– Cesar Adolfo Ramirez Rizzo [ABRIL/2020]

EXAMEN #1: ENDODONCIA (GUÍA DE ESTUDIO)

Es la rama de la odontología que se encarga de la morfología, fisiología y patología de la pulpa

dental y enfermedad periapical. Su estudio y practica permiten unen ciencias básicas y clínicas como
la biología de la pulpa sana, etiología, diagnostico, prevención y tratamiento de las enfermedades y
lesiones pulpares asociadas a lesiones perirradiculares.

Factores: Desde el punto de vista anatómico existen factores que pueden alterar la anatomía, como:

1. Fisiológicos: Como la edad, en los jóvenes la pulpa es lo suficientemente amplia y se puede

utilizar instrumentos de mayor calibre, mientras que a medida que avanza la edad la pulpa se
va retrayendo por el depósito de dentina terciaria y va a existir un espacio pulpar mas
reducido.

2. Patológicos: Como la caries que es un proceso destructivo y al llegar a la pulpa puede

modificar la anatomía de la cámara, otros factores pueden ser el bruxismo, abrasión, etc.

3. Constitucionales o Individuales: Como algunos síndromes (Down) o características

particulares de cada paciente como fusión, geminación, raza, numero de raíces, etc.

Pautas:

• CONOCER: La forma, tamaño, topografía y disposición de la pulpa y conductos.

• ADAPTAR: La edad del diente y los procesos patológicos.

• DEDUCIR: Mediante la observación clínica y radiografía preoperatoria las condiciones

probables de la pulpa. En endodoncia es de gran importancia la radiografía ya que es un
medio de Dx, y antes de abordar un diente se deben observar los cambios que normalmente a
simple vista no se ven.
 – MORFOLOGÍA DE LA CÁMARA PULPAR

La cavidad pulpares el espacio ubicado dentro de la dentina donde se alberga la pulpa. La pulpa se
divide topográficamente en porción coronaria (o cámara pulpar) y porción radicular (se encuentra a
nivel de los conductos radiculares). En la cámara pulpar se tiene:

1. Techo cameral: Es toda la dentina que se encuentra antes de la cámara pulpar, en la parte
superior de la cámara.

Características:

• En dientes con superficie oclusal es cuadrangular con convexidad hacia apical y los
divertículos se alojan hacia los cuernos pulpares.

• En dientes de borde incisal es una línea afilada y los divertículos se encuentran hacia los
cuernos (que son lóbulos de desarrollo).

2. Piso cameral: Solamente se observa en dientes multirradiculares, se encuentra en la parte

inferior de la cámara hacia la furca, en este lugar cuando se haga la apertura se observa la
localizacion del conducto.

Piso cameral
Características:

• Forma cuadrangular variable según el número de conductos (la forma la da el diente o el

número de raíces).

• Se encuentra a la altura del cuello.

• Es convexo hacia oclusal (por aposición de dentina).

• Es una superficie lisa que se observa pulida, existen unas líneas entre orificios
(RostrumCanalium).

• En los ángulos se localizan los orificios de entrada.

NOTA: Los rostrumcanalium guían la búsqueda de los conductos radiculares.

3. Cuerno pulpar: De arriba abajo, la cámara pulpar tiene los cuernos pulpares, que son los
puntos en que se extiende hacia las cúspides del diente.
 – MORFOLOGIA DEL CONDUCTO RADICULAR

El conducto radicular es un orificio en forma de embudo ubicado en la línea cervical o apical de la

misma (en esa porción empieza la entrada del conducto) que termina en el foramen apical.

En la mayoría de los casos el número de conductos corresponde con el número de raíces, sin
embargo en raíces ovales se pueden tener más de un conducto. Ejemplo: En los molares inferiores
tienen 2 raíces una mesial y una distal, en la mesial casi siempre hay 2 conductos debido a la forma
de la raíz.

Características:

1. En monorradiculares se continua la cámara pulpar sin límites (no hay piso).

2. En multirradiculares se inicia en el piso y termina en el foramen apical.

3. Tienen forma cónica con la base mayor dirigida hacia el suelo cameral, y el vértice hacia la
porción apical.

4. Generalmente adopta la forma similar a la de la raíz.

5. Se divide en 3 zonas: tercio cervical, medio y apical.

Nota: El cuerno mesial en los molares es más alto.

– TERMINOLOGÍA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

1. El conducto principal es el de mayor tamaño y recorre el eje mayor del diente hasta llegar al
ápice. Abarca desde la porción coronaria hasta el final de la raíz.

2. El conducto colateral es más pequeño y corre en forma paralela al conducto principal y llega
por lo general al ápice (mismo recorrido).

3. El conducto lateral o adventicio comunica el conducto principal con el periodonto y se

localiza siempre en el tercio medio o cervical, nunca en el tercio apical de la raíz.

4. El conducto secundario comunica al conducto principal con el periodonto pero se localiza en

el tercio apical.
5. El conducto accesorio comunica el conducto secundario con el periodonto.

6. El conducto recurrente tiene forma de asa y sale del conducto principal, hace un recorrido
variable y regresa al conducto principal (no llega al ápice).

7. El interconducto relaciona el conducto principal con el colateral.

8. El delta apical es donde se encuentran todas las terminaciones de todos los conductos.

9. El cavo interradicular solo está en la zona interradicular de los molares inferiores, comunica
la cámara pulpar con el periodonto a través del piso de la cámara (furca).

1 2

3 7

9 (9) Cavo interradicular

Tercio Apical: Se encuentran:

• CONSTRICCION APICAL (CA): Es la unión entre el conducto dentinario y el conducto

cementario. Según Kuttler se encuentra de 0.5 a 1.5 mm dentro del FA, es la parte del
conducto con menor diámetro y es el punto de referencia más frecuente como punto de
terminación apical en la preparación y obturación.

• FORAMEN APICAL (FA): Es la circunferencia que separa la terminación del conducto

radicular principal de la superficie externa de la raíz. Este no coincide con el ápice
radiográfico.

NOTA: Si pregunta en el examen los elementos de la region apical son la CA, FA

– NÚMERO DE CONDUCTOS Y PORCENTAJE DE RAMIFICACIONES APICALES:

Según Hess (1925)

Disposición de los conductos: Las configuraciones más frecuentes de los conductos radiculares
se clasifican en 4 tipos según Weine:

- El tipo I es el que empieza uno en la cámara pulpar y termina el mismo en el foramen apical (1-1)

- El tipo II es el que comienzan dos en la cámara y termina uno solo en el foramen apical (2-1).

- El tipo III es el comienzan dos en la mara pulpar y terminan dos (2-2).

- El tipo IV es el que comienza con uno y se bifurca al final (1-2).

NOTA: La regla de Álvarez estableció las cifras 1 y 2 para encontrar accidentes en los conductos,
como 1-2 significa que un conducto se bifurco, 2-1 que dos conductos se fusionaron, 2-1,2-1 es
cuando 2 conductos se fusionaron, se bifurcaron y se volvieron a fusionar (en 8).

Disposición de conductos según Weine

Disposición de conductos según Vertucci

A: Un canal en el ápice B: Dos canales en el ápice C: Tres canales en el ápice

Dirección de los conductos: Siempre van a estar dirigidos hacia distal ya que el paquete
vasculonervioso trata de adaptarse para tener una buena conexión con la arteria que lo está
irrigando. En el 1er molar superior (que tiene 3 raíces) siempre se va a observar mayor desviación en
la raíz mesio-vestibular hacia distal, y más ligera en la disto-vestibular; mientras que en la palatina es
prácticamente imperceptible.

NOTA: Existen dientes que tienen doble curvatura.

– LONGITUDES CORONARIAS Y RADICULAR. TOTAL DE LOS DIENTES Y ANCHURA M-D:

Para determinar la longitud del diente se toma una radiografía y se mide desde el ápice hasta el
borde incisal o cara oclusal, y luego se resta 1 mm (la radiografía no debe tener distorsiones).

NOTA: Los caninos son los dientes más largos. Y los premolares entre 18 y 21. Los inferiores
siempre son más pequeños que los superiores. Se resta 1 mm por la Constricción apical.

– FORMA: La cámara pulpar se corresponde o sigue la forma del contorno externo del diente.

- Incisivo Central Superior:

1. La cámara pulpar es amplia en sentido M-D y aplanada en sentido V-P.

2. Los cuernos pulpares se encuentran hacia mesial y distal.

3. El conducto tiene forma cónica con base en incisal.

4. Longitud de 21.8 mm.

5. La apertura se realiza por encima o por debajo del cíngulo en la cara palatina o lingual.

6. La apertura debe ser ovalada pero con extensión hacia los cuernos (para limpiar bien). Con
una fresita redonda se apertura de manera perpendicular y luego que se vea el conducto se
hace un desgaste hacia afuera del conducto.
- Incisivo Lateral Superior:

1. Posee las mismas características del incisivo central superior pero a menor escala (porque el
diente es más pequeño).

2. El conducto y la raíz muestran una marcada curvatura hacia distal.

3. La apertura también será de forma ovalada e igual se debe hacer la extensión para buscar los
cuernos y eliminarlos. (va a terminar siendo triangular).

4. Al corte transversal los tercios cervical y medios son ovalados y en apical es circular.

- Canino Superior:

1. Tiene una raíz única de forma cónica piramidal.

2. Tiene un conducto radicular único y amplio.

3. Tiene la corona en forma pentagonal.

4. La porción apical presenta una curvatura hacia vestibular.

5. La apertura es en forma oval y bastante extensa hacia incisal. (Para eliminar los cuernos)

6. Al corte transversal los tercios cervical y medios son ovalados y en apical es circular.
 - Primer Premolar Superior:

1. Tiene 2 raíces una vestibular y una palatina (algunos casos hay 3, 2 vest. y 1 palatina).

2. Tiene generalmente en la mayoría de los casos 2 conductos (pueden haber 1 o 3).

3. Tiene una longitud media de 21.4 mm.

4. La cámara pulpar se encuentra en el centro un poco hacia mesial.

5. La apertura del conducto es en forma ovalada en sentido vestíbulo-palatino.

- Segundo Premolar Superior:

1. Tiene 1 raíz (en algunos de los casos puede tener 2).

2. Puede tener tanto 1 conducto amplio (53%) como 2 (46%) uno vest. y uno palatino. Cuando
se observa en cinta o en 8 es porque pueden ser 2 conductos fusionados, o también un
conducto que más adelante se bifurque.

3. Tiene una longitud media de 21.8 mm.

4. La apertura del conducto será en forma ovalada en sentido vestíbulo-palatino.

NOTA: Casi siempre en los premolares los conductos se encuentran en el centro de la corona hacia
mesial.

- Primer Molar Superior:

1. Tiene 3 raíces, 2 vestibulares (una mesial y otra distal) y una palatina.

2. Tiene generalmente 4 conductos (70%) pero también hay casos de 3 (30%). El 4to conducto
(o mesiovestibular 2) que es muy pequeño y se ubica entra la raíz mesio-vestibular, entre ella
y la raíz palatina.

3. El 4to conducto es muy delgado.

4. Tiene una longitud media de 21.5 mm.

5. La apertura es en forma triangular (con base hacia vestibular) o cuadrangular con bordes
redondeados.

- Segundo Molar Superior:

1. Suele tener 3 raíces, 2 vestibulares (mesial y distal) y una palatina. En la mayoría de los casos
están separadas, pero pueden presentarse fusionadas.

2. Las raíces son de forma cónica.

3. Tiene 3 conductos en la mayoría de los casos, pero pueden haber 4 (30%).

4. Longitud media de palatina es de 21 mm y en MV-DV es de 19 mm.

5. Los orificios de los conductos en el suelo cameral pueden alinearse.

6. La apertura de forma triangular con vértice obtuso hacia disto-vestibular.

- Incisivos Inferiores:

1. Tienen una corona muy pequeña y aplanada en sentido mesio-distal al igual que la raíz.

2. Tienen 1 raíz.

3. Generalmente tiene 1 solo conducto pero pueden presentar 2.

4. La apertura deberá ser ovalada con un poco de extensión hacia incisal, por encima del cíngulo
(con una fresa muy pequeña).

- Caninos Inferiores:

1. Muy similares al canino superior pero proporcionalmente menor en todas sus dimensiones
(corona pentagonal y conducto único,amplio y conico piramidal).

2. Se observa un achatamiento marcado en sentido M-D que puede determinar la división del
conducto en 2, uno vestibular y otro lingual.

3. Apertura ovalada y un poco hacia incisal para abarcar toda la porción coronaria.
 - Premolares Inferiores

1. Generalmente tienen 1 sola raíz, pero pueden presentar 2 (18%).

2. En los conductos casi siempre tienen 1, pero pueden presentar variaciones (más en el 1ero
que en el 2do), como en el tercio medio pueden aparecer una bifurcación (vestibular-lingual).

3. Longitud media 21.6 mm.

4. La apertura será ovalada en sentido vestíbulo-lingual en el centro hacia mesial.

- Primer Molar Inferior:

1. Tiene 2 raíces, una mesial y otra distal (y en muy pocos casos 3).

2. Generalmente presenta 3 conductos, en la raíz mesial hay 2 conductos y en la distal 1. O

pueden presentar 4 conductos, 2 mesiales y 2 distales; o 3 mesiales y 1 distal.

3. Longitud media de 21.0 mm.

4. La apertura en forma triangular o cuadrangular (trapezoidal dependiendo del número de

conductos).

NOTA: A veces también pueden haber 5, 3 mesiales y 2 distales.

- Segundo Molar Inferior:

1. Presenta 2 raíces.

2. Generalmente 1 conductos en forma de “C” (cuando 2 raíces se fusionan), también puede

tener 3 (1 separad y 2 que se unen y se llama pulpicoma) o 2 conductos.

3. Apertura en forma triangular o cuadrangular.

 – IMPORTANCIA DE LA ANATOMIA RADICULAR:

• Los principales objetivos de la endodoncia son la conformación y limpieza de TODOS los

espacios pulpares, y una completa obturación con un material inerte.

• La presencia de un conducto no tratado puede ser motivo de fracaso.

• El clínico debe usar todo el instrumental necesario para localizar y tratar el sistema de
conductos radiculares.

NOTA: Un conducto puede dejar sin tratarse debido a que el odontólogo no reconoce su presencia.

– HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS PARA LOCALIZACION DEL CONDUCTO:

1. Obtener múltiples radiografías preoperatorias.

2. Examinar el piso de cámara con un explorador endodóntico.

3. Eliminar las grietas o itsmos con puntas ultrasónicas.

4. Pigmentar el piso cameral con azul de metileno al 1%.

5. Prueba de las “burbujas de champagne” con hipoclorito de sodio.

6. Visualizar los puntos de sangrado del conducto.

– EDAD Y PROCESOS DESTRUCTIVOS:

- Modificaciones de la anatomía Pulpar:

– ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

- Tejido pulpar: Tejido conectivo (mesenquimatoso) rodeado por una tejido duro (dentina), se
relaciona con el cemento en la constricción apical. Cuando existe una inflamación este tejido
no expande por estar rodeado de dentina, por lo que la circulación comienza a colapsar y
degenera el tejido, la evolución es rápida y se da la necrosis pulpar.

- Endodonto: Es el órgano pulpo dentinario, son todos los tejidos del diente, duro: dentina y
cemento y blando: pulpa.

- Dentina: Tejido duro mineralizado de origen mesenquimatoso, tiene una relación estructural y
funcional íntima con la pulpa ya que ambos provienen de la papila dentaria. Esta constituido
principalmente por odontoblastos odentinoblastos.

- Pulpa: Tejido blando de origen mesenquimatoso, localizado en cámara pulpar y conductos

radiculares. Está formado por células (odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas
inactivas, macrófagos y fibrocitos), fibras y sustancia fundamental y proviene de la papila
dentaria.

– CÉLULAS DEL ENDODONTO Y OTROS COMPONENTES:

1. Odontoblastos (dentinoblastos): Son las principales y forman dentina reparativa.

2. Fibroblastos (fibras colágenas presentes en el tejido): Son capaces de transformarse en

cualquier tipo de célula y mantienen la forma de la estructura.

3. Células Mesenquimatosas Inactivas: Son células de defensa de la pulpa, ya que se activan

para diferenciarse cuando las necesiten.

4. Fibrocitos y Macrófagos: Forman fibra y defienden junto con los neutrófilos cualquier
bacteria que penetre, como primera línea de defensa.

- Sustancia Fundamental (gel): Es una matriz de coloide heterogénea. Posee ácido

condroitinsulfurico y ácido Hialuronico, que se van a transformar en enzimas (hialurodinasa y
condroitinsulfurasa) estas son defensas de las enzimas producidas por las bacterias que
envuelven el gel.

- Fibras: Colágenas y elásticas que dan cuerpo y elasticidad al tejido.

- Sistema Vascular: Formado por arterias, venas y vasos linfáticos (debe existir un drenaje
linfático).
 - Sistema nervioso: Formado por fibras A (presentan bandas de mielina), fibras C (sin
bandas de mielina) y Plexo de Raschkow (terminaciones nerviosas que fluyen por toda la
pulpa.

– ZONAS MORFOLOGICAS DE LA PULPA:

1. Capa odontoblástica: Es la más superficial y cercana a la dentina formada por un cuerpo de

odontoblastos, uno al lado de otro. La prolongación odontoblástica se proyecta hacia la
dentina.

2. Zona libre de células o de remplazo: Permite el paso de vasos sanguíneos y ramificaciones

nerviosas, es una zona de recambio celular: Cuando las células se lesionan son
reposicionadas en esta área y vuelven a funcionar. Cuando la pulpa es joven NO existe esta
capa.

3. Zona rica en células: Se encuentran neutrófilos, fibrocitos, fibroblastos, células

mesenquimatosas inactivas, macrófagos y células sanguíneas que permiten la defensa del
tejido pulpar.

4. Cuerpo pulpar: Es la masa central de tejido donde se encuentran grandes arterias y se

maneja la parte de irrigación e inervación que se ramifica a la parte más externa (nutre todas
las capas hasta la más externa).

NOTA: La prolongación odontoblástica sirve a veces de receptor nervioso, ya que se proyecta hacia
la dentina y puede tener terminaciones nerviosas.

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 – FUNCIONES DEL TEJIDO PULPAR:

1. Formación de dentina: De la que se encarga el odontoblasto, cuando esta se lesiona se forma

dentina reparativa que es diferente ya que se forma de una manera muy rápida.

2. Nutrición: Gracias a los vasos sanguíneos.

3. Defensa: Dadas por las células del sistema inmunológico (neutrófilos, macrófagos y fibrocitos).

4. Sensibilidad: Dada por el sistema nervioso especializado.

– PARTES DE LA DENTINA: Tienen túbulos que se comunican con la pulpa directamente, por
lo que cuando hay exposición de dentina y se coloca frio suele haber sensibilidad. Está
formada por:

• TÚBULOS DENTINARIOS: Son afilados, arriba más angostos y hacia abajo más anchos, por
lo que los hace más sensible abajo, ya que hay más fácil acceso al tejido pulpar. Son de
forma cilíndrica unos al lado de otros y dentro de ellos hay líquido dentinario que hace
permeable a la dentina y la protege de las bacterias. Ocupados por procesos odontoblasticos.

• PROCESOS ODONTOBLASTICOS: Están dentro del túbulo dentinario y hay terminaciones

nerviosas y prolongaciones odontoblástica.

• TERMINACIONES NERVIOSAS: El plexo invade y existen ramificaciones por cada tubo, ellos
tienen dentina peritubular (dura porque es muy mineralizada) que rodea las superficie de los
túbulos (fuera) e intertubular por dentro.

• MATRIZ MINERALIZADA.

NOTA: Los túbulos mientras más cerca estén del tejido pulpar mayor será su diámetro y van a haber
más por mm2.
 – CLASIFICACIÓN DE ETIOLOGIAS

1. BACTERIANAS:

▪ Penetración coronaria: Es la más frecuente puede ser por caries, traumatismos sin fracturas
(fisuras o golpes secos), trayectos anómalos (surco palatino, que comunica periodonto con tej.
Pulpar), partes donde el diente no se termina de formar y queda un espacio por donde penetran
bacterias (produciendo fácilmente lesión pulpar), etc…

▪ Penetración radicular: Como caries, infección retrograda (abscesos que permiten la entrada
de bacterias y lesión pulpar) o vía hematógena (por la sangre las bacterias llegan a la pulpa si
esta inflamada).

NOTA: Las vías de penetración son casi siempre por corona, y cuando son por radicular casi
siempre hay enfermedad periodontal y se contamina la pulpa a través de un conducto lateral.

2. TRAUMATICAS: Ocurre cuando se pierde la continuidad de los tejidos, por aposición de dentina o
pulpa. Cuando el tejido pulpar queda expuesto hay que eliminarlo y hacer tratamiento
endodóntico, solo se deja parte de él cuando las raíces no se han terminado de formar (niños).

▪ Agudas: Se caracterizan por la rapidez con las que se presentan como fracturas coronales y
radiculares, luxación (movimiento del diente dentro del alveolo donde queda en posición
distinta), avulsión (cuando sale el diente del alveolo por trauma), cuando se corta la irrigación
sanguínea (por fracturas o avulsión), etc…

▪ Crónicas: Se caracterizan porque son de largo plazo, hábitos que poco a poco maltratan el
tejido pulpar, comobruxismo, atrición, abrasión (mala técnica de cepillado) y erosión.

3. YATROGENAS: Pueden ocurrir por:

▪ Preparación de cavidades: Calor (por fricción con fresas), profundidad, deshidratación,

extensiones a cuernos pulpares, exposición pulpar, inserción de pernos, etc…

▪ Restauraciones: Inserción, fractura, fuerza de cementación, calor del pulido (más que todo se
observa en amalgamas o donde hay metales).

▪ Desplazamiento ortodóntico: Las personas con ortodoncia deben examinarse cada 6 meses
para ver si no hay reabsorción, calcificación, etc… Ocasionado por movimientos rápidos.
 ▪ Raspado periodontal: A veces se elimina cemento y se dejan túbulos dentinarios expuestos y
posible sensibilidad.

▪ Electrocirugía.

▪ Intubación por anestesia.

▪ Osteotomía.

- Velocidad de rotación: Eso es algo estándar y viene con el instrumento:

- Baja velocidad (micromotor) de 300 a 3000 RPM.

- Alta velocidad (turbina) de 150.000 a 250.000 RPM.

- Debe haber buena refrigeración de aire y agua.

Lesiones Pulpares: Si se dejan 10 segundos de aire (jeringa triple) va a haber un desplazamiento

odontoblastico, a los 30 segundos ya habrá dentina reparativa y tarda 180 días en volver a su estado
normal. Para evitar esto debe secarse con torundas de algodón y trabajar con aislamiento absoluto
para prevenir infección.

Teoría Hidrodinámica: Dentro de los túbulos hay liquido tisular donde actúan varios factores, si hay
un tipo de presión exagerada hace que el fluido baje, se mueva y la prolongación odontoblástica
produce transmisión del impulso al tejido pulpar, generando una lesión al odontoblasto. Al haber
mucho aire (resequedad) se pierde este líquido dejando libre la entrada a bacterias y que se pierde
la prolongación odontoblástica.
Prevención de las lesiones pulpares:

- Dentina remanente: entre la base de la preparación y la pulpa, mayor de 2 cm.

- Prevenir micro filtración.

- A alta velocidad control de la temperatura (presión leve y debe haber agua).

Condiciones esenciales del instrumental rotatorio:

- Buena refrigeración de agua y aire en la turbina.

- No dejar estática la turbina, sino aperturar o desgastar con pinceladas.

- Utilizar fresas en buena condición o nuevas.

4. QUIMICAS:

▪ Materiales de obturación: Cementos, agentes para grabar, ácidos de resina, barnices para
cavidad, agentes de cementación dentinaria, etc… Limpiar la cavidad antes de obturarla y
cuidar el tiempo de colocación del ácido.

▪ Desinfectantes: Nitrato de plata, fenol o fluoruro de sodio.

▪ Desecantes: Alcohol o éter (ninguno se utiliza hoy en día).

5. IDIOPATICAS: No se conoce su origen, se asocia a factores como envejecimiento (cavidades

más estrechas por la edad), resorción interna (desgastes dentro del conducto), resorción externa
(traumatismos u ortodoncia), hipofosfatemia hereditaria, anemia falciforme, herpes zoster, VIH,
etc…

Dolor: Es el signo de guía para saber que le ocurre al paciente, es una experiencia emocional y
sensorial asociada a un daño potencial y real de los tejidos.

Posibles vías patológicas de la pulpa e infección periapical

 – SEMIOLOGIA EN LA ENDODONCIA

Permite descubrir los signos y síntomas de la enfermedad pulpar mediante prueba semiotecnicas y
diagnósticas.

Propósito del diagnóstico:

- Determinar cuál es el problema que el paciente es teniendo, y porque lo está teniendo.

- Esto se relaciona directamente con el tratamiento necesario.

NOTA: Esta historia clínica se hace por diente.

Partes del diagnóstico:

1. El paciente expresa el motivo de la consulta.

2. Se interroga al paciente sobre síntomas y antecedentes.

3. Se realizan pruebas clínicas objetivas.

4. Se correlacionan los hallazgos objetivos con los subjetivos al diagnóstico tentativo.

5. Se formula el diagnóstico definitivo y luego el tratamiento.

Historia sistémica:

• Cardiovascular: Como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, etc…

• Pulmonar: Asma.

• Gastrointestinal y Renal: Por el uso de analgésicos (utilizar antibióticos no nefrotóxicos).

• Hematológico: Hemofilia, enfermedad de Von Willebrand (produce hemorragias), ausencia

del factor 8, medicación con aspirinas.

• Inmunológica: Defensas bajas o enfermedades infectocontagiosas.

• Alergias: Alérgicos al látex, cloro o anestesias.

• Otros: Como pacientes en quimioterapias, radioterapias, etc…

 • Dolor orofacial de origen no odontogenico: Como neuralgias del trigémino (tiene zonas de
gatillo en boca), sinusal, ocular, otitis, ATM, dolor fingido (S. Munchausen) etc…

I. HISTORIA MÉDICA: Una ventaja del tratamiento endodóntico es que tiene pocas
contraindicaciones sistémicas, por lo tanto se puede emplear cuando otras alternativas
terapéuticas conllevan un riesgo inaceptable para la salud. Se debe evaluar la respuesta del
paciente al cuestionario desde 2 perspectivas:

• Condiciones médicas y/o medicamentos actuales quepuedan alterar la manera en la que se

trate el paciente (por ejemplo anticoagulantes).

• Condiciones médicas que puedan tener manifestaciones orales, para evitar patologías
bucales.

- Profilaxis antibiótica: para evitar infecciones y bacteriemia en pacientes:

• Cuando el paciente tiene válvulas cardiacas artificiales.

• Cuando existe historia de endocarditis infecciosa.

• Algunas condiciones congénitas especificas del corazón, incluyendo:

o Cardiopatías congénitas cianóticas reparadas y no reparadas (shunts y conductos).

o Defecto congénito del corazón completamente reparado con material o dispositivo prostético,
durante los primeros 6 meses después del procedimiento.

• El trasplante cardiaco que desarrolla un problema en una válvula del corazón.

Profilaxis antibiótica NO recomendada:

• Prolapso de la válvula mitral.

• Cardiopatía reumática.

• Enfermedad de la válvula bicúspide.

• Estenosis aortica calcificada.

• Condiciones congénitas del corazón como la comunicación interventricular, comunicación

interauricular y la miocardiopatía hipertrófica.
 Dosis recomendadas: Media hora antes de atenderlos.
DOSIS
CONDICION FÁRMACO ADULTOS NIÑOS
Normal Amoxicilina 2 g. 50 mg/kg.
No puede por VO Ampicilina o Ceftriazona 2 g IM-EV o 1 g IM-EV 50 mg/kg IM-EV
Alergico a la penicilinao ampicilina VO Cefalexina 2 g. 50 mg/kg.
Clindamicina 600 mg. 20 mg/kg.
Azitromicina o Claritromicina 500 mg. 15 mg/kg.
Alergico a la penicilinao ampicilina VO Ceftriazona o Clindamicina 1 gr IM-EN o 600 mg IM-EV 50 mg/kg o20 mg/kg

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

1. Dolor.

2. Sensibilidad al frio.

3. Traumatismo por fractura coronaria, radicular, etc…

4. Edema extraoral.

5. Sensibilidad al calor.

6. Otras indicaciones protésicas, estéticas, referido de:…

III. HISTORIA DEL DOLOR: Se tiene que estudiar la localizacion, cronología , intensidad, duración,
tipo y origen:

• Ausente (en el momento de la evaluación).

• Presente (en el momento de la evaluación).

• Corta duración o larga (que necesite tomar algún analgésico para evitar el dolor).

• Espontaneo.

• Provocado (que estimulo lo provoca: frío, calor, acido, dulce, presión alimentaria; se revisa si
el diente está bien adaptado a la encía, se puede pensar en un problema periodontal o
bruxismo ya que el problema no es siempre de origen pulpar.).

• Pulsátil (si se irradia a alguna zona).

• Referido a: … (a donde se dirige el dolor).

IV. ETIOLOGÍA: Puede ser por caries, traumatismo, oclusión traumática, restauración profunda,
periodontal o por Iatrogenia.

V. EXPLORACIÓN CLÍNICA: en busca de adenopatías (nódulos), edema intraoral (inflamación de

dientes o tejidos), caries, pulpa expuesta, fracturas coronarias, fisuras (perdida de la continuidad
del tejido).

• Fistulas: más hacia la parte coronaria, si es problema periodontal más hacia la raíz.

• Diente oscuro: por trauma, pulpa necrótica u ortodoncia.

• Restauración provisional: aceptable, defectuosa o desgastad.

• Restauración definitiva: amalgama, resina, aceptable o defectuosa.

• Pólipo pulpar o pólipo gingival (falta la pared del tejido y migra dentro de la cavidad de
un diente).

• Prótesis.

Se examina con un explorador endodóntico, pinza, espejo, sonda periodontal y sustancias

reveladoras de caries.

– PRUEBAS DIAGNOSTICA O SEMIOTECNICAS

Permiten evaluar la parte PERIODONTAL (tejidos de soporte)

1. Percusión Horizontal: ligeros golpes con el mango del espejo en las caras libres del diente
(vestibulares). Si es positivo puede indicar trauma oclusal, enfermedad periodontal o extensión de la
enfermedad pulpar hacia el ligamento periodontal (así el diente este vital o no).

2. Percusión vertical: Ligeros golpes en las caras oclusales e incisales de los dientes. Si es positivo
(hay dolor) puede indicar inflamación del ligamento periodontal (así el diente este vital o no).

3. Movilidad: Con los mangos de dos instrumentos en las caras libres tratar de reproducir el
movimiento, si es positivo puede indicar trauma físico agudo o crónico, trauma oclusal, enfermedad
periodontal, fracturas radiculares, hábitos parafuncionales (bruxismo), movimientos rápidos
ortodónticos o extensión de la enfermedad pulpar.
4. Palpación apical: El dedo índice se hace ligera presión al fondo del vestíbulo, se hace tanto
intrabucal como extrabucal y puede indicar si es positiva inflamación, quistes, abscesos, granulomas,
tumefacciones, fluctuaciones o induraciones.

5. Sondaje periodontal: Se transporta el instrumento por todas las caras del diente y lo normal es de
2-3 mm de profundidad, y el recorrido va de mesial -cara libre- distal.

Esta prueba indica la profundidad del surco gingival que corresponde a la distancia entre la altura del
margen gingival libre y la altura del aparato de inserción a continuación.Las bolsas periodontales
profundas indican pérdida ósea horizontal o vertical patológica.

NOTA: Estas pruebas NO indican la vitalidad del diente, se evalúa problemas a nivel del ligamento.
Solo las pruebas d sensibilidad pulpar pueden orientar hacia la vitalidad de la pulpa.

NOTA: El movimiento se anota: grado 1, 2 o 3.

NOTA: El diagnóstico de la vitalidad pulpar lo da la pulsimetria o Laser Doppler.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR

Son procedimientos diagnósticos que determinan la respuesta de la pulpa dental cuando se le aplica
un estímulo térmico, eléctrico o mecánico.

• Pruebas térmicas (PT): Frio y calor.

• Pruebas físicas (PF): Mecánicas o cavitaria y eléctricas.

- P.T FRIO: Consiste en colocar frio en los dientes a examinar. Se puede efectuar por diferentes
métodos de aplicación de frio como hielo, agua fría, dióxido de carbono, cloruro de etilio o Endoice.
Primero se seca y aísla relativamente la superficie, luego se coloca una torunda de algodón en el
tercio medio de la cara vestibular del diente. Se puede descubrir presencia de calcificaciones
pulpares, dientes con ápice abierto o restauraciones amplias, y pueden existir pacientes
aprehensivos que alteren la prueba.

- P.T CALOR: Es la menos utilizada y menos confiable y se usan distintas fuentes de calor
comoagua caliente, barritas gutapercha o la aplicación un una goma para pulir con un medio
profiláctico.

NOTA: Siempre se debe evaluar un diente sano primero, para que el paciente tenga una referencia
de la sensación normal y lo alterado.
Respuesta a las pruebas térmicas:

- La ausencia de respuesta indica necrosis.

- La percepción de dolor ligero o moderado que cede de 1-2 seg de eliminar el estímulo indica una
PULPA NORMAL.

- La percepción de dolor fuerte momentáneo que cede de 1-2 segundos de eliminar el estímulo
indica PULPITIS REVERSIBLE.

-La percepción de dolor moderado o fuerte que aun después de quitar el estímulo permanezca indica
PULPITIS IRREVERSIBLE.

P.F. ELECTRICA: Se basa en las condiciones de conductividad del diente, la prueba eléctrica por
medio del pulpómetro se realiza para estimular las fibras sensoriales pulpares, especialmente las de
conducción rápida o Mielinicas Delta A en la unión pulpodentinaria, mediante excitación eléctrica. La
respuesta del paciente a esta prueba no sugiere que la pulpa este saludable necesariamente, esta
prueba indica que existen fibras sensoriales en la pulpa.

Patrón:

• Se informa e instruye al paciente.

• Se realiza aislamiento relativo.

• La superficie coronal vestibular debe estar seca.

• Se aplica un conductor viscoso (flúor o pasta dental).

• Se coloca la punta o goma conductora en el tercio medio de la superficie vestibular.

 P.F. CAVITARIA O MECÁNICA: Es el último recurso en utilizarse donde se da la estimulación
directa de la dentina, es más efectiva que las pruebas convencionales pero solo se utiliza cuando el
resto de las pruebas no hayan arrojado un resultado respuestas convincentes. Se hace con la turbina
y una fresa y se va eliminando dentina sin anestesia (o cucharita de dentina).

La medición del flujo sanguíneo pulpar por medio del láser Doppler es quizás la única prueba
hasta el momento que se basa en el principio real de vitalidad, ya que depende más de la
vascularización que de la inervación. Está comprobado que el aporte sanguíneo puede disminuir
antes que la inervación se degenere.
La pulsimetriaaúnestá en investigación pero ella monitorea los cambios en la saturación de
oxígeno, y puede detectar inflamación o necrosis parcial de la pulpa. La inflamación causa
desoxigenación de la hemoglobina.

Conclusiones:

• Existe una pobre correlación entre la condición clínica e histopatológica pulpar.

• No son confiables en un 100%, por lo que deben complementarse con otras pruebas para
tener un diagnostico que se aproxime a la condición pulpar.

• Los resultados negativos de estas pruebas no indican necrosis.

VI. INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA:

• Cámara pulpar: Si se venormal, exposición pulpar, puente de dentina, parcialmente

calcificada, calcificada u obturada.

• Conductos: Normales, único, bifurcado, ápice inmaduro, calcificado, curvaturas, obturados:

subcompactado, subopturado o sobreobturado.

• Espacio periodontal: Normal, ensanchado, imagen apical (radiolucida, radiopaca,

circunscrita o difusa, imagen lateral, tamaño aproximado de la lesión), resorción dentinaria
externa o interna, lesión de furca, perno, fractura radicular vertical u horizontal.

VII. DIAGNÓSTICO: Puede ser un diagnostico provisional (puede cambiar) o definitivo.

 – SÍNDROME DEL DIENTE FISURADO

Síndrome del diente fisurado: Una fisura es una línea incompleta en la estructura dental (no se
extiende completamente a través del diente), pueden dar sintomatología al pasar del esmalte. Es un
dolor breve y agudo en un diente, frecuentemente no diagnosticado hasta que una parte del diente se
fractura o la entidad se hace evidente. Se caracteriza por una fractura incompleta (generalmente vertical
de la corona y a veces involucra raíz).

Signos y síntomas:

1. Dolor agudo en la masticación (al presionar o soltar).

2. Ligera sensibilidad al frio.

3. Al inicio dolor provocado y luego espontaneo.

4. Dificultad para identificar el diente.

5. Las fisuras pueden ser o no visibles al comienzo y luego pueden pigmentarse.

6. Al inicio no hay evidencia radiográfica, pero al progresar pueden haber defectos periodontales que
se pueden observar en el hueso y al sondeo.

Diagnóstico diferencial: se puede confundir con problemas pulpares y periodontales, disfunción del
ATM, Sinusitis, Neuralgia o Dolores faciales.

Elementos del diagnóstico:

• Radiográficamente se observa una forma de T o “J”.

• La evaluación pulpar es igual que en otros dientes.

• La evaluación periodontal es importante usando la sonda periodontal para detectar defectos

óseos.

• Con un rollo de algodón o con el eyector se manda a morder al paciente para ver si existen
molestias.

• También la transiluminacion, con una fibra óptica se coloca sobre la superficie del diente y
donde este la fisura no va a haber presencia de luz.

• También pigmentándolo con azul de metileno o fucsina.

Pronostico: Depende del grado del compromiso pulpar, si hay lesión periodontal será pobre y si el
tejido pulpar no está afectado será reservado y tendría mejoría.

Control y prevención:

1. Inspección visual de rutina.

2. Factores predisponentes mineralizados y eliminar hábitos.

3. Evitar restauraciones profundas en molares y premolares inferiores clase I y II.

4. No morder objetos duros y no ignorar dolores breves.

NOTA: Se asocia a restauraciones muy grandes o amalgamas.

Penetración Radicular:

- Caries: Es difícil encontrar caries en raíz, pero cuando hay enfermedad periodontal la encía
migra hacia apical y la placa se adhiere a la raíz.

- Infección retrograda: Cuando se forman abscesos periodontales la infección puede pasar

del foramen apical al tejido pulpar y lesionarlo.

– IMAGENOLOGIA EN ENDODONCIA

- TÉCNICAS BÁSICAS O CONVENCIONALES INTRABUCALES:

• Técnica periapical (T. de la bisectriz y T. ángulo recto).

• Técnica interproximal o coronal.

• Técnica oclusal: permite ver las lesiones a nivel de toda la mandíbula y maxilar, es más
utilizada en cirugía.
 - PRIMERA VARIABLE EN ENDODONCIA: El diente debe ser ubicado en el centro de la placa
radiográfica, siempre deberá estar 3 mm encima de la parte apical del diente para evitar
distorsiones.

1. Técnica de la bisectriz: o técnica de ángulo de la bisectriz- técnica de bisección del ángulo-

técnica de cono corto (esta técnica mantiene su dimensión).

“La placa se debe colocar adosada al diente y el rayo X debe incidir en la bisectriz de ángulo
que se forma entre el diente y la placa”. Esta técnica es difícil y no es exacta, y en el maxilar se
sostiene la placa con el pulgar y en la mandíbula con el índice.

2. Técnica del Cono largo paralelo: o técnica de extensión del cono largo (XCP)- técnica de
ángulo recto- técnica de cono largo- técnica de Fitzgerald (mantiene la proporcionalidad).

NOTA: “La placa se debe colocar en un dispositivo quedando paralelo al eje del diente, así no
sufre distorsión ni sale difusa”. Es más objetiva o real que la de la bisectriz.

NOTA: A la técnica de la bisectriz se le decía técnica del cono corto.

-Segunda variable: La angulación horizontal se utiliza en la endodoncia para disociar las raíces, las
angulaciones deben ser de 15 a 30 grados (mesial o distal).

El método de Clarck fue publicado entre 1909-1910 y permite la disociación de imágenes (mesio-
orto-disto), fue publicada en 1914 por Bertrand y Cols. El doctor Lasala las clasifico en:

- Mesioradial: cuando se angula el rayo hacia mesial.

- Distoradial: cuando se angula el rayo hacia distal.

- Ortoradial: se ven perfectos los puntos de contacto y no hay sobrepase. No tiene ningún tipo
de variación de angulación horizontal.
¿Cómo se deben visualizar las radiografías?

Se deben visualizar los puntos de contacto a nivel de la corona, del lado donde ha sido tomada la
radiografía se van a observar los puntos de contacto nítidos; mientras que del lado que no ha sido
tomada se observaran los puntos de contacto superpuestos.

NOTA: Lo que está más lejos es lo que se mueve en el mismo sentido que el rayo (la raíz palatina).

Radiografías para endodoncia:

1. INICIAL O PREOPERATORIA: Permite analizar la cámara pulpar, el conducto, zona periapical y

ver si las raíces son curvas o no antes del tratamiento.

2. RX DE CONDUCTOMETRIA: Permite medir la longitud radicular (el conducto) hasta la

constricción apical. Con un instrumento se llega a la constricción apical para saber la longitud
estimada del conducto para realizar la preparación.

3. RX CONOMETRIA O CONO PRINCIPAL: Ya al terminar de preparar se debe probar el material

de obturación, aquí se evalúa si la gutapercha o cono principal llegaron a la misma longitud que
la lima.

4. RX DE CONTROL DE OBTURACION O COMPACTACION: Cuando se coloca el cono principal

y se rellena con conos accesorios, aquí se evalúa que no queden espacios vacíos y que este
todo obturado y bien condensado, para colocar el sellado provisional o definitivo.

5. RX FINAL O POSTERIOR INMEDIATO: Cuando ya la obturación ha quedado en perfectas

condiciones y esta permite comparar las evoluciones los casos y pronósticos, y el nivel de corte
de la gutapercha (por debajo de la cresta ósea para que no haya pigmentación). Ella también va
a servir de radiografía para control postoperatorio.

– ESTRUCTURAS ODONTOLÓGICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGÍAS:

• Si la estructura se mueve de sitio es anatómica. Ejemplo: Sínfisis mentoniana, ICI, conductos

nutricios, seno maxilar, etc…

• Si la estructura no se mueve del sitio y permanece unida al diente es patológica.

Radiovisiografia: Creada en el siglo 21, es un dispositivo que tiene un sensor y Rx conectado al

CPU de la computadora. Esto nos permite realizar contrastes y tiene una lupa que nos permite ver
más detenidamente.