[ Investigacion original Cuidado crítico ]

Ventilación controlada por presión versus ventilación

controlada por volumen en insuficiencia respiratoria aguda
Una revisión narrativa y sistemática basada en la fisiología

Nuttapol Rittayamai, MD; Christina M. Katsios, MD; François Beloncle, MD; Jan O. Friedrich, MD, PhD; Jordi Mancebo,
MD; y Laurent Brochard, MD

ANTECEDENTES: La ventilación mecánica es una piedra angular en el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria aguda. Se utilizan ventilaciones dirigidas tanto a volumen como a presión, y estos últimos
modos se utilizan cada vez más. Proporcionamos una revisión narrativa de los principios fisiológicos de
estos dos tipos de respiración, realizamos una búsqueda bibliográfica y analizamos las comparaciones
publicadas entre los modos.

MÉTODOS: Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis para determinar si el control de presión-
ventilación mandatoria continua (PC-CMV) o el control de presión-ventilación de razón inversa (PC-IRV) ha
demostrado ventajas sobre el control de volumen-ventilación mandatoria continua (VC- CMV). Se utilizó la
herramienta Cochrane para el riesgo de sesgo para la calidad metodológica.
También introdujimos criterios fisiológicos como indicadores de calidad para la selección de los estudios. Los
resultados incluyeron cumplimiento, intercambio de gases, hemodinámica, trabajo respiratorio y resultados
clínicos. Los análisis se completaron con RevMan5 mediante modelos de efectos aleatorios.

RESULTADOS: Treinta y cuatro estudios cumplieron los criterios de inclusión, muchos de los cuales tenían un alto

riesgo de sesgo. Las comparaciones de PC-CMV / PC-IRV y VC-CMV no mostraron ninguna diferencia para el cumplimiento

o el intercambio de gases, incluso cuando se examinó PC-IRV. El cálculo del índice de oxigenación sugirió un efecto más

pobre para PC-IRV. No hubo diferencias entre los modos en cuanto a la hemodinámica, el trabajo respiratorio o los

resultados clínicos.

CONCLUSIONES: Los dos modos tienen diferentes principios de funcionamiento, pero los datos clínicos disponibles no

no sugiere ninguna diferencia en los resultados. Se incluyeron todos los ensayos identificados, que mejoraron la

generalización y se intentó incluir sólo estudios fisiológicos de calidad suficiente. Sin embargo, los ensayos incluidos eran

pequeños y variaban considerablemente en calidad. Estos datos deberían ayudar a abrir la elección de la ventilación de

los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. $% & '() $$ * # +, - $ + "./* 01! $ "# 2 $$! ,, $

Manuscrito recibido el 17 de diciembre de 2014; revisión aceptada el 1 de abril de 2015;
publicado originalmente en línea el 30 de abril de 2015.
ABREVIATURAS: APRV5ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias; ARF5
insuficiencia respiratoria aguda; CMV5ventilación obligatoria continua; Crs5cumplimiento del
sistema respiratorio; IMV5ventilación obligatoria intermitente; es decir5inspiratorio a
espiratorio; ordenador personal5control de presion; MIRAR FURTIVAMENTE5
presión positiva al final de la espiración; PEEPi5espiratorio final positivo intrínseco
y Brochard), Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá; División de
Enfermedades Respiratorias y Tuberculosis (Dr. Rittayamai), Departamento de
Medicina, Facultad de Medicina del Hospital Siriraj, Bangkok, Tailandia;
Unidad de Cuidados Intensivos Médicos (Dr. Beloncle), Hospital de Angers,
Université d'Angers, Angers, Francia; Servicio de Medicina Intensiva (Dr.
Mancebo), Hospital Sant Pau, Barcelona, España; y el Centro de Investigación
Keenan (Dr. Brochard), Hospital St. Michael, Toronto, ON, Canadá.

presión; P: F5Pao2 a Fio2; PEPITA5presión inspiratoria máxima; PL5 FINANCIAMIENTO / APOYO: Los autores han informado a COFRE eso no
presión transpulmonar; Pplat5presión de meseta; PSV5soporte de presión Se recibió financiación para este estudio.
ventilación; Te5tiempo espiratorio; Ti5tiempo inspiratorio; VC5control del volumen; CORRESPONDENCIA A: Laurent
Brochard, MD, St. Michael's Hospital, 30 Bond St,
Vermont5volumen corriente Toronto, ON, M5B 1W8, Canadá; correo electrónico: brochardl@smh.ca
AFILIACIONES: Del Instituto de Conocimiento Li Ka Shing y del Departamento de © 2015 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS. Reproducción de
Cuidados Intensivos (Drs. Rittayamai, Beloncle, Friedrich y Brochard), St. este artículo está prohibido sin el permiso por escrito del American College of
Michael's Hospital, Toronto, ON, Canadá; División Interdepartamental de Chest Physicians. Consulte en línea para obtener más detalles.
Medicina de Cuidados Intensivos (Drs. Rittayamai, Katsios, Beloncle, Friedrich, DOI: 10.1378 / cofre.14-3169

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 La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es común en los
pacientes críticos ingresados en UCI y, a menudo, culmina en
la ventilación mecánica como soporte respiratorio. La
ventilación mecánica es la piedra angular del tratamiento, y la
ventilación invasiva con presión positiva sigue siendo el
método más común de suministro de gas. Una respiración con
ventilador se puede lograr de dos maneras: objetivo de flujo /
volumen (control de volumen [VC]) o objetivo de presión (o
control de presión [PC]) con ciclos de tiempo o de
enflujo.
el venti-
1
Lator administra tres secuencias respiratorias básicas que
incluyen ventilación obligatoria continua (CMV), ventilación
obligatoria intermitente (IMV) y ventilación espontánea
continua.2 En la última década, VC-CMV siguió siendo el modo
de ventilación más común durante los primeros días de
ventilación mecánica. Grandes estudios observacionales
internacionales demostraron que VC-CMV se utilizó en
aproximadamente el 60% de los pacientes críticamente
enfermos,3 pero que su uso ha disminuido con el tiempo al 40%.
4,5 Los datos del estudio de cohortes prospectivo internacional
más reciente demostraron que el uso de respiración PC (usando
diferentes modos) ha aumentado del 7% al 20% en 2010 como
modo inicial (PC-CMV), y que después de 48 h de ventilación
mecánica, Los modos de presión dirigida (PC-CMV, PC-IMV y
ventilación con soporte de presión [PSV]) ahora se utilizan
preferentemente.5
PC-CMV es uno de varios tipos de modos de ventilación dirigidos a
la presión, que incluyen PC-IMV, ventilación con liberación de
presión en las vías respiratorias (APRV), presión positiva bifásica en
las vías respiratorias, PSV y ventilación con VC regulada por presión.
2 Desafortunadamente, la nomenclatura de los modos de presión
dirigida a menudo es específica para cada marca de ventilador (e-
Tabla 1). Además, los principios básicos con respecto a los tipos y
modos de respiración no siempre se comprenden bien y todavía se
hacen afirmaciones erróneas sobre las ventajas potenciales de
cada modo, como enfatizar las diferencias en la presión máxima de
las vías respiratorias.
Nuestro estudio revisa los principios fisiológicos que rodean
las respiraciones PC y VC. Posteriormente, presentamos una
búsqueda bibliográfica en forma de revisión sistemática y
metanálisis que compara los efectos fisiológicos y los
resultados clínicos de PC-CMV, ventilación de cociente inverso
de PC (IRV) y VC-CMV en pacientes con ARF.
Principios de funcionamiento y fisiología de las respiraciones
de PC y VC
Principios de trabajo
Una respiración PC es activada por el paciente o activada por el tiempo,
limitada por la presión y, por lo general, tiene un ciclo de tiempo o un ciclo de
flujo. En PC-CMV, las variables ventilatorias establecidas incluyen inspiración
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presión tórica, tiempo inspiratorio (Ti) o fracción (relación inspiratoria a
espiratoria [i: e]), tiempo de aumento de presión y frecuencia
respiratoria; establecer variables que afectan principalmente a la
oxigenación incluyen presión positiva al final de la espiración
(PEEP) y Fio2.6 e volumen y flujo en PC-CMV
son variables dependientes7 y varían con la mecánica respiratoria y
el esfuerzo del paciente. Durante la fase inspiratoria, el flujo es
provisto rápidamente por el ventilador hasta alcanzar un valor
cercano a la presión preestablecida, momento en el cual el
ventilador intenta mantener esta presión constante y el flujo
disminuye gradualmente según el nivel de presión preestablecido
y las propiedades mecánicas del sistema respiratorio. sistema
hasta el final de la inspiración.8
La forma de onda de presión durante la inspiración es
prácticamente constante (cuadrada) y la forma de onda de flujo es
una de flujo de desaceleración.9 Cuando y solo cuando Ti es lo
suficientemente largo para que el flujo llegue a cero, la presión
preestablecida está en equilibrio con la presión alveolar máxima al
final de la respiración y es igual a la llamada presión de meseta
(Pplat). Con PC-CMV, la presión inspiratoria máxima (PIP) está
garantizada por el ventilador y no excederá el límite de presión
preestablecido. Si el flujo inspiratorio no llega a cero, la presión
preestablecida no es igual a Pplat y esto también afecta el volumen
corriente administrado (Vt) (Fig 1).
Se ha afirmado que este es un posible mecanismo
para minimizar el riesgo de sobredistensión alveolar y
barotrauma.10,11 es, sin embargo, no es cierto ya que
tan pronto como el paciente ejerce alguna actividad espontánea (vide
infra). El ciclo desde la inspiración hasta la espiración está determinado
por el tiempo. Durante la espiración, la presión se libera abruptamente y
las fuerzas de retroceso pasivas vacían el pulmón hasta que la presión de
las vías respiratorias es igual a la PEEP preestablecida. Si el tiempo
espiratorio (Te) es lo suficientemente largo para alcanzar un flujo cero, la
presión alveolar tendrá el mismo valor de PEEP.
En VC-CMV, la respiración puede ser activada por el paciente o
activada por tiempo por el ventilador. e ventilador entonces
entrega el Vt preestablecido utilizando la misma forma de onda
de tiempo de flujo en cada respiración.12 La presión de las vías respiratorias es un
variable dependiente y está influenciada por la mecánica respiratoria y el
esfuerzo del paciente.13 El patrón de flujo inspiratorio en VC-CMV es con
mayor frecuencia un flujo cuadrado; Se pueden utilizar otros patrones de
flujo, incluida la rampa (acelerando o desacelerando) o sinusoidal en
algunos ventiladores.14 Otras variables establecidas incluyen la frecuencia
respiratoria y la relación Ti o i: e o la tasa de flujo pico (el volumen y el
flujo no dan suficiente
ación), PEEP y Fio2. VC-CMV se cicla por tiempo o
volumen. PIP en VC-CMV es la suma de las
presiones tic y resistiva más la presión inicial en el sistema
durante la entrega de flujo. Cuando la vía aérea está
! "+
 Figura 1 - El impacto del tiempo inspiratorio
en Pplat durante la respiración controlada
por presión. PIP solo es igual a Pplat
cuando el flujo inspiratorio llega a cero
debido al equilibrio con la presión alveolar.
Además, el volumen corriente aumenta en
esta condición. PEPITA5presión inspiratoria
máxima; Pplat5presión de meseta.

ocluido al final de la inspiración y cesa el flujo, la presión en tres factores principales: la presión de conducción, la constante
de la vía aérea cae hasta llegar a Pplat, que refleja la de tiempo del sistema respiratorio (es decir, el producto de la
presión de retroceso elástica del sistema respiratorio.15 distensibilidad y la resistencia del sistema respiratorio) y Ti.

Condición pasiva La presión impulsora en las respiraciones PC es la diferencia de

En condiciones pasivas, el ventilador sustituye completamente los presión entre la PIP y la PEEP total, que es la presión en los

músculos respiratorios por el suministro de gas. Vt entregado en alvéolos al final de la espiración, inmediatamente antes de que

condición pasiva en VC-CMV está preestablecido y teóricamente comience la insuflación.17 En PC-CMV, el Vt entregado es
constante,dieciséis mientras que Vt en PC-CMV depende proporcional a la presión de conducción.

Figura 2 - Modo de ventilación mandatoria

continua con control de presión con
diferente tiempo inspiratorio (Ti) y tiempo
espiratorio (Te). PEEPi aumenta cuando Ti
aumenta con Te inadecuado. Este
fenómeno conduce a una disminución de la
presión de conducción y del volumen
corriente administrado. La PEEPi se mide
por la diferencia de presión entre el
comienzo de la presión muscular y el
comienzo del flujo inspiratorio (diferencia
de presión entre dos líneas punteadas).
PEEPi5presión intrínseca positiva al final de
la espiración.

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 figura 3 - Comparación entre dos niveles de
presión muscular en respiración de control de
presión (PC) con la misma respiración de control
de volumen (VC) y presión de vía aérea. El
aumento de la presión muscular conduce a un
aumento del volumen corriente administrado en
la respiración PC, mientras que el volumen
corriente es constante en la respiración VC.

La PEEP intrínseca (PEEPi) es una afección durante la cual el volumen La anomalía (PEEPi) generará un aumento progresivo
pulmonar al final de la espiración permanece por encima de la capacidad de Pplat durante VC-CMV sin afectar a Vt.
residual funcional como resultado de una hiperin ación dinámica.18
Además, los cambios en el cumplimiento y la resistencia afectarán
Los mecanismos habituales para desarrollar PEEPi son una
el Vt entregado en PC-CMV en la mayoría de las situaciones.
mayor resistencia espiratoria que causa limitación del flujo
La ecuación de movimiento del sistema respiratorio
espiratorio y una frecuencia respiratoria alta con Te inadecuada.19 En
dicta que la presión de conducción aplicada al sistema
PC-CMV, el Te inadecuado da como resultado un vaciado pulmonar
respiratorio consiste en la presión necesaria para superar
incompleto y una PEEPi concomitante (Fig. 2). Para evitar un vaciado
la elastancia y la presión disipada contra la resistencia.25
pulmonar incompleto, y en ausencia de limitación de flujo, Te
debería ser teóricamente superior a tres constantes de tiempo.20-22 La elasticidad del sistema respiratorio (inversa a la

PEEPi disminuye la presión de conducción y, por lo tanto, afecta el distensibilidad) refleja la "rigidez" del sistema respiratorio y está

Vt suministrado. Cuando PEEPi aumenta, tanto la presión de influenciada por la cantidad de volumen pulmonar aireado. Para

conducción verdadera como el Vt suministrado disminuyen. Esto, un Vt idéntico, cuanto menor es el volumen pulmonar, mayor es la

por ejemplo, puede ocurrir al aumentar la frecuencia respiratoria a elastancia del sistema respiratorio. El médico debe ser consciente
Ti constante, o al aumentar la resistencia espiratoria o la de esta influencia y controlar el Vt en el ventilador cuando utilice
distensibilidad del sistema respiratorio a Te constante.23,24 PC-CMV, especialmente en pacientes con enfermedades

Esto puede explicar lo paradójico restrictivas (p. ej., SDRA, rigidez de la pared torácica, aumento de la

Efecto de aumentar la frecuencia respiratoria que resulta en una presión intraabdominal) porque el Vt puede disminuir a medida

reducción de la ventilación administrada. El mismo fisiológico que la enfermedad empeora.23,26 ee ect

Figura 4 - Respuestas al cambio de

respiración pasiva a activa. En VC-CMV, la
presión de las vías respiratorias desciende
cuando aumenta la presión muscular y se
mantiene Pl. Con PC-CMV, el cambio de
respiración pasiva a activa conduce a un
aumento de Pl cuando la presión de las vías
respiratorias es constante. PC-CMV5control
de presión: ventilación obligatoria
continua; Pl5presión transpulmonar; VC-
CMV5control de volumen: ventilación
obligatoria continua.

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 Figura 5 - Comparación de tres modos
diferentes de presión dirigida según la
sincronización inspiratoria (i-sync). Los
trazados de la presión de las vías
respiratorias, la presión esofágica, el
volumen corriente y la presión
transpulmonar demostraron que durante el
modo totalmente i-sync (PC-CMV), todos los
esfuerzos del paciente activaban el
ventilador. En modo parcialmente i-sync
(control de presión-ventilación mandatoria
intermitente [PC-IMV]) y modo no i-sync
(ventilación con liberación de presión en las
vías respiratorias [APRV]), dos tipos de
respiraciones (respiración sincronizada
espontánea y obligatoria y respiración
espontánea a presión positiva al final de la
espiración [PEEP] o presión baja). PC-CMV
tiene un volumen corriente más constante y
una presión transpulmonar más alta que PC-
IMV y APRV a pesar de

configuraciones idénticas del ventilador (inspi-

presión ratoria520 cmH2O y PEEP510
cmH2O). Consulte la leyenda de la
Figura 4 para ampliar otras
abreviaturas.

La resistencia del sistema respiratorio al Vt administrado En este escenario, la presión muscular (que permanece
depende de la tasa de flujo y del diámetro del tubo oculta para el clínico) se convierte en una parte
endotraqueal y de las vías respiratorias, lo que explica que la importante de la ecuación del movimiento. La fisiología
mayor parte de la presión resistiva se disipa en la primera de PC-CMV difiere notablemente de la condición pasiva
parte de la insuflación. Por eso, a diferencia de la elastancia, el cuando hay actividad respiratoria espontánea.
efecto de la resistencia sobre el Vt variará en función del Ti.23
En PC-CMV, el paciente generalmente activa el ventilador en
Si el flujo se interrumpe antes del final de la insuficiencia, el aumento de
cada respiración. Hay dos tipos de fuerzas que actúan sobre el
la resistencia inicialmente no tendrá ningún efecto sobre Vt; en otros
pulmón: la presión positiva suministrada por el ventilador
casos, disminuirá el Vt. Un aumento de la resistencia también puede
actuar a través de su consecuencia sobre la PEEPi como se describió
anteriormente, especialmente en las condiciones de alta frecuencia
respiratoria y Te inadecuado.8,19

Finalmente, un factor relevante para la administración de Vt con

una respiración PC es la duración de la inspiración. El Vt máximo se
producirá cuando el pulmón esté en completa in ación, lo que
significa que la presión de las vías respiratorias se equilibra con la
presión alveolar a flujo cero. La in ación completa requiere un Ti
superior a tres constantes de tiempo.8,20 es por eso,

con frecuencia, el flujo sigue siendo positivo al final de una

inspiración habitual (a menudo dura 1 s). Si aumenta la resistencia
inspiratoria, se necesita un Ti más largo para completar la in ación y
mantener el mismo Vt.

Respiración espontánea o soporte ventilatorio

parcial
Cuando el paciente desarrolla respiración espontánea.
Cuando se ejerce y se activa el ventilador, la presión de
Figura 6 - Estrategia de búsqueda. CENTRAL5Registro Cochrane Central de
conducción real se convierte en la suma de la presión generada
Ensayos Controlados; EMBASE5Excerpta Medica dataBASE; MEDLINE5
por el ventilador y por los músculos inspiratorios del paciente.8 En Sistema de análisis y recuperación de literatura médica en línea.

! "" Investigacion original [ 1 4 8 # 2 COFRE AGOSTO 2 0 1 5 ]

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No. de Duración de la ventilación

Estudio / Año Pacientes Población Intervención del estudio en cada modo Resultados informados

Estudio controlado aleatorizado

Rappaport y col.41 /1994 27 Insuficiencia respiratoria hipóxica aguda VC-CMV y PC-CMV Al menos 72 h Crs, intercambio de gases,
resultados clínicos

Esteban et al10 /2000 79 SDRA (criterios AECC) VC-CMV y PC-CMV Hasta que tenga éxito Crs, clínico
extubación resultados

Castellana et al50 /2003 61 Después de la cirugía de injerto de derivación coronaria con VC-CMV y PC-CMV 2h El intercambio de gases

hipoxemia aguda

Ge et al51 /2004 50 SDRA VC-CMV y PC-CMV 24 h Crs, intercambio de gases,

hemodinámica

Gritsan y col.52 /2012 75 Ataque hemorragico VC-CMV y PC-CMV 7 días Crs, intercambio de gases,
hemodinámica,
resultados clínicos

Estudio cruzado aleatorizado

Mercat y col.53 /1993 10 SDRA con LIS.2.5 VC-CMV, PC-CMV y PC-IRV VC-CMV, 1 hora Hemodinámica

Lessard y col.54 /1994 9 SDRA con LIS.2.5 PC-CMV y PC-IRV VC-CMV y PC-IRV 30 minutos Crs, hemodinámica

Vallverdu y col.55 /1994 8 SDRA con LIS.2.5 30-45 min Crs, intercambio de gases,
hemodinámica

Mancebo et al56 /1994 8 SDRA con LIS.2.5 VC-CMV y PC-IRV Al menos 45 min Crs, intercambio de gases,
hemodinámica

Auler Júnior et al57 /1995 20 Cirugía electiva poscardíaca VC-CMV y PC-CMV 15 minutos Hemodinámica

Grupo 1: índice cardíaco

. 2,5 l / min / m2 (10 pacientes)

Grupo 2: índice cardíaco

, 2,5 l / min / m2 (10 pacientes)

Cinnella y col.32 /1996 13 Insuficiencia respiratoria aguda de diferentes Parte 1 (7 pacientes): VC-CMV 20 minutos El intercambio de gases,

etiologías y PC-CMV (TV alta y hemodinámica,

moderada con flujo trabajo de
inspiratorio bajo) respiración

Parte 2 (6 pacientes): VC-CMV

y PC-CMV (TV moderada con flujo
inspiratorio alto y bajo)

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!"A Investigacion original

TABLA 1 ] ! + # $% & $ '() *

No. de Duración de la ventilación

Estudio / Año Pacientes Población Intervención del estudio en cada modo Resultados informados

Davis y col.39 /1996 25 SDRA VC-CMV (cuadrado y desacelerando 2h El intercambio de gases,

forma de onda) y PC-CMV hemodinámica

Kallet y col.45 /2000 Castañón-González 18 SDRA (criterios AECC) VC-CMV y PC-CMV 30 minutos Trabajo de respirar

et al58 /2003 114 Pacientes ventilados mecánicamente VC-CMV y PC-CMV 15 minutos Crs, intercambio de gases
en la UCI

Chiumello y col.46 /2002 7 Pacientes ventilados mecánicamente VC-CMV, PC-CMV y PSV N/A El intercambio de gases,

en la UCI trabajo
de respirar

Kallet y col.47 /2005 Estudio 14 SDRA (criterios AECC) VC-CMV, PC-CMV y PRVC 20 minutos Trabajo de respirar

paralelo no aleatorizado

Kiehl y col.59 /1996 20 Leucopenia, SDRA con LIS.2.5 VC-CMV y bifásico positivo 48 h El intercambio de gases

ventilación a presión

Yang y col.60 /2005 40 SDRA traumático VC-CMV y PC-CMV 24 h El intercambio de gases,

hemodinámica

Armstrong y MacIntyre61 /1995 14 SDRA (criterios AECC) VC-CMV y PC-IRV 12 h Crs, intercambio de gases,
hemodinámica

Sharma y col.62 /1996 21 Contusión pulmonar por contusión VC-CMV y PC-CMV N/A El intercambio de gases

trauma

Karakurt y col.63 /2009 Estudio 40 EPOC con insuficiencia respiratoria aguda VC-CMV y PC-CMV Hasta la extubación Resultados clínicos

cruzado no aleatorizado

Tharratt y col.64 /1988 31 SDRA severo VC-CMV y PC-IRV N/A El intercambio de gases,

hemodinámica

Abraham y Yoshiharasesenta y cinco/1990 10 SDRA severo VC-CMV y PC-CMV 60 min Crs, intercambio de gases,
[ 1 4 8 # 2 COFRE AGOSTO 2 0 1 5 ]

hemodinámica

Muñoz et al66 /1993 11 Insuficiencia respiratoria aguda de diferentes VC-CMV y PC-CMV 30 minutos Crs, intercambio de gases
etiologías

Poelaert y col.67 /1993 12 SDRA con LIS.2.5 VC-CMV y PC-IRV 30 minutos Hemodinámica

Clarke68 /1997 9 Traumatismo craneoencefálico grave (coma de Glasgow VC-CMV y PC-IRV 1 hora El intercambio de gases,

Escala, 8) hemodinámica

Zavala y col.69 /1998 8 SDRA (criterios AECC) VC-CMV con y sin PEEP 30 minutos Crs, intercambio de gases,
y PC-IRV hemodinámica

Jung et al70 /1999 9 Insuficiencia respiratoria aguda VC-CMV, PC-CMV y PC-IRV 20 minutos El intercambio de gases,

hemodinámica

! "# $% & $ '() *

 y la presión intrapleural negativa generada por los músculos

Crs, intercambio de gases,

Crs, intercambio de gases
Resultados informados
respiratorios.27 Debido a esto, la presión en las vías respiratorias

de relación inversa; MIRAR FURTIVAMENTE5presión positiva al final de la espiración; PRVC5ventilación de control de volumen regulada por presión; PSV5ventilación de soporte de presión; VC-CMV5control de volumen: ventilación obligatoria continua;
AECC5Conferencia de Consenso Europeo Americano; Crs5cumplimiento del sistema respiratorio; LIS5puntuación de lesión pulmonar; N / A5no aplica; PC-CMV5control de presión-ventilación obligatoria continua; PC-IRV5control de presión-ventilación
Crs, hemodinámica
Trabajo de respirar

hemodinámica

hemodinámica
que muestra el ventilador ya no es un sustituto clínicamente válido

El intercambio de gases,
El intercambio de gases
de la presión transpulmonar (PL). Si el paciente realiza esfuerzos
respiratorios intensos, el PL inspiratorio aumenta sin ningún
cambio en la presión de las vías respiratorias. Con el aumento de
los esfuerzos del paciente, Vt aumentará drásticamente (Fig. 3) y
puede resultar perjudicial para el pulmón si el impulso respiratorio
Duración de la ventilación

y la producción muscular del paciente son altos. El riesgo de

en cada modo

sobredistensión o de una gran lesión por estiramiento podría ser

particularmente importante en pacientes con SDRA o en aquellos
30 minutos

30 minutos
con riesgo de desarrollar SDRA.28-30 es diferente

12 h
N/A

N/A

1 hora

Diferente en VC-CMV porque, en teoría, Vt permanece constante a

pesar del aumento del esfuerzo del paciente. En VC-CMV, la presión
de la vía aérea desciende de su trayectoria pasiva tan pronto como
TV (6-8 ml / kg) y TV alta (10-12

la presión intratorácica se vuelve negativa, pero PL se mantiene

Intervención del estudio

constante en este escenario (Fig 4).

VC-CMV y PC-CMV con baja

El inconveniente de esta respuesta en VC-CMV puede ser la

5 y 10 cm H2O VC-

incomodidad para el paciente, también referida a la falta de aire

Pacientes con trasplante ortotrópico de hígado VC-CMV y PC-CMV en PEEP
VC-CMV y PC-CMV

VC-CMV y PC-CMV

debido a un flujo inadecuado y al deseo del paciente de un flujo

VC-CMV y PC-IRV

CMV y PC-CMV

más alto al comienzo de la respiración. Depende en gran medida

ml / kg)

de la tasa de flujo pico.31,32 es también la razón por la que una adecuada

El ajuste del pico de flujo es muy importante para la comodidad

del paciente en VC-CMV cuando el paciente activa el ventilador.32

El ajuste de la tasa de flujo a 1 L / s suele ser adecuado para la

mayoría de los pacientes.

Yoshida y col.33,34 demostrado en modelos experimentales que los

Pacientes con traumatismo craneoencefálico severo

esfuerzos espontáneos intensos pueden empeorar la lesión

Población

pulmonar al aumentar la PL y el Vt regional administrado.

Insuficiencia respiratoria aguda

Insuficiencia respiratoria aguda

puede ocurrir incluso cuando las Pplat están limitadas por debajo de 30
SDRA (criterios AECC)

cmH2O debido al aumento regional de PL que causa pendellu. mi

El médico debe tener cuidado al utilizar PC-CMV durante la

SDRA con LIS.2.5

ventilación con protección pulmonar en pacientes que realizan

esfuerzos respiratorios sustanciales. El uso de PC-CMV en
estos pacientes puede empeorar la gravedad de la lesión
pulmonar. Richard y col.35 compararon los diferentes tipos de
modos dirigidos a la presión (PC-CMV, PC-IMV y APRV) tanto en
Pacientes
No. de

10

10

20

12

50

15

estudios de laboratorio como clínicos. Utilizaron los mismos

ajustes del ventilador en los tres modos y observaron los
efectos de la interacción con la actividad inspiradora simulada
del paciente. Estos modos tienen diferentes principios de
trabajo con respecto a la sincronización inspiratoria entre el
paciente y el ventilador. e totalmente sincronizado
Prella et al40 /2002 Wang y

El modo (PC-CMV) tenía Vt y PL mucho más altos que los modos

Wei72 /2002 Yang y col.44 /

2007 Razek y col.73 /2008

TABLA 1 ] ! + # $% & $ '() *

parcialmente sincronizado (PC-IMV) y no sincronizado (APRV) a

Othman y col.74 /2013

Vermont5volumen corriente.

pesar de que los ajustes del ventilador y los niveles de esfuerzo del
Kim y col.71 /1999

paciente eran idénticos (Fig. 5).

Estudio / Año

Durante PC-CMV, con cierto grado de espontánea

Esfuerzo, la PIP puede volverse más baja que la presión alveolar o la
presión de retroceso estática al final de la inspiración.

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 (Pplat). En esta situación, la PIP no confiere más protección
contra la distensión pulmonar ya que la presión de
distensión total puede llegar a ser mucho mayor.36
El intercambio de gases
Desde un punto de vista fisiológico, un patrón de flujo de
desaceleración en PC-CMV podría permitir una distribución de gas
diferente a la de un flujo cuadrado y los estudios iniciales habían
sugerido una posible ventaja en términos de intercambio de gases.
10,37 Al-Saady y Bennett38 sugirió que un flujo de desaceleración da
como resultado una menor resistencia de las vías respiratorias, una
mayor distensibilidad y una mejora de la oxigenación en
comparación con una forma de onda de flujo constante. Davis y col.
39 demostraron que el PC-CMV proporcionó una mejor oxigenación
en 25 pacientes con SDRA en comparación con VC-CMV con un flujo
cuadrado pero a expensas de una mayor presión media de las vías
respiratorias. Sin embargo, varios otros estudios, con un mejor
control de la PEEP total y Pplat que comparan PC-CMV (con una
relación normal i: e) y VC-CMV con un flujo cuadrado, no han
observado los supuestos beneficios de PC-CMV en términos de
intercambio de gases.32,40,41 nosotros, el efecto bene cioso sobre el gas
el intercambio de PC-CMV en comparación con VC-CMV sigue siendo, en el
mejor de los casos, inconcluso.
Interacción paciente-ventilador y esfuerzo del paciente
En PC-CMV, la frecuencia de flujo inspiratorio inicial (pico) suele
ser alta al comienzo de la inspiración y puede superar más a
menudo y más fácilmente la demanda del paciente que VC-
CMV utilizando un patrón de flujo fijo.29 es espe-
Especialmente relevante en pacientes con alto impulso
respiratorio. Un problema común de VC-CMV con un patrón de
flujo fijo es la ocurrencia de entrega de flujo insuficiente cuando
Figura 7 - Cumplimiento del sistema respiratorio. df5grado de libertad; IV5variación inversa; PC-IRV5control de presión-ventilación de relación inversa. Consulte la leyenda de
la Figura 4 para ampliar otras abreviaturas.
! ". Investigacion original
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la tasa de flujo inspiratorio establecida es menor que la demanda
máxima de flujo del paciente.13,42 En particular, cuando se utiliza una
estrategia de volumen corriente bajo, PC-CMV puede mejorar la
sincronía entre el paciente y el ventilador.43 Yang y col.44
demostraron que PC-CMV mejoró el esfuerzo de activación del
paciente en comparación con VC-CMV al mismo Vt (6-8 ml / kg de
peso corporal ideal) en pacientes con SDRA. El precio a pagar, sin
embargo, es la pérdida de control de Vt.
Cinnella y col.32 compararon PC-CMV con VC-CMV a Vt tanto alto
como moderado.Y encontraron que PC-CMV redujo el trabajo
respiratorio, la oscilación de presión transdiafragmática y el
producto presión-tiempo a Vt moderado (8 ml / kg) pero solo
cuando el El flujo máximo durante VC-CMV fue insuficiente. De
hecho, encontraron que se podía lograr el mismo trabajo
respiratorio con un modo u otro con configuraciones
correctamente ajustadas (es decir, tasas de flujo similares en
PC-CMV y VC-CMV). Kallet y col.45 También encontró que PC-CMV
redujo significativamente el trabajo respiratorio del paciente en
relación con VC-CMV. La ventaja de PC-CMV en términos de
reducción del trabajo respiratorio del paciente en ambos
estudios puede explicarse por la mayor tasa de flujo pico inicial.
Sin embargo, cuando las tasas de flujo son similares entre PC-
CMV y VC-CMV, el trabajo respiratorio no difiere.46,47
El ajuste del tiempo de aumento de la presión (es decir, la tasa de apertura de
la válvula inspiratoria) para que coincida con la demanda de flujo inspiratorio
del paciente podría mejorar aún más al paciente.
esfuerzo. El tiempo de aumento de presión se define como la rapidez con la
que se abre la válvula inspiratoria y, por lo tanto, la rapidez con la que cambia
la presión desde su valor al final de la espiración al valor preestablecido.
[ 1 4 8 # 2 COFRE AGOSTO 2 0 1 5 ]
 presión.42 Un estudio de Chatmongkolchart et al.48
demostró que un tiempo de aumento lento retrasó el suministro de
presión y aumentó el producto de tiempo de presión del gatillo.
Materiales y métodos
Metodología de la búsqueda de literatura
Se presenta una revisión sistemática y un metaanálisis que compara los
efectos fisiológicos y los resultados clínicos entre los modos dirigidos a la
presión que limitan a PC-CMV y PC-IRV y VC-CMV.
Estrategia de búsqueda de literatura e identificación de ensayos
Se realizó una búsqueda en las bases de datos del Medical Literature Analysis
and Retrieval System Online (MEDLINE; 1948 hasta enero de 2014), Excerpta
Medica dataBASE (EMBASE; 1980 hasta enero de 2014) y el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados (CENTRAL). Los detalles de nuestra estrategia
de búsqueda se dan en el Apéndice 1 electrónico.
Criterio de elegibilidad
Se consideraron todos los diseños de estudio que informaron el efecto de PC-CMV o PC-
IRV sobre VC-CMV durante la IRA. Los estudios se consideraron adecuados
Figura 8 - A, B, Intercambio de gases: P / F (A) y Paco2 (B). P / F5Pao2 a Fio2 proporción. Consulte las leyendas de las Figuras 4 y 7 para ver la expansión de otras abreviaturas.
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Por lo tanto, el tiempo de aumento de presión en PC-CMV a veces
puede usarse como un método para mejorar la sincronización
paciente-ventilador.
si cumplían con los siguientes criterios: (1) los pacientes tenían .18 años de edad,
ingresados en una UCI o en un entorno de cuidados intensivos, (2) los pacientes
estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva por IRA, y (3) el estudio informó
sobre cumplimiento del sistema respiratorio (Crs), intercambio de gases,
hemodinámica, trabajo respiratorio o resultados clínicos. Se excluyeron los estudios
relacionados con la ventilación intraoperatoria, ya que se consideró una población
diferente, así como los estudios que utilizaron APRV, que tiene diferentes principios de
trabajo.
Extracción de datos y evaluación de la calidad del estudio
Dos revisores independientes (NR, CMK) resumieron los datos y evaluaron la calidad de los
estudios utilizando las publicaciones de texto completo de los estudios. Los desacuerdos sobre
la extracción de datos se resolvieron por consenso y se estableció contacto con los autores para
obtener información adicional según fuera necesario.
Para evaluar el riesgo de sesgo de todos los estudios, se utilizó la herramienta Cochrane para el
riesgo de sesgo.49 Para cada ensayo incluido, lo clasificamos como "bajo", "alto" o
!"C
 Riesgo de sesgo “incierto” para los siguientes elementos: generación de la secuencia, ocultación
de la asignación, procedimientos de cegamiento adecuados, datos de resultado incompletos y
criterios de resultado selectivos para los ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos.
Reportamos los resultados por tipo de estudios.
Como medida adicional de la calidad, establecimos reglas para la evaluación de la
parámetros (presión arterial media e índice cardíaco) y trabajo respiratorio del
paciente. También se analizaron los resultados clínicos (mortalidad en la UCI y duración
de la estancia en la UCI).
Análisis estadístico
Los análisis de datos se completaron con RevMan5 mediante modelos de efectos aleatorios.

calidad fisiológica (e-Apéndice 1) para que las comparaciones entre los modos sean
confiables e interpretables. Los estudios que no cumplieron con estos criterios no se
conservaron en el análisis.
Resultado del estudio
Comparamos varios resultados fisiológicos que incluyen Crs, intercambio de
gases (Pao2 a Fio2 [Relación P: F], Paco2, e índice de oxigenación), hemodinámico
mi I2 la estadística documenta la heterogeneidad estadística de los tamaños del
efecto en las agregaciones generales. UnI2 de, 25% indica baja heterogeneidad, y I2
exceder el 75% indica una alta heterogeneidad. Presespecificamos unI2 estadística de
. 50% y PAG,.05 como una heterogeneidad considerable entre los estudios
incluidos. Los análisis agrupados incluyeron ensayos con PC-CMV, PC-IRV o
ambos en comparación con VC-CMV. Los análisis de subgrupos se describen en
el Apéndice 1 electrónico.

Figura 9 - A, B, parámetros hemodinámicos: presión arterial media (A) e índice cardíaco (B). Consulte las leyendas de las Figuras 4 y 7 para ampliar las
abreviaturas.

!, # Investigacion original [ 1 4 8 # 2 COFRE AGOSTO 2 0 1 5 ]

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 Resultados
Usando MEDLINE y EMBASE, se identificaron 1288 títulos y
resúmenes en la búsqueda primaria. La base de datos CENTRAL
produjo 651 títulos y resúmenes en la revisión primaria. Después
de la eliminación de duplicados, quedaron 815 artículos (Fig. 6). Las
características de cada ensayo se documentan en la Tabla 1.
10,32,39-41,44-47,50-74 En total, se incluyeron 880 pacientes de 34 estudios,
todos con IRA, representando diversas poblaciones médicas y
quirúrgicas. En total, se documentó que 407 pacientes (46,2%)
cumplían los criterios del ARDS. Los resúmenes de los criterios de
selección específicos, las características de los ensayos y la
evaluación de la calidad se detallan en el Apéndice electrónico 1.
Resultados
Mecánica del sistema respiratorio: De la agrupación
análisis de PC-CMV y PC-IRV, no se encontraron diferencias
significativas en la Crs entre los modos (nueve estudios,
norte5379 pacientes, diferencia media de 20,9 ml / cmH2O; IC
del 95%,24.0, 2.2) (Figura 7). Se observó el mismo resultado
en los subgrupos de PC-CMV, PC-IRV, SDRA y no
SDRA (e-Fig 1).
El intercambio de gases: La relación P: F en PC-CMV / PC-IRV fue
similar a VC-CMV (n5120) con una diferencia media de
11,2 mmHg (IC del 95%, 211.1, 33.5) y sin significación
estadística (Fig. 8A). Este resultado también fue consistente
en los subgrupos de PC-CMV y PC-IRV, y en SDRA (e-Fig 2).
No hay diferencia signi cativa en Paco2 se encontró entre
PC-CMV / PC-IRV y VC-CMV (Fig 8B) y también en
los subgrupos de PC-CMV, PC-IRV y ARDS (e-Fig 3). Para el
índice de oxigenación (un índice de oxigenación más bajo es
más favorable), incluimos solo tres estudios PC-IRV,55,61,69
con 60 pacientes. La diferencia de medias entre PC-IRV
y los estudios de VC-CMV fue de 4,2 cmH2O / mmHg (IC del 95%,
20.8, 9.1), a favor de VC-CMV, pero no fue significativo
(e-Figura 4).
Parámetros hemodinámicos: no hubo diferencia
entre PC-CMV / PC-IRV y VC-CMV con respecto a la
presión arterial media (346 pacientes) o índice cardíaco
(244 pacientes) (Fig 9). El análisis de subgrupos de PC-
CMV, PC-IRV, ARDS y no ARDS no mostró diferencias
entre los modos (e-Figuras 5, 6).
Trabajo de respiración: Se incluyeron cinco estudios para el
trabajo respiratorio (n5124). En el estudio agrupado, no hubo
diferencias significativas entre los modos. En el análisis de
subgrupos, la PCV mostró una reducción significativa del trabajo
respiratorio del paciente cuando la tasa de flujo inspiratorio fue
insuficiente en VC-CMV, con una diferencia media de20,34 julios / l
(IC del 95%, 20,63, 20,04). Sin embargo,
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PC-CMV no demostró ningún beneficio cuando la tasa de
flujo inspiratorio fue la misma que en VC-CMV (Fig. 10).
Resultados clínicos: Sin diferencia en la mortalidad en
UCI (n5221) entre PC-CMV y VC-CMV. Tampoco hubo
diferencias significativas en la duración de la estadía en
la UCI (n5194) entre los dos modos (Fig 11).
Discusión
No fue posible demostrar ninguna diferencia sistemática
entre PC-CMV o PC-IRV versus VC-CMV en términos
fisiológicos (Crs, intercambio de gases y hemodinámica)
o resultados clínicos (mortalidad en UCI y duración de la estancia).
El PC-CMV tiene el beneficio de reducir el trabajo respiratorio del
paciente solo cuando la frecuencia de flujo inspiratorio no está
configurada de manera insuficiente en VC-CMV. Como se discutió
anteriormente, esto no significa que los dos modos sean
equivalentes. La elección del modo de ventilación en los pacientes
debe basarse en el contexto clínico y el ajuste individual del entorno
teniendo en cuenta los factores importantes como el diagnóstico, el
patrón de respiración (respiración pasiva o activa) y la sincronía
paciente-ventilador y en el las prioridades del médico para el
paciente, como la protección pulmonar frente a la comodidad.
Desde un punto de vista fisiológico, PC-CMV teóricamente podría
proporcionar una distribución de gas diferente a VC-CMV debido a
un patrón de flujo de desaceleración. Sin embargo, no pudimos
encontrar ninguna diferencia en la relación P: F entre dos modos.
El índice de oxigenación calculado, si era diferente, tendía a ser
peor con PC-IRV que con VC-CMV. Creemos que estas posibles
diferencias en la distribución de la ventilación probablemente no
tienen consecuencias o son muy marginales en el intercambio de
gases en la mayoría de los pacientes, siempre que el Vt sea el
mismo que en VC-CMV.
El conocimiento fisiológico nos dice que se pueden observar
posibles diferencias entre los modos en caso de cambios agudos en
la mecánica respiratoria, en términos de protección pulmonar y con
respecto a la comodidad del paciente o el trabajo respiratorio
durante la ventilación asistida ("activada"). Los estudios existentes
no proporcionan datos que muestren diferencias clínicas, pero muy
pocos se centraron en estas circunstancias. Además, los resultados
pueden variar notablemente con la configuración precisa de cada
uno de estos modos, como lo muestran Cinnella et al.32 Dada la falta
de detalles sobre los contextos ventilatorios reales para los estudios
clínicos que comparan PC-CMV y VC-CMV, no es sorprendente que
no se encontraron diferencias en los resultados clínicos.
Nuestro estudio tiene fortalezas y debilidades. Se incluyeron todos los
ensayos identificados en pacientes críticamente enfermos, mejorando la
generalización y optimizando el pragmatismo. Usamos un
!, +
 Figura 10 - Paciente trabajo respiratorio. WOB5trabajo de respirar. Consulte las leyendas de las Figuras 4 y 7 para ver la expansión de otras abreviaturas.

evaluación rigurosa de la calidad metodológica y fisiológica.
Nuestros resultados, sin embargo, muestran que muchos de los
ensayos incluidos son pequeños, que varían en los diseños de los
estudios, con una alta heterogeneidad en términos de calidad. La
evaluación de la calidad fisiológica para su inclusión en un
metanálisis no se ha descrito previamente. Al incluir los estudios
fisiológicos en el metanálisis, creemos que la selección de los
estudios en función de los requisitos fisiológicos mínimos es
necesaria para que la agregación de los estudios sea más
significativa y, por lo tanto, para mejorar la
calidad del análisis. Hasta donde sabemos, este estudio es
también el primer metanálisis formal que compara estos
modos de ventilación con respecto a los resultados fisiológicos
y clínicos y utiliza un enfoque fisiológico para la selección de
estudios y la comparación de los resultados.
Conclusiones
En resumen, esta revisión narrativa y metanálisis
proporciona una inclusión completa, rigurosa y
exhaustiva de estudios que comparan PC-CMV y PC-IRV

Figura 11 - A, B, Resultados clínicos: mortalidad en UCI (A) y duración de la estancia en UCI (B). MH5Mantel-Haenszel. Consulte las leyendas de las Figuras 4 y 7 para ver la
expansión de otras abreviaturas.

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 a VC-CMV en pacientes críticamente enfermos con IRA en el efectos fisiológicos de los dos tipos de respiración, el ajuste apropiado de

contexto de un uso cada vez mayor de modos dirigidos a la presión la configuración del ventilador con respecto a las características

en todo el mundo. No se pudieron encontrar diferencias individuales del paciente puede ayudar a asegurar mejor la ventilación

significativas entre estos modos en los resultados fisiológicos o pulmonar protectora en algunos casos y a minimizar el trabajo

clínicos, pero los ensayos incluidos eran pequeños y variaban respiratorio y mejorar la comodidad en otros. Demostramos aquí que es

considerablemente en calidad. Nuestro estudio puede proporcionar poco probable que el resultado general de la ventilación se vea

información sobre la elección de la ventilación de los pacientes con influenciado por el simple uso de un tipo de respiración frente al otro

IRA. De hecho, considerando los principios de trabajo y la para todos los pacientes.

Expresiones de gratitud
Contribuciones de autor: LB tuvo acceso
completo a todos los datos del estudio y asume la
responsabilidad de la integridad de los datos y la
precisión del análisis de datos. NR contribuyó a la
concepción, diseño y selección del estudio,
evaluación del riesgo de sesgo y extracción,
análisis e interpretación de datos, redacción del
manuscrito, revisión crítica y aprobación final del
manuscrito; CMK contribuyó a la concepción y el
diseño del estudio, la evaluación del riesgo de
sesgo y extracción, el análisis y la interpretación
de los datos, el borrador del manuscrito y la
manuscritos en idiomas: Lu Chen, MD y
Hannah Park, MD.
Información Adicional: e-Apéndice,
Las figuras electrónicas y las tablas electrónicas se pueden
encontrar en la sección de Materiales suplementarios del artículo
en línea.
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asistido por presión sobre el modo de control
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revisión crítica y aprobación final del manuscrito;
FB contribuyó a la selección del estudio,
interpretación de datos, revisión crítica y
aprobación final del manuscrito;
JOF y JM contribuyeron a la interpretación
de datos y la revisión crítica y aprobación
final del manuscrito; y
LB contribuyó a la concepción y el diseño del
estudio, la interpretación de los datos, la
revisión crítica y la aprobación final del
manuscrito.
Divulgaciones financieras / no financieras: Los
autores han informado a COFRE los siguientes con
ictos de interés: El Dr. Rittayamai estaba
recibiendo una beca del Hospital Siriraj de la
Facultad de Medicina de Bangkok, Tailandia.
El Dr. Beloncle estaba recibiendo una beca del
Hospital de Angers, L'Université Nantes Angers Le
Mans, Angers, Francia. El Dr. Mancebo ha recibido
becas de investigación de Covidien (PAV) y General
Electric (volumen pulmonar) y honorarios
personales de Faron Pharmaceuticals y ALung
Technologies, Inc. El laboratorio del Dr. Brochard
ha recibido becas de investigación de las
siguientes empresas: Covidien (PAV), General
Electric (pulmón medición de volumen),
Drägerwerk AG & Co KGaA (SmartCare), Vygon SA
(CPAP), Fisher & Paykel Healthcare Limited (Opti
ow). El Dr. Brochard ha recibido honorarios de
consultoría de Covidien y Drägerwerk AG & Co
KGaA.
St. Michael's Hospital recibe regalías de
MAQUET Holding BV & Co KG. Los Drs. Katsios y
Friedrich han informado que no existen
conflictos de intereses potenciales con ninguna
empresa / organización cuyos productos o
servicios puedan ser discutidos en este artículo.
Otras contribuciones: Agradecemos la ayuda de
todos los autores que respondieron a nuestras
solicitudes y consultas (Alexei Gritsan, MD, DSc;
Ashraf EL Masry, MD; y Richard H. Kallet, MSc, RRT,
10. Esteban A, Alía I, Gordo F, et al; para el Grupo
FAARC). Agradecemos a las personas que nos
ayudaron a traducir al extranjero.
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