BOLETA DE CENSO

COMUNIDAD:________________MUNICIPIO__________________DEPARTAMENTO_______________________No. De CASA_____________NO. DE BOLETA_______________________

NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA:_________________________NOMBRE DEL ESTUDIANTE___________________GRUPO ETNCO:____________________FECHA____________________

ESTADO CIVIL:________________________________

A. DATOS DE POBLACION:

No. Nombre Completo EDAD SEXO SABE LEER NO SABE LEER Ocupación Religión Migración Lugar para Esquema de Suplementac Desparasitaci
Mayor de 7 Mayor de 7 años temporal donde migran vacunación ión según ón según la
años. según edad edad edad
1
2
3
4
5
6
7
8
9

B GRUPO MATERNO, MUJERES EN EDAD FERTIL: EMBARAZADAS Y PUERPERAS

No. Nombre de la PUERPERA Edad No. De días de Control Post Dónde

Post parto natal, SI O Lleva el
NO control

Cuantos niños menores de 2 años: _____________Lactancia materna______________Está en control de crecimiento:_______________

 C. VIVIENDA, SANEAMIENTO BASICO Y MANIPULACION DE ALIMENTOS:

TENENCIA PISO TECHO PAREDES ILUMINACION COCINA BASURA EXCRETAS/ AGUA CONSUMO
LETRINA HUMANO
Propia Tierra Lamina Adobe Eléctrica Separada Queman Letrina pozo ciego Entubada Pública

Prestada Cemento Teja Madera Candil No Separada Tiran Letrina de tasa Entubada domicilio

Alquilada Cerámico Cemento Block Lámpara Con Polleton Entierran Baño lavable De río

OtroS Ladrillo Manaque Otro Candela Sin Polleton Usan abono Letrina sin instalar De pozo

Otro Otro Planta solar Otro De manantial

Otro No tienen

D
No. Primeras causas de morbilidad NO. Primeras causas de mortalidad No. Mascotas Cuantos Animales domésticos Cuántos

1 Perros Gallinas

2 Gatos Vacas

3 OTROS: Especifique Otros: Especifique:

Qué plantas medicinales identifica:_______________________________________________________________________________________________________________________________

De las qué menciono que plantas a utilizado y para qué_________________________________________________________________________________________________________________

Enumera Necesidades Sentidas:______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Enumerar Necesidades Observadas:__________________________________________________________________________________________________________________________________________