REPASO TERAPIA PULPAR II

§ Diagnóstico Pulpar y Periapical

¿Qué es el diagnóstico? Es el reconocimiento de los signos y síntomas de una

enfermedad para aplicar el tratamiento que corresponde al caso y también se debe
visualizar previamente el pronóstico antes de tratar al paciente. El diagnostico pulpar
se realiza con el objetivo de determinar si la pulpa esta normal (sana) o enferma.
Así mismo el diagnostico periapical tiene el propósito de identificar si los tejidos
periapicales se encuentran sanos o enfermos.

Si vamos a realizar un diagnóstico en endodoncia necesitamos preparar la mesa de

trabajo y saber que elementos son necesarios para poder trabajar.

Bandeja o mesa de trabajo

1. Espejo
2. Pinza
3. Explorador
4. Instrumento de obturaciones plástica
5. Espátula
6. Rollos de algodón para aislar
7. Vaselina
8. Torunditas de algodón prefabricadas
9. Barra de gutapercha.

Mesa de trabajo auxiliar

10. Lámpara de alcohol (que haya probado que enciende)
11. Endo ICE
12. Barra de gutapercha
13. Fósforos
14. Ficha de Endodoncia y Ficha clínica
15. Radiografía periapical del diente.

Siempre debemos de colocar la bandeja de trabajo bien ordenada ya que eso acorta
el tiempo de trabajo y permite realizar un trabajo más tranquilo y efectivo con el
paciente, podemos preparar la bandeja en lo que llega el paciente y tenerla lista,
recordemos que la bandeja o mesa de trabajo es el lugar donde están los
instrumentos que van a la boca del paciente y siempre usamos la mesa auxiliar que
contiene los elementos adicionales como son: Endo Ice, lámpara de alcohol, envase
de la vaselina, fósforos, entre otros.

Elementos a tomar en cuenta a la hora de hacer diagnóstico:

A. Diente control

• Seleccionar el diente control el cual debe tener las siguientes características,

debe ser un diente igual en forma anatómica al diente que estamos investigando
esto quiere decir que si vamos a realizar pruebas en el central superior derecho
podemos tomar el central superior izquierdo como control. Si estamos
investigando un premolar o un molar debemos tomar un premolar con un
premolar y un molar con un molar no importa si es superior o inferior, ya que
deben tener la misma estructura dentaria a la hora de ser evaluado.

• El diente control debe estar clínicamente sano, lo que quiere decir que no
presente ninguna alteración en la boca.

• Que no tenga caries. No puede tener restauraciones.

B. Evaluación minuciosa de la radiografía para identificar la anatomía interna

del diente.

Cuando observamos la radiografía primero vamos a la corona y allí iniciamos con el

esmalte, luego la dentina y entonces la forma y tamaño de la cámara pulpar para
identificar el techo y el piso de la cámara pulpar.

C. Uso de las fichas (ficha clínica, la cual contiene, la queja del paciente, el
cuestionario de salud, entre otros) y el llenado de la ficha de endodoncia.

Pasos o protocolo a seguir para realizar el diagnostico en endodoncia

1. Queja del paciente

2. Historia medica
3. Historia dental
4. Examen extraoral
5. Examen clínico intraoral
6. Pruebas de sensibilidad o pruebas termicas
7. Pruebas periapicales
8. Examen radiográfico
9. Examen periodontal
10. Pruebas complementarias o pruebas adicionales

Falsos positivos y negativos

Cuando las pruebas no se realizan correctamente pueden suceder falsos positivos

y negativos.

EJEMPLOS
- En la prueba del frio si la torundita sin querer toca la encia del paciente va a
levantar la mano en señal de que está sintiendo el frio pero no es en la pulpa es
falso positivo.

- En la prueba de frío si la torunda no es colocada inmediatamente en el centro de

la cara vestibular y nos dilatamos el frio pierde su efectividad y cuando la colocamos
no siente nada, pero es que perdió su efectividad por el tiempo transcurrido y no
porque el diente realmente no responde ,esto sucede por error del operador y es
falso negativo.

§ Acceso o apertura al conducto radicular o al sistema de conductos

El Acceso es el conjunto de procedimientos que se inician con la apertura coronaria,

permite la limpieza de la cámara pulpar y la rectificación de sus paredes y se
continúa con la localización y preparación de su entrada. Un acceso bien realizado
propicia la iluminación y la visibilidad de la cámara pulpar y de la entrada de los
conductos, lo cual facilitará su instrumentación. (SOARES 2002).

Elementos a tomar en cuenta previo al acceso

1. Examen clínico evidenciará la posición, las dimensiones y la forma de la corona,

así mismo la presencia de restauraciones, abrasiones, caries y enfermedad
periodontal, que deben ser consideradas como factores que pueden alterar las
dimensiones de la cámara pulpar.

2. Examen radiográfico, la evaluación minuciosa de la radiografia inicial permitirá

observar la cámara pulpar y detectar alteraciones dimensionales de forma de
posición, lo cual puede hacer que la cámara pueda estar bien reducida y debe
tomarse en cuenta a la hora de hacer el acceso

Pasos generales a tomar en cuenta para el acceso o aperture

El acceso endodóntico es el conjunto de procedimientos que se inicia con la

apertura coronaria, permite la limpieza de la cámara pulpar y la rectificación de sus
paredes, y se continúa con la localización y preparación de su entrada.

Existen variaciones en la preparación de la cavidad de acceso que pueden

dividirse en:

a) Preparación de acceso para dientes anteriores

b) Preparación de acceso para dientes posteriores

1. Apertura Coronaria
1.1 Punto de elección: identifica el lugar donde debe iniciarse la apertura. En los
incisivos está localizado en la cara palatina o lingual aproximadamente a dos
milímetros (2mm) del cingulum, en dirección al borde incisal. En los dientes
posteriores en la cara occlusal en el tercio medio del surco principal mesiodistal.

1.2 Penetración inicial implica la perforación de las estructuras duras de la

corona hasta alcanzar la cámara pulpar

Una fresa esférica número 2 de tamaño compatible con las dimensiones de la

cámara pulpar. Dicha fresa debe seguir la dirección de apertura atravesando el
esmalte y la dentina hasta alcanzar el techo de la cámara pulpar. Es importante
tener una referencia la cual es la parte activa de la fresa o sea la bolita ha penetrado
indicando que ya hemos llegado a la cámara y si al llevar el explorador todavía no
penetra debemos ir muy suave ya que posiblemente queda medio milímetro de
dentina. En los dientes anteriores la fresa se coloca en el punto inicial formando con
el eje mayor del diente un ángulo de aproximadamente de 45 grados. En dientes
posteriores la fresa se inicia en el punto de elección de, paralela al eje mayor del
diente presionando de manera intermitente para que perfore las estructuras del
diente hasta alcanzar la parte más voluminosa de la cámara pulpar y la referencia
es cuando la parte activa de la fresa ya penetró.

1.4 Forma de Conveniencia

Es la forma de la cavidad de acceso a la cámara pulpar o forma de contorno, con

configuración y y dimensiones peculiares para cada grupo de dientes con el objetivo
de posibilitar la utilización de los instrumentos endodónticos con un mínimo de
interferencias.

Incisivos Centrales y Laterales Superiores

Presentan generalmente un solo conducto, de forma triangular, con mayor diámetro

en sentido vestíbulo- palatino. El incisivo lateral es de menor tamaño que el central.
El punto de elección donde se inicia el acceso es el centro de la cara palatina, por
debajo del cíngulum utilizando fresa redonda, de tamaño menor al de la cámara. La
forma de contorno es triangular, con base hacia incisal y vértice hacia cervical.

Incisivos inferiores

Los inicisivos inferiores pueden presentar un solo conducto ensanchado en sentido

vestíbulo- lingual. Suelen observarse también dos conductos, uno vestibular y otro
lingual fusionados o separados. El punto de elección para iniciar es el centro de
la cara lingual, sobre el cíngulum, con fresa redonda de tamaño menor a la cámara.

Caninos Superiores e inferiores

Generalmente el conducto del canino es de forma oval, y más ancho en sentido
vestíbulo-palatino. Es el diente más largo de la boca. El Punto de elección para
iniciar el acceso es el centro de la cara palatina, por debajo del cíngulum, con fresa
redonda en dirección de 45o con relación al eje longitudinal del diente. La forma de
contorno es elíptica o lanceolada en sentido vestíbulo-palatino.
Premolares Superiores

Los premolares superiores tienen una o dos raíces, generalmente dos conductos en
el primer premolar, un conducto palatino localizado por palatino del surco central y
un conducto vestibular, ubicado por debajo de la cúspide vestibular. El segundo
premolar suele presentar un solo conducto, con forma elíptica, más ancha en
sentido vestíbulo- palatino, y se localiza en el centro del elemento dentario. El punto
de elección para iniciar el acceso es en centro de la cara oclusal, en el centro del
surco principal con fresa redonda a alta velocidad paralelo al eje longitudinal del
diente hasta experimentar la sensación de caída en el vacío. forma de contorno
ovalada en sentido vestíbulo palatino.

Premolares Inferiores

El primero y segundo premolares inferiores suelen tener un solo conducto central,

de forma oval. Los pasos para el acceso endodóntico son similares a los de los
premolares superiores. De presentar dos conductos serían uno vestibular y uno
lingual.

Molares Superiores

Poseen tres raíces individuales que forman un trípode: la raíz palatina, que es la
más larga, y las raíces distovestibular y mesiovestibular, que tienen
aproximadamente la misma longitud. La raíz palatina esta curvada hacia vestibular,
a menudo en su tercio apical. La raíz distovestibular es cónica y recta. La raíz
mesiovestibular del primer molar puede presentar dos conductos, el me-
siovestibular uno (MV1) y el mesiovestibular dos (MV2). El punto de elección para
iniciar el acceso endodóntico en los molares superiores es la cara oclu- sal, en la
fosa central. La forma de contorno trapezoidal con la base más ancha hacia
vestibular y la menor hacia palatino.

Molares Inferiores

Los molares inferiores suelen tener dos raíces una mesial y otra distal, pero en
ocasiones tiene tres, dos mesiales fusionadas y una raíz distal. El punto de
elección para iniciar el acceso endodóntico en los molares inferiores es la cara
oclusal, en la fosa central. La forma de contorno trapezoidal.

Irrigación
Limpieza de la Cámara pulpar, es el procedimiento que consiste en la remoción del
contenido de la cámara pulpar. Si el diente lo permite se pueden usar cucharillas
de tamaño adecuado eliminando el contenido de la cámara pulpar. Se debe
complementar la limpieza con el uso de irrigación.

Al finalizar el acceso endodótico de cualquier elemento dentario se procede a irrigar

la cámara pulpar para neutralizar el contenido tóxico séptico en la misma. Se
explora el piso para localizar la entrada de los conductos. Una vez localizados los
conductos se exploran y permeabilizan con limas extrafinas, a este paso se le llama
cateterismo.

Cateterismo
Una vez localizados los conductos se exploran y permeabilizan con limas extrafinas,
a este paso se le llama cateterismo.

Antes de iniciar ese procedimiento, es necesario elegir el instrumento por utilizar,

como también determinar la longitud de trabajo para exploración (LTEx). Siempre
que sea posible, el instrumento seleccionado debe ser de sección triangular y con
láminas que formen un ángulo pequeño con el eje mayor. Este instrumento se
deslizará con mayor facilidad a través del contenido del conducto y evitará que sea
impulsado hacia el tercio apical o hacia los tejidos periodontales. Los preferidos
deben ser las limas de sección triangular. Por las mismas razones, el instrumento
elegido debe ser fino. En la exploración de un conducto amplio, es aconsejable
emplear, por ejemplo, un instrumento # 15. En conductos con atresia, es preferible
usar # 08 o # 10.

Localización y preparación de la entrada del conducto radicular

La continuidad entre la cámara pulpar y el conducto facilita la localización, que se
confirma con la parte recta de la sonda exploratoria o explorador endodóntico DG16.

La preparación biomecánica es un acto operatorio que consiste en procurar el

acceso directo y franco a las proximidades de la unión cemento-dentina-conducto,
logrando una adecuada extirpación de la pulpa, liberación del conducto de restos
pulpares o material necrótico, preparando a continuación el conducto dentario con
el fin de atribuirle una forma cónica para la completa desinfección y recibir una fácil
y perfecta obturación.

Etapas de la preparación segun Soares

ü Exploración del Conducto radicular

ü Odontometría para saber la longitud de trabajo del diente
ü Limpieza del conducto
ü Conformación del conducto radicular
Clasificación Clínica de Patología Pulpar y Periapical Basada en la Propuesta
de la AAE AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTISTS de Diciembre
2009

Pulpar Características Clínicas Características

Radiográficas
Pulpa Normal Clínicamente está libre de síntomas y Sin alteración periapical
responde positivamente dentro de los
parámetros normales a las pruebas de
sensibilidad
Pulpitis ü Diagnóstico clínico basado en No presenta cambios
Reversible hallazgos subjetivos y objetivos en
donde la pulpa vital inflamada
retorna a la normalidad.
ü No existen antecedentes de dolor
espontaneo.
ü Dolor transitorio de leve a
moderado provocado por
estímulos: frio, calor, dulce.
ü Pruebas de sensibilidad positivas,
térmicas y eléctricas.
ü Obturaciones fracturadas o
desadaptadas o caries.
Pulpitis ü Diagnóstico clínico basado en ü Posible
Irreversible hallazgos subjetivos y objetivos engrosamiento del
Sintomática indicando que la pulpa vital ligamento
(Pulpitis inflamada es incapaz de periodontal.
Aguda) repararse. ü Zona radiolúcida de
ü Dolor a los cambios térmicos. la corona
ü Dolor referido, espontaneo de compatible con
moderado a severo. caries.
ü Dolor que disminuye con el frio y ü Imagen radiopaca
aumenta con calor. compatible con
ü Pruebas de sensibilidad positivas restauraciones
térmicas y eléctricas. profundas.
ü El dolor permanece después de
retirado el estímulo.
ü Dolor a la percusión.
ü Puede presentar caries.
Pulpitis ü Diagnóstico clínico basado en ü Sin alteración
Irreversible hallazgos subjetivos y objetivos periapical. Posible
Asintomática indicando que la pulpa vital engrosamiento del
(Pulpitis infamada es incapaz de reparase. espacio del
Crónica) ü No hay síntomas clínicos. La ligamento
inflamación es producida por periodontal.
caries, trauma. ü Zona radiolúcida en
ü Exposición pulpar por cares, la corona
fractura coronal complicada sin compatible asociada
tratamiento. a caries,
 ü Pruebas de sensibilidad (+) con restauraciones
respuesta anormal prolongada, en profundas o trauma.
ocasiones retardadas.
Necrosis ü Diagnóstico clínico que indica ü Ligero
Pulpar muerte pulpar. ensanchamiento del
ü Usualmente no responde a las espacio del
pruebas de sensibilidad (-). Puede ligamento
dar falsos (+) en dientes periodontal.
multirradiculares donde no hay ü Radiolucidez de la
necrosis total de todos los corona compatible
conductos, por fibras nerviosas con caries.
remanentes en apical y ü Radiopacidad
estimulación de fibras del compatible con
periodonto a la prueba eléctrica. restauraciones
ü Cambio de color coronal que profundas.
puede ser de matiz pardo,
verdoso o gris.
ü Presenta perdida de la
translucidez y la opacidad se
extiende a la corona.
ü Puede presentar movilidad y dolor
a la percusión.
ü Puede encontrarse el conducto
abierto a la cavidad oral.
Previamente Diagnóstico clínico indicando que el ü No existen cambios
Tratado diente ha sido endodónticamente tratado. en los tejidos de
soporte circundante.
ü Conducto radicular
obturado en calidad
y longitud en
diferentes
materiales.
Previamente Diagnóstico clínico que indica que el No existen cambios en los
Iniciado diente ha sido previamente iniciado como tejidos de soporte.
una pulpectomía o pulpotomía.

Periapical Características Clínicas Características

Radiográficas
Tejidos Apicales Sanos ü Periodonto ü Espacio del
perirradicular sano. ligamento
ü Negativo a periodontal
palpación y uniforme.
percusión. ü Lamina dura intacta.
Periodontitis Apical ü Dolor espontáneo o ü Se puede o no
Sintomática severo. observar cambios
(Periodontitis Apical Aguda) ü Dolor localizado en los tejidos de
persistente y soporte circundante.
continuo. ü Puede observarse
ü Dolor tan severo ensanchamiento del
que puede espacio del
 interrumpir ligamento
actividades periodontal.
cotidianas. ü Puede o no estar
ü Dolor a la percusión asociado a
y palpación. radiolucidez apical.
ü Sensación de
presión en la zona
apical el diente.
Periodontitis Apical ü Generalmente Zona radiolúcida apical de
Asintomática asintomática o origen pulpar.
(Periodontitis Apical asociada a
Crónica) molestias leves.
ü Tejidos
circundantes dentro
de los parámetros
normales.
ü Respuesta positiva
a percusión.
ü Sensibilidad a la
palpación, si existe
compromiso de la
tabla ósea
vestibular.
ü Pruebas de
sensibilidad y
eléctricas negativas.
Absceso Apical Agudo ü Proceso infeccioso ü Puede o no revelar
(Absceso Alveolar Agudo) por una necrosis cambios en el tejido
pulpar. circundante.
ü De comienzo ü Puede observarse
rápido. ensanchamiento del
ü Dolor espontáneo, espacio del
dolor a la presión, ligamento o una
percusión y zona de reabsorción
palpación. ósea apical,
ü Exudado purulento asociada a una
ü Inflamación intra o periodontitis apical
extraoral. asintomática.
ü Dolor localizado y
persistente.
ü Dolor constante y/o
pulsátil.
ü Dolor a la presión
(sensación de
diente extruido).
ü Dolor localizado o
difuso de tejidos
blandos intraorales.
ü Movilidad
aumentada.
 ü Dolor a la
percusión.
ü Malestar general.
Absceso Alveolar Crónico ü Proceso infeccioso ü Zona radiolúcida
(Periodontitis Apical por una necrosis apical.
Supurativa) pulpa caracterizado ü Se debe realizar
por un comienzo una fistulografía con
gradual. cono de gutapercha.
ü Ligera sensibilidad.
ü Presencia de fistula.
ü Asintomática.
ü Pruebas de
sensibilidad
negativas.
Osteítis Condensante ü Proceso inflamatorio ü Presencia de una
crónico de baja zona radiopaca
intensidad. apical difusa
ü Puede o no concéntrica
responder a alrededor del tercio
pruebas de apical radicular.
sensibilidad. ü Se observa
ü Puede o no ser presencia del
sensible a palpación espacio del
y /o percusión. ligamiento
periodontal.

JOE