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Domus · Medicina Domiciliaria Grupo San Gerónimo

Nombre y Apellido de paciente: __________________________________________________

D.N.I. del paciente:___________________
Teléfono del Domicilio:_________________________________________________________
Domicilio del paciente:__________________________________________________________
Obra social del Paciente: _________________________ Afiliado Nº____________________
Fecha de alta:_________________________________________________________________
*Cualquier cambio de domicilio deberá comunicarse con el personal administrativo de Domus con al menos 72 hs. de
antelación y en este caso Domus se reserva el derecho de, previa evaluación del nuevo domicilio, continuar o no con el
mismo servicio.

1. Paciente APTO para recibir este servicio de atención en domicilio es aquel que reúne las siguientes con-
diciones:

- Familia con nivel de alarma (la familia debe poseer capacidad de contención y resolución ante situaciones
de desestabilización y capacidad de interacción con el equipo sanitario)

- Clínicamente estable con patología pasible de tratamiento en domicilio.

- Firmar y comprender el presente consentimiento escrito ya se el paciente, su familia o tutor.

2. Se requiere “un familiar” responsable el cual será el interlocutor con el personal de Domus. Para el trata-
miento de internación domiciliaria resulta indispensable la existencia, acompañamiento y colaboración activa
del grupo familiar.

3. Los requisitos básicos para el tratamiento de internación domiciliaria, según lo establecido en el anexo del
la Resolución Nº 653, tanto Art. Nº3 como Nº 5 establecen:

a) Poseer condiciones habitacionales adecuadas (agua potable, luz, sanitarios, conducta sanitaria fa-
miliar, teléfono propio o cercano).
b) Familiar/Tutor a cargo adiestrado.

4. Domus, cuenta con un grupo multidisciplinario de profesionales (médicos, enfermeros, kinesiólogos,

psicólogos, terapistas ocupacionales, asistentes sociales y fonoaudiólogos), para brindar una asistencia en
su domicilio. La asignación de estos recursos y periodicidad de las visitas serán determinadas según el dia-
gnóstico médico y evolución del paciente.

5. Contamos con el material descartable según las necesidad del paciente: guantes estériles y manoplas,
iodopovidona, tela adherente hipoalergénica, alcohol, agua oxigenada, algodón, apósitos, vendas, gasas,
agujas comunes, jeringas 1 a 60 cc., solución fisiológica, dextrosa, abbocaths, perfus, butterflies, sondas
(vesical y de aspiración de secreciones), contenedores, bolsas colectoras de orina.

Medicación: la medicación de cada paciente correrá por cuenta del mismo. No obstante sí, es responsabili-
dad de DOMUS la confección de las recetas y la administración de las mismas en caso de que la vía de
administración no sea la oral.

6. El servicio NO incluye: oxigenoterapia, acompañantes en domicilio, urgencias, traslados, tareas domésti-

cas, ropa, comida, visitas médicas no programadas y en general ninguna otra prestación que no esté expre-
samente mencionada en estas condiciones del servicio.

7. Visitas PROGRAMADAS: Las visitas de los profesionales, sean estas médicas, de enfermería, kinesio-
logía y/o psicología, serán siempre programadas y coordinadas previamente con el paciente y/o su familia,
por lo que Domus NO realiza URGENCIAS, es decir asistencias en caso de emergencias.

d Santiago del Estero 2750 · S3000AOL Santa Fe, Argentina c Lunes a Viernes de 08:00 a 20:00
b (0342) 456 6018 a dom@gruposangeronimo.com
e www.gruposangeronimo.com
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8. URGENCIAS EN EL DOMICILIO. En caso de requerir atención de una urgencia deberá contactarse con el
servicio de emergencias de su obra social, medicina prepaga, SIES 107, o servicio privado contratado.
Cuando el servicio de emergencias se encuentre en el domicilio deberá contactar al médico de seguimiento
de Domus para definir la conducta a seguir.

9. GUARDIA DE EMERGENCIAS E INTERNACIÓN: En el caso de que el paciente necesite ATENCIÓN EN

GUARDIA CENTRAL, o INTERNACIÓN en una sala general o de cuidados intensivos, será admitido por el
Sanatorio Privado San Gerónimo, organizando y optimizando los tiempos desde el domicilio y mediante el
personal administrativo, garantizando la celeridad de los mismos. Dicho punto dependerá de la disponibili-
dad de camas en la institución antes nombrada.

Este documento implica la aceptación de parte del paciente y/o familiar a cargo del inicio del trata-
miento y de los alcances y condiciones del servicio.

Por la presente consiento la internación domiciliaria y el tratamiento a ser brindado por el Servicio de Inter-
nación Domiciliaria y Cuidados paliativos, “DOMUS MEDICINA PALIATIVA SRL”, sus médicos, enfermeras,
terapistas físicos, trabajadores sociales, auxiliares y personal que consideren necesario, incluyendo a profe-
sionales independientes que puedan ser contratados por la empresa para mi mejor cuidado. Entiendo que
mi atención y tratamiento será tal como lo prescribió mi médico/s o bien estará guiada por lo que la práctica
prudente de la medicina y la enfermería considere apropiado para mi enfermedad, lesión o condición.

Autorizo al personal calificado provisto por la empresa a administrar medicación oral e inyectable; a extraer
muestras de sangre y de orina, a colocar vías, a tomar cultivos y a realizar los procedimientos de enfermería
que se encuentren indicados incluyendo curaciones y procedimientos no quirúrgicos. Autorizo también la
realización de radiografías cuando se considere necesario. Soy consciente de que la práctica de la medicina
no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar de que mi médico/s me han informado de los objetivos y
resultados deseados de mi internación domiciliaria, no se me ha garantizado la obtención de los mismos, no
habiéndose realizado promesa alguna respecto a resultados de curación.

Entiendo que puedo negarme al tratamiento o retirar mi consentimiento en cualquier momento. He tenido la
oportunidad de leer y discutir este consentimiento con mi médico y he podido realizar preguntas, por lo que
consiento al plan de tratamiento domiciliario propuesto.

Lugar:

Fecha:

Declaro haber comprendido los objetivos y alcances del tratamiento y habiéndose evacuado todas mis
dudas acepto recibir cuidados paliativos domiciliarios.

Firma, aclaración y DNI del familiar responsable:

Firma y aclaración Coordinador de la Empresa/Matr.:

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