CONSENTIMIENTO INFORMADO DE

TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICODE PAREJA

El/la paciente………………………………….. DNI ……………………… y el/la

paciente……………………………………....DNI .……………………….. manifiestan la
veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica, y
que han recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizarán en la
institución, al que PRESTAN VOLUNTARIAMENTE SU CONSENTIMIENTO, de acuerdo
a las condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DE DURACION Y

MODALIDAD DEL TRATAMIENTO
1.- Se aplicará el método terapéutico psicoanalítico, cuyo desarrollo se basa en el
tratamiento del malestar por la palabra eligiendo esta orientación para trabajar entre
otras alternativas posibles.
2.-Por tratarse de un tratamiento Institucional se llevará a cabo con un ritmo semanal de
entrevistas, salvo que por algún motivo se torne necesaria otra periodicidad. Dichas
entrevistas tienen una duración promedio de 45 minutos, pudiendo haber variaciones
según lo que acontezca en su transcurso.
3.-El plazo del tratamiento se estima en un tiempo promedio de …... meses, teniendo en
cuenta para su finalización las particularidades de la evolución de cada caso, con
respecto a lo que en el comienzo del mismo fue considerado como el motivo de consulta.
4.- La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso por parte del/los pacientes,
podrá ser interpretada como un abandono del tratamiento y podría disponerse de ese
horario, dándolo por finalizado. En caso de querer comenzar otro tratamiento en la
Institución, sólo lo podrán hacer solicitando una entrevista cuando hayan transcurrido
………………… meses de la finalización o interrupción del tratamiento anterior. En la
entrevista el analista admisor evaluará si es pertinente o no reiniciar un tratamiento.

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

1.-La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario institucional de $ ……...- por
entrevista. Si por alguna razón hubieran dificultades para realizar el pago del honorario,
se deberán informar al profesional para que puedan ser puestas a consideración.
2.- Los pacientes responden económicamente por el horario pautado aunque no
concurran, salvo que haya una comunicación con el profesional y éste encuentre
pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCION DEL TRATAMIENTO:

1.- El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el/los pacientes, en el
momento en que lo consideren oportuno, informándole de esta situación al profesional que
lo conduce.
2.- Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto con respecto a la información
recibida en el ejercicio profesional; su límite sólo puede justificarse en una justa causa, de
acuerdo a lo establecido en los códigos de ética y leyes vigentes.
3.- El/los pacientes se responsabilizan de seguir las indicaciones que el profesional
actuante le/les imparta, si considera necesario realizar una inter-consulta psiquiátrica y/o
médica, o bien una derivación a otra Institución cuando la complejidad de la problemática
no pueda ser abordada por el dispositivo asistencial que ……………………. puede
ofrecerle.

Buenos Aires…………………………………………..

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