llllLEGAL 

/ PRIVILEGED     弁護士秘匿特権    

FORMATO PERMISO DE TRABAJO DE ALTURA

1.- Fecha: Empresa que solicita:
a.- Lugar o Area de Trabajo:
b.- Actividad a realizar:
C.- Duracion de trabajo : de ________:_________a _______:_________ Duracion no mayor a 12 Hrs.
Marque ó complete segun alique a la actividad

2.- Equipo o acceso a utilizar

Escaleras Andamio Equipo de Elevación Escotilla Escalera marina

No metalicas
Medida ft Bases Barandales Protección contra derrames Escalera Escotilla
ft Rodapie Escalera Check List (elaborado) Otro :
ft Plataforma T.Inspeccion Extintor
*Instalación de linea de vida temporal requiere aprobacion previa de safety
3.- EPP especifico Si No 4.- Medidas de Seguridad
1. Arnés cuerpo completo Si No
2. Linea con absorbedor de energia 1.-Andamio anclado
3. Accesorio de anclaje (Punto fijo) 2.-Area acordonada (Peligro)
4. Línea de vida horizontal 3.-Interferencias
5. Línea de vida vertical 4.- Hoja de inspeccion de EPP
6. Sistema de detención línea vertical 5.- Condiciones atmosfericas:
7. Linea de vida retractil
8. Linea de vida doble gancho
9. Barboquejo: EMERGENCIAS
10. Otros___________________________________ TEL 969 2800 Ext. 1066 /Radio Canal 3
5.- Incluirá Ud. en su trabajo alguna de las siguientes actividades :
a.- Trabajos con Calor Si No Número de permiso
b.- Ingreso a Espacio Confinado: Si No Número de permiso
c.- Riesgo con energias Si No
d.- Otro ( Especificar)

6.- Estará Ud. laborando en Area de ALTO RIESGO (Area sombreada, ver Lay Out al reverso), entonces requerirá un
PERMISO ESPECIAL y autorizado por SAFETY TMMBC Si No

7.- Nombres y Firmas

Nombre y Firma de Safety TMMBC( si aplica) Fecha Hora:

Nombre y Firma de Mantenimiento/Facilities TMMBC (Si aplica) Fecha Hora:

Nombre y Firma de Lider de proyecto TMMBC (Obligatorio) Fecha Hora:

Hora inicio:
Nombre y Firma del Brigadista Fecha Hora final:
Comentarios:
Folio 0001
Número de celular o radio del responsable de la actividad : ______________________
     
llllLEGAL / PRIVILEGED     弁護士秘匿特権    

8
3

11
7

10- BSC (Techos con tragaluz)

9

15
10

11

14-Dojos/Enfermería
11- Baños exteriores

15-Almacén General
13-Mantenimiento
1

Areas Inseguras de ALTO RIESGO

14

12- Torniquetes
9- NLB (Techo)
13
11

3- Almacén residuos Peligrosos

12
11

5- Estación Bomberos

8- WWTP Laboratorio
1- Hornos deck y Cab
2- Canopi de chasis

6-Traila LLP Camex

7-Canopi del deck
4- Tunel Camex
4
6

8.- Personal trabajando en alturas (Llenado por el trabajador)

Soy competente en el uso de los equipos necesarios para realizar trabajos en alturas, me encuentro bien de salud y no sufro
de ninguna condicion que afecte mi habilidad para trabajar en alturas . (Ejemplo vertigo, epilepsia, Hipertension, etc).

Nombre Fecha y hora Firma

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
  CONFIRME personal enlistado sea autorizado: TMMBC- STICKER año en
  curso / CONTRATISTAS-DC-3 Vigente A 12 meses