INSTITUTO MEXICANO

DE PSICOONCOLOGIA
PLANTEL TLAXCALA

FORMATO DE ESTUDIO SOCIECONOMICO

FOLIO
FECHA
1. Comprobante oficial
INE Acta de Recibo de Recibo de Recibo de Predial
nacimiento luz agua teléfono
2. Información del solicitante
Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

Edad
CURP

DOMICILIO
CALLE: No. Exterior

COLONIA: C.P. Sección:

LOCALIDAD O DELEGACIÓN: ENTRE CALLE Y CALLE

COMUNIDAD:

TELEFONO DEPENDE ALGUIEN DE UD:

(SI) (NO)
ESTADO CIVIL TIENE ALGUNA CONDICIÓN O DEBILIDAD DE
ACUERDO A LA SIGUIENTE LISTA
SOLTERO (A) VISUAL FISICA
CASADO (A) UNIÓN LIBRE LENGUAJE INTELECTUAL
VIUDO (A) SEPARADO AUDITIVA AMBAS
DIVORCIADO (A) NO SABE MOTRIZ NINGUNA
SU CASA ES Cuenta con los siguientes servicios de equipamiento
Propia, pagada y escriturada
Propia, pagada, sin escriturar Energía eléctrica Teléfono fijo
Propia y se está pagando Drenaje Teléfono celular
Propia irregular Agua potable Horno de microondas
Rentada o alquilada Instalación de gas Radio/estéreo
Prestada Lavadora de ropa DVD
Vive con un familiar Refrigerador Computadora
TV
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CARACTERISTICAS DE LA CASA EL PISO ES: TIPO DE COMBUSTIBLE:

Gas
1 planta Tierra Petróleo
2 platas Cemento Leña
Sala Vitropiso Carbón
Comedor Otro: Otro: ____________
Cocina ____________
No. De recamaras
No. De baños
AUTOMOVIL
Patio
Cochera Propio OCUPACIÓN
Otro: __________________ Prestado Estudiante Agricultor
No tiene Hogar Ganadero
Empleado Jornalero
Obrero Eventual
Profesionista Otro:
______________

3. INTEGRANTES DEL HOGAR E INGRESOS ECONOMICOS

Nombre completo Eda Fecha de Parentesco Escolaridad Servicio Ocupación Ingreso
d nacimiento medico mensual

4. GASTO MENSUAL

ALIMENTACION EDUCACION RENTA LUZ AGUA TOTAL INGRESO MENSUAL

TRANSPORTE COMBUSTIBLE OTRO TOTAL GASTO MENSUAL

5. SERIVIOS QUE HAY EN LA COMUNIDAD DONDE VIVE

ESCUELAS CENTRO DE PAVIMENTO ALU,BRADO TELEFONO TRANSPORTE
SALUD PUBLICO PUBLICO PUBLICO

6. CUENTA CON SERVICIO DE:

IMSS ISSSTE BIENESTAR SOCIAL PARTICULAR PEMEX

¿Qué enfermedades existen en la familia?:

a. Cáncer c. Epilepsia e. Presión baja
b. Quemaduras d. Hipertensión f. Discapacidad
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g. Cardiacos j. Alergias m. Diabetes

h. Estrabismo k. Paladar hendido n. Alzheimer
i. Renales l. Cardiopatías
OTRO (ESPECIFIQUE): ____________________________________________________
ESPECIFICAMENTE EN QUE MIEMBRO DE LA FAMILIA: __________________________________
7. A RECIBIDO ALGUN APOYO DE GOBIERNO ESTATAL, MUNICIPIO (DIF, INSTANCIA DE LA
MUJER, DESARROLLO SOCIAL, GESTIÓN SOCIAL, BECA BANCARIA, PRONABES, OTRO)
APOYO: ____________________________ MONTO $: ____________________________ (NO)
8. INFORMACION GENERAL
1. Para realizar tus estudios de educación superior o media superior, ¿tuviste qué cambiar tu
ciudad de residencia? Sí No
2. ¿Cuánto tiempo te toma llegar de tu casa a tu escuela?
Menos de 15 minutos.
De 16 minutos a 30 minutos.
De 31 minutos a 1 hora.
De 1 hora a 1.15 horas.
De 1.15 horas a 2 horas.
Más de 2 horas.
3. ¿Dependes económicamente de tus padres o tutores?
Sí, totalmente
Sí, medianamente
Casi no dependo de mis padres
No, dependo de mis padres
No, ya que soy el principal sostén de mi familia
4. ¿En la actualidad Trabajas? (situación laboral)
Nunca he trabajado
He trabajado anteriormente pero actualmente no trabajo
Sí, con más de 20 horas a la semana
Sí, con menos de 20 horas a la semana 7.
5. ¿Con quién vives actualmente?
Con mis padres
Con mi mamá
Con mi papá
Con mi padre y su nueva pareja
Con mi madre y su nueva pareja
Compañeros
Sólo con hermanos
Solo(a) en vivienda independiente
Cónyuge o pareja
Casa de huéspedes o similar
Otros familiares
Otro
6. . ¿Cuál es la razón más importante que te impulsó a solicitar una beca?
La situación económica familiar me llevó a pedir la beca
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Por sugerencia de mis padres

Me impulsaron mis compañeros
No me alcanzaba para comprar los materiales de la escuela (fotocopias, libros, materiales
para prácticas o trabajos)
Obtener recursos para poder realizar otras actividades académicas
El aumentar la posibilidad de complementar mi vida cultural extracurricular (viajes, cine)

RECURSOS PARA TUS ESTUDIOS

¿En qué medida consideras que cuentas con los siguientes apoyos para realizar tus
estudios?
SIEMPRE LA MAYORIA ALGUNA CASI NUNCA
DE LAS S VECES NUNCA
VECES
Recursos de transporte
Recursos para actividades recreativas
y culturales
Libros necesarios para el estudio
Libros de consulta general
Dinero suficiente para comer en el
instituto
Pago de inscripción o reinscripción a la
escuela

Realiza el estudio: ________________________________________________________

Firma del solicitante

Bajo protesta de decir la verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta solicitud
es verídica
Autorizo al personal correspondiente del IMPO Tlaxcala pueda verificar los datos asentados en
este cuestionario