HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN. FECHA: ____________

HORA:

NOMBRE: EDAD:

SEXO:
FECHA Y LUGAR DE NAC.:
OCUPACIÓN:
ESCOLARIDAD:
EDO. CIVIL:
RELIGIÓN:
DIRECCIÓN: TEL.:

MOTIVO DE CONSULTA.

PADECIMIENTO ACTUAL.

APARIENCIA FISICA

CONDUCTA DURANTE LA EVALUACION

ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS.

MADRE:

Nombre: Edad:
Ocupación:
Edad en la que tuvo al paciente:
Estado de salud (cuando nació el paciente y actual:
Lugar en la familia y núm. de hermanos:
Relación con el paciente:

PADRE.
Nombre: Edad:
Ocupación:

Edad en la que tuvo al paciente:

Estado de salud (cuando nació el paciente y actual):
Lugar en la familia y número de hermanos:

HERMANOS.
(Número de hermanos, nombre, edad, ocupación, escolaridad, estado de salud y civil, relación con el
paciente)__________________________________________________________________________________
 F A M I L I O G R A M A.

DESCRIPCIÓN DE LA DINAMICA FAMILIAR.

Rol que ocupa el paciente en la familia:

Actualmente con quien vive y porque:

HISTORIA PERSONAL.

Embarazo planeado, embarazo no planeado, normal y/o cesarea

2) NACIMIENTO.

3) LOCOMOCIÓN.
A qué edad: sostuvo cuello se sentó con ayuda y solo, gateó, separó con ayuda y solo ---, caminó con ayuda y
solo -- empezó a correr. Actividades físicas preferidas en la infancia: -.

4) ALIMENTACIÓN.
LACTANCIA MATERNA (presentó reflejo de succión, cuánto tiempo fue alimentado con seno
materno, por qué se le retiró, tomó en biberón, gotero o vasito y por qué, como fue la reacción ante el destete y
qué método utilizó):

ABLACTACION (a que edad empezó a comer papillas y de que tipo, complicaciones para aceptar la
comida, problemas de apetito
5) EDAD EN QUE EMPEZO LA DENTICIÓN (presencia de alguna complicación:

6) COMUNICACIÓN. Edad en la que: balbuceó, siguió instrucciones simples, sus primeras palabras y cuales
fueron, dijo frases cortas: ha presentado alguna complicación en el habla:

7) CONTROL DE ESFÍNTERES. Edad en la que: controló esfínter uretral y anal, control diurno y nocturno;
método utilizado para lograr el control, quién lo entrenó y cuánto duró el entrenamiento; presentó alguna
alteración: enuresis o encopresis, edad y evolución de la alteración:

8) AUTOASISTENCIA (a qué edad: usó taza y cuchara, se vistió y bañó solo y por qué, fue capaz de proveerse
comida solo:

10) SUEÑO (con quienes ha dormido, durante cuánto tiempo y por qué):

Características del dormir en la infancia y actualmente:

Profundo Inquieto Terrores nocturnos
Hablar dormido Pesadillas Miedo a dormir solo
Insomnio Hipersueño Rechinar los dientes
Tensión en la mandíbula

11) ANTECEDENTES MEDICOS

Accidentes (tipo, cómo sucedió, pérdida de conciencia y durante cuánto tiempo: ninguna
Intervenciones quirúrgicas (edad y motivo): ninguna

12) INFLUENCIAS Y EXPERIENCIAS EN LA INFANCIA.

Crecimiento en el hogar paterno, en uno extraño o en alguna institución, presencia de padrastros (tiempo y
motivos:
Padres extremadamente autoritarios o débiles, consentimientos o durezas:

Condiciones económicas y características temperamentales de la familia:

El Hijo favorito o preferido de, magnitud de la estimación y reconocimiento otorgados durante la niñez y la
adolescencia, antagonismos o dependencias hacia cualquiera de los padres, represiones o estímulos a la
expresión espontánea:

Rivalidades fraternales (entre la familia), exposición crónica a personas desadaptadas, actitud familiar respecto
al sexo:

13) CARACTERÍSTICAS DE LA INFANCIA.

Frustraciones o sentimientos de disgusto por el nacimiento de otros hermanos:

Fantasías, reacción ante el éxito y el fracaso: fracaso;

Inclinación hacia el afeminamiento o a la masculinización: masculinización

Rasgos neuróticos como chuparse el dedo, comerse o morderse las uñas, terrores nocturnos, convulsiones,
miedos. Caprichos o berrinches, hábitos peculiares, melindrosidades para la comida:

HISTORIA ESCOLAR.
Edad en la que ingresó:
Cursos reprobados:
Escuelas a las que asistió y por qué:
Actitud hacia la escuela:

Vagancia o cualquier otra desadaptación en la escuela:

Materias o temas que más han despertado su curiosidad o interés y por qué

17) ADAPTABILIDAD SOCIAL.

Adaptación personal con los diferentes miembros de la propia familia
Facilidad para hacer amigos (edad, sexo nivel social y carácter de ellos:
Características y actitudes sociales (amistoso, tímido, suspicaz, hostil, envidioso, temeroso, inclinado a la
crítica, vergonzoso, introvertido, extrovertido, etc:
Actitud hacia la autoridad (arrestos, naturaleza de los cargos, etc.):

18) ACTIVIDAD GENERAL E INTERESES.

Grado de iniciativa y actividad:
Fluctuaciones de la actividad, gustos o caprichos:
Interés en los deportes:
Aficiones desmedidas a actividades especiales en el trabajo o en los momentos de recreo:
Manera de utilizar el tiempo libre:
¿Cuál ha sido la finalidad de la vida del paciente y cómo ha luchado para lograrla?
Metas y expectativas en la vida:
Descripción de actividades de un día cotidiano:
Tratamientos psicológicos, psicoterapéuticos o psiquiátricos previos (tiempo de duración y motivo de abandono
del tratamiento, nombre del Profesional):