PMChS

Hoja de Permiso y Registro de Bloqueos Proyecto Mina

(PYRBLO) Chuquicamata
Subterráneo
Este permiso debe ser presentado por lo menos con 48 horas de anticipación por el Líder de la Actividad
Rev. A2

1.-Identificación de los solicitantes ( solo Supervisores)

Líder de Actividad Disciplina Empresa Celular
1
2
3
4

2.-Identificación del Área a Bloquear

Equipo o Sistema Área de Bloqueo ( OIM/DIS/DPM/ETC) Tag o Sistema

3.-Identificación de requerimiento
Trabajo a Realizar (Especifique) Solicitud de fecha y hora de Bloqueo
Desde ( Hora/Fecha)
Hasta ( Hora/Fecha)

4.-Aprobación
Dueño de Área de Bloqueo Fecha/hora envió solicitud Aprobación ( Si /No) Fecha Firma

5.-Verificacion de Energía Cero

Nombre del que realiza la Verificación de Energía Cero Empresa Firma Valor medido Instrumento Proceder (Si/NO)

6.-Registro de Bloqueo Departamentales Dueño de Área (Primer Bloqueo)

N° Bloqueo( inicio de Bloqueo) Desbloqueo( Cierre de Hoja de Bloqueo)
Núm. Nombre Empresa
Candado Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma
1
2

7.-Registro de Bloqueo Departamentales Líder de la Actividad

N° Bloqueo Desbloqueo
Núm. Nombre Empresa
Candado Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma
1
2
3
4

8.-Registro de Bloqueo Personales

N° Bloqueo Desbloqueo
Núm. Nombre Empresa
Candado Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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20

9.-Obervaciones