CODIGO: LJ-SIG-SST-F-071

SUMARIN INGENIERIA Y CONSTRUCCIÓN S.A.C. VERSION: 00

FECHA: 04-03-2021
PERMISO PARA BLOQUEO Y ETIQUETADO
PAGINA: 1 de 1

Empresa:  Proyecto:
Lugar:
Motivo de la actividad:
Inicio de Labores: Hora: Fecha: Fin de Labores: Hora: Fecha:

Ite
ACCIONES SI NO N/A
m
1 ¿En cuenta con permiso de trabajo para el personal involucrado que bloqueara el sistema eléctrico.      
¿Se almacena las llaves de bloqueos en una caja de llaves o bajo custodia de quien se encuentra
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bajo el control del Bloqueo?
¿Cuándo los desbloqueos son necesarios, se les informa a todas las partes identificadas en el
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Permiso de Bloqueo y Etiquetado de Sistema / Componente?
¿Durante la intervención de equipos o sistema en las operaciones se asegura que las etiquetas de
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"PELIGRO -NO OPERE ESTE MANDO" están colgadas en el mismo componente?
¿Se conoce que solo se realizan desbloqueos mientras se tenga la conformidad del emisor del
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permiso de trabajo?
6 ¿Todos los empleados autorizados y afectados están capacitados en el procedimiento LOTO?
7 ¿Cada candado personal tiene una etiqueta que identifica claramente al propietario y el área?
Cuándo se utiliza cajas para candados ¿existe una caja de candados individual para cada operación
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LOTO (donde no se puedan utilizar dispositivos de multiseguro)?
9 Los elementos de bloqueo de la planta se encuentran en buen estado y operativos
10 ¿Se tiene identificado los tipos de candado para cada disciplina en las operaciones?
¿Durante la intervención de equipos se realiza la verificación de que haya bloqueado el personal
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involucrado, asimismo, el supervisor de campo
¿El responsable del bloqueo confirma/verifica toda la información contenida en el permiso de
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trabajo antes de realizar el bloqueo?

SE PERMITE REALIZAR EL BLOQUEO Y ETIQUETADO

REGISTRO DE TRABAJADORES
N° NOMBRE DNI FIRMA
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4
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Responsable del LOTO Ingeniero de campo Responsable SSOMA

Nombre: Nombre: Nombre:

-La firma de los responsables autoriza la actividad solo cuando las condiciones de trabajo minimizan los riesgos a descargas electricas.
-Los únicos trabajadores autorizados para realizar las actividades son los que realizaron el Análisis de Trabajo Seguro (ATS) y firmaron
este documento
-En caso de cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere de una nueva autorización.