PRESENTANDO POR:

NORIDA NATALIA SEGURA PEREZ

DOCENTE: UNIPAMPLONA
OBJETIVOS:
❑ Utilizar las técnicas adecuadas para
Valoración del recién nacido sano:
con exploración física del recién
nacido y valoración neurológica.
❑ Reconocer los Cuidados de
Enfermería en el del recién nacido
sano.
❑ Determinar importancia de la
Educación a padres y familia sobre
patrones de crianza
 Conceptualización:
SEGÚN SUS DÍAS DE NACIDO

SEGÚN PESO AL NACER

Valoración del recién nacido sano:
¿Qué materiales debo utilizar? • Bascula Pesa
Bebes
• Infantometro
• Cinta Métrica
• Guantes, EPP
• Fonendoscopio
• Lapicero-hoja
• Tensiómetro
Pediátrico
• pulsioxímetro
• Otoscopio
• Oftalmoscopio
• Escalas de EG
 Valoración del recién nacido sano:
• Exploración física del recién nacido
Primero valore signos vitales para determinar
o clasificar cualquier urgencia y priorizar si es
el caso, si los signos vitales están normales
procedemos a determinar la edad gestacional
a medida que vamos realización la
INSPECCIÓN, complementando con una
exploración física más completa.

Tranquilizar Momento
delicadeza Ambiente orden
al RN ideal
Signos vitales RN SANO Medidas antropométricas
SIGNO PARAMETRO
FC 100-160 LX´
FR A Termino 30-60 TALLA
RX 48 A 52 CM
TA 67 /42 (+/-3)
mmhg

SatO2 95-100%
TEMPERATURA:
AXILAR: 36.5 a 37.4 °C
RECTAL: 36.3 A 37.2°C

TAM: (PS-PD/3) + PD
SPO2 PREDUCTUAL: MSD
SPO2 POSDUCTUAL: MSI,MID,MII
METODO CAPURRO

la edad gestacional será mucho más precisa si se efectúa en las primeras 12 horas
después del parto
 Test de BALLARD

https://www.youtube.com/watch?v=GG4tmXIO63U
 el test de Usher es el más rápido
de realizar pero también el más
inexacto. Esto se debe a que solo
se basa en características
anatómicas.

solo permite establecer la edad

gestacional en caso de recién
nacidos de 36 semanas en
5 adelante

https://www.youtube.com/watch?v=QOTlAL61kFs
CLASIFICACION SEGÚN EL PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL

se clasifica a éste como:

(GEG), grande para la
edad gestacional
(AEG) adecuado para la
edad gestacional
(PEG) pequeño para la
edad gestacional
1. postura

2.PIEL: en el recién nacido prematuro es delgada y transparente,

con venas prominentes en el abdomen en las primeras etapas de
la gestación. A medida que se aproxima el término, la piel se
vuelve opaca por aumento del tejido subcutáneo. La desaparición
de la capa protectora de unto sebáceo o vérnix facilita la
descamación cutánea.
milo facial
¿
Nevo telangiectasico
O (picaduras de la cigüeña)
son manchas de color rosa pálido o rojo que suelen
encontrarse en los párpados, la nariz, la parte inferior
cuentes en los recién nacidos de ven mejor cuando el
niño llora. No tienen ninguna importancia clínica y
suelen desaparecer antes de que el niño cumpla 2 años.
Eritema toxico del recién nacido Lanugo
NORMAL
Descamación de la piel
manchas mongolicas
consisten en áreas maculares de color negro azulado o azul
grisáceo que se encuentran en la espalda y en las nalgas. Son
frecuentes en los recién nacidos de ascendencia asiática o
africana y de otras razas de piel oscura. Desaparecen
gradualmente durante el primero o segundo años de vida.
Pueden confundirse con hematomas y deben registrarse en la
historia del recién nacido.
 piel reticulada o cutis marmorata ANORMAL

ANORMAL

Se considera normal siempre que el Lupus eritematoso

recién nacido no tenga fiebre y
tenga buen estado general

nódulos de Bohn.

Llamadas tambien perlas de Epstein, unos

quistes blanquecinos que se localizan en la Moniliasis oral
mucosa del paladar que suelen desaparecer
en las primeras semanas de vida. Pueden
aparecer también en las encías, en este caso
se denominan nódulos de Bohn.
 Trauma facial ANORMAL
Mascara Equimotica

O cianosis periférica
Cianosis central
Cianosis perioral
 2 . cabeza

La fontanela anterior
se cierra en 18 meses
y la posterior lo hace
en 8 a 12 semanas.

En los niños nacidos por Perímetro: 31-37 cm; +/-2 cm

parto vaginal puede verse
Cefalohematoma
(traumatismo durante el
parto, persiste hasta 3
semanas) o Caput por
(parto largo; desaparece
en 1 semana)
5. CARA observar simetría en reposo y cuando llora, labios
iguales a los dos lados de la linea media. La forma de la cara
del recién nacido se adapta muy bien a la succión. La barbilla
está retraída y la nariz es plana. Los labios son sensibles al
tacto y el reflejo de succión se despierta con facilidad. Hay
que valorar la simetría de los ojos, la nariz y las orejas.

Moniliasis oral
6.OJOS: Hay que comprobar el tamaño de los ojos, la
igualdad del tamaño de las pupilas, su reacción a la luz, el
reflejo de parpadeo a la luz, y si existe edema, o inflamación
de los párpados. Éstos suelen estar edematosos durante los
primeros días debido a la presión que recibieron en el parto.
revisar movimientos en todas las direcciones, estrabismo,
conjuntivitis
7.OIDOS: atención de sonidos fuertes o bruscos, causan el reflejo
de moro, oídos externos sin quistes o lesiones.

Apéndice preauricular
Cuello alado

8. CUELLO: El cuello del recién nacido normal es corto y con

pliegues cutáneos. se deben valoran las clavículas, buscando
signos de fracturas que a veces se producen durante los partos
difíciles o cuando el niño tiene hombros anchos. La clavícula es
recta. En caso de fractura, pueden PALPAR un bulto y una
sensación de crepitación durante el movimiento a lo largo de la
línea de la misma
9. TORAX Y Corazón:
CARDIOVASCULAR:
Auscultación Localización, Determinación del
punto de impulso máximo (PIM) En general, en
el tercer o cuarto espacio intercostal.
se comprueban la frecuencia y el ritmo,
arritmias y la intensidad de los tonos cardíacos,
llenado capilar

RESPIRATORIA: evaluamos forma, tamaño,

simetría de movimientos torácicos, ruidos
respiratorios
se da un patrón irregular en la
respiración hasta que su
sistema respiratorio madura,
pueden respirar de forma muy
rápida y profunda y luego
cambian a una respiración más
lenta y superficial más tarde
vuelven a inhalar
profundamente incluso
pueden hacer Suspiros de vez
en cuando.
Fig A. Palpación bilateral de las arterias
femorales para comprobar la frecuencia e
intensidad del pulso. Se presiona
suavemente con la punta del dedo en la
ingle, de la forma ilustrada.
Fig B Comparación de los pulsos braquial y
femoral mediante palpación simultánea
para comprobar su frecuencia e intensidad.

La disminución o ausencia de pulsos

femorales indica una coartación aórtica y
obliga a un estudio adicional
 TAMIZAJE DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA:
Se debe realizar a las 24 horas de nacido antes del egreso hospitalario y en
caso de continuar en el hospital, a las 48 horas de edad nuevamente. Se
debe hacer con pulso oximetría preductal (en miembro superior derecho)
y post- ductal (en miembros inferiores).
10. ABDOMEN Debe observarse cilíndrico, algo sobresaliente, parece
largo en relación a la pelvis, cierta laxitud de los músculos abdominales,
no cianosis , se ven poco vasos; apéndice cifoides;poco después del parto
se auscultan ruidos abdominales suaves cada 10 a 30 segundo
11.TRONCO Y EXTREMIDADES
TRONCO Corto y, en general, flexionado; las
extremidades se mueven simétricamente en el arco
de movimiento, pero sin llegar a la extensión
completa; Columna vertebral Columna en forma de
C Plana y recta en decúbito prono Ligera lordosis
lumbar. Palpamanos en columna defectos óseo o
asimetría

BRAZOS Y MANOS: En el recién nacido a término,

las uñas sobresalen de las puntas de los dedos. Hay
que contar los dedos de las manos y los pies. Por
posible polidactilia o sindactilia En las manos hay
que valorar los pliegues palmares. En el síndrome
de Down es frecuente encontrar un solo pliegue
palmar
La parálisis braquial, o parálisis de una parte del brazo, se debe a un
traumatismo del plexo braquial durante un parto difícil

FIGURA ♦ Parálisis derecha de Erb debida a una lesión de la quinta y la

sexta raíces cervicales del plexo braquial
A Luxación congénita de la cadera.
B. Maniobra de Barlow (luxación). Se toma el
muslo del niño y se aproxima con una suave
presión hacia abajo. La luxación se palpa
cuando la cabeza femoral sale del acetábulo.
C. La maniobra de Ortolani: se escucha
chasquido o clik

Valorar Pie equino varo

bilateral "Para determinar
enfermera empuja el pie
hacia la línea media. El
hallazgo de resistencia
indica que se trata de un
pie zambo verdadero.
12. GENITALES
NIÑO: Se debe observar cómo normal: pene fino,
alrededor de 2.5cm de longitud y 1cm de ancho,
orificio urinario permeable centrado(observable,
diuresis), y ubicado en el extremo del pene
Seria anormal si consigue hallazgos como:
micropene (anomalia congénita) atresia del meato,
hipospadias, criptorquidia
NIÑAS: Hay que explorar los labios mayores, los labios menores y el
clítoris, y comprobar que el tamaño de todos ellos es adecuado para la
edad gestacional. Durante la primera semana de vida, la niña puede
mostrar una secreción vaginal formada por moco blanquecino y espeso.
Esta leucorrea, que puede estar teñida de sangre, se denomina
pseudomenstruación y se debe a la deprivación de las hormonas
maternas. Entre los labios suele encontrarse esmegma, una sustancia
blanca similar al queso cuya retirada puede traumatizar los tejidos
blandos
13. ANO: Ano permeable y expulsión de meconio en las 24-48 horas
posteriores al parto
Ausencia de fisuras, desgarros o papilomas cutáneos
 14. Valoración neurológica
REFELJOS tendinosos del Neonato
La inmadurez del SNC del neonato se manifiesta por
varios reflejos. Como los movimientos del recién
nacido carecen de coordinación, sus métodos de
comunicación son limitados y su control de las
funciones del cuerpo es muy escaso, estos reflejos
resultan muy útiles; Además de estos reflejos, el
recién nacido puede parpadear, bostezar, toser,
estornudar y retroceder ante el dolor (reflejos de
protección). También pueden moverse un poco por
sí mismos. Cuando se colocan sobre su estómago,
tratan de levantarse y de arrastrarse (gateo en
prono).
 TIPO DE REFLEJO EJEMPLO DURACION
• El reflejo tónico del cuello se despierta Este reflejo puede no
cuando el niño se encuentra en decúbito aparecer en el período
supino y se le hace girar la cabeza a un neonatal inmediato, pero
lado. La respuesta consiste en un cuando lo hace persiste
estiramiento de las extremidades del hasta alrededor del 3
mismo lado y una flexión de las del lado mes.
opuesto.
• El reflejo de Moro aparece cuando se
sobresalta al niño con un ruido fuerte o se le
levanta un poco de la cuna y se le hace
descender bruscamente. La respuesta
consiste en la extensión de los brazos y las persiste a menudo hasta
manos hacia fuera, con flexión simultánea de el sexto mes de vida.
las rodillas. Los brazos vuelven despacio
hacia el tórax, como dando un abrazo. Los
dedos se abren formando una C y el niño
puede llorar
El reflejo de prensión palmar surge cuando Del nacimiento a los 3-4
se estimula la palma del recién nacido con meses
un dedo u otro objeto; el niño cierra el puño
y agarra el objeto o el dedo con la fuerza
suficiente como para que pueda elevársele
momentáneamente desde la cuna
 TIPO DE REFLEJO EJEMPLO DURACION
• • El reflejo de búsqueda o Dura aproximadamente 4 meses
hociqueo se despierta cuando se
roza el lado de la boca o la mejilla
del niño, a lo que éste responde
girando la cabeza hacia ese lado y
abriendo los labios para succionar
(si no ha comido recientemente).

• El reflejo de succión aparece Aparece desde la semana 32 de

cuando se coloca un objeto en la embarazo , continuo hasta los 6 8
boca del niño o se le rozan los labios. meses
El recién nacido succiona incluso
aunque esté dormido; ésta es la
llamada succión no nutritiva y puede
tener un efecto tranquilizante para el
niño.
• El reflejo de Babinski, o separación Este reflejo es normal hasta
e hiperextensión de todos los dedos aproximadamente los dos años de
del pie, aparece cuando se frota la edad
cara lateral de la planta del pie desde
el talón hacia el puente. En el adulto,
los dedos se flexionan.
 TIPO DE REFLEJO EJEMPLO DURACION
• • reflejo de Galant, La curvatura Hasta los 4 meses
del tronco se produce cuando el
niño está en decúbito prono y se
le frota la columna: la pelvis gira
hacia el lado estimulado.

• Reflejo de agarre plantar: toque Del nacimiento hasta los 6-8 meses
con el dedo la plata del pie del
niño, el niño flexionara los dedos
del pie
• Reflejo de apoyo: se sostiene al Del nacimiento hasta los 2-6 meses
niño sujetándolo por el tronco y
después se le desciendo hasta
que sus pies tenga contacto con
un superficie plana; el niño
parece querer caminar

https://www.youtube.com/watch?v=MccIV7ztvdU
SPIN!
¿Que Debo Saber Antes Del Nacimiento?
PROCESO DE ADAPTACION
1 Limpieza de las vías aéreas: en el momento en que el recién nacido asome la cabeza, se
deben limpiar manualmente las secreciones primero de la boca y luego de las fosas nasales.

1.1 Secado del recién nacido: una vez el recién nacido se encuentre fuera del canal del
nacimiento, se debe proceder al secado completo. Para esto, se coloca al recién nacido sobre
el abdomen de la madre, en contacto piel a piel y se inicia con el secado de la cabeza y cara y
luego del resto del cuerpo en forma suave, gentil y exhaustiva, con campo seco y tibio

2. Contacto inmediato piel a piel con la madre: Evita la hipotermia y favorece la relación
madre-hijo, la involución uterina.
el inicio temprano de la lactancia materna. Iniciar la LM a más tardar en la primera media hora
excepto en los hijos de madre VIH

3. Valorar el Apgar en el primer minuto: Un Apgar de 7 o más en el primer minuto asegura

una adaptación neonatal adecuada, el establecimiento y mantenimiento de la respiración y la
estabilización de la temperatura. Observación de la respiración o llanto, y el tono muscular. La
limpieza de las vías aéreas y el secado estimulan al recién nacido. Si el niño se encuentra en
apnea, debe iniciarse la atención del recién nacido deprimido con ventilación con presión
positiva según el esquema de reanimación neonatal
4. Realizar pinzamiento del cordon

Profilaxis umbilical: se debe

realizar la ligadura del muñón
umbilical con una liga de
caucho o una liga equivalente
que sea efectiva y segura. Se
debe verificar que no se atrape
la piel periumbilical sino
únicamente el muñón umbilical
y se debe realizar la limpieza
del muñón umbilical con
Clorhexidina o Yodopovidona
TOMA DE MUESTRA TSH

Las muestras pueden obtenerse de sangre de cordón o talón

DILIGENCIAR TARJETA : “ANTES DE TOMAR LA MUESTRA”
La muestra se debe Extare de vena del cordon umbilical
retirar la aguja y colocar una gota en cada circulo de forma
perpendicular
El Papel filtro estandarizado garantiza: absorción, homogeneidad
y volumen de retención.Por eso, dejar secar resuspendida
minimo 2 horas, no apilar ni dejar a la luz del sol, no debe ser
tocado en ningún momento ni con los guantes, ya que pueden
verse alterados los resultados.
Toma tamizaje para TSH y VIH:

*Realizar tamizaje para hipotiroidismo TSH y hemoclasificación de sangre del cordón. Tubo lila

*En todo hijo de madre sin tamizaje para VIH debe realizarse una prueba rápida (no requiere
consentimiento). Tubo seco

MUESTRAS BIEN TOMADAS MUESTRAS DILUIDAS CON HALO

MUESTRAS INSUFICIENTES MUESTRAS COAGULADAS

MUESTRAS SOBRESATURADAS
MUESTRAS SIN SECAR
TOMA DE MUESTRA DE TALON: si no fue posible tomar
del cordón

1. CALIENTE EL TALON CON AGUA TIBIA O ROPA TERMICA POR

2 o 3 MINUTOS
2. LOCALICE AREAS LATERALES MEDIALES DE LA SUPERFICIE
PLANTAR, QUE NO TENGAN EDEMA, INFLAMACION O QUE
YA ESTEN PUNCIONADAS
3. LIMPIAR CON ALCOHOL Y SECAR CON GASA ESTERIL
4. PUNCIONAR Y LIMPIAR LA PRIMERA GOTA CON GASA
ESTERIL SECA, ESPERAR QUE SE FORME OTRA GOTA

NO PUNCIONAR EL
AREA CENTRAL EN EL
ARCO DEL PIE
5. Identificación al recién nacido: Como norma legal para todas las instituciones que
atienden partos y nacimientos.

6. Valorar el APGAR a los 5 minutos: Un Apgar menor de 7 requiere profundizar más en la

inducción a la adaptación neonatal inmediata. Si la institución no tiene capacidad resolutiva,
remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario

7. Determinar la edad gestacional: Para determinar el pronóstico del recién nacido y poder
instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de mayor complejidad.test de Capurro
Ballard etc..
8. Tomar medidas antropométricas: Peso, talla y perímetro cefálico, abdominal y torácico deben
realizarse de rutina en todos los recién nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia clínica

9. Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido: se debe aplicar Vitamina K 1 mg

por vía intramuscular en la región anterior del muslo en dosis única. Para el recién nacido con peso
menor de 1.500 gramos, la dosis de Vitamina K es de 0,5 mg vía intramuscular en dosis única en la
misma localización anatómica del recién nacido a término
10.Profilaxis ocular: para la prevención de la oftalmía neonatal, se debe realizar con
solución oftálmica de Povidona iodada al 2,5% o al 5% (según disponibilidad), una
gota en cada ojo en dosis única. En caso de no contar con solución oftálmica de
Povidona iodada, se puede hacer uso de solución de pomada de Eritromicina al
0,5%,

la verificación de permeabilidad rectal y oral se realiza según protocolo institucional

1. Tomar temperatura axilar e iniciar esquema de vacunación con la aplicación

de BCG y hepatitis b:
 Vacuna BCG – antituberculosa Pertenece al grupo de las vacunas vivas,
derivada de una cepa de Mycobacterium bovis
 Vacuna replicativa, liofililizada, preparada a partir de una cepa estándar
mantenida y suministrada anualmente por el Instituto Pasteur de París. Se
presenta en ampollas de 10 y 20 dosis y ampolletas de 1y 2 ml., de
diluyente.
 vacuna contra formas meníngea y diseminada de la tuberculosis.
APLICACION
CONTRAINDICACIONES:

En hijos de madre infectada por VIH o

SIDA debe ser retrasada la aplicación de
la dosis hasta que se descarte
totalmente la infección en el niño.

En neonatos con un peso inferior a

2.000 grs. hasta alcanzar una curva de
crecimiento adecuado (2.500 gr.).

contraindicada en paciente con

enfermedad sistémica severa, pacientes
con inmunodeficiencia de cualquier
clase y pacientes con eccema severo.
Todas las vacunas contra la Hepatitis B son fracciones
virales inactivadas. Algunas se producen con partículas
virales inactivadas provenientes de la sangre de
enfermos o de portadores, mientras❑Hijo que otras
de madre con AgsHB positivo, en
provienen de producción del antígeno endonde bacterias
la vacuna seodebe aplicar en las
primeras 12 horas de vida para cortar la
levaduras por tecnología de DNA recombinante.
transmisión.
❑INMUNOGLOBULINA ESPECIFICA
CONTRA HEPATITIS B: Se recomienda su
administración en las primeras horas post-
parto a todo RN hijo de madre Hbs AG +
0,5ml. IM. HEPABIG
Dosis: 40UI/kg farmacia despacha.

❑CONTRAINDICACIONES
❑Reacción anafiláctica a la primera dosis.
APLICACION

en los menores de 18 meses o con masa muscular

visiblemente disminuida se debe aplicar en la cara antero
lateral del tercio medio del muslo. Es la vía de aplicación
de la vacuna contra hepatitis B
SPIN!
 ▪ Cuidados de Enfermería en el del recién nacido sano.
A NIVEL CLINICO

➢ Continuar la promoción y el apoyo a la lactancia materna.

➢ Indagar sobre problemas con la lactancia materna, signos de dificultad
respiratoria, presencia de micción o de meconio, y sobre signos de alarma o
inquietudes de los padres frente a la salud del niño o niña.
➢ Verificar la temperatura corporal del recién nacido y la poca luz ambiental.

✓ Detectar síndrome de abstinencia neonatal: de acuerdo con la información de

consumo de sustancias psicoactivas o alcohol reportada por la madre durante la
gestación. (6)

✓ Control de signos vitales. Se deben tomar todos los signos vitales (frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial y saturación de
hemoglobina con pulsooximetría) cada 6 horas.Saturacion pre y pos ductual
1 monitorizaciones deben tomar todos los signos vitales
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
tensión arterial y saturación de hemoglobina con
pulsooximetría) cada 6 horas, si el RN es sano.

2. Tamizaje cardiopatía congenita

3. Revisar resultados de exámenes: resultados de la

hemoclasificación y averiguar sobre el procesamiento o
resultado de la TSH neonatal, y de los otros los exámenes de
laboratorio cuando haya lugar
4. termorregulación

AMBIENTE TÉRMICO
NEUTRO
✓ Postergar el baño si no
se cuenta con las
condiciones adecuadas
✓ Mantener al paciente
seco e hidratado
✓ Evitar corrientes de
aire
✓ Cubrir la superficie de
la pesa
✓ Mantener puertas y
ventanas cerradas
5. VALORAR REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:

✓ Valorar signos de deshidratación del recién nacido

✓ Los bebes deben alimentarse a libre demanda pero no mayor a un

lapso de 3 horas, por riesgo de hipoglicemia
✓ Si la producción materna es nula o existe problemas de succión,
garantizar alimentación por copa, técnica dedo jeringa. De
extracción o solicitud de formula según producción materna
Cuidados de la pie del neonato

La superficie de la piel, el vermis y el liquido admiotico

protege al recién nacido contra la invasión bacteriana al
nacimiento, se debe:
✓ Evitar el baño inmediato
✓ Evitar quitar el vermis de la piel
✓ El cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, asi como el
exceso de sangre
✓ al limpiar primer baño del bebe puede limpiar la sangre del
bebe con un algodón impregnado de agua y jabón neutro
no aséptico
✓ Puede usar para masajes aceite mineral de canola o girasol
✓ Higiene cuidadosa de oidos, nariz y pliegues
✓ Curación de muñon umbilical solo con agua esteril o
solución salina, LIMPIAR Y SECAR
Valoración del dolor
Cambios de posición:
▪ Educación a padres y familia sobre patrones de crianza
✓ Entrega de ordenes de egreso: epicrisis, ordenes de control materna y rn
consulta por primera vez con pediatría, NV, carnet de vacunas
✓ Informar proceso de registro del rn, afiliación en caso de enfermarse antes
del 1 mes de vida
✓ Reclamar tsh neonatal
✓ Lactancia materna según decisión
✓ Sacada de gases -signos de deshidratación: diuresis normal 4-6 veces día
✓ Signos de alarma
✓ Control próximas vacunas
✓ Incentivar ingreso a programa de planificación.
✓ Control de riesgos del recién
✓ Limpieza de muñón umbilical
✓ Cambio de pañal
✓ Signos de alarma: deshidratación
✓ Valorar Afecto, enseñanza estimulación
✓ Cuidados del bebé y de su salud.
✓ Deposiciones.
✓ Ictericia, Palidez o Cianosis.
✓ Piel y cordón.
✓ Seguridad (incluye las recomendaciones para prevenir el síndrome de
muerte súbita de los recién nacidos y los lactantes).
✓ Otros cuidados.
▪ Cuidados de enfermería a nivel ambulatorio
Link de pos-tets: