400

CAPÍTULO 21

FisiologÍa del trabajo de parto

COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES . . . . . . .
FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE
SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS . . . . . . . . . . . . . .
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN
CERVICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO
DE PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FASE 3: TRABAJO DE PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3: EL TRABAJO
DE PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FASE 4: EL PUERPERIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desde tiempos inmemoriales, las mentes inquisitivas han busca-
do una explicación para el hecho de que el trabajo de parto por lo
general se produce unos 280 días después de la aparición del úl-
timo perodo menstrual, pero hasta ahora no se ha descubierto
una causa universal satisfactoria.
—J. Whitridge Williams (1903)
La importancia de la fisiología del trabajo de parto se destacó en la
primera edición de Williams Obstetrics, en la que se dedicó una
sección completa al tema. Considerando a la ciencia en ese mo-
mento, esos nueve capítulos estaban relacionados con los mecanis-
mos del trabajo de parto y el parto. Sin embargo, la comprensión
actual del trabajo de parto incluye un amplio espectro de prepara-
ción incluso antes de las primeras contracciones regulares.
El parto es las últimas horas del embarazo humano se caracte-
riza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que favorecen
400 la dilatación cervical y hacen que el feto descienda a través del
canal del parto. Extensas preparaciones tienen lugar tanto en el
útero y el cuello uterino mucho antes de esto. Durante las prime-
401 ras 36 a 38 semanas de gestación normal, el miometrio se encuen-
tra en estado preparatorio pero sin respuesta. Al mismo tiempo,
402 el cuello uterino comienza una etapa temprana de remodelación
pero mantiene la integridad estructural. Después de esta inactivi-
dad uterina prolongada, se produce una fase de transición duran-
te la cual se suspende la falta de respuesta del miometrio y el cue-
403
llo uterino experimenta maduración, borramiento y pérdida de
cohesión estructural.
Los procesos fisiológicos que regulan el parto (momento del na-
408 cimiento de un bebé) y el comienzo del trabajo de parto siguen
siendo definidos. Tres teorías contemporáneas generales describen
411
el inicio del trabajo de parto. Visto de manera simplista, el primero
es la pérdida funcional de los factores de mantenimiento del embarazo. El
segundo se centra en la síntesis de factores que inducen el parto. El
416
tercero sugiere que el feto maduro es la fuente de la señal inicial para
el inicio del parto. Las investigaciones actuales respaldan un modelo
417
que se basa en los tres temas. Sin embargo, el inicio del parto repre-
senta con claridad la culminación de una serie de cambios bioquí-
micos en el útero y el cuello uterino. Estos son el resultado de las
señales endocrinas y paracrinas que emanan tanto de la madre co-
mo del feto. Sus contribuciones relativas varían entre especies, y
son estas diferencias las que complican el esclarecimiento de los
factores exactos que regulan el parto humano. Cuando el parto es
anormal, puede dar lugar a parto prematuro, distocia o embarazo
postérmino. De estos, el trabajo de parto prematuro sigue siendo el
principal contribuyente a la morbimortalidad neonatal.
COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES
⬛ Útero
La capa miometrial del útero está compuesta de haces de fibras
musculares lisas rodeadas por tejido conjuntivo. En contraste con
el músculo esquelético o cardiaco, la célula del músculo liso no se
diferencia terminalmente y, por tanto, es muy fácil la adaptación
a los cambios ambientales. Los estímulos variados como el estira-
miento mecánico, la inflamación y las señales endocrinas y para-
crinas logran modular la transición de la célula del músculo liso
 CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 401

Fluido A m n io s Corion Decidua Miometrio

amniótico

CAPÍTULO 21
Mesénquima Citotrofoblasto
coriónico
Prostaglandina E 2

Miocitos
Epitelio
amniótico

FIGURA 21-1 El amnios sintetiza prostaglandinas y al final del embarazo, la síntesis se ve aumentada por el incremento de la activi-
dad de la fosfolipasa A2 y la prostaglandina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H synthase, type 2). Durante el embarazo, el
transporte de prostaglandinas del amnios a los tejidos maternos está limitado por la expresión de las enzimas inactivantes, la pros-
taglandina deshidrogenasa (PGDH, prostaglandin dehydrogenase) en el corion. Durante el parto, los niveles de PGDH disminuyen,
y las prostaglandinas derivadas del amnios pueden influir en la rotura de la membrana y la contractilidad uterina. El papel de la acti-
vación decidual en el parto no está claro, pero consigue involucrar el metabolismo de la progesterona local y concentraciones más
altas de receptores de prostaglandinas, mejorando así las acciones de la prostaglandina uterina y la producción de citocinas. (Re-
formulado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271-283.)

entre fenotipos que proporcionan crecimiento celular, prolifera-
ción, secreción y contractilidad.
Además de esta plasticidad fenotípica, varias cualidades del
músculo liso confieren ventajas para la eficacia de la contracción
uterina y la expulsión fetal. En primer lugar, el grado de acorta-
miento de las células musculares lisas con contracciones logra ser
un orden de magnitud mayor que el logrado en las células muscu-
lares estriadas. En segundo lugar, las fuerzas se pueden ejercer en
las células del músculo liso en múltiples direcciones. Esto difiere
de la fuerza de contracción generada por el músculo esquelético,
que siempre está alineado con el eje de las fibras musculares. En
tercer lugar, el músculo liso no está organizado de la misma ma-
nera que el músculo esquelético. En el miometrio, los filamentos
gruesos y delgados se encuentran en haces largos y aleatorios en
todas las células. Esta disposición plexiforme ayuda a una mayor
capacidad de acortamiento y generación de fuerza. Por último,
una mayor generación de fuerza multidireccional en el fondo ute-
rino en comparación con la del segmento uterino inferior permite
versatilidad en la direccionalidad de fuerza expulsiva.
Alineando las gruesas paredes uterinas musculares, el endo-
metrio es transformado por las hormonas del embarazo y luego se
denomina decidua. Compuesta de células del estroma y células in-
munes maternas, la decidua sirve para mantener el embarazo a
través de funciones inmunorreguladoras únicas que suprimen las
señales inflamatorias durante la gestación. Sin embargo, al final
del embarazo, se produce la activación decidual. Con esto, las
transiciones de decidua inducen señales inflamatorias y retiran la
inmunosupresión activa, lo que contribuye al comienzo del parto.
Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funcio-
nes que incluyen: 1) mantenimiento de la función de barrera para
proteger el tracto reproductivo de la infección, 2) mantenimiento
de la competencia cervical a pesar de mayores fuerzas gravitacio-
nales a medida que el feto crece y 3) orquestación de los cambios
de la matriz extracelular que permiten una coherencia progresiva-
mente mayor del tejido.
En mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y
firme, y su consistencia es similar al cartílago nasal. Al final del
embarazo, el cuello uterino es fácilmente distensible, y su consis-
tencia es similar a los labios de la cavidad oral. Las observaciones
en la ecografía tridimensional y la resonancia magnética muestran
aumentos en el área de la sección transversal del canal cervical y
en el estroma cervical desde el inicio del embarazo hasta el final
(House, 2009; Lang, 2010). Al mismo tiempo que la expansión del
estroma, el epitelio cervical prolifera y ejerce una inmunoprotec-
ción específica del embarazo.
⬛ Placenta
Además de proporcionar el intercambio de nutrientes y desechos
entre la madre y el feto, la placenta es una fuente clave de hormo-
nas esteroides, factores de crecimiento y otros mediadores que
mantienen el embarazo y pueden ayudar en la transición al parto.
Las membranas fetales, amnios y corion y decidua adyacente, for-
man un importante tejido alrededor del feto que sirve como un
escudo fisiológico, inmunológico y metabólico para proteger con-
tra el comienzo prematuro del parto.
El amnios proporciona casi toda la resistencia a la tracción de
las membranas fetales para resistir el desgarro y la rotura de la
membrana (capítulo 5, p. 95). Este tejido avascular es altamente
resistente a la penetración de leucocitos, microorganismos y célu-
las neoplásicas (figura 21-1). También constituye un filtro selectivo
para evitar que las partículas fetales unidas a secreciones pulmona-
res y cutáneas lleguen al compartimiento materno. De esta mane-
ra, los tejidos maternos están protegidos de los constituyentes del
fluido amniótico que podrían acelerar de manera prematura la ac-
tivación decidual o miometrial o podrían promover eventos adver-
sos como la embolia de líquido amniótico.
El corion es una capa de tejido principalmente protectora y
proporciona aceptación inmunológica. También está enriquecido
con enzimas que inactivan la uterotonina, que son agentes que es-
timulan las contracciones. Las enzimas inactivantes incluyen la
prostaglandina deshidrogenasa, la oxitocinasa y la encefalinasa
(Cheung, 1990; Germain, 1994).
FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE
SEXUAL
En muchas especies, el papel de las hormonas esteroides sexuales
es claro: el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los even-
tos que conducen al parto. Y la eliminación de la progesterona, es
decir, la retirada de progesterona, precede de manera directa a la
progresión del parto. Además, el suministro de progesterona a
algunas especies retrasará el parto a través de una disminución de
 402 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
la actividad miometrial y la continuación de la competencia del
cuello uterino (Challis, 1994). En los humanos, sin embargo, pare-
ce más probable que tanto el estrógeno como la progesterona sean
componentes de un sistema molecular más amplio que mantiene
la inactividad uterina.
SECCIÓN 7
Los niveles plasmáticos de estrógeno y progesterona en el emba-
razo normal son enormes y están muy por encima de las constantes
de afinidad para sus receptores. Por esta razón, es difícil compren-
der cómo los cambios relativamente sutiles en la proporción de sus
concentraciones podrían modular los procesos fisiológicos durante
el embarazo. La evidencia teleológica, sin embargo, de una mayor
proporción de progesterona-estrógeno en el mantenimiento del em-
barazo y una disminución en esta proporción para el parto es abru-
madora. En todas las especies estudiadas, incluidos los humanos, la
administración de los antagonistas del receptor de progesterona
mifepristona (RU-486) u onapristona promoverá algunas o todas las
características clave del parto. Estos incluyen la maduración cervical,
una mayor distensibilidad cervical y una mayor sensibilidad uterina
a la uterotonina (Bygdeman, 1994; Chwalisz, 1994b; Wolf, 1993).
El papel exacto del estrógeno en la regulación de la inactividad
uterina humana y la competencia cervical no se comprende tan
bien. Dicho esto, el estrógeno puede aumentar la capacidad de
respuesta de la progesterona y, al hacerlo, promover la inactividad
uterina. Al final del embarazo, el estrógeno ayuda a los procesos
que median la actividad uterina y la maduración cervical.
Tanto la progesterona como el estrógeno se unen a los recepto-
res nucleares que regulan la transcripción génica en un patrón es-
pecífico de células y contextos. Dos receptores nucleares para el
estrógeno son el receptor de estrógeno α (Erα, estrogen receptor ) y
el receptor de estrógeno β (Erβ, estrogen receptor β). Las isoformas
del receptor nuclear del receptor de progesterona (PR-A y PR-B)
están codificadas por diferentes transcripciones de un solo gen (Pa-
tel, 2015).
PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas son moléculas de lípidos con variadas accio-
nes similares a las hormonas. En el parto, juegan un papel promi-
nente en la contractilidad, relajación e inflamación del miometrio.
Las prostaglandinas interactúan con una familia de ocho recepto-
res acoplados a proteína G diferentes (p. 406), varios de los cuales
se expresan en el miometrio y el cuello uterino (Konopka, 2015;
Myatt, 2004).
Las principales vías de síntesis implicadas en la biosíntesis de
prostaglandinas se muestran en la figura 21-2. Las prostaglandinas
se producen utilizando ácido araquidónico derivado de la membra-
na plasmática, que por lo general se libera por la acción de la fosfo-
lipasa A2 o C. El ácido araquidónico puede actuar como sustrato para
la prostaglandina H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS-1 y -2, type 1 and 2
prostaglandin H synthase), que también se llaman ciclooxigenasa-1 y
-2 (COX-1 y -2, cyclooxygenase-1 and -2). Ambas isoformas de PGHS
convierten el ácido araquidónico en la prostaglandina G2 inestable y
luego en la prostaglandina H2. Estas enzimas son el objetivo de mu-
chos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nons-
teroidal antiinflammatory drugs). De hecho, las acciones tocolíticas de
los NSAID específicos, como se discute en el capítulo 42 (p. 826), se
consideraron prometedoras hasta que se demostró que tenían efec-
tos fetales adversos (Loudon, 2003; Olson, 2003, 2007).
A través de las prostaglandinas isomerasas, la prostaglandina
H2 se convierte en prostaglandinas activas. Éstas incluyen prosta-
glandinas E2 (PGE2, prostaglandins E2), F2α (PGF2α, prostaglandins 2α) e
I2 (PGI2, prostaglandins I2). La expresión de isomerasa es específica
de tejido y por tanto controla la producción relativa de diversas
prostaglandinas. Otro punto de control importante para la activi-
dad de la prostaglandina es su metabolismo, que a menudo es a
Ácido araquidónico esterificado
en almacenes de fosfolípidos
Fosfolipasa A2
o
Fosfolipasa C con
lipasas de diacilglicerol
Ácido araquidónico
Prostaglandina H2
sintasa
tipos 1 o 2
(PGHS-1 y PGHS-2)
PGH2
Prostaglandina
isomerasas
Prostaglandinas
15-hidroxiprostaglandina
deshidrogenasa (PGDH)
Metabolitos de prostaglandina
inactivos
FIGURA 21-2 Descripción general de la ruta biosintética de la
prostaglandina.
través de la acción de 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa
(PGDH, 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase). La expresión de
esta enzima se regula de manera positiva durante el embarazo en el
útero y el cuello uterino, lo que proporciona la importante capaci-
dad de inactivar con mucha rapidez las prostaglandinas (Giannou-
lias, 2002; Kishore, 2014). Por tanto, las respuestas miometriales a
las prostaglandinas provienen del equilibrio entre la síntesis de
prostaglandinas frente al metabolismo, la expresión relativa de va-
rios receptores de prostaglandinas o un cambio en las vías de seña-
lización del receptor (Kandola, 2014; Lyall, 2002; Olson, 2007; Smi-
th, 2001). Es muy posible que los prostanoides contribuyan a la
relajación del miometrio en una etapa del embarazo y a las contrac-
ciones del miometrio después del inicio del parto (Myatt, 2004).
Además del miometrio, el amnios sintetiza varios péptidos
bioactivos y prostaglandinas que causan la relajación o la contrac-
ción del miometrio (véase figura 21-1). Al final del embarazo, la
biosíntesis de prostaglandinas amnióticas aumenta y la fosfolipasa
A2 y PGHS-2 muestran una mayor actividad (Johnson, 2002). En
consecuencia, muchos plantean la hipótesis de que las prostaglan-
dinas regulan los eventos que conducen al parto. Es probable que
el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas de líquido
amniótico, y su papel en la activación de las cascadas que promue-
ven la rotura de la membrana es evidente. Sin embargo, la influen-
cia de las prostaglandinas derivadas del amnios sobre la inactivi-
dad y la actividad uterina está menos delineada. Esto se debe a
que el transporte de prostaglandinas desde el amnios a través del
corion para acceder a los tejidos maternos está limitado por la
expresión de PGDH.
 CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 403

destacar que las fases del parto no deben con-

Fase1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
fundirse con las etapas clínicas del trabajo de
Sin embarazo
Inactividad Activación Estimulación Involución
Preludio Preparación para
parto, es decir, la primera, segunda y tercera
Recuperación
Procesos de
al parto el trabajo de parto trabajo de parto etapas, que conforman la fase 3 del parto (fi-
del parto

CAPÍTULO 21
gura 21-4).
Falta de respuesta Preparación Contracción Involución
contráctil, uterina uterina, dilatación Comenzando incluso antes de la implan-
uterina,
ablandamiento para el trabajo cervical, tación, se impone un periodo notablemente
reparación
cervical de parto, expulsión fetal efectivo de inactividad del miometrio. Esta
cervical,
maduración y placentaria fase 1 por lo usual comprende 95% del emba-
lactancia
Concepción cervical (tres etapas razo y se caracteriza por la tranquilidad del
Inicio del del parto) músculo liso uterino con el mantenimiento de
parto Inicio del la integridad estructural cervical (figura 21-5).
trabajo de parto Entrega de
conceptosTodos los tipos de sistemas moleculares,
Fertilidad
neurológico, endocrino, paracrino y autocri-
restaurada
no, son llamados para implementar y coor-
FIGURA 21-3 Las fases del parto. dinar un estado de falta de respuesta uterina
relativa. Además, debe existir un sistema
complementario “a prueba de fallas” que pro-
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA teja el útero contra agentes que podrían perturbar la tranquili-
Y MADURACIÓN CERVICAL dad de la fase 1.
Durante la fase 1, las células miometriales experimentan una
Como se muestra en la figura 21-3, el parto se puede dividir arbitra- modificación fenotípica a un estado no contráctil, y el músculo
riamente en cuatro fases superpuestas que corresponden a las prin- uterino se vuelve insensible a los estímulos naturales. Al mismo
cipales transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino tiempo, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y
durante el embarazo (Casey, 1993, 1997; Challis, 2000; Word, vascularidad para acomodar el crecimiento fetal y prepararse para
2007). Estas fases de parto incluyen: 1) un preludio, 2) la prepara- las contracciones uterinas. La falta de respuesta miometrial de la
ción, 3) el proceso en sí mismo y 4) la recuperación. Es importante fase 1 continúa hasta casi el final del embarazo. Dicho esto, algu-
nas contracciones del miometrio de baja intensidad se sienten du-
rante la fase de reposo, pero normalmente
Etapas del trabajo de parto no causan dilatación cervical. Estas contrac-
1a. 2a. 3a. ciones son comunes hacia el final del emba-
Contracciones y Descenso Expulsión de razo, especialmente en multíparas, y se co-
dilatación cervical y parto fetal la placenta nocen como contracciones de Braxton Hicks o
trabajo de parto falso (capítulo 4, p. 50).
La inactividad de la fase 1 probablemen-
te proviene de: 1) acciones de estrógeno y
10 10
Fase de progesterona a través de receptores intrace-
máxima lulares, 2) aumento mediado por receptor de
Fase de
acelera- la membrana plasmática de células miome-
desacele-
ción ración
triales en monofosfato de adenosina cíclico
8 8
(cAMP, cyclic adenosine monophosphate), 3)
Dilatación cervical (cm)

generación de monofosfato de guanosina

6 6
Fase de
4 aceleración
2 2
Fase latente Fase activa
0 0
2 4 6 8 10 12
Tiempo (h)
FIGURA 21-4 Composición de la curva de dilatación promedio para el parto en mu-
jeres nulíparas. La curva se basa en el análisis de datos derivados de una gran serie
consecutiva de mujeres. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente
plana y una fase activa rápidamente progresiva. En la fase activa, hay tres partes
identificables: una fase de aceleración, una fase lineal de máxima aceleración y una
fase de desaceleración. (Redibujado de Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and
Management. 2a. ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.)
cíclico (cGMP, cyclic guanosine monophospha-
te) y 4) otros sistemas, incluida la modifica-
ción de los canales iónicos de células miome-
triales.
4 ⬛ Contracción y relajación
del miometrio
El equilibrio entre la relajación y contracción
del miometrio está controlado por la regula-
ción transcripcional de hormonas esteroides
y péptidos de genes clave y sus productos
proteicos. La inactividad se logra en parte
14 16
por: 1) disminución de la diafonía intracelu-
lar y reducción de los niveles intracelulares
de Ca2+ ([Ca2+]i); 2) regulación del canal iónico
del potencial de la membrana celular; 3) acti-
vación de la respuesta de proteína desplega-
da por estrés del retículo endoplásmico uteri-
no, y 4) degradación de la uterotonina. En
contraste, la contractilidad resulta de: 1) inte-
racciones mejoradas entre las proteínas de
actina y miosina; 2) mayor excitabilidad de las
 404 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

Rigidez del tejido cervical

SECCIÓN 7

Actividad uterina

Nacimiento

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Prostaciclina Estiramiento uterino Prostaglandinas Oxitocina

Óxido nítrico Receptores de unión gap Oxitocina Activación
hCG Señales fetales (SPA, PAF, CRH) ¿CRH? inflamatoria celular
CRH Senescencia de la membrana fetal Activación de células
Caspasa 3 Prostaglandinas inflamatorias
Progesterona ¿Cortisol? Estrógeno
PGDH Progesterona (retirada no clásica) Relaxina
Estrógeno
Relaxina
Hialurónico

El miometrio es el principal sitio El cuello uterino es Ambos son sitios de

de acción el sitio principal acción

FIGURA 21-5 Los factores clave que se piensa que regulan las fases del parto humano. CRH (corticotropin-releasing hormone): hor-
mona liberadora de corticotropina; hCG (human chorionic gonadotropin): gonadotropina coriónica humana; PAF (platelet-activating
factor: factor activador de plaquetas; PGDH: prostaglandina deshidrogenasa; SPA (surfactant protein A): proteína surfactante A.

células miometriales individuales, y 3) promoción de la diafonía intra-
celular que permite el desarrollo de contracciones sincrónicas.
Interacciones de actina-miosina
Las proteínas de actina y miosina son esenciales para la contrac-
ción muscular. Para esto, la actina se debe convertir de una forma
globular a una filamentosa. De hecho, un mecanismo potencial
para el mantenimiento de la relajación es la promoción de la acti-
na a una forma globular más que a fibrillas, que se requieren para
la contracción (figura 21-6). Además, la actina se debe unir al ci-
toesqueleto en los puntos focales de la membrana celular para
permitir que se desarrolle la tensión.
La actina debe asociarse con la miosina, que se compone de
múltiples cadenas ligeras y pesadas. El acoplamiento de la miosina
y la actina activa la adenosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine tri-
phosphatase), hidroliza el trifosfato de adenosina y genera fuerza.
Esta interacción se produce por la fosforilación enzimática de la
cadena ligera de miosina de 20 kDa (Stull, 1998). Esto es cataliza-
do por la enzima cinasa de la cadena ligera de la miosina, que se ac-
tiva por el calcio. El calcio se une a la calmodulina, una proteína
reguladora de unión al calcio, que a su vez se une y activa la cina-
sa de la cadena ligera de la miosina.
Por tanto, lógicamente, la relajación uterina ordinariamente es
promovida por condiciones que disminuyen las concentraciones de
(Ca2+)i. A diferencia de los agentes que provocan la contracción ac-
túan sobre las células miometriales para aumentar los niveles de
(Ca2+)i. O bien, permiten un influjo de calcio extracelular a través
de canales del calcio regulados por voltaje (véase figura 21-6). Los
canales de iones abiertos por voltaje se abren, los iones de calcio
adicionales se mueven dentro de la célula y se produce la despolari-
zación celular. Por ejemplo, la prostaglandina F2α y la oxitocina se
unen a sus respectivos receptores durante el trabajo de parto para
abrir canales del calcio activados por voltaje. La activación de estos
receptores también libera calcio del retículo sarcoplásmico para dis-
minuir la electronegatividad dentro de la célula. Además, una ma-
yor localización de los canales de catión no selectivos en la membra-
na celular promueve la entrada de Ca2+ (Ying, 2015). El aumento en
los niveles de (Ca2+)i a menudo es transitorio. Sin embargo, las con-
tracciones pueden prolongarse mediante la inhibición de la miosina
fosfatasa, una enzima que desfosforila la miosina (Woodcock, 2004).
Regulación de los potenciales de membrana
Como se indicó, la excitabilidad de los miocitos está regulada en
parte por los cambios en el gradiente del potencial electroquímico
mediante la membrana plasmática. Antes del parto, los miocitos
mantienen una electronegatividad interior relativamente alta. El
mantenimiento de un potencial de membrana hiperpolarizado
atenúa la excitación de las células del músculo liso y está regulado
por canales iónicos.
De acuerdo con la importancia de la inactividad miometrial, nu-
merosos canales del potasio controlan el potencial de membrana. Un
regulador clave es el voltaje de conductividad amplio y el canal de K
activado con Ca2+ (BKCa) (Pérez, 1993). En fisiología normal, el canal
miometrial BKCa juega roles duales y opuestos para mantener un
equilibrio entre la inactividad uterina y la contractilidad. El canal BK-
Ca se expresa de manera abundante en el miometrio. Durante la ma-
yor parte del embarazo, la abertura del canal BKCa permite que el
potasio salga de la célula para mantener la electronegatividad inte-
rior, evitando así la afluencia y contracción de Ca2+ con entrada de
voltaje. La mejora de la abertura del canal BKCa da como resultado la
 CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 405

A Célula del músculo liso

CRH,
β2-simpaticomiméticos,
prostaglandina E2 Relajación
Relajación

CAPÍTULO 21
+ Miosina LC20
PKA Núcleo
Fosfatasa
Gs cAMP
AC Miosina
R-PKA Fosfo-
ATP miosina LC20
Actina
Ca++ intracelular bajo globular

B Oxitocina,
Contracción
trombina,
prostaglandina F2α Contracción α-actinina

Cinasa de la cadena Miosina LC20

Gα ligera de la miosina
Actina
PLC Miosina
DAG + IP3 Ca++-complejo de calmodulina complejo
PIP3 de miosina LC20
Calmodulina
Cuerpo
Ca intracelular alto
++ denso
Ca++ Ca++

Retículo
sarcoplásmico

Ca++

FIGURA 21-6 Contracción y relajación de miocitos uterinos. A. La relajación uterina se mantiene por factores que aumentan los nive-
les de adenosina monofosfato cíclico de miocitos (cAMP). Esto activa la (PKA, protein kinase A): proteína cinasa A para promover la ac-
tividad de la fosfodiesterasa con la desfosforilación de la (MLCK, myosin light-chain kinase): cinasa de la cadena ligera de la miosina.
Otros procesos sirven para mantener la actina en forma globular y así prevenir la formación de fibrilla necesaria para las contraccio-
nes. B. Las contracciones uterinas son el resultado de la reversión de estas secuencias. La actina ahora asume una forma fibrilar, y el
calcio ingresa a la célula para combinarse con la calmodulina y formar complejos. Estos complejos activan la MLCK para provocar la
fosforilación de las cadenas ligeras de miosina. Esto genera actividad de ATPasa para causar el deslizamiento de la miosina sobre las
fibrillas de actina, que es una contracción uterina. AC (adenylyl cyclase): adenilil ciclasa; Ca2+ (calcium): calcio; DAG (diacylglycerol): dia-
cilglicerol; Gs y Gα (G-receptor proteins): proteínas del receptor G; IP3 (inositol triphosphate): trifosfato de inositol; LC20 (light chain 20):
cadena ligera 20; PIP3 (phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate): fosfatidilinositol 3, 4, 5-trifosfato; PLC( phospholipase): fosfolipasa C;
R-PKA (inactive protein kinase): proteína cinasa inactiva. (Redibujado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271-283.)

relajación del miometrio, mientras que la inhibición del canal BKCa
aumenta la contractilidad miometrial. La capacidad del canal BKCa pa-
ra regular la dinámica del calcio y, en última instancia, la contractili-
dad uterina desde el inicio de la gestación hasta al final puede ser el
resultado de cambios temporales en la expresión del canal BKCa y/o
similares que interactúan con BKCa (Wakle-Prabagaran, 2016).
Las uniones gap del miometrio
Las señales celulares que controlan la contracción y la relajación
del miometrio se pueden transferir de manera efectiva entre las
células a través de los canales de unión intercelulares. La comuni-
cación se establece entre los miocitos mediante uniones gap, que
ayudan al paso de las corrientes de acoplamiento eléctrico o ióni-
co, así como al acoplamiento de metabolitos. Los canales trans-
membranales que forman las uniones gap están formados por dos
“hemicanales” de proteínas (Saez, 2005). Estas conexonas están
compuestas cada una por seis proteínas de la subunidad de cone-
xina (figura 21-7). De éstos, conexina-43 se expresa en el miome-
trio y las concentraciones aumentan cerca del inicio del parto. Los
pares de conexonas establecen un conducto entre las células aco-
pladas para el intercambio de pequeñas moléculas que pueden ser
nutrientes, desechos, metabolitos, segundos mensajeros o iones.
Se cree que los números óptimos y los tipos de uniones gap son
importantes para la sincronía miometrial eléctrica.
La progesterona mantiene la inactividad uterina en parte por
mecanismos que disminuyen la expresión de varias proteínas cla-
ve necesarias para la contractilidad. Estas proteínas asociadas a la
contracción (CAP, contraction-associated proteins) incluyen el recep-
tor de la oxitocina, el receptor de prostaglandina F y conexina-43.
Al final del embarazo, el aumento del estiramiento junto con una
mayor dominancia de estrógenos incrementa los niveles de CAP.
La integración de diversas vías reguladoras culmina en la inhibi-
ción liberada de los niveles de conexina-43 y del receptor de la
oxitocina para promover una mayor contractilidad uterina (Na-
deem, 2016; Renthal, 2010; Williams, 2012b).
Respuesta al estrés del retículo endoplásmico
Como otro mecanismo potencial, la progesterona mantiene la in-
actividad uterina a través del apoyo de la caspasa 3 miometrial,
que es un agente anticontráctil (Jeyasuria, 2009). Esta proteína
degrada tanto la actina como la proteína específica de unión gap,
conexina-43 (Kyathanahalli, 2015).
En ratones, la activación de la caspasa 3 miometrial está regu-
lada por una respuesta al estrés del retículo endoplásmico inducido
 406 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

por el embarazo (ERSR, endoplasmic reticulum stress response). Co-

mo antecedentes, el retículo endoplásmico ayuda al plegamiento
Membrana de la célula 2
Membrana de la célula 1 y transporte de proteínas. Las irregularidades funcionales hacen
que las proteínas mal plegadas se acumulen y activen la ERSR. La
ERSR y su respuesta de proteína desplegada (UPR, unfolded-protein
SECCIÓN 7

Conexona Conexona response) son mecanismos celulares que funcionan para mantener
(célula 1) (célula 2) la homeostasis frente a estímulos, como el estiramiento y la infla-
mación. La ERSR prolongada promueve la activación de la caspa-
Unión gap sa 3 para preservar la inactividad a pesar de estos estímulos.

Paso bidireccional de iones Receptores acoplados a proteínas G

y moléculas pequeñas a través
de canales abiertos
No hay paso
de moléculas
grandes a través
de canales cerrados
Membranas plasmáticas
interactuantes
FIGURA 21-7 Las subunidades de proteína de los canales de
unión gap se llaman conexinas. Seis conexinas forman un he-
micanal (conexona) y dos conexonas (una de cada célula) for-
man un canal de unión gap. Los enlaces y los canales de unión
gap se pueden formar a partir de una o más proteínas conexi-
nas. La composición del canal de unión gap es importante para
la selectividad de estos canales con respecto al paso de las
moléculas y la comunicación entre las células.
Varios receptores de superficie celular regulan de manera directa la
contractilidad de los miocitos. Las discusiones hasta ahora han des-
crito receptores unidos a canales iónicos que regulan el Ca2+ intrace-
lular y el potencial de membrana. Además, numerosos receptores
acoplados a proteína G parecen estar modificados durante las fases
del parto. Varios de estos están presentes en el miometrio y se aso-
cian con la activación de adenilil ciclasa mediada por Gαs para pro-
ducir niveles de cAMP más elevados. Estos receptores junto con los
ligandos apropiados pueden actuar con hormonas esteroides sexua-
les para mantener la inactividad uterina (Price, 2000; Sanborn,
1998). Algunos ejemplos son el receptor de LH y el receptor de hor-
mona liberadora de corticotropina 1 (CRHR1, corticotropin-releasing
hormone receptor 1), ambos descritos en esta sección (figura 21-8).
Otros receptores miometriales acoplados a proteína G, en cambio,
están asociados con la activación de la fosfolipasa C mediada por
proteína G, que recuerda el ácido araquidónico liberado. Los ligan-
dos para los receptores acoplados a proteína G incluyen numerosos
neuropéptidos, hormonas y autacoides. Muchos de estos están dis-
ponibles para el miometrio durante el embarazo en alta concentra-
ción a través de mecanismos endocrinos o autocrinos.
Los receptores adrenérgicos-β son ejemplos prototípicos de
señalización de cAMP que causan la relajación del miometrio. Los

A B
RECEPTOR UNIDO RECEPTOR UNIDO
Agonista Enlace
A LA PROTEÍNA G A LA PROTEÍNA G
antagonista

I II III IV V VI VII I II III IV V VI VII

γ γ
Gα Gα
β β γ
β
GDP PROTEÍNA G GDP

Gi α Gs α Gq α G 12,13α

GTP GTP GTP GTP

Inhibición de Aumenta Aumenta Activa
los canales iónicos cAMP DAG IP3 Rho
fosfolipasas cAMP

FIGURA 21-8 Vías de transducción de señal del receptor acoplado a proteína G. A. Los receptores acoplados a proteínas
heterotriméricas (GTP, guanosine-triphosphate): guanosina-trifosfato (proteínas G) son proteínas transmembrana integrales que
transducen señales extracelulares al interior de la célula. Los receptores acoplados a proteína G exhiben un motivo estructural co-
mún que consiste en siete regiones que abarcan la membrana. B. La ocupación del receptor promueve la interacción entre el re-
ceptor y la proteína G en la superficie interior de la membrana. Esto induce un intercambio de difosfato de guanosina (GDP, guano-
sine diphosphate) para GTP en la subunidad α de la proteína G y la disociación de la subunidad α del heterodímero βγ.
Dependiendo de su isoforma, el complejo de la subunidad GTP-α media la señalización intracelular ya sea de manera indirecta ac-
tuando sobre moléculas efectoras tales como adenilil ciclasa (AC) o fosfolipasa C (PLC), o de manera directa regulando el canal ióni-
co o la función de la cinasa. cAMP: monofosfato de adenosina cíclico; DAG: diacilglicerol; IP3: trifosfato de inositol.

receptores β-adrenérgicos median los aumentos estimulados por
Gαs en adenilil ciclasa, niveles elevados de cAMP y relajación de
células miometriales. El factor limitante de la velocidad es proba-
blemente el número de receptores expresados y el nivel de expre-
sión de adenilil ciclasa. Los agentes que se unen a estos receptores
se han usado para la tocólisis del trabajo de parto prematuro e
incluyen ritodrina y terbutalina (capítulo 42, p. 826).
Las hormonas luteinizante y hCG comparten el mismo recep-
tor, y éste acoplado a proteína G se ha encontrado en el músculo
liso del miometrio y en los vasos sanguíneos (Ziecik, 1992). Los
niveles de receptores miometriales de LH-hCG durante el emba-
razo son mayores antes que durante el parto. La gonadotropina
coriónica actúa para activar la adenilil ciclasa a través de un siste-
ma de unión a Gαs del receptor de membrana plasmática. Esto
disminuye la frecuencia y la fuerza de contracción y reduce el nú-
mero de uniones gap de células miometriales específicas de tejido
(Ambrus, 1994; Eta, 1994). Por tanto, los altos niveles circulantes
de hCG pueden ser un mecanismo de inactividad uterina. En el
ratón, las variaciones en la densidad del receptor de FSH también
regulan la actividad contráctil del miometrio (Stilley, 2016).
La prostaglandina E2 media sus diversos efectos celulares a tra-
vés de cuatro receptores acoplados a la proteína G. En específico,
los receptores de prostaglandina E1 a E4 (EP1-EP4) se expresan en el
miometrio durante el embarazo y con inicio del parto (Astle, 2005;
Leonhardt, 2003). Los EP2 y EP4 actúan a través de GαS para elevar
los niveles de cAMP y mantener la inactividad de la célula miome-
trial, pero cambian a una vía de activación de calcio Gαq/11 durante
el parto (Kandola, 2014). Los receptores EP1 y EP3 actúan a través
de Gαq y Gαi para aumentar el Ca2+ intracelular y la contractilidad.
La hormona peptídica relaxina se une al receptor acoplado a
proteína G denominado receptor 1 del péptido de la familia de la relaxi-
na (RXFP1, relaxin family peptide receptor 1). La unión activa la adeni-
lil ciclasa en las células del músculo liso uterino. La adenilil ciclasa,
a su vez, previene el aumento de Ca2+ intracelular y, por tanto, pro-
mueve la inactividad uterina (Downing, 1993; Meera, 1995). Hay
dos genes de relaxina humanos separados, designados H1 y H2. De
estos, H1 se expresa principalmente en la decidua, el trofoblasto y
la próstata, mientras que el H2 se expresa principalmente en el
cuerpo lúteo. Se cree que la relaxina en el plasma de las mujeres
embarazadas se origina exclusivamente a partir de la secreción del
cuerpo lúteo. Los niveles plasmáticos alcanzan un pico de cerca de
1 ng/mL entre las 8 y 12 semanas de gestación. A partir de enton-
ces, disminuyen a niveles más bajos que persisten hasta el término.
La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-re-
leasing hormone) se sintetiza en la placenta y el hipotálamo. Discuti-
do en la página 410, los niveles plasmáticos de CRH incrementan
de manera dramática durante las últimas 6 a 8 semanas de embara-
zo normal y están implicados en mecanismos que controlan el mo-
mento del parto humano (Smith, 2007; Wadhwa, 1998). La CRH
parece promover la inactividad del miometrio durante la mayor
parte del embarazo, pero luego ayuda a las contracciones del mio-
metrio con el inicio del parto. Los estudios sugieren que estas accio-
nes opuestas se logran mediante acciones diferenciales de CRH a
través de su receptor CRHR1. En el miometrio no funcional a tér-
mino, la interacción de CRH con su receptor CRHR1 activa la vía
de señalización Gs-adenilato ciclasa cAMP. Esto da como resultado
la inhibición del inositol trifosfato (IP3) y la estabilización de los ni-
veles de (Ca2+)i (You, 2012). Sin embargo, en el miometrio del tra-
bajo de parto a término, las concentraciones de (Ca2+)i son aumen-
tadas por la activación de CRH de las proteínas G Gq y Gi y
estimula la producción de IP3 y una mayor contractilidad.
Monofosfato de guanosina cíclico
Como se acaba de describir, el cAMP es un importante mediador
de la relajación miometrial. Sin embargo, la activación de la gua-
CAPÍTULO 21 FisiologÍa del trabajo de parto 407
nilil ciclasa aumenta los niveles de monofosfato de guanosina cí-
clico intracelular (cGMP, cyclic guanosine monophosphate). Esto
también promueve la relajación del músculo liso (Word, 1993).
Los niveles de cGMP intracelular están aumentados en el miome-
CAPÍTULO 21
trio gestante y pueden ser estimulados por el péptido natriurético
auricular (ANP, atrial natriuretic peptide), los receptores de pépti-
dos natriuréticos cerebrales (BNP, brain natriuretic peptide) y el óxi-
do nítrico (Telfer, 2001). Todos estos factores y sus receptores se
expresan en el útero gestante.
Degradación acelerada de la uterotonina
Además de los compuestos inducidos por el embarazo que pro-
mueven la capacidad de refracción de las células miometriales, la
actividad de las enzimas que degradan o inactivan las uterotoni-
nas producidas endógenamente aumenta notablemente en la fase
1. Algunas de estas enzimas degradantes y sus objetivos respecti-
vos incluyen PGDH y prostaglandinas; encefalinasa y endotelinas;
oxitocinasa y oxitocina; diamina oxidasa e histamina; catecol
O-metiltransferasa y catecolaminas; angiotensinas y angiotensi-
na-II; y factor activador de plaquetas (PAF, platelet-activating factor)
y PAF acetilhidrolasa. Los niveles de varias de estas enzimas dis-
minuyen tarde en la gestación (Germain, 1994).
⬛ Decidua
Para garantizar la inactividad uterina, la síntesis en la decidua de
las prostaglandinas, en particular PGF2α, se suprime de manera
notable. La supresión de la producción de prostaglandinas aquí
persiste durante la mayor parte del embarazo, y el retiro de la
supresión es un requisito previo para el parto (Norwitz, 2015).
La fase 1 de parto también promueve un ambiente de toleran-
cia inmune para proteger al feto. De manera concreta, las células
estromales deciduales aseguran proactivamente que los antígenos
fetales no desencadenen una respuesta inmune materna. Esto se
debe a una capacidad reducida para atraer células T. Esta capaci-
dad limitada deriva en parte del silenciamiento epigenético de
genes de quimiocinas inflamatorias que atraen células T (Erleba-
cher, 2013; Nancy, 2012; PrabhuDas, 2015).
⬛ Reblandecimiento cervical
La etapa inicial de remodelación cervical, denominada reblande-
cimiento, comienza en la fase 1 del parto. Se caracteriza por una
mayor integridad del tejido, pero el cuello uterino permanece fir-
me e inflexible. Hegar (1895) describió por primera vez el ablan-
damiento palpable del segmento uterino inferior a las 4 a 6 sema-
nas de gestación, y este signo se utilizó una vez para diagnosticar
el embarazo. Clínicamente, el mantenimiento de la integridad
anatómica y estructural del cuello uterino es esencial para que el
embarazo continúe a término. La dilatación cervical prematura, la
insuficiencia estructural o ambas pueden predecir el parto.
El ablandamiento cervical es el resultado del aumento de la
vascularización, la hipertrofia e hiperplasia celular y los cambios
estructurales y la composición lenta y progresiva en la matriz ex-
tracelular (Mahendroo, 2012; Myers, 2015; Word, 2007). La clave
de los cambios en la matriz es que el colágeno, que es la principal
proteína estructural del cuello uterino, experimenta cambios con-
formacionales que alteran la rigidez y la flexibilidad del tejido
(Zhang, 2012). De manera específica, se altera el procesamiento
de colágeno y el número o tipo de enlaces cruzados covalentes
estables entre las triples hélices de colágeno. Los enlaces cruzados
maduros entre los monómeros de colágeno recién sintetizados se
reducen debido a la disminución de la expresión y la actividad de
las enzimas que forman enlaces cruzados que comienzan al prin-
cipio del embarazo (Akins, 2011; Drewes, 2007; Yoshida, 2014).
 408 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
Estas enzimas son lisil hidroxilasa y lisil oxidasa. En conjunto, es-
tos cambios al inicio del embarazo contribuyen a una mayor inte-
gridad del tejido.
La evaluación clínica in vivo del cuello uterino confirma la evi-
dencia clínica de la importancia de los cambios en la matriz en el
SECCIÓN 7
reblandecimiento cervical (Badir, 2013; Parra-Saavedra, 2011). La
prevalencia de insuficiencia cervical también es más alta en aquellas
con defectos hereditarios en la síntesis o ensamblaje de fibras de
colágeno o elásticas (Anum, 2009; Hermanns-Le, 2005; Rahman,
2003; Wang, 2006). Ejemplos son los síndromes de Ehlers-Danlos y
Marfan, discutidos en el capítulo 59 (p. 1151). Al mismo tiempo que
la remodelación de la matriz en el periodo de ablandamiento, los
genes implicados en la dilatación cervical y el parto se reprimen de
manera activa (Hari Kishore, 2012).
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO
DE PARTO
Para prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial
de la fase 1 del parto debe suspenderse, lo que se conoce como
despertar o activación uterina. Esta fase 2 del parto es una progre-
sión de los cambios uterinos durante las últimas semanas del em-
barazo. Es importante destacar que los cambios de eventos asocia-
dos con la fase 2 pueden causar parto prematuro o retrasado.
⬛ Retirada de progesterona
Los factores clave en la activación uterina se muestran en la figura
21-5. En las especies que exhiben retirada de progesterona, la pro-
gresión hacia el parto y al trabajo de parto puede bloquearse me-
diante la administración de progesterona a la madre. Si la admi-
nistración de progesterona en ausencia de la retirada clásica de
progesterona en mujeres embarazadas consigue retrasar la apari-
ción oportuna del parto o prevenir el trabajo de parto prematuro,
continúa siendo investigada. La posibilidad de que las inyecciones
que contienen progesterona o los supositorios vaginales puedan
prevenir el trabajo de parto prematuro se ha estudiado en varios
ensayos aleatorizados realizados durante los últimos 15 años. Es-
tos se discuten en el capítulo 42 (p. 816), y su uso en la prevención
del parto prematuro recurrente continúa siendo objeto de debate
(Norman, 2016).
La retirada clásica de la progesterona como resultado de una
disminución de la secreción no ocurre en el parto humano. Sin
embargo, un mecanismo para la inactivación de la progesterona,
mediante el cual el miometrio y el cuello uterino se vuelven re-
fractarios a las acciones inhibitorias de la progesterona, se en-
cuentra respaldado por estudios que usan antagonistas del recep-
tor de la progesterona. La mifepristona es un antagonista de
esteroide clásico que actúa a nivel del receptor de progesterona.
Aunque menos eficaz para inducir el aborto o el trabajo de parto
en mujeres posteriormente en el embarazo, la mifepristona pare-
ce tener algún efecto sobre la maduración cervical y el incremen-
to de la sensibilidad miometrial a la uterotonina (Berkane, 2005;
Chwalisz, 1994a).
Los diversos mecanismos mediante los cuales se logra la reti-
rada o el antagonismo funcional de la progesterona es un área
activa de investigación. Estos incluyen: 1) cambios en la expre-
sión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nu-
clear, PR-A, PR-B y PR-C; 2) interacción diferencial de PR-A y
PB-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica; 3)
alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expre-
sión de coactivadores o correpresores que influyen de manera
directa en la función del receptor; 4) inactivación local de proges-
terona por enzimas metabolizadoras de esteroides o síntesis de
un antagonista natural, y 5) regulación por microRNA de las enzi-
mas metabolizadoras de progesterona y factores de transcripción
que modulan la inactividad uterina (Condon, 2003; Mahendroo,
1999; Mesiano, 2002; Nadeem, 2016; Renthal, 2010; Williams,
2012a). En conjunto, estas observaciones respaldan el concepto de
que existen vías múltiples para una extracción funcional de proges-
terona.
⬛ Cambios en el miometrio
Los cambios en el miometrio de la fase 2 lo preparan para las
contracciones del parto. Esto es el resultado de un cambio en la
expresión de proteínas clave que controlan la inactividad uterina
a una expresión de proteínas asociadas a la contracción, descrita
con anterioridad (p. 405) (Renthal, 2015). De estas CAP, los recep-
tores miometriales de la oxitocina y las proteínas de unión gap,
tales como conexina-43, aumentan de manera notable en número.
Estas CAP incrementan la irritabilidad uterina y la capacidad de
respuesta a la uterotonina.
Otro cambio crítico en la fase 2 es la formación del segmento
uterino inferior a partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza
del feto a menudo desciende hasta la entrada pélvica o incluso la
atraviesa, lo que se conoce como alumbramiento. El abdomen co-
múnmente sufre un cambio de forma, a veces descrito por las mu-
jeres como “el bebé cayó”. También es probable que el segmento
inferior del miometrio sea único en el segmento uterino superior,
lo que da lugar a funciones distintas para cada término y durante
el parto. Esto es respaldado por estudios en humanos que demues-
tran la expresión diferencial de los receptores de prostaglandinas
y CAP dentro de las regiones miometriales de segmento superior
e inferior (Astle, 2005; Blanks, 2003; Sparey, 1999). A corto plazo,
la expresión elevada del gen HoxA13 en el segmento miometrial
inferior en comparación con el segmento superior también induce
la expresión de CAP y la contractilidad regionalizada del segmen-
to inferior (Li, 2016).
Receptores de oxitocina
Debido a su aplicación desde hace mucho tiempo para la induc-
ción del trabajo de parto, parecía lógico que la oxitocina desem-
peñara un papel central en el trabajo de parto espontáneo. Los
niveles del receptor miometrial de la oxitocina aumentan durante
la fase 2 del parto, y el nivel de mRNA del receptor de la oxitoci-
na en el miometrio humano a término es mayor que el encontra-
do en el miometrio pretérmino (Wathes, 1999). Sin embargo, no
está claro si la oxitocina desempeña un papel en las primeras fa-
ses de la activación uterina o si su única función es en la fase
expulsiva del parto. La mayoría de los estudios de regulación de
la síntesis del receptor miometrial de la oxitocina se han llevado
a cabo en roedores. La interrupción del gen del receptor de la
oxitocina en el ratón no afecta el parto. Esto sugiere que, al me-
nos en esta especie, los sistemas múltiples probablemente asegu-
ren que ocurra el parto.
La progesterona y el estradiol parecen ser los principales regu-
ladores de la expresión del receptor de la oxitocina. El tratamiento
con estradiol in vivo o en explantes miometriales aumenta las con-
centraciones del receptor de la oxitocina miometrial. Sin embar-
go, esta acción se previene mediante el tratamiento simultáneo
con progesterona (Fuchs, 1983). La progesterona también puede
actuar dentro de la célula miometrial para mejorar la degradación
del receptor de la oxitocina e inhibir la activación de la oxitocina
de su receptor en la superficie celular (Bogacki, 2002). Estos datos
indican que uno de los mecanismos por los cuales la progesterona
mantiene la inactividad uterina es a través de la inhibición de una
respuesta miometrial de la oxitocina.