PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE

RODILLA
Traumatología y Ortopedia Adultos
Klgo. Máximo Poblete Alvear
Junio 2020
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar la clase, el estudiante…

Reconoce los aspectos fisiopatológicos y e1ológicos de las lesiones de

rodilla.

Identifica aspectos semiológicos de las lesiones de rodilla, tales como

signos, síntomas y aspectos imagenológicos.

Conoce los principales métodos de tratamiento u1lizados en las

lesiones de rodilla.

Aplica el razonamiento clínico para poder iden1ficar y/o sospechar la

presencia de las lesiones de rodilla en casos clínicos fic1cios.
CONTENIDOS DE LA CLASE

Corte de LCA

Meniscopatías

Triada maldita
INTRODUCCIÓN

Lesiones En todo
de alta tipo de
prevalencia población

Etiologías
Articulación muy
compleja variadas de
nocicepción
INTRODUCCIÓN AGUDAS O CRÓNICAS O DE
TRAMÁTICAS LARGA DATA

Desgarros (Q, IT) DPF, Condromalacia.

Esguinces
Artrosi
(LCM, LCL, LCP, LCA) s

Tendinopatías (Rotuliana,
Desgarros meniscales cuadricipital, Pata de ganso,
Banda Iliotibial)

Fx (Platillos tibiales,Patela,
Bursitis
Fémur, etc)
ANATOMÍA
RUPTURA LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
LCA
Anatómicamente 1 lig.

Funcionalmente 3 haces:
• Anteromedial
• Posterolateral
• Hazintermedio

Kaltenborn F. Fisioterapia manual extremidades. 2ª ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 2005.
 FUNCIONES LCA

Estabilizador articular
Haz Anteromedial
Previene traslación anterior de la :bia respecto al
fémur. (Sinergista de IT), el más largo, el primero que
se localiza y el más expuesto a los trauma:smos
Haz Posterolateral
Restrictor secundario de las rotaciones. Está oculto
por el AM y es el que resiste en las rupturas
parciales.
Kaltenborn F. Fisioterapia manual extremidades. 2ª ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 2005.
 EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia 2 a 8
Junto con
Basketball, El 70%-78%se veces mayor en
esguinces de
fútbol, mujeres,
tobillo, corte LCA producen por
es la lesión de balonmano, presentando un
mecanismos de
deporte colec7vo esquí, voleibol y mayor riesgode
no contacto.
mas común tenis lesión sin
contacto.

Rosa, B. B., Asperti, A. M., Helito, C. P., Demange, M. K., Fernandes, T. L.. Epidemiology of sports injuries on collegiate athletes at a single center. Acta Ortopedica Brasileira. 2014.
Buller, L. T., Best, M. J., Baraga, M. G., & Kaplan, L. D. Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the United States. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2015
 MECANISMO LESIONAL
Se pueden describir 5 situaciones en las cuales puede ocurrir una lesión del LCA y LCP:

Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la

8bia que producen una lesión en: LCL, menisco externo o interno y LCA

Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocará una

lesión de LCM Y secundariamente una lesión de LCA o LCP

Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión
de LCL y de LCP o LCA

En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla

puede provocar una lesión de LCP.

Hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura del LCA.

Arabia J.J, Arabia W.H. Lesiones del ligamento cruzado anterior. IATREIA;(3), 22 sep, 2009.
LESIONES FAMOSAS
LESIONES FAMOSAS
 DIAGNÓSTICO

Sospecha clínica
• Mecanismo lesional compatible + Signos
inflamación + inestabilidad.
• Pruebas especiales.

Confirmación diagnóstica
• RNM
Arabia J.J, Arabia W.H. Lesiones del ligamento cruzado anterior. IATREIA;(3), 22 sep, 2009.
 PRUEBAS ESPECIALES

Cajón
Cajón anterior
Anterior

Test de Lachman

Test de Lelli
Le, J. V., Solacroup, J. C., Leone], P., Nun, P., Gueguen, E., Le, E. B., ... & Germane_o, P. (1993). Correla`ons between the clinical test/MRI/arthroscopy in acute knee injuries. Journal de
radiologie, 74(10), 483-492.
 CAJÓN ANTERIOR
La cadera y la rodilla de la pierna a evaluar deben
estar en flexión de 90 grados.

La cadera y la rodilla de la pierna a evaluar deben

estar enun
Se intenta provocar flexión de 90 grados.
deslizamiento anterior de la
Se intenta
meseta =bial.provocar un deslizamiento anterior de la
meseta =bial.

Signo
Signo posi)vo:
posi)vo: El test
El test dede cajónanterior
cajón anterioresesposi=vo
posi=vo
cuando
cuando existe
existe un bostezo
un bostezo dear=culación.
de la la ar=culación. Un
deslizamiento de 5 mm se considera grado I, un
deslizamiento de 5 a 10 mm se considera grado II y
Unundeslizamiento
deslizamiento de
de 5más
mmdese1 considera gradogrado
cm se considera I, un
deslizamiento de 5 a 10 mm III. se considera grado II y un
deslizamiento de más de 1 cm se considera grado III.

Le, J. V., Solacroup, J. C., Leone], P., Nun, P., Gueguen, E., Le, E. B., ... & Germane_o, P. (1993). Correla`ons between the clinical test/MRI/arthroscopy in acute knee injuries. Journal de
radiologie, 74(10), 483-492.
 Cajón posterior (-) / Cajón posterior (+)

Cajón anterior (+)

 LACHMAN

La rodilla flectada en 30 grados, en rotación

externa de cadera. Con una mano se sujeta el
extremo distal del muslo y con la otra el extremo
superior de la =bia. Con el pulgar de la mano =bial
colocado sobre la tuberosidad =bial se deben
mover en forma simultánea la =bia hacia adelante
y el muslo hacia atrás, observando el grado de
desplazamiento anterior de la =bia.

Le, J. V., Solacroup, J. C., Leonetti, P., Nun, P., Gueguen, E., Le, E. B., ... & Germanetto, P. (1993). Correlations between the clinical test/MRI/arthroscopy in acute knee injuries. Journal de
radiologie, 74(10), 483-492.
Lachman (-) Lachman y cajón anterior (+)
 LELLI

Thapa, S. S., Lamichhane, A. P., & Mahara, D. P. (2015). Accuracy of Lelli test for anterior cruciate ligament tear. Journal of Institute of Medicine, 38(2).
 RNM
Discontinuidad
Normal Solución Hemática
Edema

Le, J. V., Solacroup, J. C., Leonetti, P., Nun, P., Gueguen, E., Le, E. B., ... & Germanetto, P. (1993). Correlations between the clinical test/MRI/arthroscopy in acute knee injuries. Journal de
radiologie, 74(10), 483-492.
 TRATAMIENTO

Hasta hace
Quirúrgico poco se Se pueden
Kinesiterapia
en la pensaba que realizar
no existía la AVDs sin con o sin
mayoría de cirugía, pre y
los casos reparación LCA.
espontánea
post.

Zysk, S. P., & Refior, H. J. (2000). Opera`ve or conserva`ve treatment of the acutely torn anterior cruciate ligament in middle-aged pa`ents. Archives of orthopaedic and trauma
surgery, 120(1-2), 59-64.
INJERTOS

•ST-G
AUTOINJERTOS
•H-T-H

•Injerto
ALOINJERTOS
cadavérico

Cohen SB, Yucha DT, Ciccotti MC, Goldstein DT, Ciccotti MA, Ciccotti MG. Factors affecting patient selection of graft type in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2009.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica Hueso-tendón-hueso
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica Semitendinoso-Gracilis
 ST-G
Ventajas
- Resiste alta tensión, mayor que el LCA original (injerto cuádruple).
- Placa de crecimiento epifisiaria intacta (niños-adolecentes)
- Tendón donante evidencia regeneración.
- La pérdida de fuerza flexora se recupera en app 2 años post-operatorio.
- Post- Operatorio menos doloroso.
- “LigamenNzación” más rápida.

Desventajas
- Fijaciones tendón-hueso no tan estables como H-T-H.
- Tiempo de reparación mayor (12 semanas) en la interfase hueso-tendón.
- Contractura IsquioNbiales durante rehabilitación.
- Debilidad isquioNbiales a corto y largo plazo.

Miller SL, Gladstone JN. Graj selec`on in anterior cruciate ligament reconstruc`on. Orthop Clin North Am. 2002.
H-T-H
Ventajas
- Resiste alta tensión, similar o mayor al LCA, aunque menor que el ST-G.
- Fijación directa hueso con hueso, por ende más firme.
- Rápida Revascularización/ fijación biológica (6 semanas).
- Isquiotibiales intactos.

- Dolor anterior de rodilla en zona del tendón.

Desventajas
- Dolor al acuclillarse.
- Disfunción patelofemoral.
- Debilidad de cuádriceps a largo plazo.
- Afectación del carVlago de crecimiento.
- Post- Operatorio levemente mas largo y doloroso.
- Fractura patela y posible ruptura del tendón patelar. (poco frecuente)
Miller SL, Gladstone JN. Graj selec`on in anterior cruciate ligament reconstruc`on. Orthop Clin North Am. 2002.
 LIGAMENTIZACIÓN

• A las 4 semanas aproximadamente ocurre la invasión vascular.

• Luego de las 8 semanas se produce una proliferación de células mesenquimales que

re-colonizan el injerto.

• Al año, el injerto ST-G presenta, un patrón vascular, incremento en la concentración

de colágeno 7po III y de glicosaminoglicanos. Proceso llamado "ligamen7zación".

• En el postoperatorio (3 semanas) el injerto H-T-H presenta aumento en el número

de fibroblastos.

• A los 18 meses, el injerto H-T-H muestra bandas de colágeno correctamente

orientadas y celularidad normal.

Claes, S., Verdonk, P., Forsyth, R., & Bellemans, J. (2011). The “ligamen`za`on” process in anterior cruciate ligament reconstruc`on: what happens to the human graj? A systema`c review
of the literature. The American journal of sports medicine, 39(11), 2476-2483.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• La cirugía depende de:

Localización y tamaño de la lesión

Grado de inestabilidad

Lesiones asociadas ej: meniscos

Nivel de ac1vidad Jsica

Riesgo de re-lesión

Cohen SB, Yucha DT, Cicco] MC, Goldstein DT, Cicco] MA, Cicco] MG. Factors affec`ng pa`ent selec`on of graj type in anterior cruciate ligament reconstruc`on. Arthroscopy. 2009.
 TOMA DE DESICIÓN DE INJERTO
El injerto depende de:
Del Npo de deporte que pracNque.
Del nivel y acNvidad del paciente.
De la disponibilidad de injertos.
De la presencia de lesiones múlNples.
De la presencia de cirugía previa.
De la filoso]a y experiencia del cirujano.
Preferencia del paciente.
EstéNca y posibilidades económicas

Cohen SB, Yucha DT, Ciccotti MC, Goldstein DT, Ciccotti MA, Ciccotti MG. Factors affecting patient selection of graft type in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2009.
PENSEMOS UN POCO…

¿En qué casos ustedes

decidirían un injerto u
otro?
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Existe reciente Por otra parte, en
evidencia de reparación pacientes mayores o no
Aún en estudio y poco
Kinésico espontánea con deportistas con lesión
conocido.
tratamiento kinésico única, se puede
temprano plantear vivir sin LCA.

Ihara, H., & Kawano, T. (2017). Influence of age on healing capacity of acute tears of the anterior cruciate ligament based on magne`c resonance imaging assessment. Journal of computer
assisted tomography, 41(2), 206.
MENISCOPATÍAS
 MENISCOS

• Interno en C (Menor superficie,

mayor grosor)
• Externo en O (mayor superficie,
menor grosor).
• El desplazamiento AP del
Menico Externo es el doble del
interno.

Fox, A. J., Wanivenhaus, F., Burge, A. J, Warren, R. F., & Rodeo, S. A. (2015). The human meniscus: a review of anatomy, func`on, injury, and advances in treatment. Clinical Anatomy, 28(2),269-287.
 MENISCO MEDIAL
• La porción anterior está sólidamente
unida por delante de la inserción Fbial
del LCA
• El cuerno posterior está fuertemente
enganchado posterior a las espinas
Fbiales.
• En su parte media, se une al fascículo
profundo del LCM, con un refuerzo
femoral y otro Fbial (ligamentos
coronarios).
• Desplazamiento: Hasta 1 cm.
Fox, A. J., Wanivenhaus, F., Burge, A. J, Warren, R. F., & Rodeo, S. A. (2015). The human meniscus: a review of anatomy, function, injury, and advances in treatment. Clinical Anatomy, 28(2),269-287.
 MENISCO LATERAL
• Tiene forma circular y la misma anchura
de delante hacia atrás.
• No existe ninguna relación anatómica
con el ligamento colateral lateral y/o el
tendón poplíteo.
• Desplazamiento A-P: Puede alcanzar
hasta 2,5 cm.

Fox, A. J., Wanivenhaus, F., Burge, A. J, Warren, R. F., & Rodeo, S. A. (2015). The human meniscus: a review of anatomy, func`on, injury, and advances in treatment. Clinical Anatomy, 28(2),269-287.
 VASCULARIDAD

Arteria
10-
Geniculada
30%
Medial,
Mi
lateral
10-
y
25%
Media.
Me

Fox, A. J., Wanivenhaus, F., Burge, A. J, Warren, R. F., & Rodeo, S. A. (2015). The human meniscus: a review of anatomy, func`on, injury, and advances in treatment. Clinical Anatomy, 28(2),269-287.
 VASCULARIDAD

Existe flujo sanguíneo desde el

nacimiento, pero disminuye con la
carga de peso en 25-33% (18 m).

Zonas Avasculares:
• 2/3 internos
• Zona Posterolateral Menisco externo, cercano al
T. Poplíteo.

Fox, A. J., Wanivenhaus, F., Burge, A. J, Warren, R. F., & Rodeo, S. A. (2015). The human meniscus: a review of anatomy, func`on, injury, and advances in treatment. Clinical Anatomy, 28(2),269-287.
 FUNCIONES
• Distribuir el stress a través de la rodilla
durante la carga de peso (Mi 50%,Me
70%)
• Estabilizador ar7cular 2dario
(congruencia)
• Limitador flexo-extensión extrema
• Nutrición y lubricación al
carblago (durante compresión)
• Propiocepción (elementos neurales
en periferia y astas)

Fox, A. J., Wanivenhaus, F., Burge, A. J, Warren, R. F., & Rodeo, S. A. (2015). The human meniscus: a review of anatomy, func`on, injury, and advances in treatment. Clinical Anatomy, 28(2),269-287.
 CARGAS COMPRESIVAS

Fox, A. J., Wanivenhaus, F., Burge, A. J, Warren, R. F., & Rodeo, S. A. (2015). The human meniscus: a review of anatomy, func`on, injury, and advances in treatment. Clinical Anatomy, 28(2),269-287.
 MECANISMO LESIONAL
En los pacientes más jóvenes, la rotura es
producida por una importante torsión o giro
de la rodilla con el pie fijo.

En personas sobre 40–45 años, la lesión se puede

producir por un trauma8smo menor, por ejemplo, al
levantarse de la posición de en cuclillas o
realizando una flexión exagerada de la ar5culación.

En las personas mayores, también puede

lesionarse por degeneración.

Fox, A. J., Wanivenhaus, F., Burge, A. J, Warren, R. F., & Rodeo, S. A. (2015). The human meniscus: a review of anatomy, function, injury, and advances in treatment. Clinical Anatomy, 28(2),269-287.
 TIPOS DE LESIÓN

Meniscal Injury: I. Basic Science and Evaluación, J Am Acad Orthop Surg 2002;10:168G176
TIPOS DE LESIÓN
LONGITUDINAL • La más frecuente (cerca del 30%)

HORIZONTAL • Normalmente degenera:vas

RADIAL • Se originan frecuentemente en el borde periférico

FLAP (OBLICUAS) • Generalmente entre el 1/3 medio y posterior

ASA DE BALDE • Más frecuente en el Menisco Medial

COMPLEJAS • Normalmente producidas por traumas repe::vos.

Meniscal Injury: I. Basic Science and Evaluación, J Am Acad Orthop Surg 2002;10:168G176
 EPIDEMIOLOGÍA

Secalculaque
El tratamiento de
cada año se
Incidencia alta en Corresponde a Las roturas del las lesiones
realizan
población joven una de las menisco interno meniscales
aproximadament
(varones) y más lesiones son más continúa siendo e 1.500.000
aún entre los traumáticas frecuentes (6 a el procedimiento
más artroscopias en
deportistas. 1) que las del quirúrgico más
frecuentes de la los EE.UU
menisco externo. frecuente que se (50%
rodilla. practica en la corresponde a
rodilla. patología
meniscal).

Mitchell, J., Graham, W., Best, T. M., Collins, C., Currie, D. W., Comstock, R. D., & Flanigan, D. C. (2016). Epidemiology of meniscal injuries in US high school athletes between 2007 and 2013. Knee
surgery, sports traumatology, arthroscopy, 24(3), 715-722.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Dolor en interlinea
• Dolor en flexión de rodillas.
• Puede haber derrame articular.
• Puede haber sensación de
bloqueo.
• Puede haber sensación de “fallo
articular” (En asa de balde).

Thorlund JB, Pihl K, Nissen N, Jorgensen U, Fristed JV, Lohmander LSet al. Conundrum of mechanical knee symptoms: signifying feature of a meniscal tear? Br J Sports Med2018
 DIAGNÓSTICO

Dolor en la interlínea
Dolor en la interlínea arAcular Sensación de bloqueo
CLÍNICO +
IMAGENOLÓGICO

Mecanismo lesional compaAble Pruebas especiales

Mecanismo lesional compatible

Shakoor, D., Kijowski, R., Guermazi, A., Fritz, J., Roemer, F. W., Jalali-Farahani, S., ... & Demehri, S. (2018). Diagnosis of Knee Meniscal Injuries by Using Three-dimensional MRI: A Systematic
Review and Meta-Analysis of Diagnostic Performance. Radiology, 290(2), 435-445.
 PRUEBAS ESPECIALES

McMurray

Thessaly Apley

Smith, B. E., Thacker, D., Crewesmith, A., & Hall, M. (2015). Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systema`c review and meta-analysis. BMJ Evidence-Based Medicine, 20(3),
88-97.
MCMURRAY

Valgo + leve extensión y rotación Varo + rotación tibial interna, leve

tibial externa. extensión de rodilla.
Smith, B. E., Thacker, D., Crewesmith, A., & Hall, M. (2015). Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systema`c review and meta-analysis. BMJ Evidence-Based Medicine, 20(3),
88-97.
 APLEY

Compresión +
rotación ext e int.

Smith, B. E., Thacker, D., Crewesmith, A., & Hall, M. (2015). Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systema`c review and meta-analysis. BMJ Evidence-Based Medicine, 20(3),
88-97.
 THESSALY

Unipodal
20º flexión +
rotaciones

Smith, B. E., Thacker, D., Crewesmith, A., & Hall, M. (2015). Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systema`c review and meta-analysis. BMJ Evidence-Based Medicine, 20(3),
88-97.
 RNM

Phelan, N., Rowland, P., Galvin, R., & O’Byrne, J. M. (2016). A systema`c review and meta-analysis of the diagnos`c accuracy of MRI for suspected ACL and meniscal tears of the knee. Knee
Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 24(5), 1525-1539.
COMPARACIÓN ARTROSCÓPICA
TRATAMIENTO

Quirúrgico

van de Graaf, V. A., Wolterbeek, N., Mutsaerts, E. L., Scholtes, V. A., Saris, D. B., de Gast, A., & Poolman, R. W. (2016). Arthroscopic par`al meniscectomy or conserva`ve treatment for
nonobstruc`ve meniscal tears: a systema`c review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 32(9), 1855-1865.
 EVOLUCIÓN TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

1897 Subon:
Hasta Desde1962 Desde 1980 se
“Estructura vesNgial
aproximadamente intenta reparar el
de la pierna que menisectomía parcial
1979 menisectomía menisco* (Sutura
carece de artroscópica.
total. Meniscal)
funcionalidad.”

*Sin embargo, la elección del método quirúrgico depende de las caracterís=cas y ubicación de la lesión.
Xu, C., & Zhao, J. (2015). A meta-analysis comparing meniscal repair with meniscectomy in the treatment of meniscal tears: the more meniscus, the be_er outcome?. Knee surgery, sports
traumatology, arthroscopy, 23(1), 164-170.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Meniscotomía Lesiones profundas,

horizontales y en zona
parcial no inervada

Sutura Lesiones complejas y

meniscal en zona inervada

Woodmass, J. M., LaPrade, R. F., Sgaglione, N. A., Nakamura, N., & Krych, A. J. (2017). Meniscal repair: reconsidering indications, techniques, and biologic augmentation. JBJS, 99(14), 1222-1231.
Xu, C., & Zhao, J. (2015). A meta-analysis comparing meniscal repair with meniscectomy in the treatment of meniscal tears: the more meniscus, the beEer outcome?. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 23(1), 164-170.
SUTURA MENISCAL
SUTURA MENISCAL Y MENISECTOMÍA
TRATAMIENTO CONSERVADOR

Se prefiere en lesiones
degenerativas y que no
producen bloqueo articular
(asa de balde)

Cuando la lesión es única,

actualmente se intenta
conservador 1ro.

van de Graaf, V. A., Wolterbeek, N., Mutsaerts, E. L., Scholtes, V. A., Saris, D. B., de Gast, A., & Poolman, R. W. (2016). Arthroscopic parKal meniscectomy or conservaKve treatment for nonobstrucKve
meniscal tears: a systemaKc review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 32(9), 1855-1865.
BONUS TRACK: TRIADA MALIGNA
 TRIADA MALIGNA
Triada “Maldita”,
“Desgraciada”, “Infeliz”

Dr. Donald O’Donoghue

1950

LCA + LCM + Menisco Int

Ferretti, A., Monaco, E., Ponzo, A., Dagget, M., Guzzini, M., Mazza, D., ... & Conteduca, F. (2019). The unhappy triad of the knee re-revisited. International orthopaedics, 43(1), 223-228.
 ETIOPATOGENIA

Rodilla en semiflexión, valgo forzado y

rotación externa de la tibia:
produciendo
lesión del LCM, menisco interno y LCA

Ferre], A., Monaco, E., Ponzo, A., Dagget, M., Guzzini, M., Mazza, D., ... & Conteduca, F. (2019). The unhappy triad of the knee re-revisited. InternaSonal orthopaedics, 43(1), 223-228.
MUCHAS
GRACIAS!