652

CAPÍTULO 36

El puerperio

INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO . . . . . . 652
TRACTO URINARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
PERITONEO Y PARED ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . 655
VOLUMEN DE SANGRE Y SANGRE . . . . . . . . . . . . . . 655
de Riesgo de Embarazo (PRAMS, The Pregnancy Risk Assessment
Surveillance System) de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (2016) enumeró las preocupaciones de las nue-
vas madres que se muestran en el cuadro 36-1. Al menos un tercio
de estas mujeres sintió la necesidad de apoyo social y 25% tenía
preocupaciones con la lactancia materna.

LACTANCIA Y LACTANCIA MATERNA . . . . . . . . . . . 656 INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO

ATENCIÓN EN EL HOSPITAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUIDADOS EN EL HOGAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aunque los cambios que se producen durante el puerperio se con-
sideran fisiológicos, están muy cerca de lo patológico, en la medi-
da en que en ninguna otra circunstancia se produce un metabo-
lismo tisular tan marcado y rápido sin apartarse de un estado de
salud.
—J. Whitridge Williams (1903)
La palabra puerperio se deriva del latín: puer (niño) y parus (resul-
tado). En la actualidad, define el tiempo después del parto duran-
te el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos induci-
dos por el embarazo regresan al estado no gestacional. Su duración
es comprensiblemente inexacta, pero se considera que está entre
4 y 6 semanas. Aunque es mucho menos complejo en compara-
ción con el embarazo, el puerperio tiene cambios apreciables co-
mo lo dijo Williams (1903), y algunos de estos pueden ser moles-
tos o preocupantes para la nueva madre. Kanotra y sus colegas
(2007) analizaron los desafíos que enfrentan las mujeres de 2 a 9
meses después del parto. El Sistema de Vigilancia de Evaluación
659
⬛ Canal del parto
663
El retorno de los tejidos en el canal deL parto al estado de no em-
barazado comienza poco después del parto. La vagina y su salida
disminuyen gradualmente de tamaño, pero rara vez recuperan sus
dimensiones nulíparas. La rugosidad comienza a reaparecer a la
tercera semana, pero es menos prominente que antes. El himen
está representado por varios pequeños cabos de tejido que cicatri-
zan para formar las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal refle-
ja el estado hipoestrogénico y no comienza a proliferar hasta las 4
a 6 semanas. Este momento suele coincidir con la reanudación de
la producción de estrógeno ovárico. Las laceraciones o el estira-
miento del perineo durante el parto pueden llevar a la relajación
de la salida vaginal. Algunos daños en el suelo pélvico pueden ser
inevitables, y el parto predispone a la incontinencia urinaria y al
prolapso de los órganos pélvicos.
⬛ Útero
La hipertrofia significativa y la remodelación de los vasos pélvicos
hacen posible el aumento masivo del flujo sanguíneo uterino ne-
cesario para mantener el embarazo. Después del parto, su calibre
disminuye de manera gradual hasta aproximadamente el del esta-
do pregestacional. Dentro del útero puerperal, los vasos sanguí-
neos más grandes se obliteran por cambios hialinos. Gradualmen-
te son reabsorbidos y reemplazados por otros más pequeños. Sin
embargo, los vestigios menores de los vasos más grandes pueden
persistir durante años.
Durante el parto, el margen del cuello uterino dilatado que co-
rresponde al orificio externo, puede estar lacerado. La abertura cer-
vical se contrae lentamente, y durante unos días inmediatamente

CUADRO 36-1 Evaluación del riesgo de embarazo Sistema
de vigilancia (PRAMS)a Preocupaciones
planteadas por mujeres en los primeros
2 a 9 meses posparto
Preocupaciones Porcentaje
Necesidad de apoyo social 32
Problemas de lactancia 24
Educación inadecuada sobre el cuidado de 21
recién nacidos
Ayuda con depresión posparto 10
Necesidad percibida de hospitalización 8
prolongada
Necesidad de cubrir seguro de maternidad 6 Días posparto
después del parto
a
Centro para control y prevención de enfermedades 2016. Datos de
Kanotra S, D’Angelo D, Phares TM, et al. Challenges faced by new
mothers in the early postpartum period: an analysis of comment data
from the 2000 Pregnancy Risk Assessment Monitoring System
(PRAMS) survey. Matern Child Health J 11(6):549, 2007.
después del parto, admite dos dedos con mucha facilidad. Al final
de las primeras semanas, esta abertura se reduce, el cuello aumenta
su espesor y se reforma el canal endocervical. El orificio cervical
externo no reanuda completamente su apariencia pregrávida. Per-
manece más amplio, y típicamente las depresiones endocervicales
en el sitio de las laceraciones se vuelven permanentes. Estos cam-
bios son características de un útero de parida (figura 36-1). El epi-
telio cervical también se somete a cambios considerables. Esto real-
mente puede ser beneficioso porque casi la mitad de las mujeres
tiene regresión de displasia de alto grado después del parto (Ah-
doot, 1998; Kaneshiro, 2005).
Después del parto, el fondo del útero contraído se encuentra
ligeramente por debajo del ombligo. Consiste principalmente en
miometrio cubierto por serosa y alineado internamente por deci-
dua. El segmento uterino inferior, notablemente atenuado, se con-
trae y retrae, pero no con tanta fuerza como el cuerpo uterino.
Durante las próximas semanas, el segmento menor se convierte
de una subestructura claramente distinta lo bastante grande como
para acomodar la cabeza del feto en un istmo uterino apenas per-
ceptible localizado entre el cuerpo y el orificio cervical interno.
Con inmediatez después del parto, las paredes anterior y posterior
que se encuentran en una aposición cercana, tienen cada una de
4 a 5 cm de espesor (Buhimschi, 2003). En este momento, el útero
pesa casi 1 000 g.
La involución miometrial es una característica de destrucción o
deconstrucción verdaderamente notable la cual comienza tan pron-
to como 2 días después del parto (Williams, 1931). El número total
de miocitos no disminuye de manera apreciable, sino que su tama-
ño es el que disminuye de manera notable. Como destaca Hytten
A B
FIGURA 36-1 Apariencia común de úteros nulíparo
(A) y parido (B).
CAPÍTULO 36 El puerperio 653
20
18 Longitud uterina
16
15 15
15 14
CAPÍTULO 36
13.5 13
12
Centímetros
12.8 12.4
10 10 12
10 9 Longitud de la cavidad
8 7.6 7.3 7.0 8
6.7 6
Diámetro AP
5 6.4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
FIGURA 36-2 Mediciones ecográficas de involución uterina
durante los primeros 9 días posparto. AP = anteroposterior.
(Tomado de Hytten F. The Clinical Physiology of the Puerpe-
rium. London: Farrand Press; 1995.)
(1995), la calidad de los estudios que describen el grado de disminu-
ción del peso uterino después del parto es deficiente. Las mejores
estimaciones muestran que el útero pesa cerca de 500 g por 1 sema-
na después del parto, alrededor de 300 g por 2 semanas y, a las 4
semanas, la involución se completa y el útero pesa casi 100 g. Des-
pués de cada parto sucesivo, el útero suele ser un poco más grande
que antes del embarazo más reciente.
Hallazgos ecográficos
La involución uterina y la rápida disipación de tamaño progresan
en la primera semana (figura 36-2). Desde el punto de vista eco-
gráfico, el útero y el endometrio vuelven al tamaño pregrávido a
las 8 semanas después del parto (Bae, 2012; Steinkeler, 2012). En
un estudio de 42 puérperas normales, Tekay y Jouppila (1993)
identificaron fluido en la cavidad endometrial en 78% de las mu-
jeres a las 2 semanas, 52% a las 3 semanas, 30% a las 4 semanas y
10% a las 5 semanas. Belachew y colaboradores (2012) utilizaron
ecografía tridimensional y observaron tejido intracavitario en un
tercio el día 1, en 95% en el día 7, en 87% en el día 14 y en 28% en
el día 28. Al día 56, la pequeña cavidad estaba vacía. Sohn y aso-
ciados (1988) describieron los resultados de la ecografía Doppler
que mostraban una resistencia vascular de la arteria uterina en
continuo aumento durante los primeros 5 días después del parto.
Weintraub y sus colegas (2013) postularon que la involución ute-
rina puede ser diferente en mujeres preeclámpticas porque es más
probable que presenten muescas diastólicas tempranas en la velo-
cimetría de la arteria uterina.
Decidua y regeneración endometrial
Debido a que la separación de la placenta y las membranas invo-
lucra la capa esponjosa, la decidua basal no se desprende. La de-
cidua in situ varía de manera notable en su grosor, tiene un borde
dentado irregular y está infiltrada con sangre, especialmente en el
sitio placentario. Dentro de 2 o 3 días después del parto, la deci-
dua restante se diferencia en dos capas. La capa superficial se
vuelve necrótica y se desprende en los loquios. La capa basal ad-
yacente al miometrio permanece intacta y es la fuente de un nue-
vo endometrio.
La regeneración endometrial es rápida, excepto en el sitio pla-
centario. Dentro de una semana más o menos, la superficie libre
queda cubierta por el epitelio, y Sharman (1953) identificó endo-
metrio totalmente restaurado en todas las muestras de biopsia
obtenidas a partir del día 16 en adelante. La endometritis histoló-
 654 SECCIÓN 10 El puerperio
gica es parte del proceso reparativo normal. Además, los cambios
inflamatorios microscópicos característicos de la salpingitis aguda
se observan en casi la mitad de las mujeres entre los 5 y los 15
días, sin embargo, no se cree que estos hallazgos reflejen una in-
SECCIÓN 10
fección (Andrews, 1951).
Aspectos clínicos
Dolores posparto. Varios hallazgos clínicos surgen con la involu-
ción uterina. En las primíparas, el útero tiende a permanecer tóni-
camente contraído después del parto. En las multíparas, a menudo
se contrae vigorosamente a intervalos y da lugar a dolores posterio-
res que son similares, pero más suaves que las contracciones de
parto. Estos son más pronunciados a medida que aumenta la pari-
dad y empeoran cuando el recién nacido succiona, probablemente
debido a la liberación de oxitocina (Holdcroft, 2003). Por lo gene-
ral, los dolores posparto disminuyen en intensidad y se vuelven
leves al tercer día. Se han encontrado dolores posparto inusual-
mente graves y persistentes en mujeres con infecciones uterinas
posparto.
Loquios. Al inicio del puerperio, el desprendimiento de tejido de-
cidual da como resultado una secreción vaginal de cantidad varia-
ble. La secreción se denomina loquios y contiene eritrocitos, deci-
dua rallada, células epiteliales y bacterias. Durante los primeros
días después del parto, hay sangre suficiente para colorearlo de
rojo, loquios rojos. Después de 3 o 4 días, los loquios se tornan
progresivamente de color pálido, loquios serosos. Después de casi
el décimo día, debido a una mezcla de leucocitos y un contenido
reducido de líquido, los loquios toman un color blanco o amari-
llento claro, loquios alba. La duración promedio de la secreción
local es de 24 a 36 días (Fletcher, 2012). Debido a este componen-
te leucocitario esperado, las preparaciones salinas de loquios para
evaluación microscópica en casos de sospecha de metritis puerpe-
ral son típicamente poco informativas y no se recomiendan.
⬛ Involución del sitio placentario
La extrusión completa del sitio placentario toma hasta 6 semanas.
Con inmediatez después del parto, el sitio placentario es casi del
tamaño de la palma de la mano. A las pocas horas de la expulsión,
normalmente contiene muchos vasos trombosados que finalmen-
te se organizan. Al final de la segunda semana, es de 3 a 4 cm de
diámetro.
La involución del sitio placentario es un proceso de exfoliación
que es impulsado en gran parte por el debilitamiento del sitio de
implantación por la nueva proliferación endometrial (Williams,
1931). Así, la involución no es simplemente absorción in situ. La
exfoliación consiste tanto en la extensión como en el “crecimiento
hacia abajo” del endometrio desde los márgenes del sitio placen-
tario, así como el desarrollo de tejido endometrial desde las glán-
dulas y el estroma que queda a la profundidad de la decidua basal
después de la separación placentaria. Anderson y Davis (1968)
llegaron a la conclusión de que la exfoliación del sitio placentario
se debe al desprendimiento de tejidos superficiales infartados y
necróticos seguidos de un proceso de remodelación.
Subinvolución
En algunos casos, la involución uterina se ve obstaculizada por
una infección, la retención de fragmentos de la placenta u otras
causas. Dicha subinvolución se acompaña de intervalos variados
de loquios prolongados, así como de sangrado uterino irregular o
excesivo. Durante el examen bimanual, el útero es más grande y
más blando de lo que cabría esperar. Con el sangrado, la ecogra-
fía pélvica puede ayudar a excluir la placenta retenida o, con me-
nos frecuencia, las malformaciones vasculares como la fuente
(Iraha, 2017). La metilergonovina (Methergine), 0.2 mg por vía
oral cada 3 a 4 horas por 24 a 48 horas, es recomendada por
muchos, pero su eficacia es cuestionable. Si hay infección, la te-
rapia antimicrobiana por lo general conduce a una buena res-
puesta. En un estudio anterior, Wager y colaboradores (1980)
informaron que un tercio de estos casos tardíos de metritis pos-
parto es causado por Chlamydia trachomatis. Para una infección
leve, la terapia empírica con azitromicina o doxiciclina por lo ge-
neral requiere resolución independientemente de la etiología
bacteriana. En la institución de los autores, las opciones orales
comunes tomadas de 7 a 10 días incluyen doxiciclina, 100 mg dos
veces al día; azitromicina, 500 mg dos veces al día, o ampicili-
na-clavulanato (Augmentin), 875 mg dos veces al día. La metritis
grave se trata con los antibióticos de amplio espectro intraveno-
sos enumerados en el cuadro 37-2.
Otra causa de subinvolución es la remodelación incompleta de
las arterias uteroplacentarias (Andrew, 1989; Kavalar, 2012). Estos
vasos no intervenidos están llenos de trombosis y carecen de un
revestimiento endotelial. Los trofoblastos perivasculares también
se identifican en las paredes de los vasos, lo que sugiere una inter-
acción aberrante entre las células uterinas y los trofoblastos.
Hemorragia posparto tardía
La hemorragia posparto secundaria se define como hemorragia 24
horas a 12 semanas después del parto. Clínicamente preocupante,
la hemorragia uterina se desarrolla dentro de 1 a 2 semanas en
quizás 1% de las mujeres. Este sangrado con mayor frecuencia es
el resultado de una involución anormal del sitio de la placenta. En
ocasiones es causado por la retención de un fragmento placenta-
rio o por un pseudoaneurisma de la arteria uterina. Por lo general,
los productos retenidos sufren necrosis con el depósito de fibrina
y eventualmente pueden formar un llamado pólipo placentario. A
medida que la escara del pólipo se separa del miometrio, la hemo-
rragia puede ser enérgica. Como se analizó en el capítulo 56 (p.
1090), la hemorragia posparto tardía también puede ser causada
por la enfermedad de Von Willebrand u otras coagulopatías here-
ditarias (Lipe, 2011).
En la experiencia de los autores se ha encontrado que pocas
mujeres con hemorragia tardía han retenido fragmentos placenta-
rios. Por tanto, ellos y otros no realizan el legrado de manera ha-
bitual (Lee, 1981). Otra preocupación es que el legrado puede
empeorar el sangrado al expulsar parte del sitio de implantación.
Por consiguiente, en una paciente estable, si el examen ecográfico
muestra una cavidad vacía, se administra oxitocina, metilergono-
vina o un análogo de la prostaglandina. La dosificación adecuada
se encuentra en el cuadro 20-2 (p. 392). Se agregan antimicrobia-
nos si se sospecha una infección uterina. Si se observan grandes
coágulos en la cavidad uterina con ecografía, se considera un le-
grado de succión suave. De lo contrario, el legrado se lleva a cabo
sólo si el sangrado apreciable persiste o se repite después del tra-
tamiento médico.
TRACTO URINARIO
La hiperfiltración glomerular inducida por el embarazo normal
persiste durante el puerperio, pero vuelve a la línea de base antes
del embarazo previo a 2 semanas (Hladunewich, 2004). Los uréte-
res dilatados y las células renales vuelven a su estado pregestacio-
nal a las 2 a 8 semanas después del parto. Debido a este sistema
colector dilatado, junto con la orina residual y la bacteriuria en
una vejiga traumatizada, la infección sintomática del tracto urina-
rio sigue siendo una preocupación en el puerperio.
Funnell y sus colegas (1954) utilizaron cistoscopia inmediata-
mente después del parto y describieron diversos grados de hemo-
 CAPÍTULO 36 El puerperio 655

rragia submucosa y edema. El traumatismo de la vejiga está más 30

estrechamente asociado con la duración del parto y, por tanto,
hasta cierto punto es un acompañamiento normal del parto vagi-
nal. Después del parto, la vejiga tiene una mayor capacidad y una

Evento trombótico (índice de probabilidad)

25

CAPÍTULO 36
relativa insensibilidad a la presión intravesical. Por consiguiente,
la distensión excesiva, el vaciado incompleto y el exceso de orina
residual son frecuentes (Buchanan, 2014; Mulder, 2014). La re- 20
tención urinaria aguda también es más común con la analgesia
narcótica (Kandadai, 2014). Su manejo se discute en la página
660.
15
Es inusual que la incontinencia urinaria se manifieste durante
el puerperio. Dicho esto, se ha prestado mucha atención al poten-
cial para el desarrollo posterior de la incontinencia urinaria y otros
trastornos del suelo pélvico en los años posteriores al parto. Una 10
discusión más detallada se encuentra en el capítulo 30 (p. 568).

5
PERITONEO Y PARED ABDOMINAL
1
Los ligamentos anchos y redondos requieren un tiempo conside-
rable para recuperarse del estiramiento y el aflojamiento durante 0-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18
el embarazo. Como resultado de la rotura de las fibras elásticas en Semanas después del parto
la piel y la distensión prolongada por parte del útero gestante, la
pared abdominal permanece blanda y flácida. Si el abdomen es FIGURA 36-3 Riesgo de trombosis venosa profunda o embo-
inusualmente flácido o colgante, una faja normal suele ser satisfac- lia pulmonar después del parto. (Datos de Kamel H, Navi B,
toria. Una liga abdominal es otra medida temporal. Se requieren Sriram N, et al. Risk of a Thrombotic Event after the 6-week
varias semanas para que estas estructuras vuelvan a la normalidad postpartum period. N Engl J Med 2014;370:1307.)
y la recuperación se ayuda con el ejercicio. Estos pueden iniciarse
en cualquier momento posterior al parto vaginal. Después del par-
⬛ Hipervolemia inducida por el embarazo
to por cesárea, es razonable un intervalo de 6 semanas para per-
mitir que la fascia sane y el dolor abdominal disminuya. Las es- Cuando la cantidad de sangre alcanzada por la hipervolemia nor-
trías abdominales plateadas se desarrollan comúnmente como mal del embarazo se pierde como hemorragia posparto, la mujer
estrías gravídicas (capítulo 4, p. 53). A excepción de éstas, la pared casi inmediatamente recupera su volumen de sangre no gestacio-
abdominal por lo general recupera su apariencia pregestacional. nal (capítulo 41, p. 756). Si se ha perdido menos en el momento del
Sin embargo, cuando los músculos permanecen atónicos, la pared parto, el volumen de sangre por lo general regresa a su nivel de no
abdominal también permanece relajada. Puede producirse una embarazo 1 semana después del parto. El gasto cardiaco general-
marcada separación de los músculos rectos del abdomen (diástasis mente permanece elevado durante 24 a 48 horas después del par-
de los rectos). to y disminuye a valores no gestacionales en 10 días (Robson,
1987). Los cambios en la frecuencia cardiaca siguen este patrón, y
la presión arterial regresa de manera similar a los valores no ges-
VOLUMEN DE SANGRE Y SANGRE tacionales (figura 36-4). En consecuencia, la resistencia vascular
sistémica permanece en el rango más bajo característico del emba-
⬛ Cambios hematológicos razo durante 2 días después del parto y luego comienza a aumen-
y de coagulación tar constantemente a los valores normales no gestacionales (Hib-
bard, 2014). A pesar de esto, Morris y sus colaboradores (2015)
La leucocitosis y trombocitosis marcadas pueden ocurrir durante
y después del parto. El recuento de glóbulos blancos a veces alcan-
za 30 000/µL, con el aumento predominantemente debido a los 125
granulocitos. Existe una linfopenia relativa y una eosinopenia ab- Sistólica
120 121 120
soluta. Por lo normal, durante los primeros días posparto, la con- 114 118
115
centración de hemoglobina y el hematócrito fluctúan moderada-
mente. Los revisamos de manera rutinaria el primer día después 100
del parto o antes, si está indicado. Si caen muy por debajo de los 90 91 89
mm Hg

MAP 86 88
niveles presentes justo antes del parto, se ha perdido una cantidad
considerable de sangre. 86
Al final del embarazo, los valores de laboratorio que evalúan 75 72
la coagulación están alterados (Kenny, 2014). Estos cambios se 71 74 75 76 73
tratan en el capítulo 4 (p. 59) y se enumeran en el Apéndice (p. Diastólica
1256). Muchos persisten variablemente en el puerperio. Por ejem-
plo, un nivel de fibrinógeno en plasma notablemente aumentado
se mantiene al menos durante la primera semana y, por tanto, 0 1 2 3 4 5
también lo es una tasa de sedimentación elevada. La hipercoagu- Días posparto
labilidad parece ser mayor y se refleja en la probabilidad de trom-
bosis venosa profunda y embolia pulmonar en las 12 semanas FIGURA 36-4 Durante el puerperio temprano, la presión arte-
posteriores al parto (Kamel, 2014). Esto se muestra en la figura rial normalmente se eleva hacia valores no gestacionales. MAP
36-3 y se explica con más detalle en el capítulo 52 (p. 1004). (mean arterial pressure): presión arterial media.
 656 SECCIÓN 10 El puerperio

encontraron que la reducción de la rigidez arterial persiste des-

pués del embarazo. Sugieren un efecto del embarazo significativa-
mente favorable en la remodelación cardiovascular materna que
puede representar un mecanismo por el cual el riesgo de pree-
SECCIÓN 10

clampsia se reduce en embarazos posteriores.

M
⬛ Diuresis posparto
El embarazo normal se asocia con un aumento apreciable en la
retención de sodio y agua extracelular, y la diuresis posparto es
una reversión fisiológica de este proceso. Chesley y colaboradores
(1959) demostraron una disminución en el espacio de sodio de
casi 2 L durante la primera semana después del parto. Esto tam- A
bién se corresponde con la pérdida de la hipervolemia residual del
embarazo. En la preeclampsia, la retención patológica de líquido
anteparto y su diuresis posparto puede ser prodigiosa (capítulo 40,
p. 744).
La diuresis posparto da como resultado una pérdida de peso
relativamente rápida de 2 a 3 kg que es aditiva a los 5 a 6 kg incu- D
rridos por el parto y la pérdida normal de sangre. Es probable que
la pérdida de peso del embarazo en sí sea máxima al final de la
segunda semana posparto. De ello se deduce que cualquier au- D
mento de peso residual en comparación con los valores pregesta-
cionales probablemente representa reservas de grasa que persisti- A
rán. De acuerdo con Schauberger y sus asociados (1992), las
mujeres se acercan a su peso gestacional autoinformado 6 meses
después del parto, pero aún conservan un excedente promedio de
1.4 kg (3 lb).

LACTANCIA Y LACTANCIA MATERNA

⬛ Anatomía de los senos y productos FIGURA 36-5 Esquema del sistema ductal y alveolar durante
secretores la lactancia. Tenga en cuenta las fibras mioepiteliales (M) que
Cada glándula mamaria o seno maduro se compone de 15 a 25 rodean el exterior del alvéolo superior. Las secreciones de los
lóbulos. Están preparados radialmente y separados entre sí por elementos glandulares se extruyen en el lumen de los alvéolos
cantidades variables de grasa. Cada lóbulo está formado por varios (A) y son expulsadas por las células mioepiteliales hacia el sis-
lóbulos que a su vez están compuestos por numerosos alvéolos. tema ductal (D) que se vacía a través del pezón. El suministro
Cada alvéolo está provisto de un pequeño conducto que se une a de sangre arterial al alvéolo se identifica por la flecha superior
otros para formar un solo conducto más grande para cada lóbulo, derecha y el drenaje venoso por la flecha de abajo.
como se muestra en la figura 36-5. Estos conductos lactíferos se
abren por separado en el pezón, donde pueden distinguirse como
orificios diminutos pero distintos. El epitelio secretor alveolar sin-
tetiza los diferentes componentes de la leche.
Después del parto, los senos comienzan a secretar calostro que
es un líquido de color amarillo limón intenso. Por lo general, se CUADRO 36-2 Composición promedio de la lecha materna
puede expresar desde los pezones en el segundo día posparto. En humana
comparación con la leche madura, el calostro es rico en compo-
nentes inmunológicos y contiene más minerales y aminoácidos Grasa g/100 mL
(Ballard, 2013). También tiene más proteínas, gran parte de las Total 4.2
cuales es globulina, pero menos azúcar y grasa. La secreción per- Ácidos grasos Traza
siste durante 5 días a 2 semanas, con una conversión gradual de PUFA 0.6
“transición” a leche madura por 4 a 6 semanas. El contenido de ca- Colesterol 0.016
lostro de inmunoglobulina A (IgA, immunoglobulin A) ofrece a los
recién nacidos protección contra patógenos entéricos. Otros facto- Proteína g/100 mL
res de resistencia del huésped que se encuentran en el calostro y Total 1.1
la leche incluyen el complemento, macrófagos, linfocitos, lactofe- Caseína 0.3
rrina, lactoperoxidasa y lisozimas. α-Lactalbúmina 0.3
La leche madura es un fluido biológico complejo y dinámico Lactoferrina 0.2
que incluye grasas, proteínas, carbohidratos, factores bioactivos,
minerales, vitaminas, hormonas y muchos productos celulares Carbohidratos g/100 mL
(cuadro 36-2). Las concentraciones y el contenido de la leche hu- Lactosa 7
mana cambian incluso durante un solo alimento y están influen- Oligosacáridos 0.5
ciados por la dieta materna y la edad, la salud y las necesidades del
PUFA (Polyunsaturated fatty acids) ácidos grasos poliinsaturados.
recién nacido. Una madre lactante produce fácilmente 600 mL de

leche por día, y el aumento de peso de la gestación materna tiene
poco impacto en su cantidad o calidad. La leche es isotónica con
el plasma, y la lactosa representa la mitad de la presión osmótica.
Los aminoácidos esenciales se derivan de la sangre, y los amino-
ácidos no esenciales se derivan en parte de la sangre o se sinteti-
zan en la glándula mamaria. La mayoría de las proteínas de la le-
che son únicas e incluyen alfa-lactoalbúmina, beta-lactoglobulina
y caseína. Los ácidos grasos se sintetizan en los alvéolos a partir
de la glucosa y se secretan mediante un proceso de tipo apocrino.
La mayoría de las vitaminas se encuentra en la leche humana,
pero en cantidades variables. La vitamina K está casi ausente y,
por tanto, se administra una dosis intramuscular al recién nacido
(capítulo 33, p. 626). El contenido de vitamina D es bajo: 22 IU/
mL, y la Academia Americana de Pediatría (American Academy of
Pediatrics) (Wagner, 2008) también recomienda la suplementación
para recién nacidos.
El suero es suero de leche y se ha demostrado que contiene
grandes cantidades de interleucina-6 (Saito, 1991). La leche hu-
mana tiene una proporción de suero a caseína de 60:40, conside-
rada ideal para la absorción. La prolactina parece ser secretada
activamente en la leche materna. Se identificó el factor de creci-
miento epidérmico (EGF, Epidermal growth factor) y, debido a que no
se destruye por las enzimas proteolíticas gástricas, se puede ab-
sorber para promover el crecimiento y la maduración de la muco-
sa intestinal del recién nacido (McCleary, 1991). Otros compo-
nentes críticos en la leche humana incluyen lactoferrina, melato-
nina, oligosacáridos y ácidos grasos esenciales.
⬛ Endocrinología de la lactancia
Los mecanismos humorales y neurales precisos involucrados en la
lactancia son complejos. La progesterona, el estrógeno y el lactó-
geno placentario, así como la prolactina, el cortisol y la insulina,
parecen actuar en coordinación para estimular el crecimiento y
desarrollo del aparato secretor de leche (Stuebe, 2014). Con el par-
to, los niveles séricos maternos de progesterona y estrógeno dis-
minuyen abrupta y profundamente. Esta gota elimina la influencia
inhibitoria de la progesterona en la producción de alfa-lactoalbú-
mina y estimula la lactosa sintasa para aumentar la lactosa láctea.
La retirada de progesterona también permite que la prolactina
actúe sin oposición en su estimulación de la producción de al-
fa-lactoalbúmina. La activación de los receptores de detección de
calcio (CaSR, calcium-sensing receptors) en las células epiteliales
mamarias regula a la proteína relacionada con la hormona parati-
roidea (PTHrP, parathyroid hormone-related protein) y aumenta el
transporte de calcio a la leche (Vanhouten, 2013). La serotonina
también se produce en las células epiteliales mamarias y tiene un
papel en el mantenimiento de la producción de leche (Collier,
2012).
La intensidad y la duración de la lactancia posterior están con-
troladas, en gran parte, por el estímulo repetitivo de la lactancia y
el vaciado de la leche materna. La prolactina es esencial para la
lactancia, y las mujeres con necrosis hipofisaria extensa (síndrome
de Sheehan) no lactan (capítulo 58, p. 1133). Aunque los niveles de
prolactina en plasma disminuyen después del parto a niveles más
bajos que durante el embarazo, cada acto de succión provoca un
aumento en los niveles (Pang, 2007). Presumiblemente, un estí-
mulo del seno reduce la liberación de dopamina, también conoci-
da como factor inhibidor de la prolactina, del hipotálamo. A su vez,
esto induce de manera transitoria el aumento de la secreción de
prolactina.
La pituitaria posterior secreta oxitocina de manera pulsátil.
Esto estimula la expresión de la leche de un seno lactante al pro-
vocar la contracción de las células mioepiteliales en los alvéolos y
en los pequeños conductos lácteos (véase figura 36-5). La eyec-
CAPÍTULO 36 El puerperio 657
ción de leche, o el descenso, es un reflejo iniciado en especial por
la succión que estimula la pituitaria posterior para liberar oxitoci-
na. El reflejo puede incluso ser provocado por un llanto infantil y
puede ser inhibido por el miedo o el estrés materno (Stuebe,
CAPÍTULO 36
2014).
⬛ Consecuencias inmunológicas
de la lactancia materna
La leche humana contiene varias sustancias inmunológicas protec-
toras, incluidas la IgA secretora y los factores de crecimiento. Los
anticuerpos en la leche humana están específicamente dirigidos
contra antígenos ambientales maternos como la Escherichia coli
(Iyengar, 2012). Según los Centros para el Control y Prevención
de Enfermedades (Perrine, 2015), la lactancia materna disminuye
la incidencia de infecciones de oído, respiratorias y gastrointesti-
nales; enterocolitis necrotizante, y síndrome de muerte infantil
súbita.
Se ha prestado mucha atención al papel de los linfocitos de la
leche materna en los procesos inmunológicos neonatales. La leche
contiene linfocitos T y B, pero los linfocitos T parecen diferir de los
que se encuentran en la sangre. Específicamente, los linfocitos T de
la leche están compuestos casi de manera exclusiva por células que
exhiben antígenos de membrana específicos. Estas células T de me-
moria parecen ser una vía para que el neonato se beneficie de la
experiencia inmunológica materna.
⬛ Amamantamiento
La leche materna es un alimento ideal para los recién nacidos, ya
que proporciona nutrientes específicos para la edad, factores in-
munológicos y sustancias antibacterianas. La leche también con-
tiene factores que actúan como señales biológicas para promover
el crecimiento y la diferenciación celular. En el cuadro 36-3 se
muestra una lista de las ventajas de la lactancia materna. Tanto
para la madre como para el bebé, los beneficios de la lactancia
materna son a largo plazo. Por ejemplo, las mujeres que amaman-
tan tienen un menor riesgo de cáncer de mama y de reproducción,
y sus hijos han aumentado la inteligencia adulta independiente-
mente de una amplia gama de posibles factores sorprendentes
(Jong, 2012; Kramer, 2008). La lactancia materna se asocia con
una disminución de la retención de peso después del parto (Baker,
2008). Además, las tasas de síndrome de muerte súbita del lactan-
CUADRO 36-3 Ventajas de la lactancia materna
Nutricional
Inmunológico
De desarrollo
Psicológico
Social
Económico
Medioambiental
Crecimiento y desarrollo óptimo
Disminución de los riesgos de enfermedades agudas
y crónicas
Datos de American Academy of Pediatrics and the American College
of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 8a
ed. Elk Grove Village: AAP; 2017.
 658 SECCIÓN 10 El puerperio
CUADRO 36-4 Diez pasos para una lactancia exitosa
1. Tener una política de lactancia escrita que se comunique
de manera regular a todo el personal de atención
SECCIÓN 10
médica
2. Capacitar a todo el personal en las habilidades necesarias
para implementar esta política
3. Informar a todas las mujeres embarazadas sobre los be-
neficios y el manejo de la lactancia materna
4. Ayudar a las madres que inician la lactancia materna una
hora después del nacimiento
5. Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener
la lactancia, incluso si deberían separarse de sus bebés
6. Alimentar a los recién nacidos con leche materna, a
menos que esté médicamente indicado, y en ningún caso
proporcionar leche materna sustituta, biberones o chupe-
tes de forma gratuita o de bajo costo
7. Practicar alojamiento en habitación, lo que permite que las
madres y los recién nacidos permanezcan juntos las 24
horas del día
8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda
9. No dar chupetes artificiales a los recién nacidos que
estén amamantando
10. Ayudar a comenzar los grupos de apoyo a la lactancia
materna y hacerles referencia a las madres
Adaptado con permiso de la Organización Mundial de la Salud.
Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role
of maternity services. Geneva, World Health Organization; 1989.
te son significativamente más bajas entre los lactantes amamanta-
dos. Bartek y sus colegas (2013) estiman que una tasa de amaman-
tamiento del 90% durante 12 meses ahorraría más de $3 mil
millones anuales en el exceso de costos de morbilidad infantil y
materna. Por todas estas razones, la Academia Americana de Pe-
diatría (2017) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(2016a, 2017b) apoyan las recomendaciones de lactancia materna
exclusiva de la Organización Mundial de la Salud (2011) hasta los
6 meses.
El Cirujano General del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de Estados Unidos (2011) enumera algunas barreras pa-
ra la lactancia materna y sugiere medios prácticos para superarlas.
Las iniciativas educativas que incluyen orientación entre padres y
compañeros pueden mejorar estas tasas (Pisacane, 2005; Wolf-
berg, 2004). La iniciativa Hospital Amigo del Niño (The Baby
Friendly Hospital Initiative) es un programa internacional para au-
mentar las tasas de lactancia materna exclusiva y extender su du-
ración. Se basa en la Organización Mundial de la Salud (1989)
Diez pasos para una lactancia exitosa (cuadro 36-4). En todo el mun-
do, casi 20 000 hospitales son designados como “amigos del niño”,
sin embargo, sólo de 10 a 15% de los hospitales en Estados Unidos
están designados para ellos (Centers for Disease Control and Pre-
vention, 2014; Perrine, 2015). Forrester-Knauss y colaboradores
(2013) describieron las tendencias exitosas hacia la lactancia ma-
terna exclusiva en Suiza durante 9 años en los que se implementó
una Iniciativa Hospital Amigo del Niño. En un gran estudio de po-
blación realizado en Estados Unidos, menos de dos tercios de los
recién nacidos a término fueron amamantados exclusivamente al
momento del alta (McDonald, 2012).
Hay disponibles, varios recursos individuales para madres que
amamantan que incluyen información en línea de la Academia
Americana de Pediatría (http://www.aap.org) y La Liga de la Le-
che Internacional (Leche League International) (http://www.llli.
org).
⬛ Cuidado de las mamas
Los pezones requieren un poco de atención aparte de la limpieza
y la atención a las fisuras de la piel. Los pezones fisurados hacen
la lactancia dolorosa, y pueden tener una influencia perjudicial
sobre la producción de leche. Estas grietas también proporcionan
un portal de entrada para las bacterias piógenas. Debido a que la
leche seca puede acumularse e irritar los pezones, lavar la areola
con agua y jabón suave es útil antes y después de amamantar.
Cuando los pezones están irritados o fisurados, algunos reco-
miendan lanolina tópica y un protector del pezón durante 24 ho-
ras o más. Aunque faltan pruebas específicas que respalden esta
práctica, el dolor del pezón por lo general desaparece a los 10 días
(Dennis, 2014). Si la fisura es grave, no se debe permitir que el
recién nacido amamante el lado afectado. En su lugar, el pecho se
vacía de manera regular con una bomba hasta que las lesiones
se curen. La mala adherencia del neonato al pecho puede crear
tales fisuras. Por ejemplo, el recién nacido puede tomar en su
boca sólo el pezón que luego es forzado contra el paladar duro
durante la succión. Idealmente, el pezón y la areola se toman
para distribuir uniformemente las fuerzas de succión. Además, la
fuerza del paladar duro contra los senos lactíferos ayuda a su efi-
caz vaciado, mientras que el pezón se coloca más cerca del pala-
dar blando.
⬛ Contraindicaciones para la lactancia
materna
Amamantar está contraindicado en mujeres que toman drogas
ilegales o no controlan su consumo de alcohol; tener un infante
con galactosemia; tener una infección por el virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH); tener tuberculosis activa, no tratada;
tomar ciertos medicamentos; o están recibiendo tratamiento para
el cáncer de mama (American Academy of Pediatrics, 2017; Fau-
pel-Badger, 2013). La lactancia materna ha sido reconocida duran-
te algún tiempo como un modo de transmisión del VIH y está
prohibida en los países desarrollados en los que, de lo contrario,
se dispone de una nutrición adecuada. Otras infecciones virales
no contraindican la lactancia materna. Por ejemplo, con la infec-
ción por citomegalovirus materno, tanto el virus como los anti-
cuerpos están presentes en la leche materna. Y, aunque el virus
de la hepatitis B se excreta en la leche, la lactancia materna no
está contraindicada si se administra inmunoglobulina contra la
hepatitis B a los recién nacidos de madres afectadas. La infección
por hepatitis C materna no es una contraindicación porque no se
ha demostrado que la lactancia transmita la infección (Society for
Maternal Fetal Medicine, 2017). Las mujeres con el virus del her-
pes simple activo pueden amamantar a sus bebés si no hay lesio-
nes en los senos y si hay atención especial en el lavado de las
manos antes de amamantar.
⬛ Medicamentos secretados
en la leche
La mayoría de los medicamentos administrados a la madre se se-
cretan en la leche materna, aunque la cantidad ingerida por el
bebé por lo general es pequeña. Muchos factores influyen en la
excreción del fármaco e incluyen la concentración en plasma, el
grado de unión a proteínas, el pH en plasma y la leche, el grado
de ionización, la solubilidad de los lípidos y el peso molecular
(Rowe, 2013). La relación entre la concentración de fármaco en la

leche materna y la del plasma materno es la relación de concentra-
ción de fármaco de leche al plasma. Idealmente, para minimizar la
exposición infantil, la selección de medicamentos debería favore-
cer aquellos medicamentos con una vida media más corta, una
absorción oral más deficiente y una menor solubilidad en los lípi-
dos. Si se requieren múltiples dosis diarias de medicamentos, la
madre toma cada una después de la alimentación más cercana.
Los medicamentos de dosis única diaria se pueden tomar justo
antes del intervalo más largo de sueño del bebé, por lo general a
la hora de acostarse (Spencer, 2002).
Sólo unos pocos medicamentos están absolutamente contrain-
dicados durante la lactancia (Berlin, 2013; Bertino, 2012). Los me-
dicamentos citotóxicos pueden interferir con el metabolismo celu-
lar y potencialmente causar supresión inmune o neutropenia,
afectar el crecimiento y, al menos en teoría, aumentar el riesgo de
cáncer infantil. Los ejemplos incluyen ciclofosfamida, ciclosporina,
doxorrubicina, metotrexato y micofenolato. Si un medicamento
presenta una preocupación, entonces debe determinarse la impor-
tancia de la terapia. Se debe determinar si existe una alternativa
más segura o si la exposición neonatal se puede minimizar si la
dosis del medicamento se toma inmediatamente después de cada
lactancia (American Academy of Pediatrics, 2017). Finalmente, se
deben evitar las drogas recreativas como la marihuana y el alcohol
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Los
datos sobre medicamentos individuales están disponibles en el si-
tio web de los Institutos Nacionales de la Salud, LactMed que se
puede encontrar en toxnet.nlm.nih.gov
Los isótopos radiactivos de cobre, galio, indio, yodo, sodio y
tecnecio aparecen rápidamente en la leche materna. Se recomien-
da consultar con un especialista en medicina nuclear antes de
realizar un estudio de diagnóstico con estos isótopos (capítulo 46,
p. 908). El objetivo es utilizar un radionúclido con el menor tiem-
po de excreción en la leche materna. La madre debe bombear sus
senos antes del estudio y almacenar suficiente leche en un conge-
lador para alimentar al bebé. Después del estudio, ella debe bom-
bear sus senos para mantener el flujo de leche, pero desechar toda
la leche producida durante el tiempo en que la radiactividad está
presente. Esto varía de 15 horas a 2 semanas, dependiendo del
isótopo utilizado. Es importante destacar que el yodo radiactivo se
concentra y persiste en la tiroides. Sus consideraciones especiales
se discuten en el capítulo 63 (p. 1201).
⬛ La temperatura se evalúa cada 4 horas durante las primeras 8 ho-
Congestión mamaria
Esto es común en mujeres que no amamantan. Se caracteriza
por fugas de leche y dolor en los senos que alcanzan su punto
máximo de 3 a 5 días después del parto (Spitz, 1998). Hasta la
mitad de las mujeres afectadas requiere analgesia para aliviar el
dolor en los senos, y hasta 10% reporta dolor intenso por hasta
14 días.
La evidencia es insuficiente para respaldar firmemente cual-
quier tratamiento específico (Mangesi, 2016). Dicho esto, los se-
nos pueden apoyarse con un sostén, una liga para el pecho o un
sostén deportivo que se ajuste bien. Las compresas frías y los anal-
gésicos orales de 12 a 24 horas ayudan a aliviar el malestar. En
general, los agentes farmacológicos u hormonales no se recomien-
dan para suprimir la lactancia.
La fiebre causada por la congestión mamaria era común antes
del Renacimiento de la lactancia materna. En un estudio, Almeida
y Kitay (1986) informaron que 13% de las puérperas tenía fiebre
por congestión que oscilaba entre 37.8 y 39 °C. La fiebre rara vez
persiste por más de 4 a 16 horas. La incidencia y la gravedad de la
congestión y de la fiebre asociada con ella son mucho menores si
las mujeres amamantan. Se deben excluir otras causas de fiebre,
en especial las debidas a infecciones. De éstas, la mastitis es la in-
CAPÍTULO 36 El puerperio 659
fección del parénquima mamario. Es relativamente común en mu-
jeres que lactan y se analiza en el capítulo 37 (p. 675).
⬛ Otros problemas con la lactancia
CAPÍTULO 36
Con los pezones invertidos, los conductos lactíferos se abren de ma-
nera directa a una depresión en el centro de la areola. Con estos
pezones deprimidos, la lactancia es difícil. Si la depresión no es
profunda, a veces la leche puede extraerse con un extractor de
leche. Si en cambio el pezón está muy invertido, se hacen intentos
diarios durante los últimos meses de embarazo para extraer o
“provocar” el pezón con los dedos.
A lo largo del surco mamario embriónico anterior, se pueden
desarrollar senos extra: polimastia o pezones adicionales: politelia.
También llamada línea de la leche, esta línea se extiende desde la
axila hasta la ingle de manera bilateral. En algunas mujeres, se
pueden encontrar restos de tejido mamario accesorio en el monte
de Venus o vulva (Wagner, 2013). En la población general, la inci-
dencia de tejido mamario adicional varía de 0.22 a 6% (Loukas,
2007). Estos senos pueden ser tan pequeños como para confundir-
los con lunares pigmentados, o si no tienen un pezón, con una
linfadenopatía o lipoma. La polimastia no tiene importancia obs-
tétrica, aunque en ocasiones el agrandamiento de estos senos adi-
cionales durante el embarazo o la congestión mamaria posparto
puede ocasionar molestia y ansiedad a la paciente.
El galactocele es un conducto lácteo que se obstruye con las
secreciones que se producen. La cantidad está normalmente limi-
tada, pero un exceso puede formar una masa fluctuante, un galac-
tocele que puede causar síntomas de presión y tener la apariencia
de un absceso. Puede resolverse espontáneamente o requerir aspi-
ración.
Entre los individuos, el volumen de leche secretada varía nota-
blemente. Esto no depende de la salud materna en general, sino
del desarrollo glandular de los senos. En raras ocasiones, hay una
falta completa de secreción mamaria: agalactia. Otras veces, la se-
creción mamaria es excesiva: poligalactia.
ATENCIÓN EN EL HOSPITAL
Durante 2 horas después del parto, la presión arterial y el pulso se
toman cada 15 minutos, o con mayor frecuencia si está indicado.
ras y luego al menos cada 8 horas (American Academy of Pedia-
trics, 2017). Se controla la cantidad de sangrado vaginal y se palpa
el fondo para asegurar que esté bien contraído. Si se detecta rela-
jación, se debe masajear el útero a través de la pared abdominal
hasta que permanezca contraído. En ocasiones también se requie-
ren uterotónicos. La sangre puede acumularse dentro del útero sin
sangrado externo. Esto puede detectarse temprano por agranda-
miento uterino durante la palpación del fondo en las primeras
horas posteriores al parto. Debido a que la probabilidad de una
hemorragia significativa es mayor inmediatamente después del
parto, incluso en los nacimientos normales, el útero se vigila de
cerca durante al menos 1 hora después del parto. La hemorragia
posparto se describe en el capítulo 41 (p. 758). Si se usó analgesia
regional o anestesia general para el trabajo de parto o el parto, la
madre debe ser observada en un área de recuperación debidamen-
te equipada y con personal.
Las mujeres están fuera de la cama dentro de unas pocas horas
después del parto. Un asistente debe estar presente por lo menos
la primera vez, en caso de que la mujer se convierta en sincopal.
Las numerosas ventajas confirmadas de la deambulación temprana
incluyen menos complicaciones de la vejiga, estreñimiento menos
frecuente y tasas reducidas de tromboembolismo venoso puerpe-
 660 SECCIÓN 10 El puerperio
ral. Como se discutió en la página 655, la trombosis venosa profun-
da y el embolismo pulmonar son comunes en el puerperio (véase
figura 36-3). En una auditoría de mujeres puerperales en el Par-
kland Hospital, se encontró que la frecuencia de tromboembolismo
SECCIÓN 10
venoso era de 0.008% después de un parto vaginal y 0.04% después
del parto por cesárea. Se atribuye esta baja incidencia a la deambu-
lación temprana. Los factores de riesgo y otras medidas para dismi-
nuir la frecuencia de tromboembolismo se analizan en el capítulo
52 (p. 1004).
No hay restricciones dietéticas para las mujeres que han teni-
do un parto vaginal. Dos horas después del parto vaginal sin com-
plicaciones, a una mujer se le permite comer. Con la lactancia
materna, el nivel de calorías y proteínas consumidas durante el
embarazo aumenta ligeramente según lo recomendado por la Jun-
ta de Alimentos y Nutrición del Consejo Nacional de Investiga-
ción (capítulo 9, p. 167). Si la madre no amamanta, los requisitos
dietéticos son los mismos que para una mujer no embarazada. Se
recomienda la administración oral de suplementos de hierro du-
rante al menos 3 meses después del parto y la evaluación del he-
matócrito en la primera visita posparto.
Como se señaló anteriormente, las bajas profundas en los ni-
veles de estrógeno siguen a la eliminación de la placenta. Como
reminiscencia de la menopausia, las mujeres después del parto
pueden experimentar sofocos, en especial durante la noche. Es
importante destacar que la temperatura de la paciente se evalúa
para diferenciar estos eventos vasomotores fisiológicos de la in-
fección.
En mujeres con migraña, el hipoestrogenismo dramático pue-
de desencadenar dolores de cabeza. Es importante destacar que
los dolores de cabeza intensos deben diferenciarse del dolor de
cabeza espinal o las complicaciones hipertensivas. El cuidado va-
ría según la gravedad de la migraña. Los dolores de cabeza leves
pueden responder a analgésicos como el ibuprofeno o el paraceta-
mol. De manera alternativa, Midrin combina mucato de isometep-
teno, que es un agente simpaticomimético; dicloralfenazona que
es un sedante suave, y acetaminofeno, lo cual es compatible con la
lactancia materna. Para dolores de cabeza más intensos, se pue-
den usar narcóticos orales o sistémicos. En lugar de Midrin, un
triptán, como el sumatriptán (Imitrex), puede aliviar eficazmente
los dolores de cabeza al causar vasoconstricción intracraneal.
⬛ Atención perineal
Se instruye a la mujer para que limpie la vulva de la parte anterior
a la posterior, de la vulva hacia el ano. Una compresa fría aplicada
al perineo puede ayudar a reducir el edema y la incomodidad du-
rante las primeras 24 horas si hay una laceración perineal o una
episiotomía. La mayoría de las mujeres también parece obtener
una medida de alivio con la aplicación periódica de un aerosol
anestésico local. El dolor extenso perineal, vaginal o rectal siempre
requiere una inspección y palpación cuidadosas. Las molestias inten-
sas por lo general indican un problema, como un hematoma den-
tro del primer día aproximadamente y una infección después del
tercer o cuarto día (capítulo 37, p. 674 y capítulo 41, p. 764). Co-
menzando alrededor de 24 horas después del parto, se puede usar
calor húmedo provisto por baños de asiento tibios para reducir el
malestar local. Es permitido baños en tina después de un parto
sin complicaciones. La incisión de la episiotomía por lo regular
está firmemente curada y casi asintomática en la tercera semana.
En raras ocasiones, el cuello uterino y a veces una parte del
cuerpo uterino, pueden sobresalir de la vulva después del parto.
Esto se acompaña de grados variables de prolapso de la pared
vaginal anterior y posterior. Los síntomas incluyen una masa pal-
pable en o más allá del introito, dificultades de evacuación o pre-
sión. La procidencia puerperal en lo usual mejora con el tiempo
a medida que el peso del útero disminuye con la involución. Co-
mo medida temporal en aquellos con prolapso pronunciado, el
útero se puede reponer y mantener en posición con un pesario
adecuado.
Las venas hemorroidales suelen estar congestionadas a térmi-
no. La trombosis es común y puede ser promovida por pujos de la
segunda etapa. El tratamiento incluye anestésicos de aplicación
tópica, baños tibios y agentes suavizantes de heces. Con frecuencia
se usan preparaciones tópicas sin receta que contienen corticoste-
roides, astringentes o fenilefrina, pero no hay estudios aleatoriza-
dos que apoyen su eficacia en comparación con el tratamiento
conservador.
⬛ Función de la vejiga
En la mayoría de las unidades de suministro, los líquidos intrave-
nosos se infunden durante el parto y cerca de una hora después
del parto. La oxitocina, en dosis que tiene un efecto antidiurético,
suele administrarse después del parto y es frecuente el llenado rá-
pido de la vejiga. Además, tanto la sensación de la vejiga como la
capacidad de vaciarse espontáneamente pueden disminuir por la
analgesia local o por conducción, por traumatismo en la vejiga, por
episiotomía o laceraciones, o por parto vaginal quirúrgico. Por tan-
to, la retención urinaria y la sobredistensión vesical son comunes
en el puerperio temprano. La incidencia en más de 5 500 mujeres
estudiadas con un escáner de vejiga fue del 5.1% (Buchanan, 2014).
En otro estudio, Musselwhite y colaboradores (2007) informaron
retención en 4.7% de las mujeres que tenían analgesia epidural de
parto. Los factores de riesgo que aumentaron la probabilidad de
retención fueron: primiparidad, parto por cesárea, laceración per-
ineal, parto inducido por oxitocina o aumentado, parto vaginal
quirúrgico, cateterismo durante el parto y duración del parto >10
horas.
La prevención de la sobredistensión vesical exige observación
después del parto para garantizar que la vejiga no se llene en exce-
so y que se vacíe de manera adecuada con cada vaciado. La vejiga
agrandada se puede palpar de manera suprapúbica, o es evidente
indirectamente abdominal, ya que eleva el fondo por encima del
ombligo. Se ha estudiado el uso de un sistema automatizado de eco-
grafía con escáner de vejiga para detectar altos volúmenes de vejiga
y, por tanto, retención urinaria posparto (Buchanan, 2014; Van Os,
2006).
Si una mujer no ha vaciado la vejiga dentro de las 4 horas
posteriores al parto, es probable que no pueda hacerlo. Si tiene
problemas para vaciarla inicialmente, también es probable que
tenga más problemas. Se completa un examen para hematomas
perineales y del tracto genital. Con una vejiga sobredistendida, se
debe dejar un catéter permanente hasta que los factores que cau-
san la retención hayan disminuido. Incluso sin una causa demos-
trable, por lo general es mejor dejar el catéter en su lugar durante
al menos 24 horas. Esto evita la recurrencia y permite la recupera-
ción del tono y la sensación de vejiga normales.
Cuando se retira el catéter, se completa una prueba de evacua-
ción para demostrar la capacidad de hacerlo adecuadamente. Si una
mujer no puede vaciar después de 4 horas, debe ser cateterizada y
medirse el volumen de orina. Si son más de 200 mL, la vejiga no
está funcionando de manera adecuada y el catéter se deja por otras
24 horas. Aunque es raro, si la retención persiste después de un
segundo ensayo de evacuación, se puede elegir un catéter perma-
nente y una bolsa para la pierna, y el paciente regresa en 1 semana
para un ensayo de evacuación ambulatoria. La autocateterización
intermitente es otra opción (Mulder, 2017).
Durante un ensayo de evacuación, si se obtienen menos de
200 mL de orina, se puede extraer el catéter y luego controlar la
vejiga clínicamente como ya se describió. Harris y colaboradores
(1977) informaron que 40% de estas mujeres desarrolló bacteriuria

y, por consiguiente, una dosis única o un curso corto de terapia
antimicrobiana contra los uropatógenos es razonable después de
que se retira el catéter.
⬛ Dolor, estado de ánimo y conocimiento
El malestar y sus causas después del parto por cesárea se conside-
ran en el capítulo 30 (p. 585). Durante los primeros días después
del parto vaginal, la madre puede sentirse incómoda debido a las
secuelas, la episiotomía y las laceraciones, la congestión mamaria
y, a veces, el dolor de cabeza posterior a la punción. Los analgési-
cos leves que contienen codeína, aspirina o paracetamol, preferi-
blemente en combinación, se administran tan frecuentemente
como cada 4 horas durante los primeros días.
Es importante evaluar a la mujer después del parto, para de-
tectar depresión (American College of Obstetricians and Gyneco-
logists, 2016b). Es bastante común que una madre muestre algún
grado de estado de ánimo deprimido unos días después del parto.
Denominada melancolía posparto, esta es probablemente la conse-
cuencia de varios factores. Estos incluyen la decepción emocional
que sigue a la excitación y los temores experimentados durante el
embarazo y el parto, las molestias del puerperio temprano, la fati-
ga por la falta de sueño, la ansiedad por la capacidad de brindar
atención adecuada a los recién nacidos y los problemas de imagen
corporal. En la mayoría de las mujeres, el tratamiento efectivo
incluye anticipación, reconocimiento y tranquilidad. Este trastor-
no suele ser leve y autolimitado de 2 a 3 días, aunque a veces
dura hasta 10 días. Si estos estados de ánimo persisten o empeo-
ran, se realiza una evaluación de los síntomas de depresión mayor
(capítulo 61, p. 1176). La idea suicida o infanticida se trata con
emergencia. Debido a que la depresión posparto mayor se repite
en al menos una cuarta parte de las mujeres en embarazos poste-
riores, algunas recomiendan la profilaxis farmacológica a partir
del embarazo tardío o inmediatamente después del parto.
Por último, los cambios hormonales posparto en algunas mu-
jeres pueden afectar la función cerebral. Bannbers y sus colegas
(2013) compararon una medida de la función ejecutiva en mujeres
posparto y controles y observaron una disminución funcional en
sujetos posparto.
⬛ Problemas neuromusculoesqueléticos
Neuropatías obstétricas
La presión sobre las ramas del plexo del nervio lumbosacro duran-
te el parto puede manifestarse como una neuralgia intensa o dolo-
res como calambres que se extienden hacia abajo en una o ambas
piernas tan pronto como la cabeza desciende hacia la pelvis. Si el
nervio se lesiona, el dolor puede continuar después del parto y
pueden producirse grados variables de pérdida sensorial o paráli-
sis muscular. En algunos casos, hay caída del pie que puede ser
secundaria a una lesión a nivel del plexo lumbosacro, el nervio
ciático o el nervio fibular (peroneo) común (Bunch, 2014). Los
componentes del plexo lumbosacro atraviesan el borde pélvico y
se pueden comprimir con la cabeza fetal o con fórceps. Los ner-
vios fibulares comunes pueden comprimirse externamente cuan-
do las piernas se colocan en estribos, en especial durante el parto
prolongado en la segunda etapa.
La neuropatía obstétrica es relativamente infrecuente. Wong
y colaboradores (2003) evaluaron más de 6 000 puérperas y en-
contraron que alrededor del 1% tenía una lesión nerviosa confir-
mada. Las neuropatías cutáneas femorales laterales fueron las
más comunes (24%), seguidas de neuropatías femorales (14%). Un
déficit motor acompañó a un tercio de las lesiones. La nulipari-
dad, el trabajo de parto prolongado en la segunda etapa y el em-
puje por una larga duración en la posición semiFowler fueron
CAPÍTULO 36 El puerperio 661
factores de riesgo. La duración media de los síntomas fue de 2
meses y el rango fue de 2 semanas a 18 meses.
Las lesiones nerviosas con parto por cesárea incluyen los ner-
vios iliohipogástrico e ilioinguinal (Rahn, 2010). Estos se discuten
CAPÍTULO 36
con más detalles en el capítulo 2 (p. 15).
⬛ Lesiones musculoesqueléticas
El dolor en la faja pélvica, las caderas o las extremidades inferiores
puede seguir a las lesiones por estiramiento o desgarro sufridos en
el parto normal o difícil. La resonancia magnética (MR, magnetic
resonance) a menudo es informativa (Miller, 2015). Un ejemplo es
el hematoma muscular piriforme que se muestra en la figura 36-6.
La mayoría de las lesiones se resuelve con agentes antiinflamato-
rios y fisioterapia. En raras ocasiones, puede haber piomiositis
séptica, como en el caso de un absceso del músculo iliopsoas (Nel-
son, 2010; Young, 2010).
La separación de la sínfisis del pubis o de una de las sincon-
drosis sacroiliacas durante el parto produce dolor y una marcada
interferencia con la locomoción (figura 36-7). Las estimaciones de
la frecuencia de este evento varían ampliamente de 1 en 600 a 1
en 30 000 partos (Reis, 1932; Taylor, 1986). En experiencia de los
autores, las separaciones sintomáticas no son frecuentes. Su inicio
del dolor suele ser agudo durante el parto, pero los síntomas pue-
den manifestarse antes del parto o hasta 48 horas después del
mismo (Snow, 1997). En los casos sospechosos, la radiografía es
típicamente seleccionada. La distancia normal de la articulación
sinfisaria es de 0.4 a 0.5 cm, y la separación sinfisaria >1 cm es
diagnóstica para la diástasis. El tratamiento por lo general es con-
servador, con reposo en una posición de decúbito lateral y una liga
pélvica ajustada apropiadamente (Lasbleiz, 2017). La cirugía es en
ocasiones necesaria en algunas separaciones sinfisarias de más de
4 cm (Kharrazi, 1997). El riesgo de recurrencia es alto en el emba-
razo posterior y Culligan y sus colegas (2002) recomiendan consi-
derar el parto por cesárea.
En casos raros, las fracturas del sacro o la rama púbica son
causadas incluso por partos sin complicaciones (Alonso-Burgos,
2007; Speziali, 2015). Como se discutirá en el capítulo 58 (p. 1129),
estos últimos son más probables con la osteoporosis asociada con
la heparina o la terapia con corticosteroides (Cunningham, 2005).
FIGURA 36-6 La masa no homogénea del músculo piriforme
derecho consistente con un hematoma (medidas del cursor
amarillo) se compara con el músculo piriforme izquierdo de
apariencia normal (flecha amarilla).
 662 SECCIÓN 10 El puerperio
SECCIÓN 10
FIGURA 36-7 Separación de la sínfisis púbica encontrada en
el primer día después del parto vaginal de un recién nacido de
2 840 g. La paciente tenía dolor sobre el hueso púbico y dolor
con la deambulación. Se notó un modo de andar arrastrando
los pies, y tuvo dificultad con la elevación de la pierna cuando
estaba en posición supina. La paciente fue tratada con fisiote-
rapia y analgésicos. Se aplicó una liga pélvica y se proporcionó
un andador rodante. Mejoró con mucha rapidez y fue dada de
alta en su domicilio el día 5 posoperatorio.
En casos raros pero graves, la osteomielitis bacteriana, osteítis púbi-
ca, puede ser devastadora. Lawford y colaboradores (2010) infor-
maron un caso de este tipo que causó un edema vulvar masivo.
⬛ Inmunizaciones
A la mujer con D negativo que no está isoinmunizada y cuyo re-
cién nacido tiene D-positivo se le administran 300 µg de inmuno-
globulina anti-D poco tiempo después del parto (capítulo 15, p.
305). Las mujeres que aún no son inmunes a la rubeola o la vari-
cela son excelentes candidatas para la vacunación antes del alta
(Swamy, 2015). Aquellas que no hayan recibido una vacuna con-
tra el tétanos/la difteria o la influenza deben recibirlas (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c). Morgan y sus
colegas (2015) informaron que la implementación de una alerta de
mejores prácticas en el registro médico electrónico se asoció con
una tasa de inmunización contra el tétanos/difteria del 97% en el
Parkland Hospital. La vacunación también se discute en el capítu-
lo 9 (p. 171).
⬛ Alta hospitalaria
Después de un parto vaginal sin complicaciones, la hospitaliza-
ción rara vez se justifica durante más de 48 horas. Una mujer debe
recibir instrucciones sobre los cambios fisiológicos puerperales
normales anticipados, incluidos los patrones de loquios, la pérdi-
da de peso por diuresis y el descenso de la leche. También debe
recibir instrucciones sobre fiebre, sangrado vaginal excesivo o do-
lor en las piernas, hinchazón o sensibilidad. Los dolores de cabeza
persistentes, la falta de aliento o el dolor en el pecho justifican una
preocupación inmediata.
La duración de la estancia hospitalaria después del trabajo de
parto y el parto ahora está regulada por la ley federal (capítulo 32,
p. 616). En la actualidad, las normas son las estadías en el hospital
hasta 48 horas después del parto vaginal sin complicaciones y has-
ta 96 horas después del parto por cesárea no complicada (Ameri-
can Academy of Pediatrics, 2017; Blumenfield, 2015). El alta hos-
pitalaria anterior es aceptable para mujeres seleccionadas adecua-
damente si lo desean.
⬛ Anticoncepción
Durante la estadía en el hospital, se realiza un esfuerzo concertado
para brindar educación en planificación familiar. Se discuten va-
rias formas de anticoncepción a lo largo del capítulo 38 y los pro-
cedimientos de esterilización en el capítulo 39.
Las mujeres que no están amamantando tienen un regreso de
la menstruación por lo general dentro de las 6 a 8 semanas. A
veces, sin embargo, es difícil asignar clínicamente una fecha espe-
cífica al primer periodo menstrual después del parto. Una minoría
de mujeres sangra cantidades pequeñas o moderadas de forma
intermitente, comenzando poco después del parto. La ovulación
ocurre a una media de 7 semanas, pero varía de 5 a 11 semanas
(Perez, 1972). Dicho esto, se ha descrito la ovulación antes de los
28 días (Hytten, 1995). Por tanto, la concepción es posible duran-
te el puerperio de 6 semanas definido artificialmente. Las mujeres
que se vuelven sexualmente activas durante el puerperio, y que no de-
sean concebir, deben iniciar la anticoncepción. Kelly y asociados
(2005) informaron que para el tercer mes después del parto, 58%
de las adolescentes había reanudado las relaciones sexuales, pero
sólo 80% de ellas estaba usando anticonceptivos. Debido a esto,
muchos recomiendan anticonceptivos reversibles de acción pro-
longada: LARC (Baldwin, 2013).
Las mujeres que amamantan ovulan mucho menos con fre-
cuencia comparadas con las que no lo hacen, pero la variación es
grande. El momento de la ovulación depende de la variación bio-
lógica individual y la intensidad de la lactancia materna. Las mu-
jeres que amamantan pueden primero menstruar tan pronto co-
mo en el segundo mes o tan tarde como en el mes 18 después del
parto. Campbell y Gray (1993) analizaron muestras diarias de ori-
na para determinar el momento de la ovulación en 92 mujeres
lactantes. Como se muestra en la figura 36-8, la lactancia materna
en general, retrasa la reanudación de la ovulación, aunque como
ya se enfatizó, no siempre la previene. Otros hallazgos en su estu-
dio incluyeron lo siguiente:
100
75
Por ciento
50
25
0
0 10 20 30 40 50 60 70
Semanas posparto
FIGURA 36-8 Proporción acumulativa de mujeres que ama-
mantan que ovularon durante las primeras 70 semanas des-
pués del parto. (Datos de Campbell OM, Gray RH. Characteris-
tics and determinants of postpartum ovarian function in women
in the United States. Am J Obstet Gynecol 169:55, 1993.)

1. La reanudación de la ovulación estuvo marcada con frecuencia
por el retorno del sangrado menstrual normal.
2. Episodios de lactancia que duran 15 minutos, siete veces al día,
reanudación de la ovulación retrasada.
3. La ovulación puede ocurrir sin sangrado.
4. El sangrado puede ser anovulatorio.
5. El riesgo de embarazo en las mujeres que amamantan es de
aproximadamente 4% por año.
Para la mujer que está amamantando, los anticonceptivos de
progestágeno solo, como las píldoras de progestágeno, la medroxi-
progesterona de depósito o los implantes de progestágeno, no
afectan la calidad ni la cantidad de leche. El éxito con el anillo
vaginal liberador de progesterona también se ha descrito (Carr,
2016). Estos pueden ser iniciados en cualquier momento durante
el puerperio. Los anticonceptivos de estrógeno y progestina pro-
bablemente reducen la cantidad de leche materna, pero en las
circunstancias adecuadas, también pueden ser utilizados por mu-
jeres que amamantan. Estos métodos hormonales se discuten en
el capítulo 38.
CUIDADOS EN EL HOGAR
⬛ Coito
No hay datos basados en evidencia que guíen la reanudación del
coito después del parto, y las prácticas son individualizadas (Mi-
nig, 2009). Después de 2 semanas, el coito se puede reanudar se-
gún el deseo y la comodidad. Barrett y sus colegas (2000) informaron
que casi 90% de las 484 mujeres primíparas estudiadas, reanudó la
actividad sexual a los 6 meses. Y aunque el 65% de estos proble-
mas fue reportado, sólo 15% lo discutió con un proveedor de aten-
ción médica.
El coito demasiado pronto puede ser desagradable, si no fran-
camente doloroso, y esto puede estar relacionado con incisiones
de episiotomía o laceraciones graves. En un estudio de mujeres sin
episiotomía, sólo 0.4% de las que tenían desgarros de primer o
segundo grado tenía dispareunia (Ventolini, 2014). A la inversa,
en primíparas con episiotomía, 67% tenía disfunción sexual a los
3 meses, 31% a los 6 meses y 15% a los 12 meses (Chayachinda,
2015). La dispareunia también fue común después del parto por
cesárea (McDonald, 2015).
Después del parto, el epitelio vulvovaginal es delgado y muy
poca lubricación sigue a la estimulación sexual. Esto se debe al es-
tado hipoestrogénico posterior al parto que dura hasta que se rea-
nuda la ovulación. Puede ser particularmente problemático en mu-
jeres en periodo de lactancia que son hipoestrogénicas durante
muchos meses después del parto (Palmer, 2003). Para el tratamien-
to, pequeñas cantidades de crema tópica de estrógeno se pueden
aplicar diariamente durante varias semanas a los tejidos vulvares.
Además, los lubricantes vaginales se pueden utilizar con el coito.
Este mismo adelgazamiento del epitelio vulvovaginal puede
conducir a disuria. El estrógeno tópico puede ofrecerse nueva-
mente una vez que se excluye la cistitis.
⬛ Morbilidad materna tardía
En conjunto, la morbilidad materna mayor y menor es sorprenden-
temente común en los meses posteriores al parto. En una encuesta
de 1 249 madres británicas seguidas por hasta 18 meses, 3% requi-
rió la readmisión hospitalaria dentro de las 8 semanas (Glazener,
1995; Thompson, 2002). Los problemas de salud más leves durante
las primeras 8 semanas se informaron en 87% (cuadro 36-5). Ade-
más, casi tres cuartos continuaron teniendo varios problemas hasta
18 meses. Los practicantes deben estar conscientes de estos proble-
mas potenciales en sus pacientes convalecientes.
CAPÍTULO 36 El puerperio 663
CUADRO 36-5 Morbilidad puerperal reportada por 8 semanas
Morbilidad Porcentajea
CAPÍTULO 36
Fatiga 59
Problemas en los 36
senos
Anemia 25
Dolor en la espalda 24
Hemorroides 23
Dolor de cabeza 22
“Depresión” 21
Estreñimiento 20
Dehiscencia de sutura 16
Secreción vaginal 15
a
En el 87% de todas las mujeres, al menos un síntoma fue reportado.
Datos de Glazener CM, Abdalla M, Stroud P, et al. Posnatal maternal
morbidity: extent, causes, prevention and treatment. BJOG
1995;102:282
⬛ Cuidado de seguimiento
Durante el alta, las mujeres que tuvieron un parto vaginal sin com-
plicaciones pueden reanudar la mayoría de las actividades, inclui-
dos el baño, la conducción y las funciones domésticas. Jimenez y
Newton (1979) tabularon información intercultural sobre 202 so-
ciedades de diversas regiones geográficas internacionales. Des-
pués del parto, la mayoría de las sociedades no restringió la activi-
dad laboral, y casi la mitad esperaba un regreso a sus deberes
completos en 2 semanas. Wallace y sus colegas (2013) informaron
que 80% de las mujeres que trabajaron durante el embarazo rea-
nudó el trabajo 1 año después del parto. A pesar de esto, Tulman
y Fawcett (1988) informaron que sólo la mitad de las madres recu-
peró su nivel habitual de energía a las 6 semanas. Las mujeres que
dieron a luz por vía vaginal tenían el doble de probabilidades de
tener niveles de energía normales en este momento en compara-
ción con las que tuvieron un parto por cesárea. Idealmente, el
cuidado y la crianza del bebé deben ser proporcionados por la
madre con amplia ayuda del padre.
La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos (2017) recomiendan una visita pospar-
to entre 4 y 6 semanas. Esto ha demostrado ser bastante satisfac-
torio para identificar anomalías más allá del puerperio inmediato
e iniciar prácticas anticonceptivas.
REFERENCIAS
Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, et al. The effect of route of de-
livery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the post-
partum period. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1116.
Almeida OD Jr, Kitay DZ. Lactation suppression and puerperal fever. Am
J Obstet Gynecol 1986;154:940.
Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et al. Labor-related sacral and pubic frac-
tures. J Bone Joint Surg 207;89:396.
American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human
milk. Pediatrics 2012;129(3):e827.
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 8a. ed. Elk Grove Village:
AAP;2017.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Breastfeeding in
underserved women: increasing initiation and continuation of breast-
feeding. Committee Opinion núm. 570, August 2013, Reaffirmed 2016a.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening for peri-
natal depression. Committee Opinion núm. 630, May 2015, Reaffirmed
2016b.