ANAMNESIS

Análisis global del desarrollo y del aprendizaje

I. IDENTIFICACIÓN
a) Nombre: ____________________________________________________________
b) Fecha de Nacimiento: _________________________________________________
c) Edad: ______________________________________________________________
d) Nombre del padre: ____________________________________________________
e) Nombre de la madre: __________________________________________________
f) Domicilio: __________________________________________________________
g) Establecimiento: _____________________________________________________
h) Escolaridad: _________________________________________________________
i) Fecha entrevista: _____________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA (principales dificultades)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_______________________
_________________________________________________________________________

III. HISTORIA FAMILIAR

a) Grupo familiar:
_________ Padres casados _________ Unión libre (convivientes)

_________ Padres separados _________ Vive con otros familiares

b) PADRE:
Edad: ______________________________ Ocupación: _________________________
Relación con el hijo(a): ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________

c) MADRE:
Edad: ______________________________ Ocupación: _________________________
Relación con el hijo(a): ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________

d) HERMANOS:

Hijo único: ________ Nº de hermanos: ________ Edades respectivas: _____________

Relación con hermanos: __________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________

e) ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIATRICOS:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

IV. HISTORIA PRENATAL

a) Embarazo deseado: __________ b) Medidas anticonceptivas: ___________
c) Dificultades en la concepción: ________ Cuales: ____________________________
d) Embarazo bajo vigilancia médica: ________________
f) Enfermedades o trastornos sufridos durante el embarazo:
Anemia ________________ Vómitos ____________________
Trast. Renales ____________ Trast. Cardíacos ______________
Hemorragias _____________ Sarampión___________________
Accidentes ______________ Problemas emocionales _________
Hipertensión ____________ Amenaza de aborto ____________
Toxemia ________________ Ingesta de alcohol o drogas ______

g) Información destacable:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________

V. HISTORIA PERINATAL
 a) Parto natural, inducido o cesárea: ________________________________________
b) Anestesia durante el parto: _____________________________________________
c) Cordón alrededor del cuello:____________________________________________
d) Problemas de respiración: ______________________________________________
e) Llanto: _____________________________________________________________
f) Color: ______________________________________________________________
g) Apgar: _____________________________________________________________
h) Peso: ______________________________________________________________
i) Talla: ______________________________________________________________
j) Alguna dificultad a destacar: ____________________________________________
______________________________________________________________________

VI. HISTORIA DEL DESARROLLO

a) Relatar su desarrollo y recordar algún tipo de dificultad para:
-Sentarse: ______________________________________________________________
-Gatear: _______________________________________________________________
-Caminar: ______________________________________________________________
-Comer solo: ___________________________________________________________
-Vestirse: ______________________________________________________________
-Control de esfínter diurno y nocturno: _______________________________________

VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE

a) Relatar el desarrollo del niño, recordando:
-Primeras palabras: ______________________________________________________
-Lenguaje conectado: ____________________________________________________
- Dificultades: __________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

a) Problemas en la alimentación: __________________________________________
b) Problemas oculares: __________________________________________________
c) Ausencias o posibles petit mal: __________________________________________
d) Patologías del sueño: __________________________________________________
e) Epilepsia: ___________________________________________________________
f) Reacción frente a un medicamento: ______________________________________
g) Problemas de sensibilidad y percepción auditiva: ___________________________
h) Enfermedades:
Peste cristal ___________ Difteria ______________ Parotiditis ____________
Varicela ______________ Encefalitis ____________ Meningitis ___________
Rubéola ______________ Traumatismos __________ Alergias _____________
Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos) _____________________________
Intervención quirúrgica___________________________________________________
i) Problemas neurológicos como:
Dolor de cabeza ___________ Doble visión ___________ Vómitos ___________
Entumecimiento ___________ Equilibrio _____________
j) Datos importantes:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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IX. HISTORIA PSICOSOCIAL

Sociable ___________ Tímido __________ Obsesivo _____________
Meticuloso _________ Nervioso _________ Sensible ______________
Llorón ____________ Teme a la critica _____ Dependiente __________
Apático ___________ Destructivo _________ Hiperactivo ___________
Se desanima fácilmente _____________ Miedos específicos _____________________
Impulsividad ________ Autocontrol ___________ Agresivo _____________

Relatar las relaciones del niño con otros pares: ________________________________

______________________________________________________________________________________________
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X. HISTORIA EDUCACIONAL
a) Asistencia a sala cuna: ____________ Jardín infantil: ______________________
b) Presentó dificultad para adaptarse: _______________________________________
c) Como se integró a la escolaridad básica: __________________________________
d) Cambio de escuela, motivos: ____________________________________________
e) Interconsulta, a quien: _________________________________________________
 f) Relación con compañeros y compañeras: __________________________________
g) Sus gustos: __________________________________________________________
h) Sus habilidades: ______________________________________________________
i) Tratamiento con especialistas: __________________________________________
j) Actividades recreativas, hobby: _________________________________________
k) Atención: ___________________________________________________________
l) Comportamiento y rendimiento escolar: ___________________________________
______________________________________________________________________

XI. CON RELACIÓN A LA FAMILIA

a) Composición familiar: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Alteraciones en el tiempo: ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________
c) Relaciones intra familiares actuales: _______________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________
d) Actividades que realizan como familia: ____________________________________
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FIRMA MAMÁ Y/O PAPÁ FIRMA profesional