FECHA DE CREACIÓN: 11-11-2015

Permiso de Aislación, Bloqueo y Control De Energía Cero FECHA ULTIMA REVISION: 15-12-2015
FECHA DE PROXIMA REVISION : 04-01-2017
CÓDIGO CEN-RG-GG-001-r01 VERSIÓN 00

DATOS GENERALES SOLICITUD DE BLOQUEO

Fecha solicitud de bloqueo
Hora solicitud de bloqueo
Nombre actividad
Área o EECC que solicita bloqueo
Tiempo de duración de bloqueo
: N° OT : OBSERVACIONES
: Activiadad programada
: inesperada
: UBICACIÓN CAJA
: DE BLOQUEO:

RESPONSABLE DE LA INTERVENCION LIDER INTERVENTOR

Nombre : Nombre
Cargo : Cargo
fecha y hora : fecha y hora
Nota: Supervisor Centinela responsable de la intervención firma

DUEÑO DE EQUIPO
NOMBRE: FECHA: HORA: FIRMA: OBSERVACIONES

EQUIPOS A BLOQUEAR ESTADO DE EQUIPOS DESBLOQUEADOS

DESCRIPCION
TAG o N° Equipo TIPO DE ENERGIA N° CANDADO ESTADO DE EQUIPO PRUEBAS PUNTUALES ENTREGA ÁREA
EQUIPO

AUTORIZACION POR PARTE DEL OPERADOR DE BLOQUEO

LUGAR DE PRUEBA
ESPECIALIDAD NOMBRE N°CANDADO HORA FIRMA
ENERGÍA CERO
 FECHA DE CREACIÓN: 11-11-2015
Permiso de Aislación, Bloqueo y Control De Energía Cero FECHA ULTIMA REVISION: 15-12-2015
FECHA DE PROXIMA REVISION : 04-01-2017
CÓDIGO CEN-RG-GG-001-r01 VERSIÓN 00

DATOS GENERALES SOLICITUD DE DESBLOQUEO

Fecha solicitud de desbloqueo
Hora solicitud de desbloqueo
Nombre actividad
Área o EECC que solicita desbloqueo
Tiempo de duración de desbloqueo
: N° OT : OBSERVACIONES
: Activiadad programada
:mantención bomba TAG 611-PP-003 inesperada
:mantencion/operaciones/GP/ EECC UBICACIÓN CANASTILLO:

RESPONSABLE DE LA INTERVENCION LIDER INTERVENTOR

Nombre : Nombre :
Cargo : Cargo :
fecha y hora : fecha y hora :
firma : firma :

DUEÑO DE EQUIPO Y/O ÁREA QUE RECEPCIONA AREA INTERVENIDA (JEFE DE TURNO/SUPERVISOR SALA CONTROL)
NOMBRE: FECHA: HORA: FIRMA: OBSERVACIONES

AUTORIZACION POR PARTE DEL OPERADOR DE BLOQUEO A DESBLOQUEAR

ESPECIALIDAD NOMBRE LUGAR DE PRUEBA N°CANDADO HORA FIRMA

ANTES DE COLOCAR EN SERVICIO LOS EQUIPOS, CONFIRME QUE EL AREA ESTA DESPEJADA E INFORME A SALA DE CONTROL PARA PUESTA EN
MARCHA