committee on Obstetric Practice del ACOG
−31,29- −12,68).102 Sin embargo, no se encontraron diferencias y la American Academy of Pediatrics (AAP) ya no recomiendan la
importantes en la tasa de parto vaginal instrumentado.102 Solo un aspiración ordinaria en presencia de meconio. Si el lactante está
ensayo comunicó una disminución considerable en los partos ins- deprimido y la tinción de meconio es patente, se recomienda la
trumentados de la pelvis media.99 También se han notificado ries- intubación y la visualización del meconio u otro material extraño
gos asociados con los pujos retrasados. En una evaluación retros- por debajo de las cuerdas vocales, que debería ser realizada por
pectiva de 5.290 de mujeres multíparas y nulíparas a término, médicos debidamente formados según las directrices de la AAP.109
los pujos tardíos se asociaron con un aumento estadísticamente El momento del pinzamiento del cordón umbilical suele
significativo de tasas de cesáreas y partos instrumentados, un ser dictado por comodidad y se realiza, por lo general, inme-
aumento de la fiebre materna y una disminución considerable diatamente después del parto. Sin embargo, existe un debate
del pH arterial del cordón umbilical.103,104 Los datos indican que continuo sobre los beneficios y riesgos para el recién nacido
los pujos retrasados no se asocian con menos cesáreas o partos de un pinzamiento tardío del cordón umbilical. Una revi-
instrumentados y pueden tener riesgos maternos. Se necesitan sión Cochrane de 15 EAC que comparó el pinzamiento tardío
nuevos estudios para determinar si los pujos demorados se (> 2 min) e inmediato del cordón umbilical en recién nacidos
asocian con un mayor riesgo neonatal. a término mostró un aumento considerable del hematocrito, la
Por último, se ha evaluado el efecto de la posición materna ferritina y el hierro almacenado del lactante a los 2-6 meses sin
durante el período expulsivo.105,106 Una revisión Cochrane107 un aumento importante del riesgo de hemorragia materna.110,111
de cinco EAC evaluó el efecto de cualquier posición erguida Sin embargo, también se observó un aumento considerable en la
en comparación con la posición recostada durante el período policitemia neonatal y el tratamiento de la ictericia neonatal en el
expulsivo sobre la vía del parto y la duración del parto. No se grupo tardío. Una revisión Cochrane112 de 15 EAC para comparar
observaron diferencias estadísticamente significativas entre los el pinzamiento tardío (> 30 s) e inmediato del cordón umbilical
en recién nacidos prematuros (< 37 semanas de gestación) mostró

disminuciones importantes en la anemia que requirió transfusión,
EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
hemorragia intraventricular (HIV) y enterocolitis necrosante con Y LAS MEMBRANAS FETALES
pinzamiento tardío. También se observó que los lactantes a los El alumbramiento se puede abordar de forma pasiva o activa.
que se pinzó el cordón umbilical más tarde presentaron concen- El abordaje pasivo se caracteriza por el pinzamiento del cordón
traciones de bilirrubina más altas. No se comunicaron diferencias umbilical una vez que han cesado las pulsaciones espontáneas y
importantes en el riesgo de HIV de grado 3 o 4 o leucomalacia se ha producido la salida de la placenta por gravedad o de forma
intraventricular, fundamentalmente debido a la considerable espontánea, sin manipulación del útero ni tracción del cordón
heterogeneidad entre los estudios.112 En 2012, el ACOG emitió umbilical. El desprendimiento de la placenta es anunciado por
una opinión del comité avalando la práctica del pinzamiento el alargamiento del cordón umbilical y un chorro de sangre
tardío del cordón umbilical para los nacidos prematuros, a por la vagina, lo que significa la separación de la placenta de la
la luz de la reducción de hasta el 50% en el riesgo de HIV pared uterina. Con el abordaje pasivo no se administran fármacos
notificada para estos lactantes cuando se realiza el pinzamiento uterotónicos hasta después de la expulsión de la placenta. Con el
tardío del cordón umbilical.113 Sin embargo, para los lactantes abordaje activo del alumbramiento, la medicación uterotónica
a término, el ACOG determinó que las pruebas eran insufi- se administra poco después de la salida del feto, pero antes de la
cientes tanto para confirmar como para refutar los beneficios expulsión de la placenta. Se utilizan la tracción y la contratracción
del pinzamiento tardío del cordón umbilical. Se necesitan controladas del cordón umbilical para apoyar al útero hasta que la
nuevos estudios a fin de determinar las barreras para la puesta en placenta se separa y es expulsada, seguido de masaje uterino tras
práctica del pinzamiento tardío del cordón umbilical en partos la salida de la placenta. Normalmente se utilizan dos técnicas de
prematuros, y determinar más a fondo los beneficios y los riesgos tracción controlada del cordón umbilical para facilitar la separa-
de esta práctica en los partos a término en países desarrollados.114 ción y expulsión de la placenta: en la maniobra de Brandt-Andrews,
Si es posible, los pasos descritos aquí se llevan a cabo mejor con una mano presionada contra el abdomen asegura el fondo uterino
el lactante sobre el vientre materno. Inicialmente, al lactante se para evitar la inversión uterina, mientras que la otra mano ejerce
le debería secar y mantener caliente mientras se aspira cualquier una tracción mantenida hacia abajo sobre el cordón umbilical;
moco que quede en las vías respiratorias. Mantener al lactante con la maniobra de Credé, el cordón umbilical se fija con la mano
caliente es especialmente importante y, dado que el calor se inferior y, mientras se asegura y mantiene el fondo uterino, se
pierde rápidamente de la cabeza, resulta adecuado colocarle aplica una tracción hacia arriba con una mano presionada contra
un gorrito. Tras el pinzamiento del cordón umbilical, se debería el abdomen. Se debería llevar cuidado para evitar el arrancamiento
colocar al lactante a término vigoroso sobre la piel desnuda de del cordón umbilical.
la madre, si es posible. El contacto piel con piel (CPP) temprano La puesta en práctica de estrategias de abordaje activo en
se refiere a la colocación del lactante desnudo en decúbito prono el alumbramiento puede disminuir considerablemente el ries-
sobre el tórax y el abdomen desnudos de la madre cerca del pecho, go de hemorragia posparto. En un metaanálisis de tres EAC
con el costado y la espalda del lactante cubiertos por mantas o para comparar el abordaje activo con el expectante, las mujeres
toallas.115 Se recomienda el CPP temprano en el recién nacido a asignadas al azar al abordaje activo presentaron una probabilidad
término sano, inmediatamente después del parto vaginal y tan un 66% menor de tener una hemorragia posparto (pérdida san-
pronto como sea posible después de la cesárea por el ACOG, guínea estimada [PSE] ≥ 1.000 ml; RR, 0,34; IC del 95%, 0,14-
la AAP y la Baby-Friendly Health Initiative desarrollada por 0,87).122,123 El abordaje activo del alumbramiento es recomendado
la Organización Mundial de la Salud. 116,117 El metaanálisis de por el ACOG District II and the California Maternal Quality
datos de EAC (13 ensayos, 702 participantes) indica que el CPP Care Collaborative (CMQCC) como un componente integral de
inmediato o temprano aumenta la probabilidad de inicio de iniciativas multifacéticas de calidad perinatal para reducir la grave
la lactancia materna de 1 a 4 meses (RR 1,27; IC del 95%, morbimortalidad materna derivada de la hemorragia obstétrica. El
1,06-1,53) y da lugar a una glucosa sanguínea más alta a los 75 abordaje activo del alumbramiento consiste específicamente en la
a 90 min de vida en comparación con la asistencia ordinaria administración de oxitocina i.v. diluida o 10 unidades de oxitocina
(DM, 10,56 mg/dl; IC del 95%, 8,4-12,72).118 También se han intramuscular tras la salida del feto y antes de la expulsión de la
demostrado los efectos positivos del CPP sobre el vínculo mater- placenta (ACOG District II). En el protocolo de hemorragia obs-
no-infantil, la duración de la lactancia materna, la estabilidad tétrica del CMQCC, los componentes adicionales de la estrategia
cardiorrespiratoria y la temperatura corporal.118-120 El término de abordaje activo son el pinzamiento del cordón umbilical en el
mamá canguro se refiere a un modelo de asistencia posparto que momento del parto, o antes de que transcurran 2 min después de
consiste en un contacto continuo con CPP y lactancia materna este, y la tracción controlada del cordón umbilical para facilitar
exclusiva para los lactantes con bajo peso al nacer (BPN), y fue la expulsión de la placenta, seguida de masaje del fondo uterino
promovido originalmente como una alternativa a las incubadoras para facilitar la involución uterina (CMQCC).
en entornos con escasos recursos. Un metaanálisis de los EAC Después del parto, se deberían examinar la placenta, el cor-
identificó una reducción importante en la mortalidad neona- dón umbilical y las membranas fetales. El peso de la placenta
tal, la infección y la sepsis hospitalarias, y la hipotermia, así (excluidas las membranas y el cordón umbilical) varía con el
como mejoras en las medidas de crecimiento del lactante, la peso fetal, con una proporción aproximadamente de 1:6. Las
lactancia materna y el apego madre-lactante con el cuidado placentas grandes de forma anómala se asocian con enfermedades
canguro en comparación con los métodos convencionales para como la hidropesía fetal y la sífilis congénita. La inspección y
los lactantes con BPN.121 Se necesitan nuevos EAC prospectivos palpación de la placenta deberían comprender las superficies
para caracterizar aún más los beneficios y las limitaciones, si los fetal y materna, y pueden revelar áreas de fibrosis, infarto o
hay, del CPP y el cuidado canguro en lactantes con BPN a término calcificación. Aunque cada una de estas afecciones puede verse
y estables; en entornos ricos en recursos en comparación con los en la placenta normal a término, las lesiones extensas deberían dar
que tienen escasos recursos, y tras una cesárea. pie a un examen histológico. Los coágulos adheridos a la superficie
placentaria materna pueden indicar un desprendimiento placenta- La episiotomía es una incisión en el cuerpo perineal realiza-
rio reciente; sin embargo, su ausencia no descarta el diagnóstico. da durante el período expulsivo para facilitar el parto. Es, por
La falta de un cotiledón placentario o un defecto de la membrana definición, al menos un desgarro de segundo grado. La episiotomía
indicativo de la falta de un lóbulo succenturiado hacen pensar en puede clasificarse en dos grandes categorías, media y mediolateral.
la retención de una parte de la placenta y deberían impulsar una Con una episiotomía media, se hace una incisión vertical en la
evaluación clínica más en profundidad. La exploración manual línea media desde la horquilla vulvar hacia el recto (fig. 12-14).
intrauterina rutinaria tras el parto es innecesaria, a menos Una vez que se ha logrado una analgesia adecuada, ya sea local o
que se sospeche la presencia de productos de la concepción regional, por lo general se utilizan unas tijeras rectas de Mayo para
retenidos o una hemorragia posparto. realizar la episiotomía. Se debe llevar cuidado al separar el perineo
Se debería tener en cuenta el sitio de inserción del cor- de la cabeza fetal. El tamaño de la incisión depende de la longitud
dón umbilical en la placenta. Las inserciones anómalas son del perineo pero, por lo general, es aproximadamente la mitad de
la inserción marginal, en la que el cordón se inserta en el borde la longitud del perineo y debe extenderse de forma vertical hasta
de la placenta, y la inserción membranosa, en la que los vasos del la mucosa vaginal a una distancia de 2 a 3 cm. Se debería hacer
cordón umbilical discurren a través de las membranas antes de todo lo posible para evitar la lesión directa al esfínter anal. Las
su inserción en el disco placentario. Se debería inspeccionar la complicaciones de la episiotomía media son, entre otras, una
longitud del cordón; el número correcto de vasos umbilicales, mayor pérdida sanguínea, sobre todo si la incisión se realiza
normalmente dos arterias y una vena; los nudos verdaderos; los demasiado pronto; la lesión fetal, y el dolor localizado. Con
hematomas, y las estenosis. La longitud media del cordón es una episiotomía mediolateral, se realiza una incisión en un
aproximadamente de 50 a 60 cm. Una arteria umbilical única ángulo de 45° desde la porción inferior del anillo himeneal
descubierta en el examen anatomopatológico se asocia con un (fig. 12-15). La longitud de la incisión es menos crítica que con
mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal y un riesgo hasta la episiotomía media, pero las incisiones más largas requieren una
6,77 veces mayor de sufrir una o más anomalías congénitas graves reparación más prolongada. El lado donde se realiza la episiotomía
(CP, 6,77; IC del 95%, 5,7-8,06).124-127 Por tanto, este hallazgo suele venir determinado por la mano dominante del médico.
debería transmitirse al neonatólogo o pediatra adjunto, y cualquier Dado que tales incisiones parecen ser moderadamente protec-
anomalía de la placenta o del cordón umbilical debería anotarse toras frente al traumatismo perineal intenso, si se necesita una
en la historia clínica de la madre. episiotomía, la mediolateral es la técnica de elección para las
mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal (v. capítulo 48)
debido a la necesidad crítica de evitar el daño rectal. His-
EPISIOTOMÍA, Y LESIÓN Y REPARACIÓN tóricamente, se creía que la episiotomía mejoraba el desenlace
DEL PERINEO al reducir la presión sobre la cabeza fetal, protegiendo al perineo
Tras la expulsión de la placenta, se deberían examinar con materno de desgarros extensos y evitando la posterior relajación
cuidado la vagina y el perineo para detectar signos de lesión. Si pélvica. Sin embargo, datos consistentes desde finales de los años
se observa un desgarro, se deberían anotar su longitud y posición ochenta confirman que la episiotomía media no protege el
y se debería iniciar su reparación. La analgesia adecuada, ya sea perineo de nuevos desgarros, y los datos no muestran que la
regional o local, es esencial para ello. Se debería prestar especial episiotomía mejore el desenlace neonatal.128,129 La episiotomía
atención a la reparación del cuerpo perineal, el esfínter anal exter- media se asoció con un aumento considerable en las lacera-
no y la mucosa rectal (v. capítulo 18). La falta de reconocimiento ciones de tercer y cuarto grado en el parto vaginal espontá-
y reparación de la lesión rectal puede conducir a una morbilidad neo en mujeres nulíparas con parto vaginal tanto espontáneo
grave a largo plazo, especialmente incontinencia fecal. Se debería como instrumentado.128-135 En un amplio estudio de mujeres
inspeccionar el cuello uterino para detectar desgarros si se realizó nulíparas, la episiotomía presentó el mayor CP (3,2; IC, 2,73-3,8)
un parto instrumentado o cuando la hemorragia es importante para laceración del esfínter anal cuando se comparó con otros
durante o después del parto. factores de riesgo, como el parto con fórceps.136 Pocos estudios
Las lesiones perineales, ya sean espontáneas o con la episioto- comunicaron que la episiotomía media se asociara con ausencia de
mía, son las complicaciones más frecuentes de partos vaginales diferencia en los desgarros de cuarto grado en comparación con
espontáneos o instrumentados. Un desgarro de primer grado se la falta de realización de episiotomía.137 Los ensayos aleatorizados
define como un desgarro superficial confinado a la mucosa; que compararon el uso de ordinario a indicado de la episiotomía
puede o no necesitar ser reparado dependiendo del tamaño, la informan de una reducción del 23% en las laceraciones perineales
ubicación y la cantidad de hemorragia. Un desgarro de segundo que requirieron reparación en el grupo indicado (11-35%).138 Por
grado se extiende hacia el cuerpo perineal pero no hacia el último, una reciente revisión Cochrane de ocho EAC que com-
esfínter anal externo. Un desgarro de tercer grado supone una paró el uso de restrictivo a ordinario de la episiotomía mostró
lesión superficial o profunda al esfínter anal externo, mientras una reducción considerable de los desgarros perineales graves,
que un desgarro de cuarto grado se extiende completamente las suturas y las complicaciones de cicatrización en el grupo
a través del esfínter y la mucosa rectal. Todos los desgarros de restrictivo.139 Aunque el grupo de episiotomía restrictiva presentó
segundo, tercer y cuarto grado deberían ser reparados (v. capí- una incidencia considerablemente mayor de desgarros anteriores,
tulo 18). Con los desgarros de tercer y cuarto grado, se asocia una no se encontró ninguna diferencia en las mediciones del dolor
morbilidad considerable, como riesgo de meteorismo e inconti- entre los grupos. Todos estos resultados fueron similares tanto
nencia fecal, fístula rectovaginal, infección y dolor (v. capítulo 14). si se utilizó la episiotomía media como la mediolateral. Sobre la
La aproximación primaria de las laceraciones perineales permite base de la falta de pruebas consistentes de que la episiotomía
la mejor oportunidad de reparación funcional, sobre todo si la resulte beneficiosa, la episiotomía ordinaria no desempeña
lesión del esfínter rectal es patente. El esfínter anal externo debería ningún papel en la obstetricia moderna.128,129,139-141 De hecho,
ser reparado por aposición directa o superponiendo los extremos una reciente revisión basada en pruebas recomendó que la epi-
cortados y asegurándolos con suturas interrumpidas. siotomía debería evitarse si es posible, según la calidad de las
FIGURA 12-14 Corte de una episiotomía media.
pruebas de la U. S. Preventive Task Force.68 Según estos datos y mayor. Por último, debe recordarse que ningún tipo de episio-
las recomendaciones del ACOG,141 las tasas de episiotomía media tomía ha demostrado reducir los desgarros perineales graves en
han disminuido, aunque las episiotomías se realizan en el 10-17% comparación con la falta de realización de episiotomía.
de los partos, lo que hace pensar en que se continúa realizando Aunque no existe ningún papel para la episiotomía ordinaria,
la episiotomía programada.131-138 En un estudio, la disminución la episiotomía indicada debería realizarse en situaciones seleccio-
de las tasas de episiotomía del 87% en 1976 al 10% en 1994 se nadas, y los médicos deberían recibir formación en la técnica.137
asoció con un descenso paralelo en las tasas de laceraciones de Las posibles indicaciones de la episiotomía son la necesidad de
tercer y cuarto grado (9-4%) y con un aumento en la incidencia acelerar el parto en el contexto de anomalías de la FCF o para
de un perineo intacto (10-26%).131 alivio de la distocia de hombros.
Se ha evaluado la relación de la episiotomía con la posterior
relajación pélvica e incontinencia, y ningún estudio señala
que la episiotomía reduzca el riesgo de incontinencia. Los ECOGRAFÍA DURANTE EL PARTO
desgarros de cuarto grado se asocian claramente con la inconti- La ecografía es un complemento útil del examen clínico en
nencia futura,142 y ni la episiotomía media ni la mediolateral se el período alrededor del parto. Los resultados ecográficos se
asocian con una reducción en la incontinencia.143 Ningún dato pueden utilizar para confirmar la impresión clínica de la situación
apunta a que la episiotomía proteja a la mujer de una posterior y presentación del feto y la edad gestacional, cuando sea necesario.
incontinencia; por tanto, evitar un desgarro de cuarto grado En las mujeres con hemorragia vaginal, la ecografía puede identi-
debería ser una prioridad. ficar la ubicación de la placenta y descartar la placenta previa antes
Si se considera indicada una episiotomía, la decisión de qué de una exploración digital del cuello uterino. En las mujeres con
tipo realizar depende de sus riesgos individuales. Parece que la gemelos, la estimación ecográfica de la situación y el peso del feto
episiotomía mediolateral se asocia con menos desgarros de cuar- son un componente integral del asesoramiento a la paciente con
to grado en comparación con la episiotomía media. 144-146 Sin respecto al modo de parto para el primer y el segundo gemelos.
embargo, otros estudios no muestran beneficio de la episiotomía En las mujeres con un feto a término que se presenta de nalgas,
mediolateral sobre la media para el prolapso futuro.143 Las com- la ecografía se puede utilizar para confirmar la presentación, la
plicaciones crónicas, como los resultados estéticos insatisfactorios ubicación de la placenta y el volumen de líquido amniótico antes
y las inclusiones dentro de la cicatriz, pueden ser más frecuentes de asesorar a la paciente y realizar una versión cefálica externa. En
con las episiotomías mediolaterales, y la pérdida sanguínea es el alumbramiento, la ecografía se puede utilizar para ayudar con
FIGURA 12-15 Corte de una episiotomía mediolateral.
la extracción de la placenta en las mujeres con un alumbramiento para el parto antes de las 41 semanas de gestación en la cohorte
prolongado y/o para facilitar la evacuación uterina durante una estudiada.148 Aunque estos datos son interesantes y alentadores,
hemorragia posparto. se necesitan nuevos estudios para determinar si la evaluación de
También se ha estudiado la asociación entre la longitud la LC a término se puede utilizar como un complemento del
ecográfica cervicouterina (LC) a término y el desenlace del examen clínico para distinguir mejor a las mujeres que tienen más
parto. Una evaluación de las mediciones semanales de LC entre probabilidades de tener un parto espontáneo entre las semanas 37
las semanas 37 y 40 en mujeres nulíparas a término encontró y 40 de gestación de las que se beneficiarían de ser tranquilizadas
que el acortamiento cervicouterino solo se pudo documentar en y del abordaje expectante continuo.
el 50% de las participantes antes del inicio del parto espontáneo, Se ha encontrado una asociación entre los parámetros cervi-
y que el 25% de las participantes presentaron una LC de más de couterinos a término y la inducción del parto con éxito.149-151
30 mm en las últimas 48 h antes del parto.147 Se encontró que La probabilidad de un parto vaginal tras la inducción del parto
las mediciones de la LC obtenidas entre las semanas 37 y 38 de a término depende en parte del número de partos de la madre y
gestación presentaban una sensibilidad y un valor predictivo de la dilatación, el borramiento, la consistencia y la posición del
negativo bajos para el parto espontáneo antes de las 41 semanas cuello uterino.149 La puntuación de Bishop es la herramienta
de gestación. Sin embargo, en una evaluación de una población utilizada con mayor frecuencia para la evaluación cervicouterina
más heterogénea desde el punto de vista étnico, se identificó una antes de la inducción. Aunque se diseñó inicialmente para predecir
correlación importante entre una medición única de la LC obte- la probabilidad del éxito del parto vaginal en mujeres multí-
nida entre las semanas 37 y 40, el parto en 7 días y el parto antes paras, se ha demostrado que la puntuación de Bishop también
de las 41 semanas de gestación.148 Una longitud cervicouterina es aplicable a mujeres nulíparas,149,150 si bien está limitada en
a término de 25 mm presentó una sensibilidad del 77,5% y un cuanto que es subjetiva y se ha demostrado que presenta una
valor predictivo negativo del 84,7% para el parto espontáneo en considerable variabilidad inter- e intraobservador.151-153 Para las
7 días. Una LC de 30 mm presentó una sensibilidad del 73,1%, una mujeres sometidas a inducción del parto, en cambio, se ha comu-
especificidad del 40,7% y un valor predictivo positivo del 81% nicado que una puntuación de Bishop de menos de 6 es un mal
factor predictivo del parto vaginal y del éxito de la inducción del entrenador pélvico, se encontró que las clasificaciones pélvicas
parto.151 La longitud del cuello uterino, un orificio cervicouterino media, baja, alta y del estrecho inferior fueron asignadas de forma
interno abierto o cerrado y la presencia de membranas dentro del incorrecta el 30% del tiempo por médicos residentes y el 34% del
conducto endocervical (funneling, embudización o acuñamiento) tiempo por médicos adjuntos.162
son parámetros ecográficos que proporcionan una descripción La ecografía se puede considerar como un complemento del
más detallada del cuello uterino, especialmente cuando el orificio examen clínico en el período expulsivo, cuando la posición de la
externo está cerrado en la exploración digital. Sin embargo, los cabeza es difícil de evaluar por palpación debido al tumor de par-
datos difieren con respecto a la asociación entre los parámetros to. La visualización ecográfica de las órbitas ayudará a determinar
ecográficos cervicouterinos y el riesgo de cesárea con la inducción la posición general de la cara y el occipucio dentro de la pelvis
del parto.151,154 Un metaanálisis155 de 20 ensayos prospectivos materna. En un estudio de 514 mujeres nulíparas a término que
que evaluaron la asociación entre la LC antes de la inducción y la requirieron un parto vaginal instrumentado durante el período
inducción del parto con éxito encontró que una LC más corta se expulsivo, las pacientes fueron asignadas al azar a la evaluación de
asoció con una inducción satisfactoria (cociente de verosimilitudes la cabeza fetal antes del parto mediante ecografía y examen clínico
de una prueba positiva, 1,66; IC del 95%, 1,2-2,31), y una LC o mediante examen clínico solo.163 La posición de la cabeza en el
más larga se asoció con un fracaso de la inducción (cociente de momento del parto fue predicha de forma incorrecta por examen
verosimilitudes de una prueba negativa, 0,51; IC del 95%, 0,39- clínico el 20% del tiempo en comparación con una tasa de error
0,67). Sin embargo, un análisis de subgrupos de siete estudios del 1,6% cuando se determinó la posición de la cabeza por examen
encontró que una LC específica antes de la inducción de menos clínico y ecografía (P < 0,001). No se encontraron diferencias
de 30 mm no era predictiva del parto vaginal. Un análisis de estadísticamente significativas entre los grupos en los desenlaces
subgrupos de 10 estudios encontró que la LC era equivalente a maternos o neonatales estudiados. Se necesitan nuevos ensayos
la puntuación de Bishop con respecto a la predicción del éxito para determinar si las evaluaciones basadas en la ecografía de la
de la inducción del parto, la vía del parto, el parto vaginal en posición y estación del feto presentan suficiente sensibilidad para
24 h y la consecución de la fase activa del parto. Un metaanálisis influir en la toma de decisiones clínicas con respecto al período
más reciente156 de 31 estudios, incluidos 12 estudios publicados expulsivo y a la vía del parto.156,158,163,164
después de 2006, encontró que en mujeres nulíparas sometidas a
inducción del parto, una LC de más de 30 mm identificó mejor a
las que tenían alto riesgo de cesárea, con una sensibilidad de 0,7, PUNTOS CLAVE
una especificidad de 0,74, un cociente de verosimilitudes positivo ♦ El parto es un diagnóstico clínico que comprende con-
de 2,7 y un cociente de verosimilitudes negativo de 0,4. Una LC tracciones uterinas dolorosas regulares, y borramiento
de más de 30 mm rindió tan bien como una puntuación de Bis- y dilatación cervicouterinos progresivos.
hop de menos de 6 con respecto a su sensibilidad y especificidad ♦ Probablemente el feto desempeñe un papel clave en la
en mujeres nulíparas.150 Se encontró que un cuello uterino largo determinación del inicio del parto, aunque el mecanismo
(> 30 mm) y la ausencia de embudización, aproximadamente, exacto por el que esto ocurre no está claro.
doblaron la posibilidad de un fallo de inducción, mientras que ♦ El parto consta de tres etapas: el período de dilatación
un cuello uterino corto y la embudización disminuyeron la va desde el inicio del parto hasta la dilatación completa
posibilidad de un fracaso de inducción hasta en el 50%. La LC del cuello uterino, el período expulsivo va desde la dilata-
y la evaluación del acuñamiento (embudización) pueden realizarse ción cervicouterina completa hasta el parto del niño, y el
con facilidad y pueden proporcionar una descripción más obje- alumbramiento empieza con el parto del niño y termina
tiva del cuello uterino; sin embargo, son de valor limitado. En con la expulsión de la placenta. El período de dilatación
la actualidad, no disponemos de suficientes pruebas de que los se divide en dos fases: la primera es la fase latente y la
parámetros ecográficos deban reemplazar al examen clínico o de segunda es la fase activa.
que tales parámetros deban utilizarse para cambiar la indicación ♦ El parto activo se diagnostica como el momento en que
de la inducción. aumenta la pendiente del cambio cervicouterino,
La posición y la estación de la cabeza fetal durante el parto que resulta más difícil de identificar en nulíparas y puede
se determinan mejor mediante exploración pélvica digital no ocurrir hasta una dilatación de al menos 6 cm.
cuidadosa. Sin embargo, las pruebas indican que, dependiendo ♦ La capacidad del feto para pasar con éxito a través de la
del grado de dilatación cervicouterina y la presencia o ausencia pelvis durante el parto depende de la compleja interac-
de tumor del parto, la asignación de la posición de la cabeza fetal ción de tres variables: la fuerza uterina, el feto y la pelvis
puede no resultar posible hasta en el 61% de las pacientes en el materna.
período de dilatación y hasta en el 31% de las pacientes en
♦ La duración del parto se ve afectada por muchas varia-

el período expulsivo.157 Una presentación OP de la cabeza fetal y bles, como el número de partos, el uso de analgesia
la presencia de tumor del parto también pueden dificultar la deter- epidural, la posición fetal, el tamaño fetal y el IMC
minación de la posición y la estación fetales.158 Varios estudios materno.
informaron de que, durante las exploraciones digitales vaginales ♦ La posición erguida, más que recostada, durante el parto
en las que clínicamente se asignó una posición de la cabeza fetal, se asoció con un período de dilatación considerablemente
la posición solo era exacta en el 50-60% del tiempo durante el más corto, menos uso de analgesia epidural y una reduc-
período de dilatación y en el 30-40% del tiempo durante ción en el riesgo de cesárea de un 30%.
el período expulsivo en comparación con la ecografía.158-161 En el ♦ La presencia de una doula de parto se asoció con una
período expulsivo, la determinación de la estación de la cabeza reducción importante en el uso de analgesia, oxitocina y
fetal dentro de la pelvis es un parámetro clínico igualmente difícil parto vaginal instrumentado o cesárea, y un aumento en
de evaluar a pesar de nuestra confianza en los puntos de referencia la satisfacción de la paciente.
de la pelvis ósea. En un estudio que utilizó un maniquí fetal y un
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CAPÍTULO 12

Perspectiva general 260 Flexión 269 Parto vaginal espontáneo 276

PRINCIPALES ABREVIATURAS transcripción de la progesterona, los receptores de progesterona,

Pelvis materna (pasaje)

FIGURA 12-9 Protocolo para la pelvimetría clínica.

pélvico. Aunque la flexión de la cabeza fetal sobre el tórax está asinclítica.

FIGURA 12-11 Movimientos cardinales del parto.

determinarse con frecuencia una vez que la mujer se encuentra

FIGURA 12-13 A. Gráfica moderna del parto. Características de la curva

TABLA 12-2 MEDIANA DE LA DURACIÓN TABLA 12-3 RESUMEN DE LAS MEDIAS

en recién nacidos prematuros (< 37 semanas de gestación) mostró

FIGURA 12-14 Corte de una episiotomía media.

FIGURA 12-15 Corte de una episiotomía mediolateral.

♦ La duración del parto se ve afectada por muchas varia-

26. Caldeyro-Barcia R, Sica-Blanco Y, Poseiro J, et al. A quantitative study of

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Perspectiva general 260 Flexión 269 Parto vaginal espontáneo 276

PRINCIPALES ABREVIATURAS transcripción de la progesterona, los receptores de progesterona,

Pelvis materna (pasaje)

FIGURA 12-9 Protocolo para la pelvimetría clínica.

pélvico. Aunque la flexión de la cabeza fetal sobre el tórax está asinclítica.

FIGURA 12-11 Movimientos cardinales del parto.

determinarse con frecuencia una vez que la mujer se encuentra

FIGURA 12-13 A. Gráfica moderna del parto. Características de la curva

TABLA 12-2 MEDIANA DE LA DURACIÓN TABLA 12-3 RESUMEN DE LAS MEDIAS

en recién nacidos prematuros (< 37 semanas de gestación) mostró

FIGURA 12-14 Corte de una episiotomía media.

FIGURA 12-15 Corte de una episiotomía mediolateral.

♦ La duración del parto se ve afectada por muchas varia-

26. Caldeyro-Barcia R, Sica-Blanco Y, Poseiro J, et al. A quantitative study of

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