CLNICA REHABILITACIN ORAL NIO I 2013 Historia clnica Examen Clnico INTRODUCCIN: Especialidad que introduce al nio en la vida

odontolgica Acercamiento paciente/ profesional Relacin con los padres OBJETIVO PRINCIPAL NO debemos seguir considerando el sealamiento de la caries, la razn primaria de un adecuado examen. OBJETIVO ESPECFICO: Proporcionar los medios adecuados para realizar en forma minuciosa y con una secuencia lgica la anamnesis y el examen inicial del paciente odontopeditrico. Proporcionar un arma efectiva para un buen examen del paciente, consignando hallazgos patolgicos y anormalidades a travs de una clara metodologa cientfica.

DIGNSTICO: El diagnostico es la resultante del examen integral, por lo cual debe tener una metodologa y una secuencia que debe ser aplicada, no en forma rutinaria, sino en relacin al enfermo.

Se debe realizar una historia clnica que nos permita conocer al paciente en los 3 aspectos: Social Mdico Dental Una historia clnica completa, un examen clnico minucioso, un diagnostico correcto y un plan de tratamiento adecuado, son aspectos interrelacionados previos a cualquier tratamiento en el rea bucal.

ANAMNESIS Es importante considera, al comenzar la anamnesis los siguientes aspectos: Conducta observada en la sala de espera. Al ingreso del paciente, observar la marcha, cmo se sienta, cmo habla. Sesin de evaluacin mutua. Momento idneo para establecer un primer contacto con nio. Evitar inducir respuestas. Puede ser el primer contacto odontolgico del paciente. Importante el control de movimientos, ruidos, seleccin de vocabulario. Comunicacin. Presencia de padres. Sentimiento de la madre hacia la odontologa. Se debe respetar la dignidad del nio. Uso del elogio. Autenticidad del aprecio Influencia de los padres. o Sobreproteccin. o Sobreindulgencia. o Sobreansiedad. o Sobreautoridad. o Falta de afecto.

o Rechazo. Influencia de la escuela. Influencia familiar. Preguntar y escuchar a padres y dar libertad para hablar al paciente. Motivo de la consulta. Expectativas de los padres. Historia Clnica: Nos permite conocer al paciente en todos sus aspectos: social, mdico y dental. Examen Clnico: Observacin secuencial y deliberada de aspectos relevantes de salud y enfermedad para realizar un adecuado diagnstico y plan de tratamiento. HISTORIA CLNICA: Antecedentes Personales: Identificacin del paciente. Motivo de la consulta. (Conocer causa de la molestia, origen, curso duracin, tratamientos previos, etc. Puede no ser la causa principal de la molestia pero debe ser aclarada y/o solucionada en forma provisoria o derivada) Constitucin Familiar.

Antecedentes Mdicos: Est bajo tratamiento mdico. Toma algn medicamento. Alergias (medicamentos) Historia de hospitalizacin. Historia de accidentes. Intervenciones quirrgicas. Historia de enfermedades de la infancia. Estado General del nio( peso, talla, constitucin) Historia Familiar. Antecedentes mdicos familiares. o Patologas hereditarias. o Estado salud bucal padres y hermanos. o Hbitos de Higiene Oral. Antecedentes Maternos. o Historia del embarazo. o Nacimiento. Historia del Nio o Infancia. Escolaridad. (Va al jardn, sala cuna, quin lo cuida)

o Etapa actual. (Usa paales, come y se viste slo) o Evaluacin Emocional. Cooperadores. Falta capacidad de cooperacin. Cooperadores potenciales.

Antecedentes Odontolgicos
Es la primera visita al dentista? Cmo fueron las anteriores experiencias? Hbitos de higiene bucal. Uso de mamadera (frecuencia y contenido) Uso de chupete. Historia de traumatismo dentario. Historia de la dieta. Anlisis de la dieta. Hbitos (succin, interposicin lingual, onicofagia, respirador bucal) EXAMEN CLNICO. Debe ser breve. Conversacin relajada. Lenguaje acorde con la edad. Mnimo instrumental en el bracket.

 Tcnica decir, mostrar, hacer. Evitar maniobras que causen dolor o temor.

Posicin del operador. Arco inferior: o Respaldo ligeramente inclinado hacia atrs, ngulo 110. o Plano oclusal mandibular casi horizontal, o Altura entre hombro y codo del operador. Arco superior, sector anterior. o Respaldo inclinado en 130. o Altura debe coincidir en parte media del brazo del operador. Arco superior, sector posterior. o Respaldo inclinado en 140, o casi horizontal.

Examen Clnico Extraoral. Examen de cabeza y cuello. o Examen de piel. o Examen de zona supraclavicular y zona de cuello en busca de adenopatas. Examen de labios (en reposo y funcionalidad) o Exterior, interior. o Competencia labial. (Posicin de reposo, contacto) o Tonicidad. o Color. o Comisuras, lesiones. Examen ATM. o Requiere inspeccin, palpacin.: Palpar cabeza de cndilo observando al paciente con boca cerrada, y diversas posiciones de apertura. o Normalidad: simetra de funcin, movimiento uniforme, ausencia de dolor y lmite en los desplazamientos. Debe haber una relacin de movimientos de 4:1. en cuanto a apertura y lateralidad. o Aspectos patolgicos: desviacin, crepitacin, dolor y limitacin funcional. EXAMEN CLNICO INTRAORAL. Examen de tejidos blandos. Examen de labios (insercin de frenillos)

Cara interna de mejillas. Observacin directa y palpacin, color, lesiones. Examen de lengua: Movilidad, crecimiento diferencial, color, papilas, posicin en deglucin. Diagnstico de deglucin (normal o atpica o infantil) Examen de piso de boca, Inspeccin y palpacin. Examen de paladar duro, inspeccin y palpacin. Examen de paladar blando, color, forma, movilidad. Examen de amgdalas, pilares y velo. Examen de las piezas dentarias. Examen de las encas. Evaluar forma, color, textura, zonas de inflamacin, sangramiento, presencia de sarro. o Criterios Clnicos para el diagnstico gingival. Normal Color Tamao Aspecto Consistencia Hemorragia Rosa plido Borde a filo de cuchillo Puntillado Firme Ausente Inflamada Rojo Aumentado Liso Depresible Al sondaje

Examen de las piezas dentarias. Debe considerar Buena iluminacin. Inspeccin cuidadosa. Campo limpio y seco. Secuencia ordenada. Tipo de denticin. Nmero de dientes. Forma y color Movilidad. Caries. Diastemas fisiolgicos. Examen de restauraciones( integridad, ajuste, caries) Sistema de la FDI Permanentes Temporales

1 4

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Lado derecho del paciente

lado izquierdo del paciente

Examen de la Oclusin. Debe evaluarse en tres planos: sagital, vertical y transversal. Sagital: Resalte u over-jet. Entre la cara palatina de ICS y vestibular de ICI, cuantificada en mm. En temporales tiende a 0 mm.

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 Relacin de molares en molares temporales. Entre caras distales de segundos molares temporales. o Escaln mesial (2 molar temporal inferior est por mesial del superior)
5.5 MESIAL 8.5

o Escaln distal (2 molar temporal inferior est por distal del superior)

5.5 MESIAL 8.5

o Recto (plano terminal o post-lcteo es recto)

5.5 8.5 MESIAL

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Para las piezas permanentes utilizamos las clasificaciones I, II y III, y le agregamos de Angle a la clase I si est asociado a mal oclusin. o CLASE I o normo oclusin: La cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con el surco vestibular del primer molar inferior.

MESIAL

o CLASE II o disto oclusin: El surco vestibular del molar permanente inferior est por distal de la cspide mesiovestibular del molar superior.

MESIAL

o CLASE III o mesio oclusin: La cspide mesial vestibular del primer molar superior se encuentra por detrs del surco vestibular del primer molar inferior.

MESIAL

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 Relacin de caninos en pd temporales (signo canino)Vertiente distal de CI articula con la mesial del CS y se clasifica como presente u ausente. Relacin de caninos en pd permanentes. Se clasifican como clase I , II III Clase I . Cspide de canino superior ocluye en la tronera del canino y PM inferior

Clase II. Cspide de canino superior ocluye por delante de la tronera del canino y PM inferior. Clase III. Cspide de canino superior ocluye por detrs de la tronera del canino y PM inferior.

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Plano Vertical: Entrecruzamiento u over-bite. Indica el grado de solapamiento de incisivos inferiores por parte de los superiores y se registra en mm. En temporales tiende a 0mm. Lnea media: apertura y cierre. Relacin Transversal: Pone de manifiesto a nivel anterior desviaciones de la lnea media y a nivel la lateral la presencia de mordidas cruzadas posteriores. Elementos auxiliares de diagnstico Examen radiogrfico. Rx bite-wing.: o Diagnstico de caries proximales incipientes Rx periapicales. o Caries que han afectado la pulpa( lesin en el pice) o Lesiones dentarias de origen traumtico

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o Exploracin del desarrollo de germen dentario. Rx panormicas o Discrepancias dentoesqueletales. Modelos de estudio. o ADM (Anlisis de Denticin Mixta): Medicin basada en los anchos MD de incisivos inferiores permanentes erupcionados para investigar si el espacio disponible en las zonas laterales es suficiente para la erupcin de caninos permanentes premolares. Interconsultas. Ortodoncista. Pediatra. Otorrinolaringlogo Mdico tratante. Fonoaudilogo.

Importante: La respuesta debe ser por escrito y mantenerse en forma permanente en la ficha del paciente.

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Examen Clnico. Debe ser breve. Conversacin relajada. Lenguaje acorde con la edad. Mnimo instrumental en el bracket. Tcnica decir, mostrar, hacer. Evitar maniobras que causen dolor o temor. Mtodos para el diagnstico clnico individual. Diagnstico visual. Diagnstico tctil (usar lo menos posible, limpiar punta de la sonda entre sitio y sitio). Transiluminacin. Magnificacin. Estado Gingivoperiodontal (*) Se realiza el diagnstico empleando reveladores de placa bacteriana. ndice de placa: destreza de cepillado ndice gingival: frecuencia de cepillado ndice de placa OLeary:

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ndice de placa OLeary = superficies teidas X 100 Total de superficies ndice de placa OLeary = (36 / 80) x 100 = 45% Diagnstico. Busca establecer el estado de salud-enfermedad en una persona o poblacin. Es un proceso complicado que se basa en el anlisis de la informacin registrada. Establecer si existe: Salud. Riesgo de enfermedad. Enfermedad en actividad sin lesin clnica. Enfermedad en actividad con lesin clnica. Estado Dentario: Odontograma (CPOD / cedo) Estado gingivoperiodontal (*)

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ELABORACIN DEL DIAGNSTICO Paciente : Nombre completo Edad Gnero : masculino/femenino Tipo de denticin: Temporal, mixta(*) 1 fase: si han erupcionado primeros molares y/o dientes sector anterior) 2 fase: si han erupcionado caninos premanentes y/o premolares permanente. Tipo de oclusin: Denticin temporal: Escaln mesial, distal o neutro ( Bilateral o der/ izq) Signo canino presente o ausente ( Bilateral o der/ izq) Denticin mixta o permanente: Clase I,II III ( Bilateral o der/ izq) Clase canina I, II III ( Bilateral o der/ izq) Riesgo Social: con o sin riesgo social Riesgo Biolgico General: con o sin riesgo medico

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 Riesgo Odontolgico : bajo, moderado o alto. ( Segn O`Leary, anlisis de dieta, presencia de caries activas, exposicin a fluoruros) Presencia de malos hbitos. Con o sin presencia de malos hbitos. Etapa de desarrollo : Por ejemplo Segn Piaget , p de operaciones concretas.

Ejemplo de diagnstico con enfoque de riesgo: Paciente Camila Prez, gnero femenino, 10 aos de edad, con denticin mixta en 2 fase, clase I molar derecha y II izquierda, signo canino presente bilateral, sin riesgo social, con riesgo biolgico general ya que es portador de soplo orgnico en control. Riesgo bucal bajo ya que presenta un OLeary de 20%, y sin presencia de caries activas y sin presencia de malos hbitos .Perodo de operaciones concretas

Dra. M Alejandra Hernndez R ahernandez@udd.cl

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