Equipo Cruz Blanca

Clinica Cruz blanca. 9 de julio 700 esq Belgrano tel 2945452511. Esquel-Chubut.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL TRATAMIENTO INTEGRAL DE PACIENTES MENORES

ACUERDO DE CONFORMIDAD INSTITUCIÓN-PACIENTE

Fecha:

Apellido y nombre del paciente:

DNI:

Cobertura:

Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia

clínica, y que ha recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará en la
institución, al que presta voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones
que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO:

● Se realizará un tratamiento el cual se orientará a la atención de los motivos de

consulta expuestos y acordes al criterio clínico del equipo tratante.
● Por el presente se deja constancia que ha sido informado de las características
técnicas del enfoque a aplicar y han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

CUESTIONES RELATIVAS AL TRATAMIENTO:

● Para dar continuidad será indispensable la intervención de un profesional Psiquiatra,

con la periodicidad indicada por el mismo.
● Será condición necesaria la asistencia del grupo familiar a terapia con orientación
sistémica o similar.
● El tratamiento farmacológico, acordado previamente con el psiquiatra tratante será
suministrado por el/los acompañante terapéutico.
● Será necesario contar con el recurso humano suficiente para cumplir 5 horas diarias de
acompañamiento terapéutico.
● Los acompañantes deberán asistir a sesiones de formación con los profesionales
tratantes.
● Será necesario contar en el hogar con un espacio que cuente con las adecuaciones
necesarias para llevar a cabo las diferentes sesiones que tenga Aaron con las
profesionales como así también sirva de espacio de contención para posibles
situaciones de crisis, priorizando la seguridad del niño y su familia.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

● El tratamiento podrá ser interrumpido por el paciente en el momento en que lo

considere oportuno informando esta decisión al profesional tratante quién evaluará si
esta interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros reservándose el
derecho de notificar a quien considera responsable
● Se garantizará la confidencialidad respecto a la información recibida por el paciente
cuyo límite sólo podrá ser vulnerado con causas justas de acuerdo a lo establecido en
el código de ética del ejercicio de la profesión
 Equipo Cruz Blanca
Clinica Cruz blanca. 9 de julio 700 esq Belgrano tel 2945452511. Esquel-Chubut.

● La familia se responsabilizará a seguir las indicaciones terapéuticas que el equipo

tratante imparta, interconsulta con profesionales médicos y no médicos y eventual
derivación institucional.

Firma del padre:

Aclaración:

DNI:

Firma de la madre:

Aclaración:

DNI:

Sello y firma de profesionales: