Fisiología Del Trabajo de Parto - Williams Obstetricia, 26e - AccessMedicina - McGraw Hill Medical

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 INTRODUCCIÓN  
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El trabajo de parto se caracteriza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que

producen la dilatación del cuello uterino y hacen que el feto descienda por el canal
del parto. Sin embargo, mucho antes de esto existen preparaciones extensas, tanto en
el útero como en el cuello uterino. Durante las primeras 36 a 38 semanas de la
gestación normal, el miometrio se encuentra en un estado preparatorio, pero sin

respuesta. Al mismo tiempo, el cuello uterino comienza una etapa temprana de
:
remodelación, aunque mantiene su integridad estructural. Después de la inactividad
uterina, inicia una fase de transición durante la cual se suspende la falta de respuesta
miometrial y el cuello uterino experimenta maduración, borramiento y pérdida de su
cohesión estructural.
Los procesos fisiológicos que regulan el parto y el inicio del trabajo de parto aún se
encuentran en proceso de definirse. Tres teorías describen el inicio del trabajo de

parto. Considerados en forma simple, la primera es la pérdida funcional de los
factores para el mantenimiento del embarazo. La segunda se enfoca en la síntesis de
factores que inducen el parto. La tercera sugiere que el feto maduro es la fuente de la
señal inicial para el inicio del parto. La investigación sustenta un modelo que incluye
elementos de las tres teorías. Por lo tanto, el inicio del trabajo de parto representa la
culminación de una serie de cambios bioquímicos en el útero y cuello uterino. Estos
son efecto de señales endocrinas y paracrinas surgidas de la madre y el feto. Sus
contribuciones relativas varían entre las especies y son estas diferencias las que
complican la dilucidación de los factores precisos que regulan el parto humano.

Cuando el parto es anormal, son posibles trabajo de parto prematuro, distocia o
embarazo de postérmino.
 COMPARTIMIENTOS MATERNO Y FETAL 

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Útero y cuello uterino
La capa miometrial del útero está compuesta por haces de células de músculo liso
:
rodeadas por tejido conjuntivo. A diferencia del músculo estriado o cardiaco, la célula
del músculo liso no tiene una diferenciación terminal, por lo que es muy adaptable a
los cambios ambientales. Diversos estímulos, como el estiramiento mecánico, la
inflamación y las señales endocrinas y paracrinas, modulan la transición de la célula
de músculo liso a fenotipos que permiten el crecimiento, proliferación, secreción y
contractilidad celulares.
Además, diversas cualidades del músculo liso confieren ventajas para la eficiencia de
la contracción uterina y el parto. Primera, el grado de acortamiento de las células de

músculo liso con las contracciones puede ser un orden de magnitud mayor que el
alcanzado por las células del músculo estriado. Segunda, las células del músculo liso
pueden ejercer fuerzas en múltiples direcciones. Esto difiere de la fuerza de
contracción que genera el músculo esquelético, que siempre está alineada con el eje
de las fibras musculares. Tercera, los filamentos gruesos y delgados del músculo liso
están dispuestos en haces largos aleatorios en todas las células. Esta disposición
plexiforme favorece el mayor acortamiento y la capacidad generadora de fuerza. Por
último, una mayor generación de fuerzas multidireccionales en el fondo uterino con
respecto a la del segmento uterino inferior ayuda a optimizar los vectores de fuerza
expulsiva.
Como recubrimiento de las gruesas paredes uterinas musculares, el endometrio se
transforma por acción de las hormonas del embarazo en decidua. La decidua se

compone de células estromales y células inmunitarias maternas, y sirve para
mantener el embarazo a través de funciones inmunorreguladoras singulares que
:
suprimen las señales inflamatorias durante la gestación. Sin embargo, al final del
embarazo, la decidua cambia e induce señales inflamatorias y termina la
inmunodepresión activa, lo que contribuye al inicio del parto.
Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funciones que incluyen: 1)
mantenimiento de la barrera epitelial para proteger al aparato reproductivo contra la

infección, 2) conservación de la suficiencia del cuello uterino a pesar de las mayores
fuerzas gravitacionales conforme el feto crece y 3) coordinación de los cambios en la

matriz extracelular (ECM, extracellular matrix) que permiten una distensibilidad
tisular cada vez mayor.
En las mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y firme, y su
consistencia es similar a la del cartílago nasal. Al final del embarazo, el cuello uterino
es distensible y su consistencia es similar a la de los labios bucales. El cuello uterino

tiene un alto índice entre fibroblastos y células de músculo liso, y la ECM contribuye
de manera significativa a la masa total del tejido. Vink et al. (2016) mostraron que las
células de músculo liso en el cuello uterino tienen un gradiente espacial. En

particular, las células de músculo liso constituyen cerca del 50% de las células
estromales en el orificio interno, pero solo 10% en el orificio externo. Además, la

ecografía tridimensional y las imágenes por resonancia magnética muestran
aumentos de la superficie transversal del conducto cervicouterino y cambios en la
estructura de la ECM del embarazo temprano al tardío (House, 2009; Lang, 2010;
Pizzella, 2020). Al mismo tiempo que la expansión del estroma, el epitelio del cuello
uterino prolifera y ejerce una inmunoprotección específica del embarazo.

:
Placenta
Además de permitir el intercambio de nutrimentos y desechos entre la madre y el

feto, la placenta es una fuente clave de hormonas esteroideas, factores de
crecimiento y otros mediadores que mantienen el embarazo y tal vez ayuden a la
transición hacia el parto. Las membranas fetales, amnios y corion, y la decidua

adyacente sirven como un escudo fisiológico, inmunitario y metabólico que protege
contra el inicio prematuro del parto.
El amnios proporciona toda la fuerza tensil a las membranas fetales para resistir el
desgarro y rotura de la membrana (cap. 5). Este tejido avascular es muy resistente a la
penetración de leucocitos, microorganismos y células neoplásicas (fig.
fig. 21–1
21–1).
También constituye un filtro selectivo para impedir que las secreciones pulmonares y
cutáneas fetales unidas con partículas lleguen al compartimiento materno. De esta

manera, los tejidos maternos quedan protegidos de los constituyentes del líquido
amniótico que podrían acelerar la activación prematura de la decidua o el miometrio,

o bien tener efectos adversos, como la embolia de líquido amniótico.
FIGURA 21–1
El amnios sintetiza prostaglandinas y, en el embarazo avanzado, la
síntesis aumenta por incremento de la actividad de la fosfolipasa A2
y la prostaglandina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H
synthase type 2). El transporte de las prostaglandinas del amnios a

los tejidos maternos está limitado por la expresión de la enzima
desactivadora, la prostaglandina deshidrogenasa (PGDH) en el

:
corion. Durante el trabajo de parto, la concentración de PGDH
disminuye y las prostaglandinas provenientes del amnios pueden
influir en la rotura de las membranas y la contractilidad uterina. El
papel de la activación decidual en el parto no es claro, pero es

probable que implique al metabolismo local de la progesterona y
mayores concentraciones del receptor para prostaglandina, lo que

intensifica las acciones uterinas de la prostaglandina y la producción
de citocina. (Copiada a partir de Smith R: Parturition. N Engl J Med.
2007 Jan 18;356(3):271–283.)

LiquIdo Amnios Corion Decidua Miometrio
amniótico
5®
Mesênquima
Citotrofoblasto
coriónico
ProstaglandinaE,
Epitelio Miocitos
amniótico
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El corion es principalmente una capa tisular protectora y posibilita la aceptación
inmunitaria. También está enriquecido con enzimas que desactivan a las

uterotoninas, las moléculas que estimulan las contracciones. Las enzimas
desactivadoras incluyen la prostaglandina deshidrogenasa, oxitocinasa y encefalinasa
(Cheung, 1990; Germain, 1994; Mizutani, 2011).
 FUNCIÓN DE LAS HORMONAS 

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ESTEROIDEAS SEXUALES
:
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En muchas especies está clara la participación de las hormonas esteroideas sexuales:
el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los fenómenos que conducen al
parto. La eliminación de la progesterona, es decir, la abstinencia de progesterona,
precede en forma directa a la progresión del parto. Además, la administración de

progesterona a algunas especies animales retrasa el parto mediante la disminución
de la actividad miometrial y la suficiencia sostenida del cuello uterino (Challis, 1994).
Sin embargo, en los seres humanos tanto el estrógeno como la progesterona son
componentes de un sistema molecular más amplio que mantiene la inactividad
uterina.
Las concentraciones plasmáticas de estrógeno y progesterona en el embarazo normal
son enormes y exceden por mucho a las constantes de afinidad con sus receptores.
Por esta razón es difícil comprender cómo los cambios sutiles en la proporción de sus
concentraciones pueden modular procesos fisiológicos durante el embarazo. Sin
embargo, la evidencia de un aumento del índice progesterona-estrógeno para el
mantenimiento del embarazo y del descenso de este índice para inducir el parto es
abrumadora. En todas las especies estudiadas, incluidos los seres humanos, la

administración de los antagonistas del receptor para progesterona mifepristona (RU-
486) u onapristona promueve algunos o todos los elementos clave del parto. Estos
incluyen la maduración del cuello uterino, mayor distensibilidad cervicouterina y
aumento de la sensibilidad uterina a las uterotoninas (Bygdeman, 1994; Chwalisz,
1994b; Wolf, 1993). La función exacta del estrógeno en la regulación de la inactividad

:
uterina y la suficiencia del cuello uterino en el ser humano no se comprende bien. En
consecuencia, el estrógeno puede aumentar la capacidad de respuesta a la
progesterona y, al final del embarazo, ayuda en procesos que median la activación

uterina y la maduración del cuello uterino.
Tanto la progesterona como el estrógeno se unen con receptores nucleares que
regulan la transcripción génica. Dos receptores nucleares para estrógeno son el

receptor estrogénico (ER, estrogen receptor) α (ERα) y el receptor estrogénico β (ERβ).
Las isoformas nucleares del receptor para progesterona (PR, progesterone receptor)
(PR-A y PR-B) están codificadas por distintos transcritos de un solo gen (Patel, 2015).
 FUNCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS  
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Las prostaglandinas son moléculas lipídicas con diversas acciones semejantes a las
hormonales. En el parto tienen una función prominente en la contractilidad,

relajación e inflamación miometriales. Las prostaglandinas interactúan con una
familia de ocho diferentes receptores acoplados con la proteína G, varios de los cuales
se expresan en el miometrio y el cuello uterino (Konopka, 2015; Myatt, 2004).
La principal vía sintética que interviene en la biosíntesis de prostaglandina se muestra
en la figura 21–2
21–2. Las prostaglandinas se producen a partir de ácido araquidónico
derivado de la membrana plasmática, que por lo general se libera por la acción de las
fosfolipasas A2 o C. Las enzimas prostaglandinas H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS-1 y -2),

también conocidas como ciclooxigenasas 1 y 2 (COX-1 y -2), convierten el ácido
:
araquidónico en prostaglandina H2 (PGH2). Estas enzimas son el blanco de muchos
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory
drugs (NSAID). Las acciones tocolíticas de algunos NSAID específicos, como se

describe en el capítulo 45, se consideraron promisorias hasta que se demostró que
tienen efectos fetales adversos (Loudon, 2003; Olson, 2007).
FIGURA 21–2
Generalidades de la vía biosintética de la prostaglandina. PG,
prostaglandina; PGDH, prostaglandina deshidrogenasa; PGE2,
prostaglandina E2; PGF2α, prostaglandina F2α; PGH2, prostaglandina
H2; PGHS, prostaglandina H sintasa; PGI2, prostaglandina I2; PLA2,
fosfolipasa A2; PLC, fosfolipasa C.
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:
Mediante la acción de las prostaglandinas isomerasas, la PGH2 se convierte en
prostaglandinas activas, que incluyen la prostaglandina E2 (PGE2), F2α (PGF2α) e I2

(PGI2). La expresión de la isomerasa es específica de cada tejido, por lo que controla la
producción relativa de varias prostaglandinas. Otro punto de control importante para
la actividad de la prostaglandina es su metabolismo, que por lo general ocurre
mediante la acción de la 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (PGDH). La
expresión de esta enzima se intensifica durante el embarazo en el útero y el cuello

uterino, lo que genera la importante capacidad para desactivar con rapidez a las
prostaglandinas (Giannoulias, 2002; Kishore, 2017). Por lo tanto, las respuestas
miometriales a las prostaglandinas dependen de un balance entre la síntesis de
prostaglandinas y su metabolismo, de la expresión relativa de diversos receptores
para prostaglandinas o de un cambio en las vías de señalización del receptor

(Kandola, 2014; Lyall, 2002; Olson, 2007; Smith, 2001). Es posible que los prostanoides
contribuyan a la relajación uterina en una etapa del embarazo y a las contracciones
miometriales después del inicio del parto (Myatt, 2004).
Además del miometrio, el amnios sintetiza varios péptidos bioactivos y
prostaglandinas que inducen relajación o contracción uterinas (fig. 21–1). En el
embarazo avanzado se intensifica la biosíntesis amniótica de prostaglandina de PGE2
y PGF2α, y la fosfolipasa A2 y la PGHS-2 tienen mayor actividad (Peiris, 2020). Es

probable que el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas en el líquido
amniótico y es claro su papel en la activación de las cascadas que promueven la
rotura de la membrana. Sin embargo, la influencia de las prostaglandinas derivadas
del amnios en la inactividad y activación uterinas es menos precisa porque su acceso

:
a los tejidos maternos está limitado por la expresión de PGDH.
 FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y 

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REBLANDECIMIENTO DEL CUELLO

UTERINO
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El parto puede dividirse de manera arbitraria en cuatro fases superpuestas que

corresponden a las grandes transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino
durante el embarazo (fig.

fig. 21–3
21–3) (Casey, 1997; Shynlova, 2020; Vink, 2018). Estas fases
son: 1) el preludio, 2) la preparación, 3) el proceso por sí mismo y 4) la recuperación.
Es importante señalar que las fases del parto no deben confundirse con las etapas
clínicas del trabajo de parto. La primera, segunda y tercera etapas del trabajo de parto
conforman la fase 3 del parto (fig.
fig. 21–4
21–4).
FIGURA 21–3
Las fases del parto.

:
FIGURA 21–4
Curso del trabajo de parto dividido con base en la evolución
esperada de las curvas de dilatación y descenso en tres divisiones
funcionales. La división preparatoria incluye las fases latente y
activa. La división de dilatación es la fase con máxima pendiente de
dilatación. La división pélvica abarca tanto la fase de desaceleración

como la segunda etapa, que es concurrente con la fase de pendiente
máxima del descenso fetal. (Copiada a partir de Friedman EA: Labor:
Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York, Appleton-
Century-Cro!s, 1978.)

:
Incluso desde antes de la implantación se impone un periodo muy efectivo de
inactividad miometrial. En condiciones normales, esta fase 1 persiste el 95% del

embarazo y se caracteriza por tranquilidad del músculo liso uterino con
mantenimiento de la integridad estructural de cuello uterino (fig.

fig. 21–5
21–5). Es probable
que todas las formas de los sistemas moleculares, neurales, endocrinos, paracrinos y
autocrinos implementen y coordinen un estado de ausencia relativa de respuesta

uterina. Además, también debe instaurarse un sistema complementario “de seguro”
que protege al útero contra agentes que podrían alterar la tranquilidad de la fase 1.
FIGURA 21–5
Factores que se consideran clave en la regulación de las fases del
parto humano. CRH, hormona liberadora de corticotropina; hCG,
gonadotropina coriónica humana; PAF, factor activador de

plaquetas; PGDH, prostaglandina deshidrogenasa; SPA, proteína
surfactante A.
:
Durante la fase 1, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y vascularidad
para permitir el crecimiento fetal. Al mismo tiempo, las células miometriales

experimentan una modificación fenotípica hacia un estado no contráctil y el músculo
uterino queda sin respuesta a estímulos naturales. Aunque esta falta de respuesta
continúa hasta casi el final del embarazo, se perciben algunas contracciones
miometriales de baja intensidad durante la fase quiescente. Estas contracciones no
suelen causar dilatación del cuello uterino y son frecuentes hacia el final del
embarazo, sobre todo en las multíparas. Se conocen como contracciones de Braxton
Hicks o trabajo de parto falso (cap. 4).
Es probable que la inactividad de la fase 1 sea efecto de: 1) acciones del estrógeno y la
progesterona a través de receptores intracelulares, 2) aumentos del monofosfato de

adenosina cíclico (cAMP, cyclic adenosine monophosphate) mediados por el receptor
en la membrana plasmática de la célula miometrial, 3) generación de monofosfato de
guanosina cíclico y 4) otros sistemas, incluida la modificación de los conductos

iónicos en la célula miometrial.
Relajación y contracción miometrial
El balance entre la relajación y la contracción miometrial está controlado por la

regulación de la transcripción de genes clave y sus productos proteínicos mediante
hormonas esteroides y peptídicas (Wray, 2019). La inactividad se logra en parte por: 1)

:
disminución de la comunicación intracelular y descenso en la concentración
intracelular de Ca2+ ([Ca2+]i); 2) regulación de conductos iónicos del potencial de

membrana celular; 3) activación de la respuesta de proteína desplegada de estrés por
el retículo endoplásmico uterino; y 4) degradación de uterotoninas. En cambio, la

contractilidad es resultado de: 1) interacciones aumentadas entre las proteínas actina
y miosina, 2) aumento de excitabilidad de células miometriales individuales y (3)
promoción de la comunicación intracelular que permite el desarrollo de

contracciones sincrónicas.
Interacciones entre actina y miosina
Las proteínas actina y miosina son esenciales para la contracción muscular. Por esta
razón, la actina debe convertirse de una forma globular a una filamentosa. En

realidad, un posible mecanismo para mantener la relajación es la promoción de la
actina hacia su forma globular en lugar de fibrillas, que son necesarias para la
contracción. Además, la actina debe estar unida al citoesqueleto en puntos focales en
la membrana celular para permitir el desarrollo de la tensión.
La actina debe vincularse con la miosina, que está compuesta por múltiples cadenas
ligeras y pesadas (fig.
fig. 21–6
21–6). Esta interacción se establece por la fosforilación
enzimática de la cadena ligera de 20 kDa de miosina (Stull, 1998). Tal reacción la

cataliza la enzima cadena ligera de miosina cinasa, que se activa con calcio (Ca2+).
FIGURA 21–6
Relajación y contracción del miocito uterino. A. La relajación uterina
:
se mantiene por factores que aumentan la concentración en el
miocito de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). Esto activa a la
proteína cinasa A (PKA) para promover la actividad de la

fosfodiesterasa con desfosforilación de la cadena ligera de la
miosina cinasa (MLCK). Otros procesos sirven para mantener la

actina en una forma globular y así prevenir la formación de las
fibrillas necesarias para las contracciones. B. Las contracciones
uterinas resultan de la reversión de estas secuencias. La actina

asume una forma fibrilar y el calcio entra a la célula para combinarse
con calmodulina y formar complejos. Estos complejos activan la

MLCK para inducir la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina.
Esto genera actividad de la ATP-asa para que se produzca el
deslizamiento de la miosina sobre las fibrillas de actina, lo cual es

una contracción uterina. AC, adenililo ciclasa; Ca2+, calcio; DAG,
diacilglicerol; Gs y Gα, proteínas del receptor G; IP3, trifosfato de

inositol; LC20, cadena ligera 20; PIP3, fosfatidilinositol 3,4,5-
trifosfato; PLC, fosfolipasa C; R-PKA, proteína cinasa inactiva.
(Copiado a partir de Smith R: Parturition. N Engl J Med. 2007 Jan

18;356(3):271–283.)
:
Por lo tanto, es lógico que la relajación uterina suela promoverse con condiciones que
reducen las concentraciones de (Ca2+)i. En cambio, los agentes que favorecen la

contracción actúan en las células miometriales para aumentar la concentración
(Ca2+)i, o permiten la entrada de calcio extracelular a través de canales del calcio
regulados por ligando o por voltaje (fig. 21–6). Por ejemplo, la PGF2α y la oxitocina se
unen con sus receptores respectivos durante el trabajo de parto para abrir los canales
de calcio activados por ligando. La activación de estos receptores también induce la

liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. Además, una mayor localización de
canales catiónicos no selectivos en la membrana celular promueve la entrada de Ca2+
(Ying, 2015). El aumento en la concentración de (Ca2+)i a menudo es transitorio. No

obstante, las contracciones pueden prolongarse con la inhibición de la miosina
fosfatasa, una enzima que desfosforila a la miosina (Woodcock, 2004).
Regulación de los potenciales de membrana

:
Como ya se indicó, la excitabilidad del miocito está regulada en parte por cambios en
el gradiente del potencial electroquímico a través de la membrana plasmática. Antes
del trabajo de parto, los miocitos mantienen una electronegatividad relativamente

alta. El mantenimiento de un potencial de membrana hiperpolarizado atenúa la
excitación de la célula de músculo liso y está regulado por conductos iónicos.
Muchos conductos iónicos controlan la entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca2+) y la

salida de potasio (K+) para regular en conjunto el potencial de membrana. Los
conductos de escape de sodio (NALCN, Na leak channels) son importantes para la

función uterina normal (Reinl, 2018). Otro regulador clave es el canal de K+ activado
por Ca2+ y por voltaje de alta conductancia (BKCa) (Pérez, 1993). El canal BKCa se
expresa en abundancia en el miometrio y tiene una función doble, promotora y
opositora, para mantener un balance entre la inactividad uterina y la contractilidad.
La abertura del canal BKCa permite que el potasio salga de la célula para mantener la
electronegatividad interior, lo que previene la entrada de Ca2+ activada por voltaje y la
contracción. La inhibición del conducto BKCa aumenta la contractilidad miometrial.

La regulación de la contractilidad uterina desde el principio hasta el final de la
gestación puede ser resultado de cambios temporales en la expresión del conducto
BKCa o las parejas interactuantes de BKCa (Wakle-Prabagaran, 2016).
Uniones estrechadas miometriales
Las señales celulares que controlan la contracción y relajación del miometrio pueden
transferirse de manera efectiva entre las células a través de los canales de unión
intercelular. La comunicación se establece entre los miocitos mediante uniones

:
estrechadas, que ayudan el paso de corrientes de acoplamiento eléctricas o iónicas,
así como el acoplamiento de metabolitos. La familia de proteínas de la conexina

forma uniones estrechadas específicas del tipo celular (Solan, 2018). La conexina 43
se expresa en el miometrio y sus concentraciones aumentan cerca del inicio del
trabajo de parto. Seis subunidades de conexina forman un conexón y dos conexones

adyacentes establecen un conducto entre células comunicantes. Esto permite
intercambiar moléculas pequeñas, que pueden ser nutrimentos, desechos,

metabolitos, segundos mensajeros o iones. Se cree que los números y tipos óptimos
de uniones estrechadas son importantes para la sincronía miometrial eléctrica.
La progesterona promueve la inactividad uterina, en parte al reducir la expresión de

proteínas relacionadas con la contracción (CAP, contraction-associated proteins) y
mantener la expresión de agentes contrarios a la contracción, como la caspasa 3

(Ingles, 2018; Kyathanahalli, 2015). Las CAP incluyen el receptor para oxitocina,
receptor para prostaglandina F y la conexina 43. Además, al final del embarazo, el

mayor estiramiento, el metabolismo de la progesterona por la enzima 20α-
hidroxiesteroide deshidrogenasa (20α-HSD), la pérdida de la represión mediada por la
progesterona sobre los genes de las CAP y un mayor dominio del estrógeno elevan las
concentraciones de las CAP. La integración de diversas vías reguladoras culmina en la
liberación de la inhibición de la conexina 43 y la cantidad del receptor para oxitocina

para promover una mayor contractilidad uterina (Anamthathmakula, 2019;
Mendelson, 2019; Peavey, 2021).
Receptores acoplados con la proteína G

:
Además de los receptores vinculados con conductos iónicos, los receptores acoplados
a proteína G regulan la contractilidad del miocito. Estos receptores junto con los
ligandos apropiados pueden actuar con las hormonas esteroideas sexuales para
mantener la inactividad uterina (Price, 2000; Sanborn, 1998). Los ejemplos son el
receptor para hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y el receptor 1 para
hormona liberadora de corticotropina (CRHR1, corticotropin-releasing hormone

receptor 1), ambos descritos en esta sección (fig.
fig. 21–7
21–7). Por su parte, otros
receptores miometriales acoplados con proteína G se relacionan con contractilidad
uterina. Un ejemplo es la activación mediada por la proteína G de la fosfolipasa C, que

libera ácido araquidónico. Los ligandos para los receptores acoplados con proteína G
incluyen muchos neuropéptidos, hormonas y autacoides. Muchos de ellos están

disponibles para el miometrio durante el embarazo en alta concentración a través de
mecanismos endocrinos o autocrinos.
FIGURA 21–7
Vías de transducción de señal del receptor acoplado con la proteína
G. A. Los receptores acoplados con proteínas de unión con trifosfato
de guanosina (GTP) heterotrimérico (proteínas G) son proteínas

transmembrana integrales que transducen señales extracelulares al
interior de la célula. Los receptores acoplados con proteína G tienen

una fracción estructural común consistente en siete regiones que
cruzan la membrana. B. La ocupación de receptor promueve la
interacción entre el receptor y la proteína G en la superficie interior

:
de la membrana. Se produce un intercambio de difosfato de
guanosina (GDP) por GTP en la subunidad α de la proteína G y la
disociación de la subunidad α del heterodímero βγ. Según sea la

isoforma, el complejo GTP-subunidad α media la señalización
intracelular, ya sea de manera indirecta mediante su acción en

moléculas efectoras como adenililo ciclasa (AC) o fosfolipasa C (PLC),
o de manera indirecta mediante la regulación de la función de
conductos iónicos o cinasa. cAMP, monofosfato de adenosina cíclico;

DAG, diacilglicerol; IP3, trifosfato de inositol.

La LH y la gonadotropina coriónica humana (hCG) comparten el mismo receptor LH-
hCG. Este receptor acoplado con la proteína G se encuentra en el músculo liso y vasos
sanguíneos del miometrio, y la concentración durante el embarazo es mayor antes del
trabajo de parto (Ziecik, 1992). La hCG activa a la adenililo ciclasa mediante un
sistema de receptor en la membrana plasmática vinculado con Gαs. Esto disminuye la

:
frecuencia y fuerza de la contracción y reduce el número de uniones comunicantes en
las células miometriales específicas del tejido (Ambrus, 1994; Eta, 1994). Por
consiguiente, la concentración alta de hCG circulante puede ser un mecanismo de la
inactividad uterina. Los receptores adrenérgicos β median la relajación de la célula

miometrial estimulada por Gαs. Los agentes que se unen con estos receptores se han
usado como tocolíticos en el trabajo de parto prematuro e incluyen ritodrina y
terbutalina (cap. 45). Es probable que el factor limitante del ritmo sea el número de
receptores expresados y el grado de expresión de adenililo ciclasa.
La prostaglandina E2 media sus diversos efectos celulares a través de cuatro

receptores acoplados con la proteína G. En particular, los receptores 1 a 4 para
prostaglandina E (EP1-EP4) se expresan en el miometrio durante el embarazo y con el

inicio del trabajo de parto (Astle, 2005; Leonhardt, 2003). EP2 y EP4 actúan a través de
Gαs para mantener la inactividad de las células miometriales, pero cambian a una vía
Gαq/11 activadora de calcio durante el trabajo de parto (Kandola, 2014). Los

receptores EP1 y EP3 actúan a través de Gαq y Gαi para aumentar el Ca2+ intracelular y
la contractilidad.
La hormona peptídica relaxina se une con el receptor acoplado con la proteína G
llamado receptor 1 del péptido de la familia de la relaxina (RXFP1, relaxin family

peptide receptor 1). Esta unión activa a la adenililo ciclasa, la que a su vez impide el
aumento del Ca2+ intracelular y así promueve la inactividad uterina (Downing, 1993;
Meera, 1995). El gen de relaxina H1 se expresa sobre todo en la decidua, el trofoblasto

y la próstata, mientras que el gen H2 lo hace en particular en el cuerpo lúteo. La
:
concentración plasmática de relaxina alcanza su valor máximo de casi 1 ng/mL entre
las ocho y 12 semanas de gestación. Después disminuye hasta el término.
La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing hormone) se

sintetiza en la placenta y el hipotálamo. Como se describe en la concentración
plasmática de CRH aumenta de manera notable durante las seis a ocho semanas
finales del embarazo normal e interviene en los mecanismos que controlan el
momento del parto humano (Smith, 2007; Wadhwa, 1998; Wang, 2019). Al parecer, la
CRH favorece la inactividad miometrial durante la mayor parte del embarazo, pero
luego promueve las contracciones con el inicio del parto. Los estudios sugieren que
estas acciones opuestas se alcanzan mediante actividades diferentes de la CRH a

través de su receptor CRHR1. En el miometrio al término sin trabajo de parto, la
interacción de CRH con CRHR1 activa a la vía de señalización Gs-adenilato ciclasa-
cAMP. Esto conduce a la inhibición del trifosfato de inositol (IP3) y estabilización de la

concentración de (Ca2+)i (You, 2012). Sin embargo, en el miometrio al término en el
trabajo de parto, las concentraciones de (Ca2+)i aumentan por la activación por CRH
de las proteínas G Gq y Gi, e inducen la estimulación de la síntesis de IP3 y una mayor
contractilidad.
Monofosfato de guanosina cíclico
Como se indicó, el cAMP es un mediador importante de la relajación uterina. Sin
embargo, la activación de la guanililo ciclasa eleva la concentración intracelular de

monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). Esto también promueve la relajación del
músculo liso (Word, 1993). La concentración intracelular de cGMP se eleva en el

:
miometrio gestante y puede incrementarse mediante el péptido natriurético
auricular, péptido natriurético cerebral y óxido nítrico (Guerra, 2019; Telfer, 2001).
Todos estos factores y sus receptores se expresan en el útero gestante.
Degradación acelerada de uterotonina
La actividad de enzimas que degradan o desactivan a las uterotoninas endógenas

también es muy elevada en la fase 1. Los pares de algunas enzimas degradadoras y
sus objetivos respectivos incluyen PGDH y prostaglandinas; encefalinasa y

endotelinas; oxitocinasa y oxitocina; diamino oxidasa e histamina; catecol-O-
metiltransferasa y catecolaminas; angiotensinasas y angiotensina II; y factor activador

plaquetario (PAF, platelet-activating factor) y PAF acetilhidrolasa. La concentración de
varias de estas enzimas desciende hacia el final de la gestación (Germain, 1994).
Decidua
Para asegurar la inactividad uterina, la síntesis de prostaglandinas en la decidua, en

particular de PGF2α, está suprimida. La supresión de la síntesis de prostaglandina
persiste durante la mayor parte del embarazo y el retiro de la supresión es un

requisito para el parto (Norwitz, 2015).
La madre y el feto entran en contacto directo en la decidua basal y la decidua parietal.

En esta interfaz, las células inmunitarias mieloides y linfoides, como los linfocitos
citolíticos naturales, macrófagos, células dendríticas y linfocitos T experimentan

cambios dinámicos en número y fenotipo para alcanzar un microambiente
balanceado (Ander, 2019; Solano, 2019; van der Zwan, 2020). Este es un sitio crítico
para la tolerancia inmunitaria en la fase 1 y para la activación de la decidua en la fase

:
2 del parto (fig. 21–5). En la fase 1 del parto, estas células, en colaboración con células
deciduales, favorecen un ambiente de tolerancia inmunitaria para proteger al feto.
Las células inmunitarias con respuestas innatas y adaptativas sostienen la
remodelación vascular y tisular, la vigilancia y defensa inmunitarias y la invasión

trofoblástica en la fase 1 (fig.
fig. 21–8
21–8).
FIGURA 21–8
Tolerancia y activación inmunitarias en la interfaz maternofetal. En
el periodo anterior al parto, las células dNK son abundantes y su

maduración se favorece por la liberación de IL-15 uterina. Estas
células promueven la remodelación decidual, implantación del
blastocisto y la invasión EVT. La citotoxicidad de las células dNK está
regulada por la interacción de su receptor KIR con la HLA-G en los
EVT. Los macrófagos deciduales, las principales células

presentadoras de antígeno, producen la enzima IDO, que limita la
activación de linfocitos T. Se comprenden menos los cambios en el
periodo intraparto, pero el número de células dNK disminuye y los
macrófagos deciduales se activan a un fenotipo proinflamatorio.
dNK, linfocito citolítico natural decidual; EVT, trofoblastos

extravellosos; HLA, antígeno leucocítico humano; IL, interleucina;
IDO, indolamina 2,3-dioxigenasa; KIR, receptores semejantes a
inmunoglobulina de linfocito citolítico natural.
:
Durante la fase 2, las células estromales de la decidua y las membranas fetales

experimentan un proceso de envejecimiento llamado senescencia celular. Las señales
no inflamatorias desencadenan la senescencia, la que a su vez conduce a la síntesis
de citocinas proinflamatorias, aumento de la síntesis de prostaglandinas y mayor
expresión de la proteasa. Estas proteínas y hormonas degradan a las membranas
fetales.
Reblandecimiento cervicouterino
La etapa inicial de remodelación cervicouterina, llamada reblandecimiento, inicia en
la fase 1 del parto. Se caracteriza por una mayor distensibilidad tisular, aunque el
cuello uterino permanece firme e inflexible. Hegar (1895) describió por primera vez un
reblandecimiento palpable del segmento uterino inferior a las cuatro a seis semanas
de gestación, y este signo se usó en alguna época para diagnosticar el embarazo. En
clínica, el mantenimiento de la integridad anatómica y estructural de cuello uterino es
:
esencial para que el embarazo continúe hasta el término. La dilatación prematura del
cuello uterino o su insuficiencia estructural anuncian el parto.
Tejido conjuntivo del cuello uterino
El reblandecimiento del cuello uterino es un proceso molecular activo que equilibra la

suficiencia tisular contra cambios progresivos en la estructura y composición en la
matriz extracelular (ECM) para aumentar la distensibilidad (Myers, 2015; Nallasamy,

2017; Vink, 2018). Los constituyentes de la ECM incluyen colágenas fibrilares tipos I y
III, proteínas matricelulares, glucosaminoglucanos, proteoglucanos y fibras elásticas.
Un fenómeno clave para los cambios de la matriz es que la colágena, la principal
proteína estructural del cuello uterino, experimenta cambios conformacionales que
alteran la rigidez y flexibilidad del tejido (Zhang, 2012). En particular, se alteran el

procesamiento de la colágena y el número o tipo de enlaces covalentes estables entre
las triples hélices de colágena. A partir del embarazo temprano, los enlaces maduros
entre los monómeros de colágena recién sintetizados se reducen por la menor
expresión y actividad de las enzimas formadoras de tales enlaces (Akins, 2011;
Yoshida, 2014). Estas enzimas son la lisilo hidroxilasa y la lisilo oxidasa. El recambio
gradual de colágena durante el embarazo sustituye las fibrillas de colágena con
enlaces cruzados por fibrillas con enlaces deficientes. El resultado es una colágena
con menor rigidez. Los proteoglucanos de unión con colágena, decorina y biglucano,
aseguran que la nueva colágena con enlaces deficientes esté bien ensamblada y
depositada en la ECM. Los datos de estudios en seres humanos y ratones respaldan la

teoría de que un balance en la síntesis y degradación de la colágena, y no la pérdida
de colágena, produce la remodelación del cuello uterino (fig.
fig. 21–9
21–9) (Akins, 2011;
:
Myers, 2008; Read, 2007; Yoshida, 2014).
FIGURA 21–9
Los estudios en ratones identificaron cambios moleculares en la
estructura y función de la colágena durante la remodelación del
cuello uterino. Estos cambios están regulados por hormonas

esteroideas y producen la pérdida gradual de la rigidez tisular.
Durante la fase de reblandecimiento, el declive de la actividad de la
lisilo oxidasa, junto con un intenso recambio de la colágena, da lugar
al reemplazo de fibras fuertes de colágena con enlaces cruzados por
fibras de colágena con enlaces débiles. Las segundas imágenes de

generación armónica en el cuello uterino de ratón y el ser humano
muestran el declive gradual correspondiente de la función mecánica
del cuello uterino. (Compilada a partir de Akins, 2010, 2011; Ozasa,
1981; Read, 2007; Yoshida, 2014; Zhang, 2012.)
:
La evidencia clínica de la importancia de los cambios en el útero para el

reblandecimiento del cuello uterino está sustentada en la evaluación mecánica in
vivo del cuello uterino (Badir, 2013; Parra-Saavedra, 2011). La prevalencia de
insuficiencia cervicouterina también es mayor en personas con defectos hereditarios
de la síntesis o ensamble de la colágena o las fibras elásticas (Anum, 2009; Hermanns-

Le, 2005; Volozonoka, 2020). Los ejemplos son los síndromes de Ehlers-Danlos y
Marfan, descritos en el capítulo 59. Al mismo tiempo que la remodelación del útero en
el periodo de reblandecimiento, también hay una represión activa de los genes que
intervienen en la dilatación del cuello uterino y el parto (Kishore, 2012).
 FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO  
DE PARTO
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 
A fin de prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial de la fase 1 del

parto debe suspenderse. Esto que se denomina despertar uterino o activación en la
fase 2 del parto es una progresión de cambios uterinos durante las últimas semanas
del embarazo. Es importante señalar que los cambios relacionados con la fase 2
pueden causar un trabajo de parto prematuro o tardío.
Retiro de la progesterona
Los factores clave en la activación uterina se muestran en la figura 21–5. En especies

:
que muestran retiro de la progesterona, la progresión del parto al trabajo de parto
puede bloquearse con la administración de progesterona a la madre. Aún no está
claro si la administración de progesterona en ausencia de un retiro típico de
progesterona puede retrasar el inicio oportuno del parto o prevenir el trabajo de parto
prematuro. Se ha estudiado la posibilidad de que la progesterona pueda prevenir el
trabajo de parto prematuro, pero su uso para evitar el parto prematuro todavía es
controversial (cap. 45).
El retiro típico de progesterona por disminución de su secreción no ocurre en el parto

humano. Sin embargo, los estudios que usan antagonistas del receptor para
progesterona sustentan un mecanismo para la desactivación de la progesterona, en el
que el miometrio y el cuello uterino se vuelven resistentes a las acciones inhibidoras

de la progesterona. La mifepristona es un antagonista esteroideo típico que actúa al
nivel del receptor para progesterona. Aunque es menos efectivo para inducir el aborto
o el trabajo de parto en el embarazo más avanzado, la mifepristona parece tener
cierto efecto en la maduración del cuello uterino y en el aumento de la sensibilidad
miometrial a las uterotoninas (Berkane, 2005; Chwalisz, 1994a).
Los diversos mecanismos por los que se alcanza el retiro funcional o el antagonismo
de la progesterona es un área de investigación activa. Estos mecanismos incluyen: 1)

cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor nuclear para
progesterona (PR), 2) interacción diferencial de las isoformas A y B del PR con
intensificadores e inhibidores de la expresión génica, 3) actividad del PR alterada por
los cambios en la expresión de coactivadores o correpresores de la función del
:
receptor, 4) desactivación local de la progesterona por enzimas metabolizadoras de
esteroides o síntesis de un antagonista natural y 5) regulación por micro-RNA de las
enzimas metabolizadoras de la progesterona y factores de transcripción que modulan

la inactividad uterina (Chen, 2017; Condon, 2003; Mahendroo, 1999; Mesiano, 2002;
Nadeem, 2016; Peavey, 2021; Renthal, 2010; Williams, 2012). Por lo tanto, existen
múltiples vías para producir un retiro funcional de la progesterona.
Cambios miometriales
Los cambios de la fase 2 en el miometrio lo preparan para las contracciones del

trabajo de parto. Los cambios resultan de un cambio en la expresión de proteínas que
controlan la inactividad uterina hacia una expresión de CAP, que se describió antes
(Mendelson, 2019; Renthal, 2015; Stanfield, 2019). Estas CAP aumentan la capacidad
de respuesta uterina a las uterotoninas.
Otro cambio crítico en la fase 2 es la formación del segmento uterino inferior a partir
del istmo. Con este desarrollo, la cabeza fetal desciende a menudo incluso más allá
del estrecho pélvico superior: el descenso. El abdomen experimenta con frecuencia
un cambio en la forma, que las mujeres refieren algunas veces con la expresión “el
bebé ya cayó”. También es probable que el segmento inferior del miometrio sea
distinto del segmento uterino superior y esto conduzca a diferentes funciones para
cada uno cerca del término y durante el trabajo de parto. Esto se sustenta en estudios
humanos que demuestran una expresión diferencial de receptores para
prostaglandina y CAP en las regiones miometriales del segmento superior y el inferior
(Astle, 2005; Blanks, 2003; Sparey, 1999). Cerca del término, la expresión aumentada
:
del gen HoxA13 en el segmento miometrial inferior, comparado con el superior,
también induce la expresión de CAP y la contractilidad regionalizada del segmento

inferior (Li, 2016).
Receptores para oxitocina
Debido a su aplicación desde hace mucho tiempo para inducir el trabajo de parto,
parece lógico que la oxitocina participe de forma importante en el trabajo de parto
espontáneo humano. Las cantidades miometriales del receptor para oxitocina se
incrementan durante la fase 2 del parto, y la cantidad de mRNA del receptor para
oxitocina en el miometrio humano al término es mayor a la encontrada en el

miometrio de pretérmino (Wathes, 1999). Sin embargo, no es claro si la oxitocina tiene
una función en las fases tempranas de la activación uterina o si su única función
radica en la fase expulsiva del trabajo de parto. La mayor parte de los estudios de la
regulación de la síntesis del receptor miometrial para oxitocina se ha realizado en
roedores. La alteración del gen del receptor para oxitocina en el ratón no afecta al
parto. Esto sugiere que, al menos en esta especie, es probable que múltiples sistemas
aseguren que el parto ocurra.
La progesterona inhibe y el estradiol induce la expresión del receptor para oxitocina.

Mediante su interacción con el PR-B, la progesterona regula numerosos genes en la
vía de señalización de la oxitocina (Peavey, 2021). También es probable que la
progesterona actúe dentro de la célula miometrial para intensificar la degradación del
receptor para oxitocina (Bogacki, 2002). Estos datos indican que uno de los
mecanismos por los que la progesterona mantiene la inactividad uterina es la
:
inhibición de una vía de señalización miometrial de oxitocina.
Maduración cervicouterina
Antes de iniciar las contracciones, el cuello uterino debe cambiar de un estado de
suficiencia a otro de distensibilidad. Al final, esto conduce a la flexibilidad y dilatación

del cérvix por las intensas contracciones uterinas. Las modificaciones del cuello
uterino durante la fase 2 incluyen sobre todo cambios en el tejido conectivo llamados
maduración del cuello uterino. La transición del reblandecimiento a la fase de
maduración comienza semanas o días antes del trabajo de parto. Aún no se
comprende por completo esta transformación en la matriz cervicouterina. Sin

embargo, está claro que las concentraciones de glucosaminoglucanos, que son
grandes polisacáridos lineales, aumentan de manera específica en la fase 2.
Glucosaminoglucanos y proteoglucanos
El hialuronano es un polisacárido de alto peso molecular que funciona solo, pero la

mayoría de los otros glucosaminoglucanos (GAG) forma complejos con proteínas para
dar lugar a los proteoglucanos. El hialuronano es una molécula hidrófila que llena
espacio y por tanto se presupone que la mayor producción de hialuronano durante la

maduración del cuello uterino aumenta su viscoelasticidad, hidratación y
desorganización de la matriz. La síntesis de hialuronano se produce por las
isoenzimas de hialuronano sintasa y la expresión de estas enzimas se incrementa en
el cuello uterino durante la maduración (Akgul, 2012; Straach, 2005).
Cambios inflamatorios
En la fase 2, las células inmunitarias residentes se localizan en el estroma del cuello

:
uterino, aunque no se ha demostrado que tengan una participación funcional en esta
fase. Por ejemplo, estudios de patrones de expresión génica al término, tanto antes
como después de la maduración del cuello uterino, muestran poco aumento de la
expresión de genes proinflamatorios. Sin embargo, una vez que el trabajo de parto
comienza, se incrementa la activación de los neutrófilos, macrófagos M1

proinflamatorios y macrófagos M2 reparadores tisulares en el cuello uterino. Además,
la expresión de genes proinflamatorios e inmunosupresores en el cuello uterino
aumenta de manera intensa después del parto (Bollapragada, 2009; Hassan, 2006,
2009). Esto sugiere una función de las células inflamatorias en la remodelación y
reparación posparto del cuello uterino (Mahendroo, 2012).
Inducción de la maduración del cuello uterino
No hay tratamientos que impidan la maduración prematura del cuello uterino. En

cambio, el tratamiento para favorecer la maduración del cuello uterino para la
inducción del trabajo de parto incluye la aplicación directa de PGE2 y PGF2α (cap. 26).
Es probable que las prostaglandinas modifiquen la estructura de la ECM para
promover la maduración, aunque su papel en la fisiología normal de la maduración
del cuello uterino aún se desconoce.
En algunas especies no humanas, los fenómenos que permiten la maduración del
cuello uterino se inducen con la caída de la concentración sérica de progesterona y,

en los seres humanos, la administración de antagonistas de la progesterona produce
maduración del cuello uterino.
Epitelios endocervicales
:
Además de los cambios en la matriz durante el embarazo, las células epiteliales
endocervicales proliferan de tal manera que las glándulas endocervicales representan
un porcentaje significativo de la masa del cuello uterino. El conducto endocervical
posee un recubrimiento de epitelio cilíndrico secretor de moco y epitelio plano

estratificado. Estas células forman tanto una barrera mucosa como una barrera
compacta que protegen contra la invasión microbiana (Akgul, 2014; Blaskewicz, 2011;
Timmons, 2007). El epitelio mucoso reconoce y previene la invasión de patógenos
mediante la expresión de receptores semejantes a toll que identifican a los patógenos
y mediante péptidos antimicrobianos e inhibidores de la proteasa. Estos epitelios

también expresan señales a las células inmunitarias subyacentes cuando una
amenaza patógena supera su capacidad protectora (Wira, 2005).
Contribuciones fetales al parto
Resulta interesante considerar que el feto humano maduro emite la señal para iniciar
el parto y la evidencia de una señalización fetal es cada vez mayor (Mendelson, 2017).
El feto puede emitir señales a través de moléculas en la sangre que actúan en la
placenta o mediante la secreción al líquido amniótico.
Estiramiento del útero
El crecimiento fetal es un componente importante de la activación uterina en la fase 2
del parto. Con la activación uterina, el estiramiento es necesario para inducir CAP
específicas. Es decir, el estiramiento aumenta la expresión de conexina 43 y los
receptores para oxitocina. Las concentraciones del péptido liberador de gastrina, un
agonista estimulante del músculo liso, también se incrementan con el estiramiento
:
del miometrio (Tattersall, 2012).
Los indicios clínicos de la participación del estiramiento provienen de la observación

de que los embarazos multifetales conllevan un riesgo mucho mayor de trabajo de
parto prematuro que los de un solo feto. El trabajo de parto prematuro también es
más frecuente en embarazos complicados por polihidramnios. Aunque los

mecanismos que causan el parto prematuro en estos dos casos aún son
controversiales, debe considerarse la función del estiramiento uterino.
Los sistemas de señalización celular están influidos por el estiramiento para regular a
la célula miometrial. Este proceso, la mecanotransducción, puede incluir activación
de receptores o conductos iónicos en la superficie celular, transmisión de señales a
través de la ECM o liberación de moléculas autocrinas que actúan de manera directa
en el miometrio (Shynlova, 2007; Young, 2011).
Cascadas endocrinas fetales
La capacidad del feto para emitir señales endocrinas que inicien el parto se ha
demostrado en varias especies. Sin embargo, la evidencia sugiere que no está
regulado de la misma manera en los seres humanos. En consecuencia, el eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal fetal se considera un componente crítico del parto
normal. Además, se presupone que la activación prematura de este eje induce en
muchos casos el trabajo de parto prematuro (Challis, 2000, 2001). Se cree que los
productos esteroideos de la glándula suprarrenal fetal humana tienen efectos en la
placenta y las membranas que al final transforman el miometrio de su estado inactivo
al contráctil.
:
Un componente clave en el ser humano podría ser la capacidad singular de la
placenta para producir grandes cantidades de CRH idéntica a la CRH hipotalámica

materna y fetal (Grino, 1987; Saijonmaa, 1988) (fig.
fig. 21–10
21–10). Sin embargo, a diferencia
de la CRH hipotalámica, que está controlada por la retroalimentación negativa
glucocorticoide, el cortisol estimula la producción de CRH placentaria. Esta capacidad
posibilita la precipitación de una cascada endocrina impulsada que no termina sino
hasta el parto.
FIGURA 21–10
Cascada endocrina placentaria-suprarrenal fetal. En la gestación
avanzada, la hormona liberadora de corticotropina (CRH)

placentaria estimula la producción suprarrenal fetal de sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y cortisol. Este último estimula la
producción de CRH placentaria, lo que conduce a una cascada
progresiva que intensifica la producción suprarrenal de hormonas
esteroideas. ACTH, hormona adrenocorticotrópica.

:
La concentración plasmática materna de CRH es baja en el primer trimestre y

aumenta desde la mitad de la gestación hasta el término. En las últimas 12 semanas,
la concentración plasmática de CRH se incrementa de manera exponencial, alcanza
su punto máximo durante el trabajo de parto y luego desciende de manera súbita
después del parto (Frim, 1988; Sasaki, 1987). Las concentraciones de CRH en el líquido
amniótico también aumentan en la gestación avanzada. La CRH es el único factor
liberador de hormona trófica que tiene una proteína específica para unión en el suero.
Durante la mayor parte del embarazo, la proteína de unión con CRH (CRH-BP, CRH-
binding protein) se une con la CRH materna circulante y esto la desactiva (Lowry,
1993). Sin embargo, durante el embarazo más avanzado, la concentración de CRH-BP
tanto en el plasma materno como en el líquido amniótico decrece, lo que eleva de
forma notoria la cantidad de CRH biodisponible (Perkins, 1995; Petraglia, 1997).
En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado” por diversas

complicaciones, las concentraciones de CRH en plasma fetal, líquido amniótico y
plasma materno son mayores a las observadas en la gestación normal (Berkowitz,
1996; McGrath, 2002). La placenta es la fuente probable de esta elevada concentración
de CRH. Por ejemplo, el contenido placentario de CRH es cuatro veces mayor en

placentas de mujeres con preeclampsia que en las de aquellas con embarazos
normales (Perkins, 1995).
:
Se cree que la CRH placentaria tiene varias funciones en la regulación del parto. Es
probable que incremente la producción de cortisol fetal para producir una
retroalimentación positiva a fin de que la placenta produzca más CRH. En el embarazo
avanzado, fases 2 o 3 del parto, la modificación en el receptor para CRH favorece un
cambio de la formación de cAMP para aumentar la concentración de calcio en las

células miometriales mediante la activación de la proteína cinasa C (You, 2012). La
oxitocina atenúa la acumulación de cAMP estimulada por la CRH en el tejido
miometrial. La CRH incrementa la fuerza contráctil miometrial en respuesta a PGF2α
(Benedetto, 1994). Por último, la CRH estimula la síntesis suprarrenal fetal de C19-
esteroide, lo que aumenta el sustrato para la aromatización placentaria.
Algunos especialistas han propuesto que el aumento de la concentración de CRH al
final de la gestación refleja un reloj fetal-placentario (McLean, 1995). Las

concentraciones de CRH varían en grado notorio entre las mujeres y el ritmo de
incremento de la concentración materna de CRH es un predictor más exacto del
desenlace del embarazo que una simple medición (Leung, 2001; McGrath, 2002). En
este aspecto, la placenta y el feto influyen en el momento del parto mediante
fenómenos endocrinos hacia el final de la gestación normal.
Sustancia tensioactiva pulmonar fetal y factor activador de plaquetas
La proteína tensioactiva A (SP-A, surfactant protein A) producida por el pulmón fetal

es necesaria para la maduración pulmonar. La SP-A se expresa en el amnios y la
decidua humanos, está presente en el líquido amniótico y favorece las vías de
señalización en las células miometriales humanas (Garcia-Verdugo, 2008; Lee, 2010;
:
Snegovskikh, 2011). Sin embargo, todavía no se dilucidan los mecanismos exactos por
los que la SP-A activa la contractilidad miometrial en las mujeres. Un modo podrían
ser sus efectos en las prostaglandinas; es decir, la SP-A inhibe en forma selectiva a la
PGF2α en la decidua de término, pero la concentración de SP-A decrece en el líquido

amniótico al término del embarazo (Chaiworapongsa, 2008). El pulmón fetal también
produce el factor uterotónico factor activador de plaquetas (Frenkel, 1996;
Toyoshima, 1995). Este factor y la SP-A participan en la señalización fetomaterna para
el parto (Gao, 2015).
Senescencia de la membrana fetal
Hacia el final del embarazo, las membranas fetales experimentan senescencia celular
(Menon, 2016). En membranas fetales humanas y animales, el estiramiento y el estrés

oxidante inducen a la membrana fetal envejecida a manifestar una forma de
inflamación estéril llamada fenotipo secretor relacionado con la senescencia (SASP,
senescent-associated secretory phenotype). A su vez, esto propaga señales
inflamatorias que debilitan más la membrana fetal y activan señales en la decidua y el
miometrio para iniciar el parto. En consecuencia, conforme la necesidad funcional de

las membranas fetales disminuye hacia el término, son capaces de promover señales
que contribuyen al inicio del parto.
Anomalías fetales y parto tardío
Cierta evidencia muestra que los embarazos con decremento marcado de la

producción de estrógeno pueden relacionarse con una gestación prolongada. Estos
casos incluyen mujeres con deficiencia hereditaria de sulfatasa placentaria y
:
anencefalia fetal con hipoplasia suprarrenal. Sin embargo, el amplio intervalo de
duración gestacional que se observa con estos trastornos pone en duda el papel
exacto del estrógeno en el inicio del parto humano.
Algunas anomalías cerebrales del ternero fetal, el cordero fetal y algunas veces del
feto humano retrasan el momento normal del parto. En particular, está bien descrita
la relación entre anencefalia fetal y gestación prolongada (Rea, 1898; Malpas, 1933).
Malpas concluyó que la gestación prolongada era atribuible a la función anómala en
el cerebro-hipófisis-suprarrenales del feto. En realidad, las glándulas suprarrenales
del feto anencefálico son muy pequeñas y al término pueden tener un tamaño de solo
5% a 10% de las de un feto normal. Esto se debe a la falta de desarrollo de la zona

fetal que en condiciones normales representa la mayor parte de la masa suprarrenal
fetal y la producción de hormonas C19-esteroideas (cap. 5). Tales embarazos se
relacionan con trabajo de parto tardío y sugieren que las glándulas suprarrenales
fetales son importantes para el inicio oportuno del parto.
Otras anomalías fetales que impiden o reducen en gran medida la entrada de orina o
secreciones pulmonares fetales al líquido amniótico no prolongan el embarazo
humano. Los ejemplos son la agenesia renal y la hipoplasia pulmonar,

respectivamente. Por lo tanto, una señal fetal a través de la rama paracrina del
sistema de comunicación entre el feto y la madre no parece obligatoria para el inicio
del parto.
 FASE 3: TRABAJO DE PARTO 


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:


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Esta fase es sinónimo del trabajo de parto activo, que se acostumbra dividir en tres
etapas (fig. 21–4). La primera etapa comienza cuando se alcanzan contracciones

uterinas espaciadas de frecuencia, intensidad y duración suficientes para producir el
adelgazamiento del cuello uterino, llamado borramiento. Varias uterotoninas pueden
ser importantes para el éxito de esta etapa del trabajo de parto activo (fig. 21–5). Está
demostrado que estas estimulan la contracción del músculo liso a través del
acoplamiento con la proteína G. Esta etapa del trabajo de parto termina cuando el
cuello uterino está dilatado por completo, alrededor de 10 cm, para permitir el paso
del feto con tamaño de término. Por lo tanto, la primera fase del trabajo de parto es la
etapa de borramiento y dilatación del cuello uterino. La segunda comienza cuando la
dilatación del cuello uterino es completa y termina con el nacimiento; en
consecuencia, es la etapa de expulsión fetal. Por último, la tercera etapa comienza

justo después del nacimiento del feto y concluye con el alumbramiento de la
placenta: es la etapa de separación y expulsión placentaria.
Primera etapa: inicio clínico del trabajo de parto

Contracciones uterinas en el trabajo de parto
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que conducen al parto

comienzan en forma súbita. En otras, la expulsión vaginal espontánea de una
pequeña cantidad de moco teñido de sangre antecede al inicio del trabajo de parto.
Esta expulsión del tapón mucoso que antes llenaba el conducto cervical durante el
embarazo se denomina “tapón mucoso sanguinolento”. Su expulsión indica que el
trabajo de parto ya está en progreso o es probable que inicie en horas a días.
:
Un rasgo singular de las contracciones musculares fisiológicas, es decir, las del
músculo liso uterino durante el trabajo de parto, es que son dolorosas. Las causas
sugeridas son: 1) hipoxia del miometrio contraído, como en la angina de pecho; 2)
compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y la parte inferior del útero por
los haces musculares entrelazados contraídos; 3) estiramiento del cuello uterino
durante la dilatación; y 4) estiramiento del peritoneo que recubre el fondo.
Entre estas, la compresión de los ganglios nerviosos en el cuello uterino y el segmento
uterino inferior por el miometrio contraído es una hipótesis muy probable. La

infiltración paracervical con anestésico local casi siempre produce un alivio
considerable del dolor de las contracciones (cap. 25). Las contracciones uterinas son
involuntarias y, en su mayor parte, independientes del control extrauterino. El
bloqueo neural con analgesia epidural no reduce su frecuencia o intensidad. En otros
ejemplos, las contracciones miometriales en mujeres parapléjicas y después de la

simpatectomía lumbar bilateral son normales, pero indoloras.
El estiramiento mecánico del cuello uterino intensifica la actividad uterina en varias

especies, incluida la humana. Este fenómeno es el reflejo de Ferguson (Ferguson,
1941). Se desconoce su mecanismo exacto y se ha sugerido la liberación de oxitocina,
pero no se ha comprobado. La manipulación del cuello uterino y el “despegamiento”
de las membranas fetales se relacionan con un aumento de la concentración
sanguínea de los metabolitos de prostaglandina F2α.
El intervalo entre las contracciones se estrecha de manera gradual, desde alrededor
de 10 min al inicio de la primera etapa del trabajo de parto hasta solo 1 min o menos
:
en la segunda. Sin embargo, los periodos de relajación entre las contracciones son
esenciales para el bienestar fetal. Las contracciones continuas comprometen el flujo
sanguíneo uteroplacentario lo suficiente para causar hipoxemia fetal. En la fase activa
del trabajo de parto, la duración de cada contracción varía desde 30 hasta 90 s y
promedia 1 min. La intensidad de la contracción varía mucho durante el trabajo de

parto normal. En particular, las presiones en el líquido amniótico generadas por las
contracciones durante el trabajo de parto espontáneo promedian 40 mmHg, pero
varían desde 20 hasta 60 mmHg (cap. 24).
Segmentos uterinos inferior y superior
Durante el trabajo de parto activo, se vuelven más evidentes las divisiones uterinas
anatómicas que se iniciaron en la fase 2 del parto (fig.
fig. 21–11 y 21–12
21–12). Algunas veces
se distinguen los dos segmentos por palpación abdominal, incluso antes de la rotura
de las membranas. El segmento superior es firme durante las contracciones, mientras
que el segmento inferior es más blando, distendido y más pasivo. Este mecanismo es
obligado porque si todo el miometrio, incluidos el segmento uterino inferior y el
cuello uterino, se contrae al mismo tiempo y con la misma intensidad, la fuerza
expulsiva neta se reduciría de manera notoria. Por lo tanto, el segmento superior se

contrae, se retrae y expulsa el feto. En respuesta a estas contracciones, el segmento
uterino inferior más blando y el cuello uterino se dilatan y así forman un tubo muy
expandido y adelgazado por el cual puede pasar el feto.
FIGURA 21–11
Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos en el útero al
:
término y en el trabajo de parto. Nótese la comparación entre el
útero no gestante, el útero al término y el útero durante el trabajo de
parto. El segmento uterino inferior pasivo deriva del istmo y el anillo
fisiológico de retracción se desarrolla en la unión de los segmentos

uterinos superior e inferior. El anillo de retracción patológico se
desarrolla a partir del anillo fisiológico. Anat. I.O., orificio interno
anatómico; E.O., orificio externo; Hist. I.O., orificio interno
histológico; Ph.R.R., anillo de retracción fisiológico.

FIGURA 21–12
Útero al momento del parto vaginal. El segmento superior activo se
retrae alrededor de la parte de presentación conforme el feto
desciende por el conducto del parto. En el segmento inferior pasivo

existe un tono miometrial mucho menor.
:
El miometrio del segmento superior no se relaja hasta su longitud original después de

las contracciones. En lugar de eso, queda relativamente fijo en una longitud menor. El
segmento uterino superior activo se contrae sobre su contenido disminuido, pero la
tensión miometrial permanece constante. El efecto neto es el acortamiento, con lo
que se favorece la expulsión del feto. Al mismo tiempo, la musculatura uterina
permanece en contacto estrecho con el contenido del útero. Como consecuencia de la

retracción, cada contracción sucesiva comienza donde terminó su predecesora. De
esta manera, la parte superior de la cavidad uterina se vuelve cada vez más pequeña
con cada contracción sucesiva. Debido al acortamiento sucesivo de las fibras
musculares, el segmento superior activo se vuelve cada vez más grueso durante la
primera y segunda etapas del trabajo de parto (fig. 21–11). Este proceso continúa y
:
resulta en un segmento uterino superior con un grosor enorme justo después del
parto.
En clínica es importante comprender que el fenómeno de la retracción del segmento
superior depende de la disminución del volumen de su contenido. Para que esto

ocurra, sobre todo en la etapa temprana del trabajo de parto cuando el útero
completo es un saco cerrado solo con una mínima dilatación del cuello uterino, la
musculatura del segmento inferior debe estirarse. Esto permite que un mayor
porcentaje del contenido uterino ocupe el segmento inferior. El segmento superior se
retrae solo en la medida que el segmento inferior se distienda y el cuello uterino se

dilate.
La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma progresión gradual de la

retracción. En el segmento inferior, el alargamiento sucesivo de las fibras con el
trabajo de parto se acompaña de adelgazamiento, en condiciones normales hasta
solo unos cuantos milímetros en la parte más delgada. Con el adelgazamiento del
segmento inferior y el engrosamiento concomitante del segmento superior, se marca
un límite entre los dos por una cresta en la superficie uterina interna, el anillo de
retracción fisiológico. Cuando el adelgazamiento del segmento uterino inferior es
extremo, como en un trabajo de parto obstruido, el anillo es prominente y forma un
anillo de retracción patológico. Este trastorno también se conoce como anillo de
Bandl, que se describe con más detalle en el capítulo 23.
Cambios en la forma uterina
Se calcula que cada contracción alarga de manera gradual la forma ovoidea del útero
:
5 a 10 cm y así estrecha el diámetro horizontal. Esta presión del eje fetal rectifica la
columna vertebral fetal. También presiona el polo superior del feto con firmeza contra
el fondo, mientras que el polo inferior es impelido hacia abajo. Con el alargamiento
uterino, las fibras musculares longitudinales se tensan. Como resultado, el segmento
inferior y el cuello uterino son las únicas partes del útero que son flexibles y son
impulsadas hacia arriba y alrededor del polo inferior del feto.
Fuerzas auxiliares
Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la fuerza más importante
para la expulsión fetal se produce por la presión intraabdominal materna. La
contracción de los músculos abdominales junto con los esfuerzos respiratorios
intensos con la glotis cerrada se conoce como pujo. La fuerza es similar a la de la
defecación, pero la intensidad suele ser mucho mayor. La importancia de la presión
intraabdominal se muestra por el descenso prolongado durante el trabajo de parto en

mujeres parapléjicas y en aquellas con bloqueo epidural denso.
Cambios del cuello uterino
Como resultado de las fuerzas de contracción, se producen dos cambios

fundamentales (el borramiento y la dilatación) en el cuello uterino maduro. Para que
la cabeza de un feto de tamaño promedio pase por el cuello uterino, debe dilatarse
por completo hasta un diámetro aproximado de 10 cm. Es probable que el feto no
descienda durante el borramiento del cuello uterino. Sin embargo, conforme el cuello
uterino se dilata, la parte fetal de presentación casi siempre desciende un poco.
El borramiento del cuello uterino es la “obliteración” o “absorción” del cuello uterino.

:
En clínica se manifiesta por el acortamiento del conducto endocervical, de una
longitud aproximada de 3 cm a un mero orificio circular con bordes casi del grosor del
papel. Las fibras musculares al nivel del orificio interno son atraídas hacia arriba o
“captadas” en el segmento uterino inferior. La condición del orificio externo
permanece sin cambio por un tiempo (fig.

fig. 21–13
21–13). Debido a la actividad miometrial
creciente durante la preparación uterina para el trabajo de parto, en ocasiones se
produce un borramiento considerable del cuello uterino reblandecido antes del inicio
del trabajo de parto activo. El borramiento produce la expulsión del tapón mucoso
conforme el conducto endocervical se acorta.
FIGURA 21–13
Esquema que muestra el borramiento y la dilatación. A. Antes del
trabajo de parto, el cuello uterino de la primigesta es largo y no
dilatado, en contraste con el de la multípara, que tiene dilatación de

los orificios interno y externo. B. Cuando comienza el borramiento,
el cuello uterino de la multípara muestra más dilatación y
conformación en embudo del orificio interno que el cuello uterino

de la primigesta. C. Cuando se alcanza el borramiento completo en
el cuello uterino de la primigesta, la dilatación es mínima. Ocurre lo

contrario en la multípara.
:
Como el segmento inferior y el cuello uterino tienen menor resistencia durante una
contracción, se ejerce una tracción centrífuga en el cuello uterino y produce la
dilatación del cuello uterino (fig.

fig. 21–14
21–14). Conforme las contracciones uterinas
generan presión sobre las membranas, a su vez la acción hidrostática del saco
amniótico dilata el conducto cervical como una cuña. El proceso de borramiento y
dilatación del cuello uterino produce la formación de la bolsa anterior de líquido

amniótico. Esta es la porción más avanzada del saco y el líquido amnióticos situada
frente a la parte de presentación. En ausencia de membranas intactas, la presión de la

:
parte fetal de presentación contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior
constituye una cuña similar. La rotura temprana de las membranas no retrasa la
dilatación del cuello uterino, siempre que la parte de presentación esté situada de tal
forma que ejerza presión contra el cuello uterino y el segmento inferior.
FIGURA 21–14
Acción hidrostática de las membranas para inducir el borramiento y
la dilatación del cuello uterino. Con la progresión del trabajo de
parto, nótense las relaciones cambiantes de los orificios interno y
externo en (A)
(A), (B) y (C)
(C). Aunque no se muestra en este diagrama,
con la rotura de membranas, la parte de presentación aplicada al
cuello uterino y el segmento uterino inferior en formación actúa de

manera similar.
:
Como se muestra en la figura 21–4, recuérdese que la dilatación del cuello uterino se
:
divide en las fases latente y activa. La duración de la fase latente es más variable y
sensible a factores externos. Por ejemplo, la sedación puede prolongar la fase latente
y la estimulación miometrial la acorta. La duración de la fase latente tiene poca
influencia en la evolución ulterior del trabajo de parto, mientras que las

características de la fase activa casi siempre predicen el resultado del trabajo de
parto. Las curvas normales y anormales del trabajo de parto se describen con detalle
en los capítulos 22 y 23.
Segunda etapa: descenso fetal
En muchas nulíparas, el encajamiento de la cabeza ocurre antes del inicio del trabajo
de parto. No obstante, es posible que la cabeza no descienda más hasta el trabajo de
parto avanzado. En el patrón de descenso del trabajo de parto normal se forma una
curva hiperbólica típica cuando se grafica la estación de la cabeza fetal en función de

la duración del trabajo de parto (fig. 21–4). La estación describe el descenso del
diámetro biparietal fetal en relación con una línea trazada entre las espinas
isquiáticas maternas (cap. 22). El descenso activo casi siempre ocurre después de que
la dilatación ya avanzó durante cierto tiempo. Durante la segunda etapa del trabajo
de parto, el ritmo de descenso es máximo y se mantiene hasta que la parte de

presentación llega al piso perineal (Friedman, 1978). En las nulíparas, la parte de
presentación casi siempre desciende en forma lenta y constante. Sin embargo, en las
multíparas el descenso puede ser rápido.
Cambios en el piso pélvico
El conducto del parto está sustentado y en condiciones fisiológicas cerrado por el piso
:
pélvico (cap. 2). El componente más importante del piso es el músculo elevador del
ano y el tejido conjuntivo fibromuscular que cubre sus superficies superior e inferior.
Las propiedades biomecánicas de estas estructuras y de la pared vaginal cambian

mucho durante el parto. Esto se debe a la alteración de la estructura o composición
de la ECM (Alperin, 2015; Lowder, 2007; Rahn, 2008).
En la primera etapa del trabajo de parto, las membranas, cuando están intactas, y la
parte de presentación fetal sirven para dilatar la parte superior de la vagina. El cambio
más notorio consiste en el estiramiento de las fibras musculares del elevador del ano.
Esto se acompaña de adelgazamiento de la parte central del perineo, que se
transforma de una masa tisular cuneiforme de 5 cm de espesor en una estructura

membranosa casi transparente de menos de 1 cm de espesor. Cuando el perineo se
distiende al máximo, el ano se dilata de manera notoria y muestra una abertura que
varía de 2 a 3 cm de diámetro y a través de la cual se abulta la pared anterior del recto.
Tercera etapa: alumbramiento placentario y de membranas
Inicia justo después del nacimiento fetal e incluye la separación y expulsión de la

placenta y las membranas. En condiciones normales, para el momento de la
expulsión del recién nacido, la cavidad uterina queda casi cerrada y es casi una masa
sólida de músculo de varios centímetros de espesor, por arriba del segmento inferior
más delgado. El fondo uterino se encuentra entonces justo debajo del nivel de la
cicatriz umbilical.
Esta súbita disminución del tamaño uterino va acompañada de manera inevitable de
una reducción de la superficie del sitio de implantación de la placenta (fig.

fig. 21–15
21–15).
:
Para que la placenta se adapte a esta menor área, se engruesa, pero debido a la
limitada elasticidad placentaria se pliega. La tensión resultante tira de la capa más

débil, la decidua esponjosa, de ese sitio. En consecuencia, la separación placentaria
se produce por la desproporción creada entre el tamaño placentario sin cambio y el

sitio de implantación reducido.
FIGURA 21–15
Disminución del tamaño del sitio placentario después del
nacimiento del recién nacido. A. Relaciones espaciales antes del
parto. B. Relaciones espaciales placentarias después del parto.

:
La separación de la placenta se favorece por la estructura laxa de la decidua
esponjosa. Conforme tiene lugar la separación, se forma un hematoma entre la

placenta que se separa y la decidua adyacente, que permanece unida al miometrio. El
hematoma suele ser el resultado, no la causa de la separación, ya que en algunos
casos la hemorragia es insignificante.
Al mismo tiempo, la gran reducción de la superficie de la cavidad uterina hace que se

:
formen innumerables pliegues en las membranas fetales, el amniocorion y la decidua
parietal (fig. 21–16). Por lo general, las membranas permanecen in situ hasta que la
fig. 21–16
separación placentaria está casi completa. A continuación, estas se despegan de la
pared uterina, en parte por la contracción adicional del miometrio y en parte por la
tracción que ejerce la placenta separada mientras desciende durante su expulsión.
FIGURA 21–16
Después del parto, las membranas se pliegan conforme la cavidad
uterina disminuye de tamaño. (Reproducida con autorización del Dr.

Kelley S. Carrick.)

Después de que la placenta se desprende, puede expulsarse con el aumento de la

:
presión abdominal. La terminación de la tercera etapa también se alcanza con la
compresión y elevación alternada del fondo uterino, al tiempo que se ejerce una
tracción mínima en el cordón umbilical. El hematoma retroplacentario sigue a la
placenta o se encuentra dentro del saco invertido formado por las membranas. En
este proceso, conocido como mecanismo de Schultze de la expulsión placentaria, la
sangre del sitio placentario se vierte al saco de las membranas y no escapa al exterior,
hasta después de la salida de la placenta. En la otra forma de expulsión placentaria,
conocida como mecanismo de Duncan, la placenta se separa primero en la periferia y
la sangre que se acumula entre las membranas y la pared uterina escapa por la
vagina. En este caso, la placenta desciende de lado y aparece primero su superficie
materna.
 UTEROTONINAS EN LA FASE 3 DEL PARTO 

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Oxitocina
Este nanopéptido se sintetiza en las neuronas magnocelulares de las neuronas
supraópticas y paraventriculares. La prohormona se transporta con su proteína
portadora, la neurofisina, por los axones hasta el lóbulo neural de la hipófisis

posterior en vesículas recubiertas por membrana para su almacenamiento y posterior
liberación. La prohormona se convierte por medios enzimáticos en oxitocina durante

su transporte (Gainer, 1988; Leake, 1990).
La oxitocina, cuyo origen griego significa “nacimiento rápido”, fue la primera

:
uterotonina en relacionarse con el inicio del parto. Los sustentos de su acción
incluyen: 1) el marcado aumento del número de receptores para oxitocina en los
tejidos miometrial y decidual cerca del final de la gestación; 2) la oxitocina actúa en el

tejido decidual para inducir la liberación de prostaglandina; y 3) la síntesis de
oxitocina directamente en tejidos deciduales y extraembrionarios, así como en la
placenta (Chibbar, 1993; Zingg, 1995). Además, muchos datos apoyan la función
importante de la oxitocina durante la segunda etapa del trabajo de parto y en el
puerperio, que es la fase 4 del parto. En particular, la concentración de oxitocina en el

suero materno se eleva: 1) durante la segunda etapa del trabajo de parto, que es el
final de la fase 3 del parto, 2) en el puerperio temprano y 3) durante la lactancia
(Nissen, 1995). Justo después del nacimiento del feto y la placenta, que completa la
fase 3 del parto, las contracciones uterinas firmes y persistentes inducidas por la
oxitocina son esenciales para evitar la hemorragia puerperal.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas tienen una participación crítica en la fase 3 del parto (MacDonald,
1993). Primero, las concentraciones de prostaglandinas, o sus metabolitos, en el

líquido amniótico, plasma materno y orina materna se incrementan durante el trabajo
de parto. Segundo, los receptores para PGE2 y PGF2α se expresan en el útero y el
cuello uterino. Por lo tanto, si estos tejidos se exponen a las prostaglandinas,

reaccionan. Tercero, el tratamiento de mujeres embarazadas con prostaglandinas, por
cualquiera de las vías de administración, produce el aborto o trabajo de parto en

todas las edades gestacionales. Además, la administración de inhibidores de la
prostaglandina H sintasa tipo 2 a mujeres embarazadas retrasa el inicio espontáneo

:
del trabajo de parto y algunas veces detiene el trabajo de parto prematuro (Loudon,
2003).
Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandina en el miometrio y
decidua es un mecanismo eficiente para activar las contracciones. Por ejemplo, la

síntesis de prostaglandina es intensa y no cambia en la decidua durante las fases 2 y 3
del parto. Además, la concentración del receptor para PGF2α aumenta en la decidua al
término y lo más probable es que este incremento sea el paso regulador en la acción
de la prostaglandina en el útero.
Las membranas fetales y la placenta también producen prostaglandinas. Se detecta

en mayor medida PGE2, aunque también PGF2α, en el líquido amniótico en todas las
edades gestacionales. A medida que el feto crece, la concentración de prostaglandina

en el líquido amniótico aumenta en forma gradual. Sin embargo, su mayor
incremento en la concentración en el líquido amniótico es demostrable después del
inicio del trabajo de parto. Es probable que estas concentraciones más altas se
alcancen conforme el cuello uterino se dilata y expone el tejido decidual (fig.
fig. 21–17
21–17).
Se cree que estos valores más altos en la bolsa anterior, comparados con los del
compartimiento superior, siguen a una respuesta inflamatoria que emite señales para
los fenómenos que conducen al trabajo de parto activo. En conjunto, el aumento de
las concentraciones de citocina y prostaglandina degradan más la ECM, lo que

debilita las membranas fetales.
FIGURA 21–17
:
Vista sagital de la bolsa anterior expuesta y los fragmentos
deciduales unidos después de la dilatación del cuello uterino
durante el trabajo de parto. (Copiado a partir de MacDonald PC,
Casey ML: Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996.)

Endotelina 1
Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que son inductores
potentes de la contracción miometrial (Word, 1990). El receptor para endotelina A se
expresa de manera predominante en el músculo liso y, cuando se activa, produce un

incremento del calcio intracelular. La endotelina 1 se produce en el miometrio de los
:
embarazos de término y puede inducir la síntesis de otros factores contráctiles, como
prostaglandinas y mediadores inflamatorios (Momohara, 2004; Sutcli"e, 2009). El
requerimiento de endotelina 1 en la fisiología del parto normal aún no se confirma.
Angiotensina II
La modulación del flujo sanguíneo uteroplacentario depende de la angiotensina II, un
vasoconstrictor potente. Aunque en el embarazo la concentración circulante de la

angiotensina II aumenta, la resistencia vascular se reduce y se intensifica la
vasodilatación. En el útero se expresan dos receptores para angiotensina II: AT1R y

AT2R. En mujeres no embarazadas predomina AT1R, pero se favorece la expresión de
AT2R en las embarazadas (Cox, 1993). Durante el embarazo normotenso, los efectos
mediados por AT2R en el músculo liso vascular conducen a la vasodilatación, lo que

contribuye al aumento gestacional en el flujo sanguíneo arterial uterino. La expresión
disminuida de AT2R se relaciona con embarazos con preeclampsia (Mishra, 2018;

Rosenfeld, 2012) (cap. 4).
 FASE 4: PUERPERIO 
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De inmediato y durante cerca de una hora después del parto, el miometrio mantiene
una contracción persistente. Esto comprime en forma directa los grandes vasos
uterinos y permite la trombosis en su luz para prevenir la hemorragia. Por lo general,
esto se intensifica con compuestos uterotónicos endógenos y farmacológicos (cap.

27).
:
La involución uterina y la reparación del cuello uterino son procesos rápidos de
remodelación que restauran estos órganos a su estado no gestante. Esto protege al

aparato reproductor de la invasión de microorganismos comensales y restaura la
capacidad de respuesta endometrial a los ciclos hormonales normales.
Durante el puerperio temprano, la lactogénesis y el descenso de la leche comienzan
en las glándulas mamarias (cap. 36). La restitución de la ovulación señala la

preparación para el siguiente embarazo. Por lo general, la ovulación ocurre cuatro a
seis semanas después del parto. Sin embargo, esto depende de la duración del
amamantamiento y la anovulación y amenorrea inducidas por la lactación y

mediadas por la prolactina.
 BIBLIOGRAFÍA 
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Fisiología Del Trabajo de Parto - Williams Obstetricia, 26e - AccessMedicina - McGraw Hill Medical

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El trabajo de parto se caracteriza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que

gestación normal, el miometrio se encuentra en un estado preparatorio, pero sin

encuentran en proceso de definirse. Tres teorías describen el inicio del trabajo de

complican la dilucidación de los factores precisos que regulan el parto humano.

 COMPARTIMIENTOS MATERNO Y FETAL 

Útero y cuello uterino

la contracción uterina y el parto. Primera, el grado de acortamiento de las células de

Como recubrimiento de las gruesas paredes uterinas musculares, el endometrio se

transforma por acción de las hormonas del embarazo en decidua. La decidua se

embarazo, la decidua cambia e induce señales inflamatorias y termina la

inmunodepresión activa, lo que contribuye al inicio del parto.

Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funciones que incluyen: 1)

mantenimiento de la barrera epitelial para proteger al aparato reproductivo contra la

fuerzas gravitacionales conforme el feto crece y 3) coordinación de los cambios en la

tisular cada vez mayor.

En las mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y firme, y su

es distensible y su consistencia es similar a la de los labios bucales. El cuello uterino

células de músculo liso en el cuello uterino tienen un gradiente espacial. En

estromales en el orificio interno, pero solo 10% en el orificio externo. Además, la

aumentos de la superficie transversal del conducto cervicouterino y cambios en la

uterino prolifera y ejerce una inmunoprotección específica del embarazo.

Además de permitir el intercambio de nutrimentos y desechos entre la madre y el

crecimiento y otros mediadores que mantienen el embarazo y tal vez ayuden a la

transición hacia el parto. Las membranas fetales, amnios y corion, y la decidua

contra el inicio prematuro del parto.

cutáneas fetales unidas con partículas lleguen al compartimiento materno. De esta

amniótico que podrían acelerar la activación prematura de la decidua o el miometrio,

y la prostaglandina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H

synthase type 2). El transporte de las prostaglandinas del amnios a

desactivadora, la prostaglandina deshidrogenasa (PGDH) en el

influir en la rotura de las membranas y la contractilidad uterina. El

papel de la activación decidual en el parto no es claro, pero es

mayores concentraciones del receptor para prostaglandina, lo que

de citocina. (Copiada a partir de Smith R: Parturition. N Engl J Med.

2007 Jan 18;356(3):271–283.)

Ver a tamaño completo | Figura favorita  |

El corion es principalmente una capa tisular protectora y posibilita la aceptación

inmunitaria. También está enriquecido con enzimas que desactivan a las

(Cheung, 1990; Germain, 1994; Mizutani, 2011).

 FUNCIÓN DE LAS HORMONAS 

En muchas especies está clara la participación de las hormonas esteroideas sexuales:

el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los fenómenos que conducen al

parto. La eliminación de la progesterona, es decir, la abstinencia de progesterona,

precede en forma directa a la progresión del parto. Además, la administración de

de la actividad miometrial y la suficiencia sostenida del cuello uterino (Challis, 1994).

componentes de un sistema molecular más amplio que mantiene la inactividad

Las concentraciones plasmáticas de estrógeno y progesterona en el embarazo normal

concentraciones pueden modular procesos fisiológicos durante el embarazo. Sin

embargo, la evidencia de un aumento del índice progesterona-estrógeno para el

abrumadora. En todas las especies estudiadas, incluidos los seres humanos, la

aumento de la sensibilidad uterina a las uterotoninas (Bygdeman, 1994; Chwalisz,

1994b; Wolf, 1993). La función exacta del estrógeno en la regulación de la inactividad

consecuencia, el estrógeno puede aumentar la capacidad de respuesta a la

progesterona y, al final del embarazo, ayuda en procesos que median la activación

Tanto la progesterona como el estrógeno se unen con receptores nucleares que

regulan la transcripción génica. Dos receptores nucleares para estrógeno son el

 FUNCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS  

hormonales. En el parto tienen una función prominente en la contractilidad,

se expresan en el miometrio y el cuello uterino (Konopka, 2015; Myatt, 2004).

La principal vía sintética que interviene en la biosíntesis de prostaglandina se muestra