FECHA DE CREACIÓN: 11-11-2015

Permiso de Aislación, Bloqueo y Control De Energía Cero FECHA ULTIMA REVISION: 15-04-2018
FECHA DE PROXIMA REVISION : 15-04-2020
CÓDIGO CEN-RG-GG-001-r02

DATOS GENERALES SOLICITUD DE BLOQUEO

Fecha solicitud de bloqueo N° OT OBSERVACIONES

Hora solicitud de bloqueo Activiadad PROGRAMADA

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD NO PROGRAMADA

Área o EECC que solicita bloqueo UBICACIÓN CAJA

TIEMPO DURACIÓN DE BLOQUEO DE BLOQUEO:

RESPONSABLE DE LA INTERVENCION, SOLO SUPERVISOR CENT. LIDER INTERVENTOR /

Nombre Nombre

Cargo Cargo y Empresa

fecha y hora fecha y hora

Firma

EQUIPOS A BLOQUEAR SOLICITADOS POR LIDER INTERVENTOR

TAG o N° Equipo DESCRIPCION EQUIPO Tipo de Energía a Aislar Estado de Equipo

DUEÑO DE EQUIPO
NOMBRE: HORA FECHA FIRMA: OBSERVACIONES

AUTORIZACION POR PARTE DEL OPERADOR DE BLOQUEO

EQUIPO LUGAR DE PRUEBA ENERGÍA CERO NUMERO CANDADO NOMBRE OPERADOR BLOQUEO FIRMA
 FECHA DE CREACIÓN: 11-11-2015
Permiso de Aislación, Bloqueo y Control De Energía Cero FECHA ULTIMA REVISION: 15-04-2018
FECHA DE PROXIMA REVISION : 15-04-2020
CÓDIGO CEN-RG-GG-001-r02

DATOS GENERALES SOLICITUD DE DESBLOQUEO

Fecha solicitud de desbloqueo N° OT OBSERVACIONES

Hora solicitud de desbloqueo Activiadad PROGRAMADA

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD NO PROGRAMADA

Área o EECC que solicita desbloqueo UBICACIÓN CAJA

DE BLOQUEO:

RESPONSABLE DE LA INTERVENCION, SOLO SUPERVISOR CENT. LIDER INTERVENTOR /

Nombre Nombre

Cargo Cargo y Empresa

fecha y hora fecha y hora

Firma Firma

EQUIPOS A DESBLOQUEAR SOLICITADOS POR LIDER INTERVENTOR

TAG o N° Equipo DESCRIPCION EQUIPO Tipo de Energía Estado de Equipo

AUTORIZACION POR PARTE DEL OPERADOR DE BLOQUEO

EQUIPO ESTADO DE EQUIPO NUMERO CANDADO NOMBRE OPERADOR BLOQUEO FIRMA

RECEPCIÓN DE EQUIPOS ENERGIZADOS A DUEÑO DE ÁREA

NOMBRE: HORA FECHA FIRMA: OBSERVACIONES