SIENO DEFINICIÓN DE CASO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN HÍDRICAS Y POR ALIMENTOS-ETAs:

SISTEMA DE INFORMACION DE PERSONA QUE HA ENFERMADO DESPUÉS DEL CONSUMO DE ALIMENTOS Y/O AGUA
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION CONTAMINADOS, CON EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA O EL ANÁLISIS DE LABORATORIO. “LAS
OBLIGATORIA ALERGIAS POR HIPERSENSIBILIDAD INDIVIDUAL A CIERTOS ALIMENTOS NO SE CONSIDERAN
ETAs”.
Ficha de Investigación de caso
SOSPECHOSO — ETAs 1

1. Numero del Caso: ________ 2. N° Semana Epidemiológica ______ 3. Fecha de elaboración (D/M/A) / / 4. Fecha de inicio de síntomas: (D/M/A)
/ /

5. Establecimiento : 6. ASIC: 7. Parroquia :

8. Municipio 9. Estado 10. Código Postal: 11. Fuente de Notificación: Público Laboratorio ___ Búsqueda Activa ___
Privado ___ Comunidad ___ Otros ___

12. Primer Apellido: 13. Segundo Apellido: 14. Primer Nombre : 15. Segundo Nombre :

16. C.I. V 17.Nacionalidad: 18. Fecha de 19. Edad: 17. 1. M

Pasaporte Nacimiento Día Mes Año Sexo
E 2. F

21. Nivel 1. I 3. S 5. TSU/U 22. Años 23. Situación 1. S 3. U 5. D

20. Etnia.
Educativo: 2. P 4. TM Aprobados: Conyugal: 2. C 4. Se 6. V

24. Profesión: 25.Ocupación: 26.Dirección Laboral: ____________________________________________________

Dirección de Habitación
27. Entidad de Residencia : 28. Municipio de Residencia: 29. Parroquia de Residencia : 30. Localidad de Residencia :
(Residencia)

31. Urb./Sector/ Zona Industrial: 32. Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda: 33. Casa/Edif./Quinta/Galpón: 34. Piso/Planta/Local: 35. Código Postal:

36. Teléfono de Habitación (fijo): 37. Teléfono Celular (móvil): 38. Punto de Referencia : 39. Tiempo de Residencia:

40. Nombre de la Madre y / o Representante : 41.Nombre del Padre y / o Representante :

42. Lugar donde la persona enfermó: Antecedentes Epidemiológicos

Estado Fecha Localidad Parroquia Municipio

43. Recibió Atención Médica: SI____ NO ____ Recibió Tratamiento: SI____ NO ____ ¿Cuál? ________________________________ Fecha de Inicio: (D/M/ A ) / /

Hospitalizado SI____ NO_____ Fallecido : SI____ NO ____ Fecha de Fallecimiento: (D/M/ A ) / /

44. Lugar de exposición: Hogar: ______ Escuela: _____ Hospital : _____ Ambulatorio _____ Restaurante: _____ Otros _____ Especifique: ____________________________

Viaje reciente SI ____ NO ___ Indicar cuando ________________ Contacto con: Aguas residuales__________ Aguas estancadas ___________ Playa/ríos _________ Basureros ______

Animales (domésticos o no) SI _____ NO _____ Indique especie ___________________ Consumo de leche cruda ______ Carne cruda ______ Consumo de alimentos contaminados

SI _____ NO ______ Indique cuales _____________________ Personal de riesgo SI ______ Especifique _________________________ NO ______

45. Síntomas Predominantes

Datos Clínicos
Síntomas SI NO Síntomas SI NO Síntomas SI NO Síntomas SI NO Síntomas SI NO
Nauseas Ardor Neumonía Coluria Orquitis

Vómitos Eritema Mialgia Hepatomegalia Dolor Torácico

Pérdida de Pápula o
Diarrea Cefalea Artralgia
Apetito Vesícula

Diarrea con Conjuntivitis Abortos

Prurito Artritis
Sangre

Distensión Astenia / Malestar Neuropatías Mareos

Hormigueo
Abdominal General

Cólicos Sialorreas Decaimiento Sudoración Fotofobia

Colecistitis Septicemia Depresión Parálisis Flácida Otros:

Síndrome de Especifique:
Fiebre Síndrome Urémico Endocarditis
Guillan Barré

Convulsiones Tos Ictericia Neurológicos

 46. Alimentos Ingeridos

Día de Ingestión Alimento Ingerido Hora de la Ingestión Lugar y Dirección donde se consumieron

Día de Inicio de los Síntomas

Día Anterior al Inicio de los Síntomas

Dos días Antes del Inicio de los Síntomas

47. Laboratorio: Muestras Clínicas y de Alimentos Tomadas y Enviadas

Fecha (D/M/A) Tipo de Muestras Resultados

Muestras Lugar de Envío Fecha (D/M/A)
Toma Envío PCR Aislamiento Cultivo Positivo Negativo Investigación

Heces / / / / / /

Vómitos / / / / / /

Sangre / / / / / /

Alimentos: / / / / / /

/ / / / / /

/ / / / / /

/ / / / / /

48. Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

50. Médico (a) Tratante o Responsable: 52. Centro de Salud y Teléfono:

49. Fecha de Reporte: D/M/A / /
51. Teléfono de Contacto:

53. Enfermera (o) que declara el caso: 54. Nombre y Apellido del Epidemiólogo Regional:

Firma: _________________________________ Fecha (D/M/A) / / Firma: _________________________________ Fecha (D/M/A) / /