ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA FISCAL “ENRIQUE GIL CALDERÓN”

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

FICHA DE DATOS DE INDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE
AÑO LECTIVO 20__ -20__

Apellidos y Nombres del Estudiante:

Cédula: Lugar y fecha de nacimiento: (ciudad/día/mes/año) Edad:
Teléfonos:
_____
Correo:
Dirección:
Nombre del Representante Legal:
Estudiante ha repetido año, cuál: ______________________
Institución de la que procede: __________________________
Asignatura de preferencia: ____________________________ Parentesco: Edad:
Asignatura con dificultad: ____________________________
Actividades de interés del el/la estudiante: _______________ Cédula:
___________________________________________________ Teléfonos:
Ocupación:
Estudiante tiene Discapacidad/Necesidad Educativa Especial: Lugar de trabajo:
SI___ NO___
Mencionar el tipo: _______________________________ Dirección:
Carnet discapacidad: SI___ NO___
Número de carnet: ___________________
Representante legal vive con el/la estudiante: SI___ NO___
Familiar con alguna discapacidad: SI___ NO___ Correo electrónico:
Tipo discapacidad: __________________ Parentesco: _________
Ingresos: _________ Egresos: __________

Nombres completos del Padre: Nombres completos de la Madre:

Cédula: Teléfonos: Cédula: Teléfonos:

Dirección: Dirección:

Ocupación: Ocupación: Madre vive con el/la estudiante:

Padre vive con el/la estudiante:
Lugar de trabajo: Lugar de trabajo: SI___ NO___
SI___ NO___

Edad: Edad:

Correo electrónico: Correo electrónico:

Ingresos del padre: ________ Egresos del padre: ________ Ingresos de la madre: _________ Egresos de la madre: ________

Describa la relación del estudiante con:

Electricidad__ Padre: ______________________________
Propia__ Caña__ Sala__ Agua potable__
Condiciones y Arrendada__ Cemento__ Comedor__ SSHH__
Mixta__ Cocina__ Pozo séptico__ Madre: _____________________________
descripción Prestada__
Dormitorios__ Teléfono__
de vivienda: Madera__
Baño__ Cable__ Hermanos: ___________________________
Patio__ Internet__
Celular___
Otros: ______________________________

Embarazo y parto de la madre del estudiante: Datos del niño/a al nacer:

Edad de la madre al momento del embarazo: _____ Edad que empezó a caminar: _______________
Tuvo controles en el embarazo: _____________________ Edad que habló por primera vez: ____________
Accidentes en el embarazo: ___________________________________________ Periodo de lactancia. ______________________
Medicamentos en el embarazo: SI__ NO __ determine cuál: _____________ Edad hasta que utilizó biberón: ______________
Amenaza de aborto: SI__ NO__ Edad de control de esfínteres: ______________
Tipo de Parto: Normal __ Cesárea __ Prematuro__ Al término__
Dificultades en el embarazo: __________________________________________ Enfermedades desde la infancia a la
actualidad:
Antecedentes patológicos familiares: Enfermedades: ___________________________
Obesidad__ Hipertensión__ Diabetes__ Enf. Mentales__ Enf. Cardiacas__ Otros__ Alergias: ________________________________
Accidentes: _____________________________
Cirugías: ________________________________
Observaciones:
Medicamentos: __________________________
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AÑO LECTIVO 20__ -20__

Fecha de elaboración: Firma del Representante: