Modelo de Ficha Social para Trabajo Social

1DATOS GENERALES

Nombre y Apellido

Fecha de nacimiento Edad

Nacionalidad

cédula

Estado Civil

Domicilio

Teléfono

Religión

Correo electrónico

Nivel académico

Profesión

Ocupación

Situación Laboral Trabajando // Empresa:…………. Años de servicio………….

Desempleado
Otra:…………………………………………………………………

Condición de Salud Enfermedad crónica Inicio

Tipo de invalidez física, psíquica o sensorial Inicio

2. Situación Socio Familiar

2.1. Composición Familiar

Nombre y Cédula Parentesco Fecha de Edad Estad Escolaridad Ocupación Ingres

Apellido Nacimiento o Civil o bruto
Anote la etapa del ciclo vital en que se encuentra la familia

2.2. Genograma

2.3. Dinámica Familiar

 Se Establecen las normas claras en la familia si______ No________
Explique________________________________________________________

 Cómo se toman las decisiones en la

familia__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

 Explique si se cumplen o no las funciones de la familia

 Explique cómo es la comunicación entre los miembros de la
familia______________________________________________________________

 Las responsabilidades en el hogar son compartidas Si______ No___________

 Cómo se expresan afecto_____________________________________________

 Se dan conflictos frecuentes Si_______ No_________ Por

qué_______________________________________________________________
 Los padres apoyan a sus hijos si__________ No_________________________

 Cómo enfrentan las adversidades en la

familia__________________________________________________________________
___________________________________________________________
  En su familia, cuando algún miembro se enferma los miembros de la familia apoyan
 ; si
 No

3. SALUD

Alguno de los miembros de su familia padece alguna enfermedad si_________

No_________________ En caso afirmativo cuál_________________________

Recibe atención médica Si_________ No_____________________________

Algún miembro de su familia tiene discapacidad Si_________ No__________

En caso afirmativo que tipo de discapacidad___________________________

4. Situación laboral

Desde cuando laboral

Dónde labora
condición de trabajo

5. datos económicos ingresos

Monto Neto Mensual

Salario Neto
Beca
Subsidios del gobierno Especifique

Pensión alimenticia
Pensión del Seguro
OTROS ESPECIFIQUE
TOTAL DE INGRESOS

Gastos
Cantidad
Alimentación
Vivienda
Luz
Agua
Teléfono
Citas médicas y medicamentos
Recreación
Otros Especifique
TOTAL, DE EGRESOS

6. VIVIENDA

Tenencia de la Número de Condiciones de Mobiliario Material de la

vivienda habitaciones habitabilidad Vivienda
Propia No. De cuartos Servicio Sanittario Refrigeradora Paredes______
para dormir
Alquiler Sala Agua Potable Estufa Techo_______
____________
Cedida Cocina Alcanttarillado Lavadora Piso
____________
____________
Prestada Baños Luz Eléctrica Electrodomésticos
otra Comedor Tanque septico Camas

Participan en actividades socio recreativas en la comunidad si´__________

cuales______________________________________________________
No____________________ Por que__________________________________________
Actividades de ocio a que se dedica en el tiempo libre

Participa en organizaciones comunitarias y asociaciones de comunidad si__________

Cuáles
no__________Por qué

OBSERVACIONES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Trabajador Social________________________________
FECHA_________________________________________