DIEGO SANCHEZ FUENTES KINESIOLOGIA DEPORTIVA KINESIOLOGIA

INTRODUCCIN
La estabilidad funcional de la rodilla se debe en parte

a la normalidad y congruencia de las estructuras seas e integridad funcional de los cuatro ligamentos: LLI, LLE, LCA LCP. las lesiones en cualquiera de estas estructuras suelen provocar una alteracin de la estabilidad biomecnica y funcional de la articulacin la ms comn es la que afecta al ligamento cruzado anterior, representando el 50% de las lesiones ligamentosas de la rodilla, producindose el 75% durante actividades deportivas . Gotlin &

Huie, 2000

ANATOMIA
Rodilla articulacin de tipo troclear une el fmur a la tibia y a la rtula. se caracterizan por ser articulaciones con solo un grado de libertad, realiza movimientos en un solo plano como una bisagra. Pero como caso especial, la rodilla presenta un segundo grado de libertad, que es la rotacin sobre el eje longitudinal de la pierna, la cual solo aparece cuando la rodilla est flexionada.

(Kapandji, A. 1998)

Ligamento Cruzado Anterior:

Se inserta a distal en la cara anterointerna de la

espina tibial por anterior de los meniscos, desde aqu el ligamento se dirige en forma oblicua hacia arriba, atrs y afuera para terminar en la parte posterior de la cara profunda del cndilo externo siguiendo una lnea de insercin vertical. Presenta un Haz anterointerno es el ms largo y el ms expuesto a los traumatismos. Posteroexterno esta oculto por el anterior y es el que resiste a las rupturas parciales y un haz intermedio.

Testut, L.;Latarjet, A. 2000., Rouvire, H.; Delmas, A. 1999.

dimensiones del LCA

Tiene 25-38 mm de longitud, 7-12 mm de anchura y 4-7 mm de grosor. El ligamento es ms angosto en la porcin proximal cerca del origen femoral y se ensancha cuando alcanza la insercin tibial. En cuanto a su microestructura, el LCA est compuesto de fibras de colgeno de 150-250 nanmetros de dimetro que se entrelazan para formar una red compleja. Varias de estas fibras se unen para formar unidades subfasciculares de 100-250 micrmetros de dimetro,

IMPORTANCIA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Estabilizador primario para resistir la traslacin

anterior de la tibia sobre el fmur y controla la hiperextensin de rodilla, secundariamente estabiliza las rotaciones y los movimientos de varo y valgo (Delfn, 2003).
Asegura

el contacto entre las superficies articulares, asegurando la estabilidad anteroposterior y permitiendo el movimiento normal de la rodilla

MECANICA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Entre a los 25 y 40 de flexin se encontraran igualmente

tensos, tanto el LCA como el LCP.

Entre los 90 y 120 el LCA estara relajado, excepto por

sus fibras anterosuperiores las cuales se encontraran en tensin.

En extensin e hiperextensin todas las fibras del LCA

estn tensas, de hecho esto explica porque el LCA es uno de los frenos para la hiperextensin de rodilla.
comparacin funcional entre injertos hueso-tendn patelar- hueso y tendn semitendinoso-gracilis en la reconstruccin del ligamento cruzado anterior de rodilla; estudio transversal realizado en el hospital clnico de la universidad de chile. tesis entregada a la universidad de chile en cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de licenciado en kinesiologia 2005.

MECANISMO DE LESIN
El ms frecuente es la rotacin del fmur sobre una

tibia fija (pie apoyado) durante un movimiento de valgo excesivo o forzado (pivote). Tambin es comn la hiperextensin de la rodilla, aislada o en combinacin con rotacin interna de la tibia. ltimamente se han observado lesiones del LCA durante una flexin forzada de rodilla, por lo que puede considerarse un tercer mecanismo lesional.

RAMOS LVAREZ, J.J.; LPEZ-SILVARREY F.J.; SEGOVIA MARTNEZ, J.C.; MARTNEZ MELEN, H.; LEGIDO ARCE, J.C. (2008). REHABILITACIN DEL PACIENTE CON LESIN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DE LA RODILLA (LCA). REVISIN. REVISTA INTERNACIONAL DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FSICA Y EL DEPORTE VOL. 8 (29) PP. 62-92.

QU OCURRE CUANDO SE ROMPE EL LCA?

se pierde funcin y se produce

lo que llamamos una inestabilidad anterior de la rodilla que, a su vez, condiciona dos problemas fundamentales: 1). Incapacidad para hacer esfuerzos con la rodilla con el deporte, el trabajo, etc. a incluso con las actividades cotidianas. 2). Deterioro progresivo de la articulacin. al ser inestable, se mueve de modo anormal lo que posibilita la ruptura de otras estructuras articulares como meniscos y/o cartlago articular.

FACTORES DE RIESGO
factor que parece estar asociado con un mayor

riesgo en situaciones de no contacto, es la variacin en la anatoma del surco intercondleo del fmur.
Varios autores reportaron independientemente que

el surco intercondleo, medido tanto en radiografas simples como en tomografas, es ms estrecho en pacientes con rupturas agudas del LCA y la diferencia fue estadsticamente significativa.

JORGE JAIME MRQUEZ ARABIA1, WILLIAM HENRY MRQUEZ ARABIA , LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DE LA RODILLA IATREIA, VOL. 22, NM. 3, SEPTIEMBRE, 2009, 2009, PP. 256-271 UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA MEDELLN, COLOMBIA.

Otros factores potenciales de riesgo

Ambientales: tipo de superficie de juego, equipo de proteccin,

condiciones meteorolgicas y calzado.

Anatmicos:

alineacin de la extremidad inferior, laxitud articular, fuerza muscular, surco intercondleo y tamao del LCA.

Hormonales: efecto de los estrgenos sobre las propiedades

mecnicas del LCA y mayor riesgo de lesin durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual.
Biomecnicos: alteracin del control neuromuscular que influye

en los patrones de movimiento y en las cargas articulares incrementadas.

Otros estudios indican que la fatiga es un factor adicional de

riesgo para lesiones sin contacto del LCA.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN
Los programas para prevenir se basan en aumentar

la propiocepcin mediante el entrenamiento del equilibrio (sobre el piso, sobre tabln rectangular, tabln redondo, tabln redondo y rectangular combinado y tabln multiplanar) 20 minutos cada da durante la pretemporada y tres das a la semana durante la temporada de competencia. otros programas enfatizan en la mejora de las tcnicas de salto incluyendo campos blandos, retroceso sbito y posicin correcta con saltos arriba y abajo sin movimientos de lado a lado y con cadas sobre el antepi en vez de sobre toda la planta.
JORGE JAIME MRQUEZ ARABIA1, WILLIAM HENRY MRQUEZ ARABIA , LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DE LA RODILLA IATREIA, VOL. 22, NM. 3, SEPTIEMBRE, 2009, 2009, PP. 256-271 UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA MEDELLN, COLOMBIA.

DIAGNSTICO
Una buena historia es fundamental en la evaluacin de un trauma

importante de la rodilla. Un deportista que cae sobre el pie y siente un ruido seco y dolor agudo en la rodilla, lo ms probable es que haya hecho una ruptura del LCA, sea incapaz de continuar activo y desarrolle edema articular en las siguientes 12 a 24 horas.
Durante el interrogatorio clnico, el 40% de los pacientes refieren haber

sentido un chasquido en el momento de la lesin, seguido de una sensacin de luxacin y, en la mayor parte de los casos, con una incapacidad para continuar la actividad deportiva (OConnor et al., 2004; Torry et al., 2004).
En

las horas siguientes, alrededor del 70% de los afectados desarrollar un hemartrosis severo, por lo que durante la exploracin fsica, es frecuente encontrar una prdida de los contornos normales de la articulacin y una inflamacin importante.

EXPLORACIN FSICA
Tras una rpida inspeccin en la que se puedan

apreciar heridas, hematomas, deformidades y tumefaccin o derrame articular, se evaluar el rango de movimiento de la rodilla, y realizaremos la palpacin de los puntos dolorosos. De todas las rodillas que presentan un hemartrosis, aproximadamente un 70% tienen lesionado el LCA. valorar el estado neurovascular distalmente ante la posibilidad de lesiones producidas en luxaciones de la rodilla que se han reducido espontneamente.

Las pruebas especficas ms utilizadas para evaluar el LCA son las siguientes:
Test de Lachman: En

decbito supino exploramos el desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fmur con la rodilla en flexin aproximada de 30 . Un desplazamiento de 2-3 mm no es patolgico. El test es positivo cuando existe un desplazamiento de ms de 5 mm.

 Cajn

Anterior: Consiste en aplicar una fuerza en direccin anterior en la tibia, con la rodilla flexionada a unos 90 y el pie apoyado en la camilla . Es importante realizar el test tambin en la rodilla contralateral.

 La maniobra exploratoria de Lachman tiene una

sensibilidad del 87 al 98%, considerndose la prueba clnica de eleccin para el diagnstico. La sensibilidad y especificidad diagnstica de la RM son del 95% (demostradas en una amplia variedad de estudios), por lo que se considera el mtodo de eleccin para confirmar la lesin . Mackenzie, Palmer, Lomas, &
Dixon, 1996.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rayos X Se debe evaluar mediante radiografa simple cada rodilla en la que se sospeche una lesin del LCA. El examen radiolgico de rutina de la rodilla debe incluir las siguientes proyecciones: anteroposterior (AP) con soporte de peso, lateral y de la articulacin patelofemoral, descrita por Merchant en 45 de flexin.

Resonancia Magntica Es la prueba diagnstica de referencia, que permite estudiar todas las estructuras de la rodilla (seas, cartilaginosas, ligamentosas y meniscos), as como valorar el grado de rotura del LCA En ocasiones las fibras de un LCA roto se ven tumbadas, no se identifica la insercin femoral o no se identifica ninguna fibra en el trayecto normal del ligamento. Es muy frecuente observar edema o contusin sea en el platillo tibial externo.

LESIONES ASOCIADAS
LESIONES DE LOS MENISCOS: las lesiones de los meniscos coexisten con las lesiones agudas y crnicas del LCA. Investigadores han obtenido resultados: lesin meniscal en 65% de quienes tienen lesin del LCA frente a 15% de los que tienen intacto este ligamento.

LESIONES LIGAMENTOSAS: De los ligamentos que mas se ven afectadon con una lesion del LCA es el ligamento colateral interno

LESIONES ASOCIADAS DEL CARTLAGO ARTICULAR: Luego del trauma agudo que produce la lesin del LCA se han reportado lesiones del cartlago articular en 622% de los casos, frecuencia que es an mayor en los casos crnicos. Con la RM se han detectado contusiones seas subcondrales en 48-90% de los pacientes.

PROPIOCEPCION y ALTERACIONES DE FUNCIONALIDAD

Propiocepcin

: capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y posicin de las articulaciones, y est compuesto por una serie de receptores nerviosos que estn en los msculos, articulaciones y ligamentos (Tarantino, F. 2004). proporciona de conciencia de posicin articular esttica, conciencia cinestsica (movimiento y aceleracin) y la respuesta refleja y regulacin del tono muscular.

 En la rodilla la propiocepcin estara determinada

principalmente por nociceptores y mecanorreceptores articulares como Ruffini, Pacini (presentes en LCA, LCP y meniscos), rgano tendinoso de Golgi y husos musculares adems de terminaciones nerviosas libres (superficie articular). Tarantino, F. 2004 y Saavedra, P. y cols. 2003
Este mecanismo es afectado al realizar la

reconstruccin del LCA, ya que muchos de los mecanorreceptores originales y las conexiones nerviosas no son restauradas. Esto trae como consecuencia una alteracin sensorial y motora derivada de sta, como es la inhibicin muscular del bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso.[

TRATAMIENTO
El mtodo de

tratamiento de los pacientes con rupturas parciales del LCA depende del porcentaje de afectacin y del grado de laxitud patolgica. Si en el examen artroscpico, una ruptura parcial parece afectar menos de la mitad del ligamento y el test Pivot-Shift es negativo, se recomienda el tratamiento conservador; pero si el Pivot-Shift es fuertemente positivo o si la ruptura implica ms del 50% del ligamento,

 Los factores de riesgo ms importantes para los

pacientes con ruptura completa del LCA son la participacin en actividades de alto riesgo y la inestabilidad recurrente. En la mayora de los casos, cuando estn presentes estos factores de riesgo, no est indicado el tratamiento conservador. Los candidatos para el tratamiento quirrgico con reconstruccin del ligamento son los siguientes: -pacientes que experimentan inestabilidad en las actividades de la vida diaria. -pacientes que desean seguir participando en actividades deportivas que dependen del LCA tales como el ftbol, baloncesto, voleibol.

 Los pacientes menores de 25 aos generalmente

son reacios a aceptar un estilo sedentario de vida y, por lo tanto, muy pocas veces se plantea para ellos el tratamiento conservador.
Para los pacientes entre 25 y 40 aos sin

demandas atlticas altas ni inestabilidad en las actividades de la vida diaria, s se plantea dicho tratamiento. En los pacientes mayores de 40 aos que no sean deportistas activos exigentes se puede intentar inicialmente el tratamiento conservador.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Incluye la modificacin de las actividades, la

rehabilitacin y ocasionalmente la utilizacin de ortesis. Probablemente el factor ms importante en el xito del tratamiento conservador es el nivel de actividad del paciente. Este debe entender el riesgo de las actividades que le imponen demandas funcionales altas a la rodilla y estar dispuesto a modificar su estilo de vida y las actividades deportivas.

 En el periodo inicial se indica reposo, hielo y

antiinflamatorios. Debe conseguirse una recuperacin progresiva de la movilidad de la rodilla. Antes de la incorporacin a actividades hay que realizar una fase de fortalecimiento muscular y de rehabilitacin especfica.
En total el periodo de tratamiento conservador se

extiende durante aproximadamente.

10

14

semanas

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los pacientes que han sufrido una rotura de su LCA y

refieren fallos de la rodilla afectada, a pesar de haber realizado tratamiento rehabilitador, son candidatos para ser intervenidos quirrgicamente. Se obtienen buenos y excelentes resultados en el 90% de los casos, aunque no todos los deportistas alcanzan el nivel previo a la lesin. La sutura de la rotura del LCA no es posible, por eso el objetivo es reconstruir o recolocar un nuevo ligamento en la rodilla lesionada.

 para realizar esta intervencin

con diferentes injertos y dispositivos para su fijacin. Actualmente todo el mundo realiza la intervencin asistida de forma artroscpica. Se deben realizar dos tneles seos, uno tibial y otro femoral que permitan la adecuada orientacin y fijacin del injerto elegido .El tnel femoral mide aproximadamente 3 centmetros y el tibial unos 4 5. Los injertos tienen una longitud aproximada de 10 centmetros.

EN QU CONSISTE LA CIRUGA DE LCA

Una vez roto el tejido muere y para recuperar su

funcin debemos reemplazarlo por otra estructura. Habitualmente se utiliza parte del tendn rotuliano o tendones isquiotibiales del mismo paciente.

TIPO DE INJERTO
AUTOINJERTOS: Son los obtenidos

del propio enfermo, habitualmente de la misma rodilla que se interviene.

A)

HUESO-TENDN-HUESO : El tendn se extrae del tercio medio del tendn rotuliano, junto a un fragmento de hueso de la rotula y otro de la tibia, de esta manera el injerto est constituido por Hueso-TendnHueso(HTH) y de ah la denominacin. Este injerto permite una fijacin huesohueso dentro de los tneles, que facilita una integracin precoz y estable. Una de las desventajas de esta tcnica puede ser el dolor residual en la rtula o el tendn.. Los injertos H-T-H se fijan en su posicin final con los llamados tornillos interferenciales, de titanio o reabsorbibles, uno en el fmur y otro en la tibia.

 B) ISQUIOTIBIALES: consiste en utilizar los tendones,

semitendinoso y recto interno (ST-RI) Se pliegan sobre s mismos y se refuerzan con sutura Pueden sujetarse en posicin final de mltiples maneras pero con mayor frecuencia se utiliza un sistema transversal apoyado en la cara lateral del fmur y un tornillo interferencial en tibia. La principal ventaja de la ST-RI con respecto a la H-TH es la mayor rapidez y menor dolor en la recuperacin postoperatoria.

 ALOINJERTOS:

Son los obtenidos de un banco de huesos. Pueden ser HTH o ST-RI de donante, y tambin se han utilizado tendn del cuadriceps o cintilla iliotibial. experiencia ha sido negativa con injertos constituidos por diferentes fibras sintticas (carbono, gore tex, diferentes polmeros) con una tasa alta de sinovitis y fallo de las plastias , Sin embargo se sigue investigando en este campo.

PLASTIAS SINTTICAS: La

COMPLICACIONES
Aparte de las complicaciones producidas por la

obtencin del injerto ya comentadas, la reconstruccin del LCA de la rodilla puede tener las complicaciones de cualquier ciruga.
Las lesiones neurovasculares son excepcionales. Se han publicado datos de aparicin de artritis

sptica en aproximadamente el 0,5% de los casos, siendo el germen ms frecuente el Staphylococcus aureus. El tratamiento consiste en lavados articulares y tratamiento antibitico adecuado durante 6 a 12 semanas, siendo posible de este modo salvar el injerto en muchos casos

 La artrofibrosis y la consiguiente rigidez de la

rodilla es otra complicacin de esta intervencin. En la artrofibrosis se produce una reaccin inflamatoria desproporcionada, con formacin de adherencias fibrosas que limitan la movilidad de la rtula y la flexoextensin de la rodilla.

REHABILITACIN
El

objetivo de una recuperacin de la intervencin de una plastia de LCA contempla: Inicio prematuro de la deambulacin para soportar el peso corporal, esto favorece la compresin y movimiento cartilaginoso, facilita la reorganizacin del colgeno y proporciona a los tejidos seo y dems partes blandas de la rodilla la capacidad para responder a las cargas fisiolgicas normales. Recuperar rpido el rango de movimiento de la rodilla; de forma relevante los ltimos grados de extensin.

PROGRAMA REHABILITACIN
el objetivo comn de la rehabilitacin es buscar el

mejor nivel funcional para el paciente evitando el riesgo de una nueva lesin. Ambos se consiguen eliminando la inestabilidad, restaurando la movilidad, recuperando la fuerza y alcanzando e incluso mejorando las capacidades fsicas previas a la lesin.

 Inicialmente los protocolos eran absolutamente

limitantes. En el siglo pasado, limitaban la movilidad, impedan el apoyo y obligaba al uso prolongado de muletas. En 1990, Shelbourne y Niz revolucionan la rehabilitacin, con un protocolo que pretende incorporar a los atletas a actividades deportivas en 8 semanas, aplicando un programa que se caracteriza por la rpida recuperacin del rango de movimiento articular (ROM) y el apoyo casi inmediato.

 La rehabilitacin del LCA puede ser conceptualmente

organizado en distintas fases. Fase Inmediata (Posterior a la lesin y prequirrgica) objetivos de esta fase : Minimizar la inflamacin. Evitar el dolor. Conservar o aumentar el arco de movilidad. Mantener la fuerza muscular. Iniciar la relacin del paciente con el equipo de tratamiento y rehabilitacin (mdico, enfermero, fisioterapeuta)

 Para controlar el dolor y la inflamacin se utilizan

habitualmente medios fsicos (crioterapia) y frecuentemente antiinflamatorios no esteroidales (AINES). Superada la inflamacin y el dolor, se inicia la movilizacin de la extremidad para disminuir o prevenir la prdida del arco de movilidad. Teniendo en cuenta que, a causa de la inflamacin y la inmovilizacin, el cuadriceps, puede perder hasta el 30% de su fuerza muscular en los primeros 7 das (De Andrade, Grant, & Dixon, 1965) fundamental que en esta fase se minimice la prdida de fuerza y masa muscular

 El uso de los ejercicios isomtricos es de gran utilidad en

esta primera etapa.

El riesgo de dao articular y meniscal es mnimo,

especialmente si lo comparamos con los ejercicios dinmicos/isotnicos

Fase Post Quirrgica I

Tambin

llamada de recuperacin temprana, alcanza las primeras 2-4 semanas tras la intervencin. objetivos fundamentales: Completar la extensin . Recuperar el control muscular La recuperacin del arco de movilidad se extiende hasta las dos semanas despus de la intervencin En esta fase post quirrgica es importante el manejo del dolor y el control de la inflamacin

(Beynnon et al., 2002; Cascio et al., 2004;

 es importante el manejo del dolor y el control de la

inflamacin El control adecuado de estos factores contribuye a la consecucin de los objetivos posteriores de la rehabilitacin.[] Las cargas axiales provocan alineamiento de las clulas y favorecen la cicatrizacin (Beynnon et al., 2002; Cascio et al., 2004). El control de la inflamacin y el dolor promueve el control neuromuscular y la activacin del cuadriceps, lo cual ayuda a mantener la extensin y facilita la deambulacin

 La recuperacin del arco de movilidad es, sin

duda, el aspecto ms importante de esta fase. La movilizacin temprana de la articulacin despus de la reconstruccin del LCA puede reducir el dolor, disminuye los cambios adversos al cartlago articular, favorece la nutricin articular, promueve la cicatrizacin y previene la contraccin de la cpsula articular

arber-Westin & Noyes, 1993; Mackenzie et al., 1996; Siegel & Barber-Westin, 1998

 El apoyo progresivo facilita la recuperacin del

cuadriceps y consecuentemente disminuye el dolor en la regin anterior de la articulacin. El apoyo temprano hace que el paciente mejore su fuerza, mejore el grado de confianza y normalice su patrn de marcha lo antes posible (Barber-Westin & Noyes, 1993).
Algunos protocolos difieren en el tiempo necesario

para permitir el Apoyo Hay autores que proponen el apoyo de un tercio del peso auxiliado por muletas en los primeros das y progresan al apoyo total hacia los 4-7 das

L.C.

Thomson

Fase Post Quirrgica II

En esta fase intermedia, que transcurre entre la

6 y 10 semanas, todava existe cierta debilidad en el injerto, pues aunque los extremos del mismo se han incorporado a los tneles, el resto del tejido injertado probablemente mantenga cierta vulnerabilidad Cascio et al., 2004; Gotlin & Huie, 2000

Los objetivos son:

Completar el arco de movilidad alcanzando la

flexin y la hiperextensin. Fortalecer la musculatura del miembro afectado. Mejorar la propiocepcin . Recuperar el patrn de marcha.

 En la medida que ganamos ROM y a la hora de elegir

entre ejercicio dinmicos, se ha visto que las tcnicas de fortalecimiento que utilicen la contraccin concntrica y excntrica de forma combinada o simultnea, son ms efectivas que los que utilizan una sola. Frontera, Thomson et al., 2005
Los isquiotibiales

2003;

Kraemer,

2003;

L.C.

y el cudriceps son los grupos musculares prioritarios en el fortalecimiento muscular que se realiza en esta fase

 En el entrenamiento funcional de la fuerza, se debate

actualmente la mayor utilidad o beneficio de los ejercicios de cadena cintica cerrada (CCC) y de cadena cintica abierta (CCA). Los ejercicios de CCA aquellos en que la ltima articulacin de la extremidad (cadena) se encuentra con el arco de movilidad libre. Este tipo de ejercicios genera fuerzas encontradas sobre la articulacin y causan una sobrecarga transversal, perpendicular al eje axial de la articulacin

Gotlin Huie, 2000.

&

 Los ejercicios de CCC son aquellos que se

realizan con la articulacin final y su arco de movilidad fijos a una superficie. Como ejemplos: la prensa de piernas (leg press), la bicicleta, etc. En este caso las fuerzas generadas sobre la articulacin son de tipo axial, causando en todo caso sobrecarga vertical. Gotlin & Huie, 2000

 Los

ejercicios CCC tericamente son los ms indicados y seguros para esta etapa pues la cocontraccin muscular durante su ejecucin aumenta la estabilidad de la articulacin. Protege al injerto de las fuerzas transversales/cortantes de desplazamiento anterior, reproducen mejor la biomecnica normal, estimulando por este camino la propiocepcin, la funcionalidad, y minimizando el estrs fmoro-patelar.

Cascio et al., 2004; Escamilla et al., 1998; Gotlin & Huie, 2000; Kvist, 2004

 Cuando el paciente ya puede

mantenerse en pie y apoyar todo el peso, se inician ejercicios como caminar de puntera o los pasos de lado. El balance sobre una tabla de equilibrio y entrenamiento de estabilidad se realizan al final de esta fase . Conseguimos una mayor estimulacin disminuyendo los estmulos aferentes visuales (mantener lo ojos cerrados), de esta manera obligamos al sistema vestibular y propioceptivo a mantener el balance articular

Fase Post Quirrgica III

fase de recuperacin o fase progresiva funcional,

el objetivo principal es : Recuperar y/o mejorar las cualidades fsicodeportivas bsicas

1-flexibilidad,
2-fuerza mxima 3-fuerza resistencia 4-resistencia aerbica 5-ejercicios

funcionales especficos de cada actividad o deporte.

 inicia aproximadamente a los 2 o 3 meses

despus de la reconstruccin. Ya que, hasta las 13 semanas, el injerto no se ha incorporado completamente. A partir de ese momento el injerto responde a las fuerzas de tensin para remodelarse y someterse al proceso de incorporacin funcional como sustituto del LCA.

Menetrey et al., 2008

 Los ejercicios de flexibilidad forman parte de la

metodologa en esta fase. se recomiendan tcnicas estticas tipo contraccinrelajacin. Se recomienda, en la mayora de los casos, de 4-7 repeticiones estticas de contraccinrelajacin, con una duracin de 30-40 segundos cada fase en dos sesiones por da.
El trabajo de fortalecimiento muscular, es de gran

importancia en esta fase, se ha demostrado que, con el tiempo, cualquier injerto, por debilidad estructural, puede aumentar el grado de traslacin anterior de la rodilla lesionada
Beynnon et al., 2002.

 En esta etapa, los ejercicios de CCC pueden no ser

suficientes para el fortalecimiento del cuadriceps, se recomiendan, por su mayor efectividad ejercicios combinados de CCA y CCC .
Por tanto, recomendamos la incorporacin de los

ejercicios de CCA y mantenerlos a partir de esta etapa.

Fleming, Oksendahl, & Beynnon, 2005; L.C. Thomson

 frecuencia semanal mnima de 2-3 sesiones.

con un volumen por sesin de 3-5 series con 8-

12 repeticiones cada serie. El tiempo de recuperacin vara de 2-4 minutos entre cada serie. La carga o intensidad del esfuerzo se sita entre el 60-80% de 1RM (mxima carga para una sola repeticin)

Frontera, 2003;

Kraemer, 2003.

 La

recuperacin de la resistencia aerbica, tambin constituye un objetivo en esta etapa. El tipo de actividades aconsejadas para este entrenamiento, son las que afecten a grandes masas musculares y puedan realizarse a intensidad moderada. natacin, la carrera continua y el ciclismo estaran indicados en la ltima etapa de esta fase.

 rehabilitacin de la propiocepcin

vamos aumentando la dificultad de los ejercicios

en apoyo monopodal (saltar en un trampoln o sobre superficies de diferentes texturas con una sola pierna). Se introduce la carrera en lnea recta. Posteriomente, progresamos con carrera hacia atrs o con esfuerzos submximos laterales

Hewett

et al., 2002.

Fase de Entrenamiento funcional

El objetivo es conseguir la permanencia o estabilidad sobre un solo pi. La carrera, otro elemento importante en esta fase, debe ir progresando paulatinamente en distancia, tiempo y frecuencia semanal, dejando el incremento de la intensidad/velocidad para una etapa posterior.
En esta y en las etapas anteriores, el paciente

debe ser instruido para reconocer e informar ante la aparicin de dolor o inflamacin, hechos objetivos, que reflejan sobrecarga.

Retorno al Ejercicio Fsico o al Deporte

La mayora de los estudios sobre rehabilitacin de LCA

consiguen un retorno completo a las actividades deportivas en un plazo medio de 6 meses. Para actividades concretas existen datos con amplios rangos y valores medios (Frontera, 2003). El tiempo medio de regreso a la carrera es de 4,3 meses, con un rango entre 3-12 meses. La recuperacin del sujeto para el salto, se produce en un tiempo medio de 6 meses, con un rango entre 3-12 meses.
Para los deportes de bajo impacto, el promedio de recuperacin

es de 5 meses, con rangos entre 3-9 meses.

La incorporacin a los deportes de impacto medio se produce a

los 5,8 meses, con rangos entre 4-9 meses. Por ltimo para participar en deportes de alto impacto el tiempo medio estimado es de 8,1 meses, con variabilidad entre 4-18 meses (Frontera, 2003).

TABLA 1: Programa propuesto de Rehabilitacin tras ciruga del LCA FASE INMEDIATA Primera semana tras la ciruga Control del dolor y la inflamacin Ejercicios isomtricos Apoyo sin muletas hacia el 4 da

FASE POSTQUIRRGICA I 2 a 4 semanas tras la ciruga Control del dolor y la inflamacin Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad Extensin completa y flexin a 90 1 fase de recuperacin de la propiocepcin

FASE POSTQUIRRGICA II 5 a 10 semanas tras la ciruga Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad Hiperextensin y flexin completa Potenciacin muscular Ejercicios concntricos y excntricos en CCC Ejercicios de marcha 2 fase de recuperacin de la propiocepcin

FASE POSTQUIRRGICA III 2 a 3 meses tras la ciruga Potenciacin muscular Ejercicios concntricos y excntricos en CCC y en CCA Ejercicios de carrera Recuperacin resistencia aerbica Natacin, bicicleta 3 fase de recuperacin de la propiocepcin

FASE ENTRENAMIENTO FUNCIONAL 4 meses tras la ciruga Aumento progresivo de la carrera en distancia e intensidad Ejercicios pliomtricos FASE RETORNO A LA ACTIVIDAD FSICA 6 A 12 meses tras la ciruga

 PROTOCOLO ESTANDARIZADO ACELERADO

DE REHABILITACIN EN LESIN LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

DEL

Modificado de Mikkelsen y col., 2000 y de Shaw, 2002

PRIMERA SEMANA Reposo absoluto Fro local durante 15 min. cada hora Electroestimulacin muscular del cuadriceps Elevacin de la pierna con extensin de la rodilla Ejercicios activos de extensin de la rodilla (contraccin del cudriceps isometra) Movimientos pasivos de la rodilla (0-90) Desplazamiento mnimo (siempre con bastones)

ENTRE 1-2 SEMANAS (aadir a lo anterior) Desplazamiento con bastones (carga parcial) Estimular el soporte del peso corporal si se tolera Ejercicios activos de flexin de la rodilla (hasta 90) Retirada de los puntos

 ENTRE 2-3 SEMANAS (aadir a lo anterior)

Movilizacin de la rtula
Reeducacin de la marcha Marcha sin muletas Ejercicios activos de flexin de la rodilla hasta limitacin por dolor Bicicleta esttica (cuando la flexin de rodilla sea

de 100) Ejercicios en piscina Estimulacin elctrica muscular

ENTRE 3-5 SEMANAS (aadir a lo anterior) Flexin pasiva de la rodilla Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio Ejercicios en cadena cintica cerrada para cuadriceps e isquiotibiales (p.ej. sentadilla, prensa de piernas,...) Entrenamiento isocintico Estimulacin elctrica muscular (s.t. cuando el deportista no es capaz de contraer el cuadriceps o los isquiotibiales)

ENTRE 5-6 SEMANAS (aadir a lo anterior) Conseguir un ROM de 0-130 Trotar, carrera muy suave Inicio de ejercicios de agilidad

 ENTRE 7-10 SEMANAS (aadir a lo anterior) Intensificar todo lo anterior Correr recto sobre superficie uniforme A PARTIR DE 10 SEMANAS (aadir a lo

anterior) Recuperar todo el ROM (completo) Aumento de la agilidad Ejercicios especficos de la actividad deportiva (muy baja intensidad)

 A PARTIR DE 3 MESES (aadir a lo anterior) Intensificar todo lo anterior Trotar y correr sobre cualquier superficie Correr con giros de 90, 180 y 360 Quiebros con cambios de direccin de 45

Carrera con aceleraciones y deceleraciones

Ejercicios especficos de ftbol (ms intensidad)

ENTRE 4-6 MESES (aadir a lo anterior)

Vuelta a la prctica deportiva habitual