Hoja de Permiso y Registro de Bloqueos (PYBRLO) Para

Redes de Agua y Aire

Este permiso debe ser presentado por lo menos con 02 horas de anticipación por el Líder de la
Actividad al dueño del área, sistema o equipo afectado

1.-Identificación de los solicitantes (solo Supervisores)

Líder de Actividad Área - Disciplina Empresa N° Celular

2.-Identificación del Área a Bloquear

Equipo o Sistema Área de Bloqueo (OIM/DIS/DPM/ETC) Sistema o Equipo a Bloquear

3.-Identificación de requerimiento
Trabajo a Realizar (Especifique) Solicitud de fecha y hora de Bloqueo

Desde (Hora/Fecha)

Hasta (Hora/Fecha)

4.-Aprobación
Dueño de Área de Bloqueo Fecha/hora Aprobación (Si /No) Fecha Firma

5.-Verificacion de Energía Cero

Nombre del que realiza la Verificación de Energía Cero Empresa Firma Valor medido (N/A) Instrumento Proceder (Si/NO)
(N/A)

6.-Registro de Bloqueo Departamentales Líder de la Actividad

N° Bloqueo Desbloqueo
Núm. Nombre Empresa
Tarjeta y Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma
Candado
1

7.-Registro de Bloqueo Personales

N° Bloqueo Desbloqueo
Núm. Nombre Tarjeta y
Empresa
Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma
Candado
1

10

8.-Obervaciones