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  • Datos Informativos Del Estudiante MN 2023

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    Este documento contiene información personal de un estudiante, incluyendo su nombre, edad, dirección, datos médicos y necesidades educativas. También incluye los datos del representante legal del estudiante y una sección de autorización para el retiro del estudiante por familiares u otros responsables.

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    DATOS INFORMATIVOS DEL ESTUDIANTE MN 2023

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    DATOS INFORMATIVOS DEL ESTUDIANTE

    1. ESTUDIANTE
    Básica
    Apellidos: ____________________________________
    Nombres: ____________________________________
    Cédula: _____________________
    Edad: ___________
    Fecha de nacimiento: _____________________
    Dirección: ____________________________________
    Correo electrónico: ____________________________________
    Teléfono: ______________________
    Año básico: ______________________
    Médica FOTO
    Tipo de sangre: ____________
    Reacción alérgica a: ____________________________________
    Cirugias recientes: ____________________________________ Especifique tiempo: _______
    Enfermedad: ______________________
    Vacuna COVID-19: ______________________
    Primera dosis Segunda dosis Tercera dosis
    Necesidades educativas específicas
    Con Discapacidad Sin discapacidad Ninguna
    Intelectual Física ¿Cuál?
    Auditiva De lenguaje _____________________
    Visual Psiquica
    Especifique el grado: ________

    2. REPRESENTANTE LEGAL
    Apellidos: ____________________________________
    Nombres: ____________________________________
    Cédula: _____________________
    Dirección: ____________________________________
    Correo electrónico: ____________________________________
    Teléfono: ______________________
    Parentesco: ______________________

    3. AUTORIZACIÓN PARA EL RETIRO DEL ESTUDIANTE


    Sin acompañante
    Con acompañante
    Familiares autorizados:
    1. Nombre: _______________________________ Cédula: __________________
    Teléfono: ______________________ Parentesco: _________________
    2. Nombre: _______________________________ Cédula: __________________
    Teléfono: ______________________ Parentesco: _________________
    Servicio de expreso escolar:
    Responsable: _______________________________ Cédula: __________________
    Teléfono: ______________________ Sector: __________________
    Mi representado(a) esperará a un hermano(a) u otro familiar de un curso superior.
    Nombre: ________________________________ Curso: __________________

    ________________________ ________________________
    Docente Tutor Representante Legal

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