25-06-2019 Presión de distensión | Notas Fisiológicas

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Presión de distensión
En las últimas semanas hemos hablado de diversos conceptos fisiológicos como presión Jun

transpulmonar y presión media de vía aérea, tratando de aclarar su significado e 2

importancia clínica. Hoy hablaremos de la presión de distensión, parámetro de medición 2014

obligatoria en clínica ya que tiene una relación directa con la presión transpulmonar y,
como veremos, con la mortalidad.

La presión de distensión (∆P, driving pressure o airway distending presure) es la diferencia

entre la presión alveolar al final de la inspiración (presión meseta) y el PEEP. Esta definición
es independiente de la modalidad ventilatoria, ya sea en ventilación controlada por volumen
(VCV), o durante ventilación controlada por presión (VCP). En ambas modalidades basta
hacer una maniobra de pausa inspiratoria –usualmente de 2 a 3 segundos- para medir la
presión meseta, y restar el PEEP externo para obtener la ∆P.
Durante VCV, la ∆P es una variable derivada y su valor va a depender del volumen corriente y
de la elastancia de la pared torácica. En ausencia de hipertensión abdominal, la ∆P se acerca
bastante a la presión transpulmonar y, en ausencia de actividad ventilatoria del paciente,
siempre será superior a ésta. Así, la ∆P tiene relación directa con el volumen corriente y la
presión transpulmonar, por tanto su importancia radica en que es una medida de control (o
límite) de las presiones aplicadas sobre la vía aérea para prevenir el daño asociado a la
ventilación.

• Importancia clínica
A continuación haremos un análisis de los estudios clínicos más importantes de los últimos 15
años, que compararon diversos volumenes corriente y niveles de PEEP entre dos grupos, y
cuyos resultados generaron los principios básicos de la ventilación protectora moderna. Todos
ellos midieron presiones mesetas y PEEP, por lo que es fácil determinar las ∆P promedio que
usaron en ambos grupos durante los primeros días (Figura).
Los primeros estudios de Ranieri et al, Amato et al y
posteriormente Villar et al, compararon estrategias de Vt
alto y PEEP bajo vs Vt bajo y PEEP alto, generando
diferentes ∆P entre los grupos y obteniendo diferencias
significativas en mortalidad. Los estudios del ARDSnet y
de Kallet, en cambio, sólo modificaron los volúmenes a
aplicar entre los grupos, pero también obtuvieron Figura: Gráfico que muestra la
diferencias en mortalidad. Todos estos estudios tuvieron mortalidad en relación a la presión de
distensión observada en varios estudios
diferencias en la ∆P entre los grupos mayor a 8 cmH2O, clínicos. La presión de distensión del
sistema respiratorio (driving pressure, o
sugiriendo que una mayor presión transpulmonar explica ∆P) fue calculada como la diferencia
las diferencias en mortalidad. entre la presión meseta (Pmes) y PEEP.
El asterisco (*) indica aquellos estudios
Dicho de otro modo, ∆P superiores a 24 cmH2O están que tuvieron diferencias significativas en
mortalidad entre los grupos.
asociados a una mayor mortalidad. Si bien este análisis
no considera el real responsable del daño, cual es la
presión transpulmonar (elemento de difícil valoración en clínica) y la relación entre tensión y
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elongación (estrés/strain), mientras no se logre definir en forma más individualizada nuestra

terapia ventilatoria, parece razonable limitar el volumen corriente de modo que la ∆P no supere
los 15 cmH2O. Si, pese a un volumen corriente de 6 ml/kg IBW, la ∆P se elevan sobre 20
cmH2O, recomedamos medir presión esofágica o, en su defecto, medir presión intra-
abdominal. Sin embargo, debemos hacer el alcance que esta hipótesis no ha sido evaluado
prospectivamente.

• Estrategias de alto PEEP o máximo reclutamiento

Los tres estudios de PEEP elevado versus PEEP bajo de la última década (ALVEOLI, Express
y LOV, en símbolos negros en la figura) no mostraron diferencias en la sobrevida entre los
grupos. Existen dos razones básicas para explicar la falta de beneficio en términos de
mortalidad con el uso de altos niveles de PEEP que, sin embargo, disminuyó la incidencia de
hipoxemia refractaria. La primera tiene relación con la gran heterogeneidad en la reclutabilidad
pulmonar de los pacientes con SDRA, tema que ya hemos discutido previamente.
La segunda tiene relación con la ∆P aplicada en ambos grupos: estos tres estudios son
posteriores al estudio del ARDSnetwork, por lo que utilizaron en todos los pacientes Vt de 6
mL/kg IBW, lo que llevó a que las ∆P fueran bajas (cercanas a 15 cmH2O) y similares en los
grupos de alto y bajo PEEP (Figura).

• Conclusión
La presión de distensión o ∆P es la diferencia entre la presión meseta y el PEEP, se relaciona
directamente con la presión transpulmonar, y es una medida de control de las presiones
aplicadas sobre la vía aérea para prevenir el daño asociado a la ventilación. En ausencia de
actividad ventilatoria, la presión transpulmonar siempre es inferior a la ∆P. Así, titulamos y
modificamos el volumen corriente de modo de limitar la ∆P no más allá de 15 cmH2O. Si la ∆P
se eleva sobre 20 cmH2O, recomedamos disminuir el volumen corriente, o si éste ya es bajo 6
ml/kg IBW, instalar un cateter esofágico para medir presión transpulmonar.

Un saludo cordial,
GB

CICLOS
DESTETE RECLUTABILIDAD CR Y SEDACIÓN
· La prueba de ventilación espontánea · La maniobra de reclutamiento · Centro Respiratorio y Drive Ventilatorio
· Destete difícil. 1) Definiciones y enfrentamiento inicial · Bajo potencial de reclutamiento · Sedación basada en analgesia
· Destete difícil. 2) Función cerebral y demanda ventilatoria · Alto potencial de reclutamiento · Disfunción cognitiva después de UCI
· Maniobras de reclutamiento y ajuste de PEEP · El paciente agitado

MODOS
· Ventilación controlada por volumen y mecánica ventilatoria básica
· Modos ventilatorios espontáneos en SDRA: APRV

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