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ANEXO No 10

GOBERNACION DEL VALLE DEL CAUCA

Secretaría Departamental de Salud

CRUZ ROJA COLOMBIANA

Seccional Valle del Cauca

FICHA FAMILIAR

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

FECHA: ________________ MUNICIPIO: __________________________

BARRIO/VEREDA: _______________ PROCEDENCIA: ________________
FAMILIA: ________________ ENTREVISTADO: _____________________

I. COMPOSICIÓN FAMILIAR

NOMBRE GÉNER EDA PARENTESCO ESTADO CIVIL ESCOLAR NIVEL DE OCUPACIÓN

O D IDAD CAPACITACIÓ
F M C S UL S V N
e

C: casad@ S: solter@ Ul: unión Libre Se: separad@ V: viud@

2. GENOGRAMA:

Convenciones: Hombre  Mujer  Entrevistado

Fallecimiento X

Matrimonio Separados Unión Libre --------- Embarazo 

Anexo 10. Ficha Familiar 1
 Relaciones: Distantes --------- Unidas Conflictivas Intimas

OBSERVACIONES:

3. ¿Reciben apoyo de alguna institución? Sí  No 

¿Cuál institución? ______________________________________________________
¿Con qué les ayudan? __________________________________________________

4. ¿Hace cuánto viven en el barrio/vereda/albergue?

___________________________
¿Antes dónde vivían? __________________________________________________

5. ¿Por qué decidieron cambiar de sitio de residencia?

__________________________

II. DINÁMICA FAMILIAR:

1. En los diferentes problemas a los que se ha visto enfrentado, ha podido

contar con el apoyo de su familia:

Siempre  Casi siempre  A veces  Nunca 

2. Consideran que las relaciones en la familia son:

Buenas  Regular  Malas 

¿Por qué? ___________________________________________________________

3. Desde su punto de vista, ¿cuáles son los principales problemas o

dificultades que afectan a su familia? (Como pareja, entre hijos y otros)

Anexo 10. Ficha Familiar 2

 _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________

4. Como familia, ¿cuáles han pensado que pueden ser las soluciones a los
problemas o dificultades?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________

5. ¿En qué utilizan usted y su familia el tiempo libre?

Niños _________________________________________________________________
Adolescentes ___________________________________________________________
Adultos ________________________________________________________________
Tercera edad ___________________________________________________________

6. COMUNICACIÓN:

B R M
De la pareja
Entre padre e hijos
Entre madre e hijos
Entre hermanos

7. CUIDADO DE LOS NIÑOS:

A.¿Quién cuida los niños? _________________________________________________

______________________________________________________________________

B.
¿Cuántas horas al día
pueden pasar con los niños?
PADRE MADRE

C. Los niños a qué juegan? ______________________________________________

¿Qué juguetes tienen? _________________________________________________
¿Lo hacen solos, o con otros? ___________________________________________

8. NORMAS EN LA FAMILIA:

A. ¿Quién impartía las normas antes?

Padre  Madre  Hermanos  Otros -

______________________________
B. ¿Quién las imparte ahora? ______________________________________________

Anexo 10. Ficha Familiar 3

 C. ¿Qué normas se imparten ahora? ___________________________________
D. ¿Quién castiga a los hijos? _____________________________________________
E. ¿De qué forma castiga a los hijos?
_______________________________________

9. CAMBIOS:

¿Ha notado cambios en alguno de los miembros de su familia?

¿Quién? __________________ ____________________ ___________________
¿Cuáles? _________________ _____________________ ___________________

OBSERVACIONES:

III. DINÁMICA COMUNITARIA:

1. ¿Qué es lo que más le gusta del barrio/vereda/albergue?

________________________
______________________________________________________________________

2. ¿Qué problemas o dificultades cree usted que se presentan en el

barrio/vereda/albergue?
______________________________________________________________________

3. ¿Cuáles cree que pueden ser las soluciones a los problemas o dificultades
que se presentan en el barrio/vereda/albergue?
_____________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________

4. ¿Participan usted y su familia en alguna actividad organizada con los

habitantes del barrio/vereda/albergue? Sí  No  ¿De qué tipo?

Educativa  Recreativa  Religiosa  Otra __________________________

1. NIVELES DE AGRESIVIDAD:
¿Cómo se manifiesta la agresividad en su comunidad?

Física  Emocional  Abuso sexual 

IV. CONDICIONES DE LA VIVIENDA:

1. HIGIENE DE LA VIVIENDA:

Anexo 10. Ficha Familiar 4

 ASPECTO ESTADO HIGIÉNICO
OBSERVADO BUENO REGULAR MALO
Pisos
Habitaciones
Cocina

2.
SERVICIO TENENCIA CALIDAD FUENTE
* AGUA Sí Buena Acueducto
Aljibe
No Regular Río
Carro Tanque
Compartido Mala Comunitario
Aguas lluvias
* ALCANTARILLADO Sí Conexión
Buena Pozo Séptico
Regular Letrina
Campo Abierto
No Mala No tiene

* TELÉFONO Buena Particular

Sí
Regular Comunitario
No Mala Público
* RECOLECCIÓN DE Buena Servicios de Aseo
BASURAS Sí Contenedor o basurero público
Regular Quema
Reciclaje
No Mala Patio, Lote, Zanja, Río,
Quebrada, Laguna, Entierran.
* ENERGÍA Sí Buena Eléctrica
Kerosene, Gasolina, Petróleo
Regular Vela u otro

No Mala Gas

V. SALUD:

1. ¿Cuáles son las enfermedades más comunes en su familia?

Niños ______________________________________________________________
Adolescentes ________________________________________________________
Adultos _____________________________________________________________
Tercera Edad ________________________________________________________

2. ¿Cuáles cree que son las causas de esas enfermedades?

Niños ______________________________________________________________
Adolescentes ________________________________________________________
Adultos _____________________________________________________________
Tercera Edad ________________________________________________________

Anexo 10. Ficha Familiar 5

3. ¿Alguien de su familia sufre de transtornos mentales?
Sí  ¿Quién? ______________________________________________
No  Especifique ___________________________________________

4. ¿Alguien de su familia presenta algún tipo de discapacidad?

Sí  ¿Quién? ______________________________________________
No  Especifique ___________________________________________

5. ¿Alguien de su familia consume alcohol, tabaco y/o sustancias psicoactivas?

Sí  ¿Quién? ______________________________________________
No  Especifique ___________________________________________

6. ¿Están usted y su familia afiliados a algún régimen de salud?

RÉGIMEN SUBSIDIADO: Coomeva A.R.S.  Unimec A.R.S.  Cafesalud

A.R.S.  Essalud 
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO  ¿Cuál E.P.S.? _______________________________
VINCULADOS: Sisben  Ninguno 

7. ¿A qué lugar acude cuando usted o su familia se enferman?

Farmacia  Puesto de salud  Hospital  Curandero  Automedicación
 Otros  ¿Cuáles?
____________________________________________________________

OBSERVACIONES:

Anexo 10. Ficha Familiar 6