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Fecha____/____/____
29 03 2022
2. Domicilio
69 60 4 puebla
(Calle) No. Exterior No. Interior (Colonia o Localidad)
venustiano carranza
5393
Alcaldía: ________________ No. de Sección Electora: ________________
3. Composición Familiar
Edad Fecha de Ocupación Escolaridad Enfermedad
Nombre y Apellidos Parentesco Edo. Civil
Nacimiento y/o
(Rol Familiar)
Discapacidad
Silvia Alvarez Julio 51 3/11/1970 casada Hogar
madre Primaria
Cesar Montoya 56 9/02/1966 Padre casado empleado bachillerato
Cervantes
1
5. Vivienda (Marque con una X la respuesta)
Tipo de Vivienda Situación Condiciones Material de Material de Material de
paredes techos piso
Casa sola Propia Muy Block Loza Tierra
x buena x x
Departamento Renta x Buena Piedra Lamina Cemento x
Improvisada Prestada Regular x Adobe Cartón Loseta
Dúplex Compartida Mala Madera Madera Madera
Otra Paracaidista Muy Pet Teja Otro
mala
Cual: Otra Cartón Pet Cual:
Cual: Otro Cuál? Otro Cuál?
7. Situación Económica
Número de personas que aportan económicamente:_______2
Ingreso promedio mensual:_________________
11
no
Cultiva algún producto agropecuario: Sí No ¿Cuál?______________________________
no
Cuenta con tierras para cultivo: Sí No Que superficie aproximada:_________________
2
8. Alimentación
Frecuencia con lo que lo consumen
Alimento Diario Cada tercer Una vez por Una vez cada 2 Una vez por Ocasionalmente
día semana semanas Mes
Pollo x
Res x
Cerdo x
Pescado x
Huevo x
Leche x
Cereales (arroz, trigo,
avena, maíz) x
Frutas x
Verduras x
Leguminosas (frijol, haba,
lenteja, alubias) x
Otros
9. Salud (Frecuencia)
Enfermedades frecuentes Mes Trimestre Semestre Año Tratamiento
Casero Médico
Gastrointestinales(diarrea, colitis, gastritis) x x
Respiratorias
Diabetes
Hipertensión
Discapacidad ¿Cuál?
Infecciones en vías urinarias
Otras ¿Cuál?