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Apuntito Peditrico

Seccin

Neonatologa
Edicin 2013

Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera

CONTENIDO
Contenido Temas EUNACOM
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Generalidades Evaluacin del RN Descripcin Examen fsico RN Evaluacin edad gestacional Test de Vitalidad del RN Hijo de madre Diabtica (HMD) Protocolo RN en riesgo de Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia Sepsis Neonatal Protocolo de Sepsis Curva De Hematocrito Poliglobulia Hipocalcemia Lactancia Materna Frmacos seguros durante LM Patologas relacionadas con la LM Fenmenos Parafisiolgicos Tips de Educacin Reanimacin Neonatal

Elaborado por:

Int@ Valentina Mansilla Vera;

En constante revisin. Especial agradecimiento a Dr. Esparza por su vocacin docente y paciencia infinita. Dra. Andrea Salgado U. Edicin 1 semestre - 2013

TEMAS EUNACOM
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Examen fsico recin nacido Hiperbilirrubinemia Poliglobulia Hipoglicemia Distres respiratorio Sepsis Neonatal ALTE Asfixia Lactancia
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10. Enfermedad Hemolitica 11. Enterocolitis Necrotizante 12. Hijo de Madre Diabtica 13. PEG 14. Infecciones Congnitas 15. NRP 16. Estridor Congnito 17. Convulsin Neonatal

GENERALIDADES
Recin nacido normal: Es aquel que tiene 37 o ms semanas de gestacin y que est libre de malformaciones congnitas u otra patologa. Perodo neonatal: Es el perodo comprendido entre los 0-27 das de vida caracterizado por una serie de cambios clnicos que son normales y que reejan la adaptacin siolgica (rganos y sistemas) a la vida autnoma. Atencin neonatal: Es un conjunto de acciones mdicas y de enfermera que vigilan y cautelan la normal evolucin de estos cambios: Readecuacin cardiorrespiratoria y circulatoria. Puesta en marcha de mecanismos de homeostasis. Maduracin de diversos sistemas enzimticos. ATENCIN DE ENFERMERA: Recepcin de sala de Parto. Evaluacin del proceso de adaptacin inicial con test de Apgar (se realiza simultneamente con la atencin inmediata). Aspiracin de secreciones segn normas. Secado y cambio de sabanillas. Seccin y ligadura del cordn. Muestra de sangre de cordn para clasicacin de grupo y Rh. Identicacin con brazalete apropiado Paso de la sonda nasogstrica. Vitamina K, i.m.: 1 mgr al > 2.000 grs. y 0,5 mgr. al < 2.000 grs. Temperatura rectal. Aseo cutneo con aceite estril mineral. Prolaxis ocular. Antropometra. Registro completo de datos, antecedentes del recin nacido, exmenes efectuados, emisin de orina y/o deposiciones. (responsabilidad compartida de matrona y mdico).

EVALUACIN DEL RN
DATOS GENERALES
En la hoja de evaluacin del RN, se debe consignar en la zona superior: Nombre de la madre del RN Fecha y hora de la evaluacin Edad del RN al momento del examen (en horas) En la zona de observaciones: se debe anotar los antecedentes del embarazo y parto relevantes , sin olvidar anotar: Paridad, edad de la madre Si la FUR fue obtenida por eco precoz o no Si fue controlado el embarazo Si tuvo patologas durante el embarazo Si tuvo RPM, describir LA, cantidad de horas y si recibi ATB (y si fue el adecuado, en la dosis adecuada, en el momento adecuado, >4hrs del parto.) Tipo de parto (si fue cesrea el motivo de sta) Describir si existieron complicaciones durante el parto (SFA, distocia de hombros, etc.)

E X A M E N F SI C O B SI C O
El siguiente es el orden que sugiere la Dra.Mandiola para examinar un RN. 1. Peso 5. Frecuencia Cardiaca 2. Talla 6. Frecuencia Respiratoria 3. Circunferencia de Crneo 7. Temperatura 4. P Arterial 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Color Piel y Mucosas Simetra Corporal Actitud: movilidad, llora, sonrie, irritabilidad Fontanelas Palpar Paladar Palpar Clavculas Reflejo Arcaicos (Reflejo de bsqueda, Reflejo de succin, Prensin Palmar y Plantar, Reflejo Moro, Marcha automtica) Estado del Cordn Umbilical Articulacin Cadera Tomar Pulso Femoral Reflejo Plantar Perfusin/Llene Capilar Plantar Evaluar Espalda. Columna Vertebral y Fosita Pilonidal Auscultar

DESCRIPCIN EXAMEN FSICO RN


Lo destacado con un asterisco es necesario evaluar para realizar la estimacin de edad gestacional, de acuerdo al mtodo de Parkin.

1. PESO 2. TALLA
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Longitud entre el vrtice del crneo y el taln con el mximo de extensin de la extremidad inferior.

3. CIRCUNFERENCIA DE CRNEO
Se mide el dimetro mximo frontoccipital.

SIGNOS VITALES
4. P ARTERIAL
Se debe tomar con un maguito de 2,5 cms. PA sistlica: 55 y 85 mmHg / PA diastlica: 40 y 46 mm Hg.,

5. FRECUENCIA CARDIACA
Se consideran FC anormales <100 y >180 x en reposo.

6. FRECUENCIA RESPIRATORIA 7. TEMPERATURA 8. SATURACIN DE OXIGENO

ASPECTO GENERAL
9. POSICIN
Si el RN nace en ceflica generalmente adopta una posicin en flexin de las extremidades conservando la posicin fetal intrauterina. Si el RN nace en podlica: la posicin de las extremidades inferiores se encontrarn en extensin total, dirigidas hacia la cabeza. Si el RN nace en presentacin de cara, la posicin ser en opisttono de la cabeza y el cuello.

10. PIEL (COLOR TEXTURA)


* Color de piel: se estima mediante la inspeccin cuando el RN permanece tranquilo. Color normal: rosado o levemente rubicundo con una cianosis distal discreta que persiste durante los primeros das. Rubicunda intensa c/cianosis distal importante: sospechar poliglobulia. Palidez intensa: sospechar enfermedad hemoltica, shock hipovolmico por desprendimiento de placenta Cianosis generalizada: sospechar cardiopata congnita o en un sndrome de dificultad respiratoria. Color amarillo, al momento de nacer, sospechar infeccin congnita (TORCH) o meconio antiguo que impregna la piel, Cubierta por color verde: sospechar unto sebceo impregnado de meconio espeso, sinnimo de sufrimiento fetal agudo.

* Textura de la piel: se estima cogiendo un pliegue de piel abdominal entre ndice y pulgar y mediante inspeccin. Descamacin: ubicada preferentemente en palmas y plantas de pies, es caracterstica de RN de postrmino. Vermix caseoso (o unto sebceo), que es una sustancia blanquecina, grasosa, que va disminuyendo con la EG, empieza a desaparecer a las 36 sem. A las 40 sem prcticamente no hay. Lanugo: vello fino que se pierde en forma progresiva durante las primeras semanas de vida. Entre ms inmaduro es el nio, ms extensin del cuerpo puede cubrir. Hemangiomas planos: maculas eritematosas, que tienden a desaparecer durante el 1 ao de vida, y que no poseen signifacin patolgica. Mancha monglica: macula color azul pizarra, que se ubica por lo comn en la regin sacro gltea dorsal, pero tambin puede observarse en la superficie de extensin de las extremidades inferiores. Carece de significacin clnica; desaparece o se atena al 3 o 4 ao de vida. Aspecto moteado: se produce cuando el nio llora, por inestabilidad vasomotora Signo de Arlequin: consiste en elenrojecimiento sbito de la mitad del cuerpo, mientras la otra mitad permanece plida o rosada. Aparentemente es incuo y se observa entre el 3 y 4 da de vida. Eritema Txico: erupcin mculo papular con base eritematosa que aparece en el 2 o 3 da de vida, que puede confluir, con algunas vesculas pequeas en su centro, de color amarillo y que contienen eosinfilos, teniendo relacin con el exceso de ropa o de calor ambiental. No tiene significado patolgico. Mscara equimtica: est asociada a circular de cordn apretada o a presentaciones anmalas. Cede en pocos das. Si presenta hemangiomas planos u otras lesiones, se debe anotar en forma descriptiva en la zona de examen fsico (macula, de tanto dimetro, bordes regulares, etc.), y en los diagnsticos se pone hemangioma plano en tal lugar)

11. MUCOSAS (COLOR, HIDRATACIN) 12. SIMETRA CORPORAL (INCLUYE SIMETRA FACIAL AL LLORAR) 13. ACTITUD (MOVILIDAD, LLORA, SONRIE, IRRITABILIDAD) 14. TONO (NORMAL, DISMINUIDO, AUMENTADO)

CABEZA
15. CRNEO (PALPAR TODA SU SUPERFICIE)
Se debe anotar si es normocrneo, microcfalo o macrocfalo, tomando en cuenta la CC para esa EG. Microcefalia = <2DS a la media para la edad y el sexo. Deformacin plstica: se observa en RN nacidos por parto vaginal en ceflica.

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Bolsa serosanqunea (caput succedaneum): edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y se reabsorbe en un par de das. No presenta complicaciones y no requiere tratamiento Cefalohematoma: es una acumulacin de sangre por traumatismo sufrido por el feto en su paso por el canal del parto. Existen dos tipo: subperiostico (es el ms frecuente) y el subaponeurtico. Los cefaloheamatomas se caracterizan por aparecer ms tardamente que la bolsa serosangunea y no sobrepasar las suturas. Es importante no puncionarlo para evitar riesgos de infeccin y de reaparicin, pues el mismo cefalohematoma est comprimiendo los vasos sangrantes.

16. SUTURAS (PALPARLAS)


Son septos fibrosos que unen los huesos del crneo. Segn su ubicacin se denominan: mediofrontal, frontoparietal o coronaria, interparietal o sagital y la parieto-occipital o lambdodea Pueden estar cabalgadas, pero slo por pocos das. Al 5 o 6 mes de vida ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en el adulto joven. Craneosinostosis: cierre precoz de las suturas con la consiguiente detencin del crecimiento de la masa enceflica y retraso psicomotor. Separacin anormal de las suturas: se ve en desnutridos intrauterinos, hidrocefalias, tumores y hemorragias cerebrales.

17. FONTANELAS (LOCALIZARLAS Y PALPARLAS)


Son 6, pero en pediatra slo son importantes 2: Fontanela Anterior (o bregmtica): entre el frontal y parietales, es de forma romboidal y mide aprx. 2.5 x 2.5 cm. Se cierra entre los 12 - 18 meses Fontanela posterior o lambdoidea : tiene forma triangular y es ms pequea, a veces, slo puntiforme. Se cierra entre los 4-8 meses. Tamao mayor de las fontanelas: puede asociarse a un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana. Cierre prematuro: no debe preocupar si el crecimiento de crneo es normal. Cierre retardado: puede estar dado por el raquitismo, desnutricin, cretinismo, mongolismo. Fontanelas tensas o abombadas: indica aumento de la tensin intracraneana, como por ej: rehidratacin excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia vlvula pulmonar, supresin de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicacin por plomo o cido retinico, empleo de tetraciclinas, cido nalidxico, hidrocefalias, derrames subdurales, hipervitaminosis A y rosola infantum. Fontanela deprimida: signo de deshidratacin.

18. OBSERVAR POSIBLES SIGNOS DE GENOPATAS


Implantacin auricular, Pliegues palpebrales, etc. Piel redundante o membranosa en el cuello puede estar presente en el sndrome de Down o en un sndrome de Turner.

19. OREJA
* Firmeza de pabelln auricular: se estima por la palpacin y plegando la parte superior del pabelln entre ndice y pulgar. Posicin de los pabellones auriculares: debe ser simtrica, aprox. el tercio superior de ellos debe estar por encima de una lnea imaginaria que pase por la base de la nariz y el ngulo interno de los ojos. Conducto auditivo externo: es corto y angosto, lo que hace difcil la visualizacin del tmpano. Observar presencia de papilomas, fistulas auriculares

20. OJOS
Coloracin escleral Iris es habitualmente de color grisceo. Hemorragias subconjuntivales y esclerales: son frecuentes y son producidas por congestin y estasis durante el parto. No requieren tratamiento. Opacidades de la crnea y el cristalino: son anormales, deben buscarse por medio del rojo pupilar.

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21. NARIZ
Estridor nasal, en ausencia de secreciones, debe hacer sospechar atresia de coanas unilateral. Ante la sospecha, debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica. Millium: son las glndulas sebceas distendidas, que aparecen como pequeas ppulas. Es un signo de madurez, rara vez se encuentra en menores de 36 semanas de gestacin.

22. BOCA
Cianosis peribucal: cuando es un grado discreto, debe considerarse normal. A los pocos das de vida, la mucosa de los labios forma costras o placas de epitelio cornificado denominadas callosidades o cojinetes de succin, que junto con el tubrculo de succin, que aparece en el labio superior, por acumulacin de grasa. Desaparecen a las pocas semanas. Perlas de Ebstein: son corpsculos blancos del tamao de una cabeza de alfiler, formados por inclusiones epiteliales, que se ubican en el surco medio del paladar duro. Desaparecen espontneamente en las primeras semanas de vida. Quistes de retencin en las encas Micrognatia Dientes: corresponden a dientes supernumerarios, que se eliminan espontneamente o que deben ser extrados cuando dificultan la succin o estn muy sueltos.

23. PALADAR
Palparlo y observarlo.

24. CLAVCULAS
Describir si estn indemnes, por posible fractura durante parto. Sin embargo, el diagnstico no es fcil en el recin nacido inmediato. Signos de Fx de clavicula: inmovilidad o limitacin de movilidad del brazo afectado, palpacin dolorosa de la zona, tumefaccin,

cabalgamiento y crepitacin sea (TIPS de deteccin: Moro asimtrico y edema subclavicular que no est en el espacio subclavicular contralateral). El tratamiento es ortopdico y consiste en la inmovilizacin del brazo y hombro del lado afectado, slo con la ropa del recin nacido. Se producir un callo muy manifiesto en el curso de una semana en el lugar de la fractura, suspendiendo el tratamiento entre los 10 y 15 das.

25. CUELLO
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Es posible moverlo pasivamente en todas direcciones. Observar presencia de torticolis congnita, presencia de masas en la lnea media (bocio, quiste tirogloso), laterales (hematoma esternocleiodomastoideo, fistulas branquiales)

TRAX
26. DEFORMACIONES DE LA CAJA TORCICA
El trax es caractersticamente cilndrico, como un barril, con dimetros anteroposteriores y transversales similares. Discreta retraccin infracostal: se observa cuando el RN llora, hay que diferenciarla de la retraccin inspiratoria secundaria a la obstruccin de la va area.

27. TEJIDO MAMARIO


* Ndulo mamario: se mide tejido mamario entre ndice y pulgar. La arola no es evidente hasta cerca de las 34 semanas. A las 36 semanas, un ndulo mamario de 1-2 mm. puede ser palpable, creciendo hasta 7-10 mm. a las 40 semanas. El tamao del ndulo tambin est determinado por la nutricin fetal.

28. CHOQUE DE LA PUNTA


Se ubica en la lnea medio clavicular, entre el 4 y 5 espacio intercostal, al lado izquierdo.

ABDOMEN
29. FORMA ABDOMINAL
Normalmente el abdomen es cilndrico y habitualmente globuloso. Un abdomen excavado, en el que no se palpan vsceras, asociado a un sndrome de dificultad respiratoria severo, debe hacer pensar en una hernia diafragmtica.

30. CORDN UMBILICAL


Contar y diferenciar los vasos umbilicales (2 arterias y 1 vena) El cordn sufre un proceso de momificacin normal, desde el nacimiento hasta el 7-10 da, en que se desprende espontneamente Al transformarse los vasos en cordones fibrosos, las arterias umbilicales se convierten en los ligamentos suspensorios de la vejiga y la vena en el ligamento redondo del hgado. Persistencia del uraco: se diagnostica por salida de orina por el cordn.

31. PALPAR MASAS Y/O VISCEROMEGALIAS


Hgado: se palpa 2-3 cms. bajo reborde costal, en la lnea medio clavicular. Es de consistencia blanda y de bordes lisos. Bazo: es palpable en un 10% de los RN. Riones: ambos riones pueden y deben ser palpados, aun cuando sea difcil. Para lograrlo es necesario que el RN est completamente relajado. Se palpa con ms facilidad el rin izquierdo, que est normalmente ms abajo que el derecho.

SISTEMA ARTICULAR - EXTREMIDADES


32. CONTAR DEDOS DE MANOS Y PIES
Examinar presencia de parlisis (especialmente secundaria al parto) Diagnosticar polidactilia, sindactilia, clinodactilia.

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33. COMPARAR PULSOS BRAQUIALES Y FEMORALES


Deben ser de igual amplitud.

34. ARTICULACIN CADERA (ORTALANI Y BARLOW)


Maniobra de Ortolani.- pretende comprobar la reduccin de una cadera previamente luxada. Debe realizarse con el paciente en decbito supino, relajado y flexionndole nosotros las caderas y rodillas a 90 a base de pinzarle el muslo entre nuestro pulgar por la cara interna y el segundo y tercer dedo que apretarn el relieve del trocnter. Se abduce el muslo y se estira, con nuestros dedos 2 y 3 presionando el trocnter hacia dentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxacin y se reduce oiremos un clic fuerte y notaremos el resalte del muslo que se alarga. Maniobra de Barlow: busca comprobar la luxabilidad de una cadera reducida. Se aplica en decbito supino con las caderas en abduccin de 45: mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizar suavemente en aduccin y abduccin intentando deslizarla sobre el borde acetabular, intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar el cuello del fmur hacia afuera y hacia atrs mediante una presin axial sobre la difisis, y luego reducindola en abduccin.

35. PERFUSIN/LLENE CAPILAR PLANTAR

GENITO-ANAL
36. EXAMINAR GENITALES:
Describir si son de aspecto normal, y en el caso de los varones verificar si estn los testculos en el escroto (fijando con una mano la zona inguinal y con la otra palpando, para evitar que ascienda el testculo que se est examinando). Si presenta hidrocele, describirlo como aumento de volumen fluctuante escrotal, etc. Hidrocele: fenmeno transitorio que desaparece en forma espontnea en el curso de los meses siguientes. Fimosis, Priapismo: no requieren tratamiento. Hipospadia: defecto ms frecuente de encontrar en este perodo La primera miccin se emite, en el 90% de los recin nacidos, dentro de las primeras 24 horas de vida.

37. CARACTERSTICAS DEL ANO


Presencia de lesiones, si se observa imperforado, etc. S cumplidas las primeras 24 horas de vida, el RN no ha eliminado meconio es necesario verificar la permeabilidad con una sonda nelaton.

COLUMNA
38. EVALUAR ESPALDA.
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Alineacin Columna Vertebral y si est completa. Palpar todas las prominencias vertebrales para descartar defectos seos o asimetras. Fosita sacro-coccigea: depresin profunda generalmente cubierta de pelos, en cuyo fondo puede haber un quiste o fstula pilonidal. Es importante asegurarse de que el fondo no tenga una solucin de continuidad de la piel, ya que puede estar comunicada con el canal raqudeo.

CARDIO-PULMONAR
39. AUSCULTAR
Cardiaca: Los ruidos cardacos son de suficiente intensidad como para ser fcilmente audibles, y se puede percibir normalmente un desdoblamiento del 2 tono pulmonar en la porcin superior y media del borde izquierdo del esternn. A veces se auscultan soplos transitorios que desaparecen en el curso de los primeros das y son consecuencia de fenmenos de adaptacin circulatoria. Pulmonar: permite percibir, en las primeras horas de vida, estertores hmedos que carecen de significado patolgico e indican la movilizacin de secreciones y la expansin de alvolos atelectsicos.

EXAMEN NEUROLGICO
40. ESTADO DE CONEXIN CON EL MEDIO
Se realiza mediante la observacin de la apertura espontnea de los ojos y el tipo de movimientos oculares.

41. REFLEJO DE BSQUEDA 42. REFLEJO DE SUCCIN 43. REFLEJO PRENSIN PALMAR (RSPUESTA A LA TRACCIN)
Desaparece 3 mes La prensin es suficientemente fuerte como para levantar al nio del nivel de la cuna.

44. REFLEJO MORO:


Movimiento brusco (ej. dejar repentinamente caer la cabeza). Respuesta del lactante abre las manos, extiende y abduce brazos, paralelamente flecta rodillas y llora. Desaparece 3 - 4 mes. Otra posibilidad de obtener el reflejo es golpear la mesa del examinador al lado de la cabeza del nio.

Puede ser asimtrico: en las lesiones neurolgicas, parlisis braquiales, fx de hmero, fx de clavicula, adems en las osteocondritis y periostitis sifilticas del codo, lo que da la llamada Seudoparlisis de Parrot.

45. REFLEJO PRENSIN PLANTAR 46. REFLEJO TONICO-NUCAL


Se obtiene al girar repentinamente la cabeza del nio hacia un lado. Este adopta una posicin de esgrimista: flexiona la extremidad inferior y extiende la superior del lado hacia el cual se ha dado vuelta. Desaparece durante los dos primeros meses de vida.

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47. MARCHA AUTOMTICA.


Sosteniendo al recin nacido erecto y con los pies apoyados sobre la mesa, se inclina el cuerpo un poco hacia delante y se observa que se producen movimientos de marcha con elevacin alternada de una y otra extremidad, apoyando primero el taln y luego toda la planta del pie sobre la superficie de la mesa.

D I A G N ST I C O
1. RNT O RNPT DE TANTAS SEMANAS PEG O AEG O GEG
Si tiene ecografa precoz (<12 semanas), esa es la Edad Gestacional (EG) que prima, y se debe correlacionar con el peso de nacimiento de las tablas, para establecer si es pequeo para la edad gestacional, si es adecuado (percentiles 10 y 90) o grande para la EG. Se debe consignar entre parntesis cmo se obtuvo la EG, por ejemplo, por eco precoz + tablas (si no tuvo eco precoz, se debe realizar estimacin de EG por mtodo de Parkin) Si es PEG, entra a protocolo de riesgo de hipoglicemia. Si es GEG, con un IP>3,3 entra a protocolo de riesgo de hipoglicemia.

2.

RIESGO DE SEPSIS, HIPOGLICEMIA, ETC.

Entre parntesis se debe anotar el o los motivos de ingreso al protocolo (por ejemplo: RPM>18 hrs, sin profilaxis ATB)

3.

OTROS

DIAGNSTICOS

(HEMANGIOMA

PLANO

INTERCILIAR,

BOLSA

SEROSANGUINEA PARIETO OCCIPITAL DERECHA, HIDROCELE, ETC)

INDICACIONES
1. 2. 3. PMLD (PECHO MATERNO LIBRE DEMANDA) ALOJAMIENTO CONJUNTO PROTOCOLO DE RIESGO DE SEPSIS, HIPOGLICEMIA, ETC.

INGRESOS

EN EL

PC

DE

NEONATOLOGA

Cuando lleguen ingresos a neonatologa, se debern ingresar en el computador, siguiendo los siguientes pasos. 1. 2.
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Abrir programa File Maker Cerrar ventana Abrir Remoto Abrir Nueva Epicrisis Anotar el usuario y contrasea (dada por el R3) Apretar la lupa y buscar por Cuenta Corriente Anotar los datos del paciente y de los padres, de forma completa. Ir guardando constantemente (haciendo click fuera el cuadrante que se llen y de ah apretar en el botn guardar)

3. 4. 5. 6. 7. 8.

FORMATO

DE EVOLUCIN DIARIA

Se debe anotar fecha y hora Descripcin perinatal general: Ej: RNT 38 sem AEG, parto vaginal sin complicaciones. N de horas de vida Patologas o protocolo en el que esta. Peso de nacimiento v/s Peso actual, con el porcentaje de descenso de peso. Grupo sanguneo materno y fetal (especialmente si presenta ictericia). Si existe incompatibilidad de grupo o RH, se debe agregar como un nuevo diagnstico. Se calcula por medio de regla de 3 simples, por ejemplo 7%. Estado general del RN, no olvidando consignar meconio (+), diuresis (+), alimentacin. Evaluar tcnica de amamantamiento y preguntar por fisura en el pezn, signos de mastitis, etc. Examen Fsico Describir signos vitales Evaluar por sistema, con nfasis en el color de la piel y escleras (importante evaluarlo al lado de la ventana, con luz natural) ANOTAR DIAGNSTICOS TRAS EVALUACIN Anotar Plan Siempre firmar (nombre, apellido, firma)
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EVALUACIN EDAD GESTACIONAL


El riesgo de morbimortalidad neonatal est en estrecha relacin con el PN y la EG Catalogacin del RN segn: Peso al nacer Edad Gestacional Macrosmico: > 4.000 g. (algunos Pretrmino: < 38 semanas. autores recomiendan 4.500 g) Trmino: 38 y 41 semanas. RN Bajo Peso: < 2.500 g Postrmino: > 42 o ms semanas. RN Muy bajo peso: < 1.500 g RN Extremo bajo peso: < 1000 g.

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MTODOS

D E E V A L U A C I N D E E D A D G E ST A C I O N A L

I. MTODOS OBSTTRICOS: FUR (desviacin de + o - 2 semanas) Evolucin clnica materno fetal (Altura uterina, Aparicin de latidos cardiofetales, Aparicin de movimientos fetales) Ecografa precoz, antes de 12 semanas II. USHER Mtodo basado en la evaluacin de pliegues plantares, pabelln auricular, caracterstica del pelo, ndulo mamario, madurez de los genitales. Los elementos anatmicos evaluados son objetivos y no se modifican con el trabajo de parto y el parto, tampoco se modifican en los primeros das despus de nacido Da un ndice de seguridad de entre 1 a 2 semanas Es de fcil manejo III. PARKIN Es un mtodo fcil y rpido de hacer Evala cuatro parmetros: Ndulo mamario, Pabelln auricular, Color de la piel y Textura de la piel. Es un mtodo que no es muy confiable en nios de menos de 33 sem, ni en postrminos El fro y la hipoxia lo dificultan, porque alteran el color de la piel IV. DUBOWITZ Este mtodo evala varios signos somticos y neurolgicos. Los resultados varan segn el RN est despierto, con hambre, fro, irritable, con afecciones neurolgicas, etc. Tiene mejor precisin en menores de 36 sem. Debe hacerse despus de las 24 horas. Requiere de mayor tiempo para su ejecucin Requiere de mayor experiencia. Proporciona una precisin de 2 sem. Los signos somticos que evalan son: edema, textura cutnea, color de la piel, opacidad de la piel, lanugo en la espalda, surcos plantares,

formacin de pezn, tamao de las mamas, forma de la oreja, firmeza de la oreja, genitales. Los Signo neurolgico que evalua son: Postura, Ventana cuadrada, Dorsiflexin del tobillo, Retroceso del brazo, Retroceso de la pierna, Angulo poplteo, Taln a oreja, Signo de la bufanda, Cada de la cabeza, Suspensin ventral V. BALLARD Este es un mtodo abreviado del Dubowitz, en el que se considera 6 parmetros somticos y 6 neurolgicos Sirve para evaluar prematuros desde las 23 sem. de gestacin, lo que no se lograba con los mtodos anteriores A pesar de mejorar la precisin de la edad gestacional en edades menores a 28 semanas, tiene una variabilidad importante con errores de estimacin de hasta 4 o 5 semanas respecto a una edad gestacional obsttrica conable. Los signos somticos que evala son: piel, superficie plantar, mamas, ojo/oreja, genitales. Los signos neurolgicos que evala son: postura, ventana cuadrada (mueca), rebote de brazos, ngulo poplteo, signo de la bufanda, taln-oreja. Curva de crecimiento intrauterino de la Dra. Juez (1992) Recomendada por el MINSAL Utiliza factores de correccin: sexo fetal, paridad y talla materna

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M T O D O BALLARD

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MTODO

DE

PARKIN.
Caracterstica Rojo uniforme Uniformemente rosado Rosado plido, aunque puede variar en diferentes partes del cuerpo. Plido rosada slo en orejas, labios, palmas y plantas. Muy delgada, gelatinosa al tacto. Delgada y lisa. Lisa y de grosor mediano, puede haber irritacin y desacamacin al tacto. Ligero engrosamiento y sensacin rgida con agrietamiento y descamacin superficial, especialmente evidente en pies y manos. Ausencia de tejido mamario palpable. Tejido mamario palpable en 1 o ambos lados. Tejido mamario palpable en ambos lados, teniendo 1 o ambos 1 dimetro de 0.5 a 1 cm. Tej. mamario palpable en ambos lados, teniendo 1 o ambos lados un dimetro > 1 cm. Pabellones de consistencia blanda facilmente plegable sin que recupere espontneamente su posicin original. Pabellones de consistencia blanda a lo largo del borde y se pliegan con facilidad recuperando espontnea y lentamente su posicin. Puede palparse cartlago en el borde del pabelln pero delgado en algunos sitios, se recupera con facilidad luego de plegarse. Pabelln auricular firme, el cartlago llega hasta el borde y el pabelln se estira instantneamente luego de ser plegado. Ptje 0 1 2 3 0 1 2
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Es el utilizado en el HHHA. Color de piel Se estima mediante la inspeccin cuando el RN permanece tranquilo. Textura de la piel Explorando, cogiendo un pliegue de piel abdominal entre ndice y pulgar y mediante inspeccin. Ndulo mamario Se mide tejido mamario entre ndice y pulgar.

3 0 1 2 3 0

Firmeza de pabelln auricular Explorando por la palpacin y plegando la parte superior del pabelln entre ndice y pulgar.

TABLA DE PUNTAJE PARKIN. Puntaje 1 2 3 4 5 6 7 Semanas 27 30 33 34,5 36 37 38,5 Puntaje 8 9 10 11 12 Semanas 39,5 40 41 41,5 42

MTODO
Signo PP

DE

USHER
Entre 36 y 38 semanas Pliegues en 2/3 anterior Menos deformable, cartlago regular, demora en volver a posicin Fino, aglutinado, difcil de separar (hasta 37) 0.5-1 cm dimetro Escroto intermedio, algunas arrugas, testculo en escroto > de 39 semanas Pliegues en toda la planta Rgido, poco deformable. Cart. grueso, vuelve rpido Grueso, individualizable (>38s) >1cm dimetro (excepto desnutricin) Escroto pendular arrugado, testculo en escroto Labios mayores cubren los menores. Leucorrea y/o pseudosmenstruacin

< de 36 semanas 1 o ms en 1/3 anterior del pie Fcilmente plegable, escaso cartlago, no vuelve a posicin Fino, aglutinado, difcil de separa 0.5 cm dimetro Escroto pequeo, pocas arrugas, testculo en conducto inguinal Labios mayores rudimentarios, sobresalen menores

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PA

NM

GM

GF

Labios mayores casi cubren los menores

PP: Pliegues plantares / PA: Pabelln auricular / P: Pelo NM: Ndulo mamario / GM: Genitales masculinos / GF: Genitales Femeninos

TEST DE VITALIDAD DEL RN


T E ST
Ptje 2 1 0 DE

APGAR
ER Llanto vigoroso Irregular, lento (-) Tono Muscular Movimientos activos Extremidades algo flexionadas Flcido RE Llanto Muecas Sin respuesta Coloracin Rosceo Acrocianosis, tronco rosado Cianosis o Palidez
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FC > 100 lpm > 100 lpm (-)

RE: Respuesta a estmulos (Paso de sonda) // ER: Esfuerzo Respiratorio

E SC A L A
Ptje 5 4 3 2 1

DE

COMA GLASGOW
Respuesta verbal Orientada Confusa Inapropiada Sonidos Especficos Sin Respuesta Respuesta motora Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Sin Respuesta

Apertura ocular

Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta DE

E SC A L A
Ptje 5 4 3 2 1

GLASGOW

MODIFICADA PARA LACTANTES Respuesta verbal Gorjeos, Balbuceos Irritable Llanto al dolor Quejidos al dolor Sin Respuesta Respuesta motora Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Sin Respuesta

Apertura ocular Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

HIJO DE MADRE DIABTICA (HMD)


Dr. Ramirez, Dr. Nazer, RN hijo de madre diabtica, capitulo 26, Manual Neonatologia Universidad de Chile IMPACTO DEL PROBLEMA Incidencia de embarazos complicados con Diabetes preexistente alcanza 0.2-0.3%. El 1-5% de los embarazos cursan con Diabetes Gestacional. En la maternidad del Hospital Clnico de la U. de Chile la diabetes est presente en el 1.9% delas embarazadas, correspondiendo un 89% a la diabetes gestacional. Con la introduccin de la insulina la mortalidad materna disminuy desde 50% a 9%. Si bien el pronstico de los RN hijos de diabticas ha mejorado ostensiblemente, a pesar de los progresos en la asistencia y tratamiento de los embarazos en pacientes diabticas, incluyendo un control metablico estricto, al parecer no se ha modificado esencialmente la incidencia de morbilidad neonatal y en especial la macrosoma fetal. Las muertes perinatales del HMD son causadas: Por malformaciones congnitas en un 30 a 40%, Por Prematurez en un 20 a 30%, y Asfixia Intrauterina en un 20-30%. PATOLOGIAS ASOCIADAS Los problemas clnicos ms frecuentes que an presentan los RN hijos de madres diabticas (HMD) son: Alteraciones del crecimiento fetal (40%)=Macrosomia v/s RCIU Hipoglicemia (20%), Prematurez (15%), Asfixia (15%), Enfermedad de membrana hialina (EMH) (15%) Malformaciones congnitas (5-8%) Hipocalcemia (50%), Poliglobulia (20-30%), Miocardiopata hipertrfica (30%), Hipomagnesemia Hiperbilirrubinemia.

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MACROSOMA FETAL
Definicin: No existe criterio nico en torno al concepto de macrosoma; algunos la definen como PN > a 4.500 g., aunque la mayora la consideran: PN > a 4.000 g. o sobre percentil 90 de la curva de crecimiento Existe un crecimiento desproporcionado de rganos insulinosensible, y un gran peso corporal comparado con medidas de cabeza (circunferencia de hombros > entre 4 y 7 cms que circunferencia craneana (CC) , siendo lo normal entre 2 y 3 cms; (ndice PB/CC aumentado), por lo que tienen un gran riesgo de trauma al nacer Complicaciones: ndice aumentado de cesreas Asfixia perinatal, Lesiones traumticas de esqueleto y nervios (fracturas de clavcula y hmero; alteraciones en nervios perifricos del plexo cervical o braquial y parlisis facial). Traumatismo de cabeza: que va desde cefalohematoma hasta HIC; Distocia de hombros Prevencin: Un estrecho control de glicemia materna entre 20-31semanas de gestacin reduce significativamente la incidencia de macrosoma fetal, no as durante el 3trimestre.

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RCIU
RCIU en aproximadamente 20% de embarazadas diabticas Puede obedecer a multiples causas. Malformaciones no cromosmicas (frecuentemente asociadas a RCIU) Anormalidades en replicacin celular y reduccin del nmero de clulas resultan en retardo de crecimiento con inicio precoz y simtrico. la diabetes materna con enfermedad vascular documentada (clase DF), o sea con disminucin de flujo sanguneo uterino que lleva a disminucin de 02 y nutrientes.

HIPOGLICEMIA.
Todo valor de glicemia < 40 mg %, independiente de la edad y peso del recin nacido. Hipoglicemias transitorias: Corresponden a una mala adaptacin metablica entre el perodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa. Hipoglicemia persistente: Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere >12 mg/kg/min por va IV para mantener glicemias normales. Incidencia: En RNT es 0.5-4%, en RNPT 15% y en RNPT PEG 67%, y en HMD va desde 2540% con un riesgo mayor para RNT GEG y RNPT.

Factores de riesgo: Prematurez < 35 semanas PEG <p3 o PEG con ndice ponderal < 2,2 HMD, con manejo no ptimo de la diabetes Poliglobulia GEG con IP >3,3 Etiologa
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Enfermedad hemoltica por Rh Asfixia neonatal Hipotermia Drogas maternas: diurticos, betamimticos Hipoalimentacin

Disminucin o ausencia de depsitos de glicgeno RN prematuro: el RN acumula depsitos en el 3 trimestre y como el RNPT es muy corto, no tiene depsitos sufiecientes. RN con asfixia: ocupa los depsitos durante el stress de la asfixia. RN con glucogenosis: no puede sintetizar los depsitos de glicgeno. Incapacidad sntesis de glucosa o mayor extraccin RN PEG: esta atacado por dos lados. 1 porque es pequeo y no tiene depsitos y 2 porque no puede sintetizar depsitos porque tiene la fosfo enol piruvato carboxiquinasa que es una enzima que interviene en la formacin de los depsitos de glucosa. Errores congnitos del metabolismo Hipotermia Sepsis: consume glucosa. Cardiopata congnita: alteracin en la irrigacin del hgado y de otros rganos que intervienen en la sntesis de glucosa. Hiperinsulinismo: Al ligar el cordn al nacer, se interrumpe el contnuo aporte de glucosa lo que enfrentado al estado hiperinsulnico provocado por hiperglicemia materna durante el embarazo, precipita la hipoglicemia de inicio precoz. Cuadro Clnico Sntomas: No son caractersticos, son muy inespecficos. Temblor fino (el temblor Hipotermia (inestabilidad grueso es normal en el RN). trmica) Succin dbil, Letargia Apnea Hipotona (en la hipocalcemia Crisis de cianosis son nios hipertnicos) Convulsiones Hiporreactividad, Coma o insuficiencia cardiaca Hiporreflexia (en la En algunos neonatos no se hipocalcemia hay observan sntomas hiperreflexia)

POLICITEMIA
Su incidencia en HMD va entre 12-40%, versus 3% en poblacin normal a nivel del mar y 5% en mayores alturas. ElHMD tiene aumentada la concentracin de eritropoyetina al nacer. Esto apoya la hiptesis que la eritropoyesis en el HMD es relativa a hipoxemia

crnica intrauterina, secundaria a alteraciones en control de glicemias maternas. El Hto podra correlacionarse con el control de la diabetes en ltimo trimestre, especficamente con concentraciones de Hb glicosilada (N= 5.58.5 %) al trmino (37-42 sem).

HIPOCALCEMIA
Calcemia < a 7 mg/dl, La hipocalcemia se presenta hasta en un 50% de los HMD en los primeros 3 das de vida, lo que puede aumentar si se complica con prematurez y/o asfixia. El grado de la hipocalcemia est estrechamente relacionada con la severidad de la diabetes materna, cosa que no ocurre en madres con diabetes gestacional. La respuesta de la paratohormona (PTH) en HMD est disminuida en comparacin a RN sanos de igual edad gestacional
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HIPOMAGNESEMIA
La hipomagnesemia (< 1.5 mg/dl) se presentara en el 37% de los HMD durante los primeros 3 das. El Mg es un in intracelular y por tanto su deficiencia puede ocurrir sin una cada en el Mg srico, por lo que su incidencia puede ser an mayor. El magnesio resulta crtico para mantener normal secrecin de PTH y su dficit puede llevar a hipoparatiroidismo funcional.

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA


Existira una estrecha relacin entre hiperglicemia e hiperinsulinismo en ambiente intrauterino y retardo de maduracin pulmonar fetal. Una exposicin prolongada de fetos a niveles de hiperinsulinemia resulta en una disminucin de cuerpos lamelares y neumocitos tipo II. En modelo animal (rata) se mostr que el estado diabtico retardaba la produccin de surfactante, retardo de regulacin de metabolismno glucgeno e inmadurez morfolgica en pulmn fetal. Embarazos de diabticas complicadas con enfermedad vascular (clase F-R) se caracterizan generalmente por maduracin pulmonar fetal precoz.

MIOCARDIOPATIA HIPERTRFICA
La hipertrofia septal con disminucin de funcin ventricular izquierda y obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo (tracto de salida artico) resulta comn y puede explicar porque muchos RN HMD sin cardiopata congnita muestran signos sugerentes de falla cardaca. Afortunadamente esta condicin se resuelve espontneamente en 8-12 semanas. Se presenta hasta en el 30% de los casos y de ellos slo un 10% puede desarrollar ICC. El miocardio fetal posee ms sitios receptores de insulina que el adulto.

El diagnstico es ecocardiogrfico encontrando un ndice pared libre VI/ septum >1.3. Estn contraindicados digitlicos, no as los B adrenrgicos.

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MALFORMACIONES CONGNITAS
Mltiples comunicaciones han demostrado prevalencias al nacimiento de hasta 10 veces ms malformaciones mayores y 5 veces ms abortos espontneos en HMD que en la poblacin general. Los factores teratognicos implicados en la embriopata diabtica son muchos: insulina, control de glicemia, cuerpos cetnicos, alteraciones de la gliclisis, dficit de cido araquidnico, inhibicin de la somatomedina y otras anormalidades metablicas. No parece existir malformaciones especficas de la diabetes; el Sndrome De Regresin Caudal (extremidades inferiores hipoplsica, anomalas renales no letales y ano imperforado) que es 600 veces ms comn en HMD, tambin ocurre en poblacin no diabtica. Las principales categoras de malformaciones observadas son: SNC: incidencia 19.5x1000 (10 veces ms frecuente), sindrome de regresin caudal, anencefalia, arrhinencefalia, microcefalia, holoprosencefalia y defectos del tubo neural. Cardacas: 5 veces ms frecuente; transposicin de los grandes vasos (TGV), defecto del septum ventricular, coartacin de la aorta, ventrculo nico, hipoplasia VI, estenosis pulmonar, atresia vlvula pulmonar. Tambien se han incorporado tronco arterioso y doble salida VD.

Nefrourolgicas: duplicacin ureteral, agenesia renal, hidronefrosis. Gastrointestinal: atresia duodenal, ano imperforado y sindrome de colon izquierdo (se presenta como obstruccin intestinal baja; se diagnostica por enema baritado; pronstico bueno, no requiere ciruga ya que el trnsito intestinal por lo general se normaliza despus del enema baritado).

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PROTOCOLO RN EN RIESGO DE HIPOGLICEMIA


Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena. DEFINICIN Valor de glicemia <40 mg/dl al menos en 2 determinaciones, independiente de la edad gestacional y peso del RN.
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FACTORES DE RIESGO RNPT RN PEG 3 RN GEG con IP>3,3 (IP= [peso (grs)/talla ]x100) Hijo de madre diabtica (HMD), DM Gestacional o IGG. Gemelo discordante (el pequeo) Hipotermia Microcefalia o defectos de la lnea media Madre en tratamiento con Betabloqueadores (propanolol, salbutamol, terbutalina, etc) o agentes hipoglicemiantes. Riesgo de Sepsis en tratamiento ATB. Ingresan a protocolo de riesgo de hipoglicemia todo RN que tenga alguno de los factores de riesgos MANEJO INTRAHOSPITALARIO RN asintomtico sin Factores de Riesgos No requiere screening Dextro a las 2 hrs: Si es <25mg/dl: Hospitalizar en UCIP para tto EV. Si est entre 25-40 mg/dl: Alimentar al pecho y repetir en 1 hora: >40mg/dl: continuar alimentacin y repetir dextro hasta 2 controles preprandiales consecutivos >40md/dl, y repetir a las 12, 24 y 48 horas de vida. <40mg/dl: Hospitalizar para tratamiento EV. Si es >40mg/dl: continuar alimentacin y repetir dextro hasta 2 controles preprandiales consecutivos >40md/dl, y repetir a las 12, 24 y 48 horas de vida. RN sintomtico Tomar Dextro inmediatamente: Si es <50mg/dl: Hospitalizar para glucosa EV. Sies >50mg/dl: Buscar otra causa a los sntomas.

RN asintomtico con Factores de Riesgos

En RNPT, RN PEG y RN HMD o IGG: adems tomar Hcto a las 2 horas de vida.

GLUCOSA EV: En el caso que requiera glucosa EV, tomar glicemia de laboratorio y sin esperar el resultado: Bolo de 2ml/kg de glucosa10% y luego iniciar SG10% 4 cc/kg/hr. Controlar dextro en 60 minutos: >50mg/dl: continuar con fleboclisis y controlar cada 1-2 horas, hasta 2 controles >50mg/dl. <50mg/dl: repetir mini-bolo, y luego aumentar SG12,5% o aumentar el goteo del SG10% a 5cc/kg/hr y controlar en 1 hora. * >50mg/dl: continuar con fleboclisis y controlar cada 1-2 horas, hasta 2 controles >50mg/dl. <50mg/dl: repetir mini-bolo,y aumentar concentracin de glucosa al 12,5% a 5cc/kg/hora y controlar en 1 hora: >50mg/dl: continuar con fleboclisis y controlar cada 1-2 horas, hasta 2 controles >50mg/dl. <50mg/dl: repetir mini-bolo,y colocar lnea central para subir carga de glucosa.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES RN GEG con IP>3,3 se le tomar dextro de taln a las 2 hrs de vida. A todo RN, hijo de madre OIV RH(+), se le tomar adems Grupo+Rh +TCD de vena perifrica. RN<2000 grs, HMD, DMG o IGG, debe hospitalizarse en UCIP para administrar glucosa EV, comenzando durante la 1 hora de vida. En RN HMD, DG o IGG, el calcio se analiza si el RN se encuentra tembloroso de mal aspecto.

HIPERBILIRRUBINEMIA
Basado en: AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316. MINSAL. Hiperbilirrubinemia, Guias Nacionales de Neonatologa, 2005.
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Ictericia Neonatal, Dra. Mara Isabel Toledo y Dr. Csar Gutirrez, Manual de Apuntes Pediatra y Ciruga Infantil, Universidad de la Frontera. Ictericia no hemoltica del Recin Nacido de Trmino, Dr. Patricio Ventura-Junc T, Apuntes PUC online. Ictericia del Recin Nacido, Dr. Hugo Muoz Cceres, Edicin DEFINICIN: Entidad clnica caracterizada por aparicin de ictericia en piel y mucosas provocada por aumento de bilirrubina srica sobre los niveles considerados normales para la edad y peso del neonato. En los neonatos se requieren valores>5mg/dl de bilirrubina para ser detectada la hiperbilirrubinemia como ictericia. CONSIDERACIONES Es una de las patologas ms frecuentes en el perodo neonatal. La mayora de la ictericia es benigna, pero debido a la toxicidad potencial de la bilirrubina, los RN debe ser monitoreados para identificar aquellos que puedan desarrollar hiperbilirrubinemia severa y, en casos raros, encefalopata por hiperbilirrubinemia y kernicterus (que afectan ncleos del tronco enceflico y del cerebelo). Se recomienda usar el trmino de encefalopata bilirrubinmica aguda para describir las manifestaciones agudas de la toxicidad por bilirrubina (las de las primeras semanas de vida). Y el trmino de Kernicterus a la condicin crnica y a las secuelas permanentes dejadas por la toxicidad de la bilirrubina.
Encefalopata Bilirrubinmica Aguda Fase inicial Letargia, Hipotonia, Succin dbil Fase intermedia Estupor moderado, Irritabilidad Hipertona (cuello arqueado hacia atrs (retrocollis) y opistotonos) Adems fiebre y llanto sbito, que puede alternar con somnolencia e hipotonia Fase avanzada Dao al SN es probablemente irreversible Se caracteriza por retrocolis-opisttonos pronunciados, llanto agudo, anorexia, apnea, fiebre, estupor profundo, coma, a veces, convulsiones y muerte Kernicterus Los pacientes que sobreviven a la encefalopata bilirrubinemica, pueden desarrollar: Una forma severa de parlisis cerebral atetsica (consiste en una fluctuacin de hipertona a hipotona, con movimientos irregulares difcilmente controlables) Disfuncin auditiva Paralisis de la mirada hacia arriba Discapacidades intelectuales u otras

L O S 10

PUNTOS CLAVES

1. Promover y apoyar la lactancia materna exitosa. 2. Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia 3. Medir BilT, o nivel de Bilirrubina transcutanea en RN que presentan ictericia durante las primeras 24 horas. 4. La estimacin visual del grado de ictericia puede llevar a errores en RN con pieles oscuras. 5. Interpretar los valores de Bilirrubina acorde a la edad del RN en horas. 6. RN <38 sem. EG, especialmente los alimentados por pecho materno, tienen un riesgo alto de desarrollar hiperbilirrubinemia, por lo que requieren una vigilancia estricta y monitoreo. 7. Previo al alta, educar a todos las madres de RN, sobre el riesgo de que desarrollen una hiperbilirrubinemia severa. 8. Entregar a los padres informacin tanto escrita como verbal sobre los RN ictricos. 9. Realizar un seguimiento apropiado acorde al momento del alta y la evaluacin de los riesgos. 10. Tratar a los RN cuando este indicado, ya sea con fototerapia o exsanguineo transfusin. DESGLOSE DE ALGUNOS PUNTOS Promover y apoyar la lactancia materna exitosa. Indicar amamantamiento al menos 8-12 veces al da durante las primeras semanas. Una ingesta pobre de caloras y/o deshidratacin, asociada a una tcnica de amamantamiento inadecuada, son factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia No dar agua o agua con dextrosa, ya que no previene ni disminuye los niveles de bilirrubina. Aumentar la frecuencia de amamantamiento reduce el riesgo de hiperbilirrubinemia. Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia Control clnico de la ictericia al menos cada 8-12 hrs desde que nace y mientras este hospitalizado. La AAP sugiere 2 opciones clnicas para evaluar el riesgo de desarrollar una hiperbilirrubinemia severa: 1. Medir BIl T y BilD antes del alta, y evaluar en que curva est el valor de la BilT en el grfico de riesgos. Algunos autores sugieren que debera pedirse el valor de BilT como screening en todo RN.

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2. Evaluar la presencia de factores de riesgos


Alto riesgo * Bili T en zona de alto riesgo * Ictericia en <24 hrs vida * Enf. Hemoltica * EG: 35 36 semanas * Hermano anterior que requiri fototerapia * Cefalohematoma * LM inadecuada o prdida de peso excesiva * Raza asitica materna Riesgo medio * Bili T en zona riesgo intermedio alto * Ictericia post alta * EG: 3738 semanas * Hermano previo con ictericia * RN macrosmico o HMD * Madre >25 aos * Sexo masculino Bajo riesgo * Bili T en zona de bajo riesgo * EG: >39 sem * Lactancia artificial exclusiva * Raza negra materna * Alta del hospital despus de las 72 hrs.

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Estos 2 mtodos pueden ser usados de forma individual o en conjunto, pero sin dejar de lado nunca el control posterior al alta. Interpretar los valores de Bilirrubina acorde a la edad del RN en horas. No restar el valor de la BilD a la Bil Total. Realizar un seguimiento apropiado acorde al momento del alta y la evaluacin de los riesgos. Momento del alta Control mdico <24 horas de vida 72 horas de vida 24-48 horas de vida 96 horas de vida 48-72 horas de vida 120 horas de vida Pero, el criterio clnico debe ser usado para determinar la frecuencia del seguimiento. Un control precoz o ms frecuente est recomendado para los RN que son dados de alta con factores de riesgos positivos para desarrollar Hiperbilirrubinemia severa. Si en estos pacientes no se puede realizar un seguimiento adecuado, se recomienda retrasar el alta, hasta que haya pasado el periodo de mayor riesgo (72-96 horas). El seguimiento debe incluir: Peso del RN y su % de variacin en relacin al peso de ncto. Evaluacin de la tcnica de lactancia Evaluar patrn miccin y deposiciones (una buena lactancia se ve reflejada por 4-6 paales al da, y 3-4 deposiciones hasta el 4da, luego las deposiciones pasan de meconio a deposicin amarilla brillante) Presencia o no de ictericia El criterio clnico deber ser usado para para determinar la necesidad de tomar BilT y BilD (sin dejar que slo primer la estimacin visual de ictericia)

Emergencias
A continuacin se mencionan las condiciones mdicas de emergencia que requieren hospitalizacin urgente en una unidad de neonatologa. Valor de BilT en rango de exsanguineo-tranfusin BilT>25mg/dl

ETIOLOGAS
SEGN EDAD DE PRESENTACIN
Precoz (primeras 24 hrs) Normal (2 al 7 da) Muy comn Ictericia fisiolgica Frecuentes: Enfermedad hemoltica (Rh, ABO, grupos menores) Poliglobulia Reabsorcin de hematomas y cefalohematomas Prematuridad Sepsis * Menos frecuente: Obstruccin intestinal Enfermedad metablica del metabolismo de la bilirrubina: Gilbert, Criggler-Najjar tipo I y II, Tarda (despus de la primera semana) Frecuentes Ictericia por leche materna Ictericia por hipoalimentacin Menos frecuente Alteraciones hepatobiliares Atresia de vas biliares* Hepatitis neonata* Ictericia por alimentacin parenteral TORCH * Hipotiroidismo Galactosemia*

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Enfermedad hemoltica (Rh, ABO, grupos menores) Microesferocitosis familiar congnita

*Ictericia de predominio Directo SEGN FISIOPATOLOGA


Enfermedad Hemolitica Anomalias Morfolgicas del GR. Policitemia Extravasacin sanguinea (Cefalohematoma) Circulacin entero heptica exagerada (obstruccin o ileo gastrointestinal; sangre deglutida durante el parto; ayuno.). Ausencia congnita de Glucoronil transferasa (S. Crigler Najjar I). Inhibicin de la Glucoronil transferasa (frmacos, S. De Lucey Driscoll). Hipoalimentacin Presencia de betaglucoronidasa en la leche materna, que desconjuga. Otros. Galactosemia, Hipotiroidismo, Diabetes materna, Secundaria a sepsis. Atresia vas biliares, quiste del coldoco, enf. hepatocelular (TORCH, enf.mtb). No cumple los requisitos de ictericia fisiolgica y no se determina con seguridad otra etiologa

Aumento de la produccin de bilirrubina

Defectos de la conjugacin

Ictericia por leche materna

Trastornos metablicos

Ictericia Colestsica

Idioptica

ICTERICIA FISIOLGICA
Los RN sanos pueden presentar ciertos grados normales o fisiolgicos de ictericia debido a: Alta produccin de Bilt (elevada masa de GR), Pobre capacidad de captacin y conjugacin heptica y Aumento de la reabsorcin intestinal por poco trabajo del tubo digestivo (hipogalactia fisiolgica de los 1ros das post-parto). Caractersticas Sin otros factores de riesgo. Se observa a contar del segundo da de vida El pick de BilT <12 mg/dl a las 48 hrs y < 15 mg/dl a las 72 hrs; en un RNT Clnicamente no sobrepasa hacia los muslos. No dura ms del 7 da de vida. No requiere tratamiento pero s observacin y seguimiento por si se tratase de una ictericia patolgica. Se debe a una limitacin del hgado para metabolizar el exceso de Bilirrubina producida en los primeros das de vida.

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ICTERICIA POR LECHE MATERNA


PRECOZ (O ICTERICIA POR HIPOALIMENTACIN) Los RN alimentados exclusivamente por leche materna experimentan la mxima prdida de peso al 3 da de vida, aproximadamente un 6,1% (DE 2,5%) de su peso de nacimiento. A los RN que tienen un descenso de peso >10% se le debe hacer una evaluacin dirigida a evaluar la tcnica de lactancia. Posibles causas: Insuficiente leche materna (hipogalactia). RN con problemas neurolgicos. RN con nariz obstruida o sin fuerza. Deformidades. Falta de estmulo a la lactancia materna. Mecanismo: Probablemente se deba a un aumento del crculo enteroheptico de la bilirrubina por disminucin de la motilidad intestinal, a lo que se agrega un cierto grado de deshidratacin. Manejo: reforzar lactancia y suplementar en los casos de hipogalactia. DE INICIO TARDIO (O ICTERICIA POR LECHE MATERNA) Ictericia asintomtica de inicio tardo entre el 4-7 da, que puede prolongarse hasta la 4-12 semana de vida. El diagnstico es clnico tras la exclusin de otras causas. Se postulan varias causas: se postula el rol de la betaglucuronidasa en la leche materna, que acta sobre la bil. conjugada en el intestino liberando bilirrubina no conjugada y aumentando la circulacin enteroheptica.

Manejo: APP aconseja no interrumpir la LME en nios de trmino sanos y a su vez, recomienda aumentar la frecuencia (10 a 12 veces en 24 hrs) Dr. Rudolph aconseja suspender lactancia materna por 24 horas y luego reiniciarla.

ICTERICIAS HEMOLTICAS
POR INCOMPATIBLIDAD SANGUNEA (REACCIN ISOINMUNE) Incompatibilidad grupo clsico Se produce en madre OIV que sea capaz de producir anticuerpos del tipo IgG que atraviese la placenta. Test de Coombs tiene baja sensibilidad Incompatibilidad RH De los 35 antgenos Rh slo seis tienen importancia clnica. El ms importante es el gen D, que confiere el ser Rh (+), y es responsable del 97 % de la Enfermedad hemolitica por Rh. Una persona Rh (+) puede ser homocigota DD o heterocigota Dd,
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Hallazgos
Anemia: que puede ser precoz o tarda Hepatoesplenomegalia Disminucin de la hemoglobina (< 14 mg/dL) Reticulocitosis: > 6 %, Aumento de los glbulos rojos nucleados. (Eritroblastosis) Hipoglicemia producida por hiperplasia de los islotes pancreticos debido a aminocidos liberados por la hemlisis. Test de Coombs positivo, pero tiene baja sensibilidad. Factores que sugieren la posibilidad de una enfermedad hemoltica: Historia familiar de enfermedad hemoltica importante. Comienzo de la ictericia antes de las 24 horas de edad. Aumento de la bilirrubina srica > 0,5 mg/dl/hora Palidez, hepatoesplenomegalia Rpido aumento de la bilirrubina srica total despus de 24 28 hrs. Sugerencia tnica de enf. hereditaria (por ej: deficiencia de G-6-P D, etc.) Fracaso de la fototerapia para disminuir bilirrubina srica total. ICTERICIAS HEMOLTICA NO ISOINMUNES Causas: policitemia, cefalohematomas, deglucin de sangre, etc., Presentan ictericia ms leve, de inicio ms tardo y sin asociarse a anemia. ICTERICIAS POR ANEMIAS HEMOLTICAS NO INMUNES. Causas corpusculares: alteraciones enzimticas, de la membrana del hemate y hemoglobinopatas Causas extracorpusculares: mecnicas, frmacos, hiperesplenismo.

ICTERICIAS POR INFECCIN.


La ictericia puede ser el anuncio de una infeccin (sepsis, ITU) junto con otros sntomas. Las endotoxinas bacterianas disminuyen el flujo biliar.

ICTERICIAS SECUNDARIA A TRASTORNOS METABLICOS


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Signos clnicos que sugieren lo sugieren Vmitos, Letargia, Taquipnea. Rechazo del Alimento. Hepatoesplenomegalia Prdida excesiva de peso. Apnea, Inestabilidad de la T

ICTERICIA COLESTSICA
Signos de ictericia colestsica: Orina oscura o presencia de bilirrubina en la orina. Deposiciones de color claro. Ictericia que persiste> 3 semanas. Consecuencias de la colestasia (Bil Directa) prolongada: Insuciencia hepatocelular: se maniesta con hipoprotrombinemia, no respuesta a la vit. K, hipoalbuminemia, retencin de lquido y encefalopata. Disminucin de la excrecin de sales biliares: se maniesta con prurito y mala absorcin. Retencin de colesterol: xantelasma. Malabsorcin general y especca: Decit e vit K: hipoprotrombinemia que se corrige con vit K pareneral. Decit de vit D: raquitismo. Decit de vit A: ceguera. Decit de vit E: anemia hemoltica. Cirrosis: esplenomegalia, hipoalbuminemia, eritema palmar y telangectasias. Hipertensin portal: vrices esofgicas. Aumento de la susceptibilidad a las infecciones. CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA FISIOLGICA: Ictericia clnica evidente en las primeras 24 horas de vida. Aumento de la bilirrubina total > 5 mg/dl por da. Bilirrubina total srica > 14 mg/dl en un RNT o de 10 mg/dl en un prematuro. Bilirrubina directa srica > 2 mg/dl. Ictericia clnica persistente >1 sem en RNT o > 2 semanas en RNPT Recordar que: La ictericia que aparece antes de las 24 horas es siempre patolgica

EXPLORACIN DIAGNSTICA : ANAMNESIS:


Buscar dirigidamente: Incompatibilidad de grupo sanguneo Si la madre es RH positivo, no es necesario tomar de rutina muestra para grupo+RH+TCD si se realiza una evaluacin y seguimiento postalta adecuada. Antecedentes de ictericia en anteriores embarazos. Factores pre o perinatales para infeccin intra o extrauterina. Enfermedades maternas (toxoplasmosis, diabetes) Uso de frmacos previo al parto. Antecedente de parto traumtico. Retraso del pinzamiento del cordn.

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EXAMEN FSICO:
Mtodo de evaluacin de la ictericia
La ictericia puede ser detectada al presionar la piel con un dedo, revelando el color subyacente de la piel y del tejido subcutneo. Se debe realizar con luz natural (no artificial) Iniciar la inspeccin por la cara, ya que ictericia es usualmente detectada primero en la cara (luego progresa al tronco y extremidades) No es recomendable calcular el grado de bilirrubinemia por medio de la estimacin visual, porque puede inducir errores, pero es importante conocer que existe la escala de Kramer. RN que se aprecian menos ictricos en relacin a los valores de BilT: Ictericia precoz ( por falta de tiempo para impregnacin) Presencia de poliglobulia que enmascara la ictericia Nios con piel morena Nios en fototerapia R.N. que se aprecian ms ictricos en relacin a los valores de BilT: Ictericia tarda por aumento del tiempo de impregnacin Presencia de anemia Nios de piel blanca RN prematuros Evaluacin con luz artificial (Luz fluorescente) Medio ambiente con tonalidad amarilla (cortinas, paredes, etc) rea del cuerpo v/s Rango de Bilirrubina srica total (mg/dl)

Variacin de peso
En RN con una baja de peso >12% y/o signos de deshidratacin bioqumica, se recomienda usar relleno. Pero si no se esta seguro de lo efectiva que esta siendo la va oral, se sugiere administrar fluidos por va oral.

Otros (buscar dirigidamente)


Signos de anemia Hepatoesplenomegalia (isoinmunizacin y anemias hemolticas) Hemorragias, hematomas, cefalohematoma. Signos de infeccin intrautero: Citomegalovirus: RNPEG, con microcefalia, meningoencefalitis, calcicaciones intracraneales, prpura trombocitopnico neonatal, esplenomegalia, retinitis y sordera. Herpes simple: Esplenomegalia, insuciencia cardaca, neumonitis, vesculas de la piel, meningoencefalitis. Coxsackie: Miocarditis, meningoencefalitis, neumonitis. Signos de hipotiroidismo. Tcnica de lactancia

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LABORATORIO:
Bilirrubinemia Total y fraccin directa. Valores anormales: BilT =o< 5, con BilD>1mg/dl BilT>5 mg/dl con BilD >20% de la BilT. Si el laboratorio el sistema Vitros para medir la fraccin conjugada, cualquier valor >1mg/dl de BilD es anormal. Se puede medir en la sangre, pero tambin va cutnea, con un dispositivo para ello, si bien an no hay muchos estudio usndolo como mtodo de eleccin, se sabe que es til para reemplazar a la muestra de sangre en varias circunstancias, como en hiperbilirrubinemias <15mg/dl. La variacin del valor obtenido por el mtodo subcutneo versus el sanguneo, es de 2-3mg/dl. Existe mayor riesgo de bilirrubina no conjugada libre si hay : Exceso de produccin de bilirrubina, Hipoalbuminemia, Elementos que la desplacen de la albmina (Acidos grasos, Indometacina, Ceftriaxona, Sulfonamidas, Saliclicos, Medios de contraste radiolgicos) Clasificacin sangunea Grupo clsico y Rh. Test Coombs Directo Directo (TCD) Al RN: se toma sangre y se separan los GR. Se le aplica la solucin fluorescente directamente. Se busca si el RN tiene los complejos Ag-Ac. Si los tiene es porque la madre le traspas Acs. Menor sensibilidad y valor predictivo para la Incom. ABO.

Indirecto (TCI) A la madre se le toma una muestra de sangre y se aisla el suero para buscar si tiene Acs (sensibilizada). El suero aislado se aplica a GR conocidos (+) de Ag (Rh). Luego se evalua el grado de formacin de complejos Ag-Ac por fluorescencia. Si hay complejos quiere decir que la madre est sensibilizada. Mayor sensibilidad pero poco valor predictivo del grado de severidad del cuadro en el RN. Hemograma con frotis + Reticulocitos Se acepta como cifra mxima normal de microesferocitos 5%, si es mayor sospechar una microesferocitosis congnita. Se acepta como cifra mxima de reticulocitos 6%, sobre ese nivel sospechar hemlisis. Albumina Se puede medir el nivel de albumina srica, ya que si es <3 g/dl, es un factor de riesgo que sugiere disminuir el umbral para fototerapia La relacin BilT/Albumina se puede usar para determinar la necesidad de exsanguineotranfusin. La bilirrubina es transportada en el plasma unida a la albumina, la porcin que no es transportada por la albumina puede cruzar la barrera hematoenceflica. Por lo que la elevacin de la bilirrubina no unida a albumina, se asocia anormalidades en el sistema nervioso, incluido kernicterus en RNPT enfermos. Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) Se recomienda en RN que tienen una pobre respuesta a fototerapia y tienen antecedentes familiares, tnicos o geogrficos que sugieran una deficiencia de G6PD. La deficiencia de G6PD es ms comn en las poblaciones alrededor del mediterrneo, pennsula arabica, sudoeste asitico, africa, por lo que las inmigraciones y matrimonios entre las diferentes razas han convertido la deficiencia de G6PD en un problema global. Pruebas Tiroideas y Galactosemia Se sugiere en RN con historia de ictericia superior a 3 semanas o enfermos. Orina Completa + URC Se debe solicitar en RN con elevacin de la fraccin directa de la bilirrubina. Otros: transaminasas, LDH, glicemia, glucosuria, cuerpos reductores, TSH, VDRL, TORCHS, VIH)

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Recomendaciones de estudio
Condicin Ictericia en las primeras 24 hrs Ictericia que parece excesiva para la edad del RN Exmenes sugerido Bil Total y Bil Directa Bil Total y Bil Directa Grupo sanguneo + RH Test Coombs Directo Hemograma con frotis Bil Total y Bil Directa Opcional: Reticulocitos, G6PD, ETCO. Repetir BilT en 4-24 hors, dependiendo de las horas de vida y los niveles de BilT Reticulocitos, G6PD, Albumina, ETCO Orina completa + urocultivo Evaluar riesgo de sepsis por medio de la anamnesis y examen fsico. Bil Total y Bil Directa Si esta elevada la fraccin directa estudiar causas de colestasia TSH y galactosemia Buscar signos o sntomas de hipotiroidismo

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RN que estn recibiendo fototerapia o presentan una alza rpida de los valores de BilT

Niveles de BilT aproximndose a niveles de exsanguineo transfusin o que no responden a fototerapia. Niveles elevados de fraccin directa de BilT

Ictericia superior a 3 semanas o RN enfermos.

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MANEJO

DE LA

HIPERBILIRRUBINEMIA

Opciones teraputicas: Fototerapia Exsanguineotranfusin Gamaglobulina

FOTOTERAPIA
Mecanismo: Cambia la configuracin y estructura Isomerica de la Bil No Conjugada, permitiendo su transformacin en elementos no txicos y fcilmente eliminables (lumirrubina). La eficacia de la fototerapia depende de la dosis de fototerapia administrada y varios factores clnicos. La fototerapia intensiva implica aplicar altas dosis de radiacin (430490nm) Es esencial una distancia adecuada entre la fuente de luz y el RN (2530cms)
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Indicaciones:
Valor de BilT sobre la curva de indicacin de fototerapia que le corresponde al RN segn los factores de riesgo que presente Factores de riesgo: Edad gestacional al nacer, Enfermedad hemoltica, deficiencia G6OD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis, albumina srica <3,0g/dl. Si los niveles de BilT no descienden o continan aumentando a pesar de la fototerapia, sugiere que est ocurriendo hemolisis.

Complicaciones de la fototerapia:
Prdida aumentada de agua en deposiciones. Alergias a la piel. Sobrecalentamiento o enfriamiento. Aumento de las prdidas insensibles. Sndrome del RN bronceado. Alteracin del ciclo circadiano (terico). Dao potencial de los ojos si no se protegen. Hipocalcemia por alteracin de la PTH.

Control
BilT>25 mg/dl, repetir BIlT a las 2-3 horas. BilT 20-25 mg/dl, repetir BIlT a las 3-4 horas. BilT<20 mg/dl, repetir BIlT a las 4-6 horas, y si sigue bajando controlar a las 8-12 horas.

Si los niveles de BilT no disminuyen y/o se acercan a niveles de indicacin de exsanguineo transfusin y/o la relacin BilT/Albumina es elevada, se debe considerar la exsanguineotransfusin. Si los niveles de BilT<13-14mg/dl discontinuar la fototerapia Dependiendo de la causa de la hiperbilirrubinemia se puede controlar BilT a las 24 horas para evaluar rebote.

EXSANGUINEO-TRANSFUSIN
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Debe ser realizada slo por personal especializado, en unidades de cuidados intensivos, con monitorizacin continua y equipos de reanimacin con personal entrenado.

Objetivos:
Remover eritrocitos sensibilizados, bilirrubina, Aportar albmina. Remover anticuerpos, Remover

Indicaciones:
Guideliness Valor de BilT sobre la curva de indicacin de exsanguineotranfusin que le corresponde al RN segn los factores de riesgo que presente Factores de riesgo: Edad gestacional al nacer, Enfermedad hemoltica, deficiencia G6OD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis. Relacin BilT/Albumina elevada para el RN (segn sus factores de riesgo) Categora de Riesgo (mg/dl)/(gr/dl) RN>38 sem 8,0 RN 35-38 sem. sin factores de riesgo 7,2 RN >38 sem con factores de riesgo o EH RN entre 35-38 sem con factores de 6,8 riesgo o Enfermedad Hemoltica RN que presente signos de encefalopata por hiperbilirrubina (hipertona, opisttonos, retrocollis, fiebre, llanto agudo).

Volumen a recambiar:
Se hace en general un recambio con el doble del volumen sanguneo, esto es 2 x 80 ml//kg = 160 ml/kg. El recambio debiera de tomar como mnimo 1 hora y como mximo un y media a 2 horas. Dado que el citrato fosfato dextrosa contenido en la bolsa de sangre usado como anticoagulante quela iones de calcio, puede haber necesidad de infundir gluconato de calcio al 10 % 1 ml/100 ml de sangre recambiada, esto principalmente en el menor de 1.500 gr.

El recambio debe interrumpirse si:


El RN desatura en forma importante. Hay alteracin grave en la frecuencia cardaca. Hay dicultad respiratoria, apnea o cianosis. El RN presenta alteracin de la perfusin de extremidades o caida de la presin arterial.

GAMAGLOBULINA
Indicaciones
Enfermedad Hemoltica isoinmune Si los niveles de BilT no descienden o continan aumentando a pesar de la fototerapia, sugiere que est ocurriendo hemolisis. El uso precoz de gammaglobulina permite reducir la necesidad de fototerapia y exsanguineotransfusin por hiperbilirrubinemia.
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Administracin
Se recomienda una dosis de 0,5 1,0 g/kg en 2 horas de forma lenta. Si la bilirrubinemia contina alta, se puede repetir la dosis a las 12 horas.

ANEXOS
Tabla 1: Establece el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa y/o requerir recambio Tabla 2: Establece la indicacin de fototerapia Bilirrubinemia y grupo de riesgo Tabla 3: Recomiendan valores para exsanguinotransfusin. segn valores de

T A BL A 1:
ESTABLECE EL RIESGO DE DESARROLLAR HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA Y/O REQUERIR RECAMBIO

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T A BL A 2: C U RV A F O T O TE R A PI A

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T A BL A 3: C U RV A

D E E X AN G UI N E O - T R AN S F US I N

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SEPSIS NEONATAL
J.S. Gerdes, Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate, Pediatric Clinic of North America 51 (2004) 939959 Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR 2010;59

GENERALIDADES
La sepsis neonatal bacteriana es una enfermedad de baja incidencia pero conlleva un alto riesgo de mortalidad (5-15%). Etiologa ms comn, Streptococcus del grupo B. El diagnstico preciso es difcil, debido a que los signos y sntomas son difciles de distinguir de otras causas de estrs neonatal, y no existen pruebas diagnsticas especficas. Si bien la incidencia de sepsis en RN asintomticos es rara, no es imposible Clasificacin Sepsis precoz: Inicio en las primeras 72 horas de vida. Sepsis tarda: Inicio posterior a las 72 horas de vida. Lmite a los 7 das de vida Inicio temprano Inicio tardo hematgena Vertical/comunidad Nosocomial transplacentaria/vertical Streptococcus Staphylococcus grupo B epidermidis Echericia coli Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Entricos multiresistentes Haemophilus influenza Pseudomonas Meningococo Serratia Neumococo Acinetobacter Salmonella Patogenia Madre Va hematgena. Canal del parto. Va ascendente Va descendente Ambiente Hospitalario Comunitario Susceptibilidad del RN

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Inmadurez de su sistema inmune. Anticuerpos humorales disminuidos Deficiencia en la funcin de los PMN Bajos niveles de complemento y fibronectina. Deterioro de las barreras anatmicas Piel inmadura (mayor permeabilidad) Procedimientos invasivos
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Anticuerpos humorales disminuidos IgM: Niveles bajos o ausentes en el RN (no cruzan la placenta). Susceptibilidad mayor a infecciones por Gram (-). IgA: Niveles bajos o ausentes en el RN (no cruzan la placenta). Menor proteccin en mucosas (respiratoria, digestiva). IgG; Traspaso placentario mayoritariamente en el 3er trimestre (> 34 semanas). Determinada por la experiencia inmunolgica materna. Funcin PMN y Niveles de complemento Disminucin del nmero absoluto de PMN en el pool de almacenamiento. Frente a infeccin severa= LEUCOPENIA Alteracin del proceso de opsonizacin y quimiotaxis. Dficit de complemento Alteracin en la fagocitosis. Fibronectina: niveles bajos Es un sustrato para la trombina, plasmina y factor XIII. Glicoprotena opsnica. Promueve la eliminacin en el sistema reticuloendotelial de bacterias, complejos inmunes, restos de colgeno y plaquetas daadas.

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL


RPM >18 horas (aumenta el riesgo 10 veces) Sospecha de corioamnionitis Diagnstico de corioamnionitis Prematurez Colonizacin por EGB (cultivo de fondo de saco positivo para EGB, bacteriuria por EGB, antecedentes de hijo previo con EGB) *La profilaxis ATB en madres colonizadas con SBGB, ha reducido un 70% la posibilidad de sepsis neonatal *Recordar causas no infecciosas de fiebre materna, como deshidratacin o por la anestesia epidural.

CLNICA
Los signos y sntomas son inespecfico a menudo Dificultad respiratoria o quejidos Letargio o irritabilidad, Fiebre o hipotermia, Hipo o hiperglucemia, Acidosis, Hipotona, Vmitos, Apnea, Crisis de cianosis, Convulsiones,

Hipertensin pulmonar Inexplicable ictericia, persistente, Lo ms importante,'' no se ve Mala perfusin o shock, muy bien'' Petequias o prpura, *El 90% de los RN con sepsis, presentan al menos 1 sntoma, pero la mayora tienen 3 o ms. *Sobre el 90% de los RN presentan sntomas durante las primeras 24 horas, y el resto dentro de las primeras 48 horas de vida. Por lo tanto la observacin cuidadosa de los sntomas en las primeras 48 horas de vida es un factor clave en el diagnstico de la sepsis neonatal.

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SCREENING PARA SEPSIS


Positivo con 2 o ms puntos Criterio Neutrfilos <1750 mm 3 Leucocitos <7500 o >40000 mm IT >0.2 IT >0.4 PCR >10 PCR >50
3

Puntaje 1 1 1 2 1 2 IT: formas inmaduras/ (neutrfilos+formas inmaduras)

PROTOCOLO DE SEPSIS
Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena Se utilizar en los RN, tanto para la enfermedad perinatal precoz por Estreptococo Grupo B y para algunas otras bacterias que pudieran causar sepsis precoz en el neonato.
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PREVENCIN PRIMARIA

PARA ENF. PRECOZ POR

SBG

Profilaxis ATB intraparto (ATB a la madre previo parto).

INDICACIONES DE PROFILAXIS SGB INTRAPARTO.


Hijo previo con enfermedad invasora por SGB. Bacteriuria por SGB en cualquier trimestre del embarazo actual. Cultivo vaginal o rectal para SGB positivo al final de la gestacin, durante el embarazo actual (idelamente 35-37 semanas) Si no se conoce la condicin de portacin de SGB al momento del parto y presenta cualquiera de las siguientes situaciones: EG al nacer <37 semanas T materna intraparto >38C RPM >18 hrs

Esquemas propuestos
Se recomienda el uso de Penicilina, Ampicilina o Cefazolina Para que sea efectivo, debe administrarse EV, 4 horas o ms previo al parto.

Penicilina G, 4-5 M EV de carga, luego 2M EV c/4 hrs hasta el parto. Ampicilina, 2 gramos ev de carga, luego 1 gr ev cada 4 hrs hasta el parto.
PREVENCIN
SECUNDARIA PARA ENF. PRECOZ POR

SBG

MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS.


Aproximadamente el 90% de los casos de enfermedad por SGB de aparicin temprana se manifiesta en las primeras 24 hrs posnatal. Lo cual conlleva riguroso cuidado clnico habitual y evaluaciones mdicas segn requiera.

CORIOAMNIONITIS MATERNA
El diagnstico requiere 1 criterio mayor y 2 menores Criterio mayor: Fiebre materna >38C sin otro foco de localizacin Criterios menores: Taquicardia materna (>100 lpm) Taquicardia fetal (>160 lpm) Hipersensibilidad uterina Descarga vaginal purulenta de mal olor Leucocitosis materna > 15.000/mm3

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TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO


Sepsis Precoz (primeras 48 hrs.)
De eleccin: PNC asociada a un Aminoglicosido Ampicilina 150 mg/kg/dosis c/12hrs. EV + Gentamicina 4mg/kg/dosis c/24hrs. EV Alternativa: PNC asociada a cefalosporina de 3 generacin Ampicilina 150 mg/kg/dosis c/12hrs. EV + Cefotaxima 50 mg/kg/dosis c/8hrs EV *si se sospecha meningitis por grmenes gram (-) se debe agregar cefotaxima al tratamiento de eleccin.

De las 48 hrs en adelante.


Si se ha descartado Meningitis: Ampicilina 75 mg/kg/dosis c/12hrs. EV + Gentamicina 4mg/kg/dosis c/24hrs.EV Si no se ha descartado Meningitis o no se ha hecho PL: Ampicilina 75 mg/kg/dosis c/6 hrs. EV + Cefotaxima 50 mg/kg/dosis c/8hrs EV

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CURVA DE HEMATOCRITO

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La primera curva es de RN de trmino y la segunda de RNPT Lo normal es que en las primeras 4 horas de vida el Hcto aumente un 3,6% (DE 0,5), y las horas y das siguientes vaya disminuyendo 0,5%/da en los RNT, y 0,65% en los RNPT, hasta los 28 das de vida.

POLIGLOBULIA
DEFINICIN
Hematocrito de sangre venosa mayor a 65 % (no en sangre capilar). La poliglobulia es una entidad clnica relacionada al nmero de GR circulantes y los fenmenos que se derivan de este aumento dependen del efecto mecnico de las mismas dentro del sistema circulatorio. El principal efecto mecnico del aumento de las partculas circulantes es un incremento de la viscosidad de la sangre.

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ETIOLOGA
Eritropoyesis fetal aumentada (el ms importante): por hipoxia crnica intrauterina (nacen y siguen produciendo GR por un tiempo)
Hipoxia crnica IU RCIU (RNTPEG) HMD Hijo de madre HTA, Preeclampsia (por insuf. placentaria) Tabaquismo materno. Cardiopata ciantica materna. RN de post-trmino. Transfusin T. materno fetal. T. feto fetal Pinzamiento tardo del cordn. Estruje del cordn. Posicin del RN bajo el nivel de la madre. Otras Causas Trisomas 13, 18 y 21. Sndrome de BeckwithWiedeman. Hipotiroidismo. Tirotoxicosis neonatal. Hiperplasia suprarrenal congnita. Deshidratacin del RN. Mayor altitud.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La intensidad de los sntomas y signos depende de la duracin del estado poligloblico
Piel Rubicundez. La rubicundez del poligloblico se acompae de cierto grado de cianosis distal, especialmente de las manos y pies. Hipotona, letargia , temblor fino de extremidades , fallas en la succin , reflejos apagados. No son especficos de la poliglobulia y se asemejan a los de la encefalopata hipxica leve o a una hipoglicemia. Signos de congestin vascular cardiopulmonar e incluso se describe aumento de la silueta cardaca. Priapismo Cierto grado de dificultad respiratoria expresada por taquipnea, seguramente debida a cambios de la distensibilidad pulmonar secundarias al espesamiento de la sangre en el territorio alveolar. Cuando se dan condiciones como alimentacin artificial precoz o hipoxia durante el parto , puede presentarse la enterocolitis necrotizante (ENEC) , que es la complicacin ms grave de la poliglobulia.

Sntomas neurolgicos:

Sntomas cardiovasculares:

Sntomas respiratorios:

Compromiso multivisceral:

DIAGNSTICO
Para interpretar el Hto. neonatal deben considerarse varios factores que inuyen: la edad (horas o das), el sitio de recoleccin y el mtodo de anlisis. As el Hto. venoso medio en RN a trmino es 53% en sangre del cordn, 60% a las dos horas de vida, 57% a las 6 horas y 52% a las 12-18 horas de vida.

TRATAMIENTO
Exanguineotransfusin parcial: se hace con frmula de osqui [Volumen (ml) = Volumen sangre x (Hto observado-Hto deseado)] Rgimen cero por 24 horas: para hacer la exanguinotranfusun, debido a que tiene mal prefundido el intestino entonces debo dejarlo en reposo. La alimentacin es hiperosmolar y hace trabajar al intestino con riesgo de enterocolitis (invasin de la mucosa y pared intestinal con acumulacin de gases y finalmente peritonitis). Hematocrito de control Monitoreo de, segn condiciones: glicemia, calcemia, gases, electrolitos plasmticos, bilirrubinemia, pruebas de coagulacin y otros exmenes se har de acuerdo a cada caso.
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COMPLICACIONES
Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia: por > cantidad de GR. Insuficiencia cardiaca Hipertensin pulmonar Insuficiencia renal Enterocolitis necrotizante: por sangre espesa e hipoxemia. Alteraciones de la coagulacin: por los microtrombos. Infartos o hemorragias cerebrales

PROTOCOLO

DE

P O L I G L O B U L I A HHHA

De acuerdo a las evidencias cientficas actuales del manejo de la Poliglobulia, el Servicio de Neonatologa acord lo siguiente: DEFINICIN DE POLIGLOBULIA: Hematocrito de sangre venosa mayor a 65 %.
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MANEJO DE LA POLIGLOBULIA Hematocrito mayor o igual a 65 % en paciente sintomtico: Hospitalizar Exsanguineotransfusin parcial Hematocrito > 70 % en paciente asintomtico: Control de hematocrito a las 6 horas del anterior con control clnico* Control signos vitales cada 4 horas. Hematocrito entre 65-70 % en Paciente Asintomtico: Control de hematocrito a las 12-24 horas del anterior con control clnico* Control signos vitales cada 4 horas. Control clnico hasta 48 horas si el segundo hematocrito es >65 %. * Se entiende por control clnico la observacin realizada por el o la profesional matrn/a buscando: polipnea, letargia, distensin abdominal, temblores, dificultades para la alimentacin, somnolencia, hipotona, apnea, temblores, sacudidas, convulsiones, cianosis, hematuria, aumento de la ictericia, priapismo. En caso de cualquiera de estos signos debe ser evaluado por el mdico residente. TOMA DE MUESTRA DE SANGRE: La muestra para el examen se debe tomar de una vena, sin realizar estrujamiento de la misma para evitar alteracin en el resultado del examen; se continuar tomando preferentemente de las venas de la mano del beb.

HIPOCALCEMIA
DEFINICIN
Calcio total inferior a 7 mg% Calcio inico inferior a 3,5mg% El calcio circula en el plasma de tres maneras diferentes: unido a albmina (45%), formando complejos con bicarbonato, citrato y fosfato; e ionizado (50%), sta ltima fraccin es la biolgicamente activa.

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FACTORES DE RIESGO
Riesgo de hipocalcemia precoz (primeras 72 horas) Prematurez (30%) Hijo de madre diabtica (50%) Asfixia perinatal H. de madre epilptica Sepsis Shock Correccin de acidosis Exsanguinotranfusin: se usa anticoagulante que capta calcio. Riesgo de hipocalcemia tarda: Hipomagnesemia Trastornos cido-base Alcalosis: disminuye calcio ionico. Sobrecarga de fosfatos (leche de vaca) Dficit de calcio por malabsorcin Trastornos de paratiroides Fototerapia

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los signos en general son poco especficos y reflejan un aumento de la excitabilidad de la membrana celular. Temblores, Clonus Hiperreflexia Irritabilidad, Prolongacin del QT y Excepcionalmente convulsiones, que son diferentes a las por hipoglicemia, donde el RN es probable que quede con secuelas en cambio por hipocalcemia no tendr secuelas. Consideracin: La hipomagnesemia lleva a disminucin de la secrecin y accin perifrica de la PTH. Por lo tanto una hipomagnesemia tendr los mismos sntomas que hipocalcemia. Si tengo una hipocalcemia que no responde a tratamiento, si no tengo la magnesemia, tengo que administrar sulfato de magnesio

EXMENES
Se recomienda solicitar calcemia y magnesemia a los RN de riesgo y a cualquier RN, en cualquier momento si es sugerente.

TRATAMIENTO
Hipocalcemia asintomtica: no requiere terapia especfica, solo requiere control. Tratamiento Sntomas: (convulsiones, tetania, apnea): infusin lenta de Ca 18 mg/kg/dosis EV, es decir, entre 1 y 2 ml pasados lentamente, verificando frecuencia cardiaca y la remisin de los sntomas. Despus se puede repetir la dosis a los 10 minutos si no hay respuesta. Tratamiento Correctivo: Luego de manejar los sntomas, se debe administrar calcio elemental 45 mg/kg/da EV hasta normalizacin de la calcemia (3-5 das) Cada ml de gluconato de calcio trae 100 mg de gluconato de calcio pero de calcio elemental trae 9 mg. Lo que significa de debo usar 5 ml/kg/da. Hipomagnesemia asociada: administrar 0.1 a 0.2 ml de sulfato de magnesio al 50% IV o IM, repitiendo dosis cada 6-8 horas hasta obtener magnesemia normal. Los sndromes que provocan hipocalcemia deben recibir terapia especfica.

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LACTANCIA MATERNA
META
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad
La leche materna es el nico alimento capaz de satisfacer todos los requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir otros alimentos agregados como agua o jugos. El nio es capaz de mamar y tragar solamente lquidos en los primeros meses de vida por la presencia de los reflejos de succin y deglucin que por definicin son involuntarios y condicionan al beb slo para tragar lquidos.

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IMPORTANCIA DE LA LECHE MATERNA:

La succin precoz del calostro mantienen en el nio la glicemia en niveles


adecuados

Evita la deshidratacin y la prdida exagerada de peso en el recin nacido, Proporciona inmunoglobulinas y otras protenas que son parte del sistema
de defensa.

Favorece la relacin madre hijo al permitir el contacto piel a piel entre la


madre y el nio, ayudando a mantener la temperatura corporal y evitando en este ltimo el estrs.

Tener presente:

los tres meses puede presentarse una disminucin aparente y transitoria de la lactancia materna, por lo que el refuerzo, tanto en la lactancia del amamantamiento como en la frecuencia debe hacerse ms evidente, ya que sta es la edad en la que se produce el mayor abandono de la prctica del amamantamiento. La composicin de la leche no es igual al principio y al final de la mamada, ni en los primeros das de vida o cuando el beb tiene 6 meses. La leche del principio contiene la mayor parte de las protenas; la leche del final de la mamada es menos abundante pero tiene ms caloras (el contenido en grasa y vitaminas es mayor). Algunos nios obtienen cuanto necesitan de un solo pecho y otros toman de ambos. En este ltimo caso, es posible que el nio no vace completamente el ltimo, por lo que la toma siguiente deber iniciarse en ste pecho. Lo importante no es que el nio mame de los dos pechos sino que se vace completa y alternadamente cada uno de ellos, para evitar el acumulo de leche que puede ocasionar el desarrollo de una mastitis.

TIPOS DE LECHE
Calostro Leche de transicin Leche madura Leche de pretrmino

EL CALOSTRO El calostro propiamente tal se produce durante los primeros 3 a 4 das despus del parto. Es un lquido amarillento y espeso, de alta densidad y poco volumen. En los 3 primeros das postparto el volumen producido es de 2 a 20 ml por mamada, siendo esto suficiente para satisfacer las necesidades del recin nacido. El calostro es perfecto para las necesidades especficas del recin nacido: El escaso volumen permite al nio organizar progresivamente su trptico funcional, succin-deglucin-respiracin. Facilita la eliminacin de meconio, evitando la hiperbilirrubinemia neonatal. Tanto el volumen del calostro como la osmolaridad son adecuados a la madurez del neonato; los riones inmaduros no pueden manejar grandes volmenes de lquido ni soluciones muy concentradas. Las inmunoglobulinas cubren el revestimiento interior inmaduro del tracto digestivo, previniendo la adherencia de bacterias, virus, parsitos y otros patgenos. Facilita la reproduccin del lactobacilo bfido en el lumen intestinal del recin nacido. Los antioxidantes y las quinonas protegen al nio del dao oxidatlvo y la enfermedad hemorrgica. Los factores de crecimiento estimulan la maduracin de los sistemas propios del nio. LECHE DE TRANSICIN Es la leche que se produce entre el 4 y el 15 da postparto. Entre el 4 y el 6 da se produce un aumento brusco en la produccin de leche (bajada de la leche), la que sigue aumentando hasta alcanzar un notable, aproximadamente 600 a 700 ml/da, entre los 15 a 30 das postparto. LECHE MADURA La leche materna madura tiene una gran variedad de elementos, de los cuales slo algunos son conocidos. La variacin de sus componentes se observa no slo entre mujeres, sino tambin en la misma madre, a distintas horas del da, entre ambas mamas, entre lactadas, durante una misma mamada y en las distintas etapas de la lactancia. LECHE DE MADRES DE PRETRMINO Las madres que tienen un parto antes del trmino de la gestacin (pretrmino) producen una leche de composicin diferente durante las primeras semanas. La leche de madre de pretrmino contiene mayor cantidad de protena y sodio. La lactoferrina y la IgA tambin son ms abundantes en ella.

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BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA


Exclusiva para el nio

Nutricin ptima Mayor proteccin


infecciones.

inmunolgica y menor frecuencia y severidad de

Fcil digestibilidad. Mejor crecimiento fsico y desarrollo mental. Mejor organizacin sensorial. Mejor organizacin biocronolgica y del estado de alerta. Patrones afectivos-emocionales ms adecuados. Mejor desarrollo intelectual, con un coeficiente intelectual 3 a 5 puntos
ms alto en promedio.

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Mejor desarrollo dento maxilar y facial. Menor frecuencia y severidad de trastornos alrgicos en el primer ao de
vida.

Exclusiva para la madre.

Retraccin precoz del tero. Recuperacin del peso, ayuda


embarazo.

a perder grasa ganada durante el

Prevencin de cncer de mamas y ovario. Fortalecimiento de la autoestima materna. Establecimiento del apego madre nio. Satisfaccin emocional de la madre. Menor costo econmico. Espaciamiento de los nacimientos.
Exclusiva para la sociedad.

Disminucin de la mortalidad infantil. Disminucin de enfermedades infantiles Economa de recursos.

como enfermedad diarreica aguda (EDA), infecciones respiratorias agudas (IRA), anemia precoz y alergias.

RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA UNA LM EXITOSA

Despus de nacer, colocar el nio(a) sano seco sobre el abdomen de la


madre (contacto piel a piel), en el postparto inmediato.

En el postparto, en sala de recuperacin y luego de asear, pesar, medir y


an sin vestir, poner el recin nacido para que mame en contacto piel con piel con su madre.

Ayudar

a la madre a iniciar la lactancia materna dentro de la hora siguiente al parto, asistindola y ensendole o reforzndole una tcnica de amamantamiento adecuada. es fundamental que madre y recin nacido permanezcan en habitacin conjunta durante las 24 horas.

Fomentar la lactancia materna a libre demanda, da y noche, para lo cual No ofrecer frmulas lcteas y/o suero glucosado excepto por indicacin
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mdica en situaciones especiales, as como tampoco dar agua, ni chupete de entretencin.

Asegurar la posicin adecuada del nio(a) y de la madre de manera que


no se produzca dolor al amamantar y el beb succione efectivamente.

En el caso Supervisar

de la madre que trabaja fuera del hogar, ensear en forma anticipada la tcnica de extraccin, transporte, conservacin. la tcnica de amamantamiento desde el primer control del recin nacido, creando grupos de pares que puedan compartir experiencias y que permitan resolver en conjunto problemas comunes, apoyados por personal de salud, capacitado en el tema. De esta manera se pueden desterrar mitos arraigados en nuestra cultura tales como: leche delgada, leche gatuna y otros. salud que permitan fomentar la prctica del amamantamiento.

Aunar mensajes coherentes entre los diferentes miembros del equipo de Crear y/o reactivar las clnicas de lactancia materna en el nivel primario de
atencin, orientadas a asistir a las madres que demanden atencin por cualquier problema relacionado con la lactancia. El principal estmulo que induce la produccin de leche es la succin del nio, por lo tanto, cuantas ms veces toma el pecho de la madre, ms leche se produce. Madre y nio, independientemente de la postura que se adopte, debern estar cmodos y muy juntos, preferiblemente con todo el cuerpo del nio en contacto con el de la madre (ombligo con ombligo).

AMAMANTAMIENTO CORRECTO
Tcnica correcta
1. Correcta posicin de la madre y del nio. Si adopta la posicin sentada con el nio(a) acostado de lado en sus brazos, se recomienda: Sintese cmoda con la espalda apoyada, colocando los pies en un pequeo piso. Si el nio(a) es demasiado pequeo utilice una almohada o cojn para acomodarlo a la altura del pecho. Sostenga al nio(a) recostado sobre su brazo, con el cuerpo enfrentndolo, abdomen con abdomen, la cabeza sobre el pliegue de su codo. 2. Sostenga la mama con la mano formando una C, con los cuatro dedos por debajo y el pulgar por arriba.

3. Con el pezn toque el labio inferior del nio(a) varias veces hasta que abra ampliamente la boca, en ese momento, y con un movimiento rpido, atraiga el nio(a) hacia la mama, favoreciendo la entrada del pezn y casi toda la areola dentro de su boca. 4. Si el nio(a) est bien adherido al pecho, al succionar, no debe provocar dolor, si duele es porque el nio(a) est mal adosado a la mama por lo que se debe retirar del pecho. Para retirar al nio de forma segura se recomienda introducir un dedo por la comisura bucal, presionando la enca inferior. Al colocrselo nuevamente al pecho preocpese de que la boca del nio(a) est bien abierta antes de acercarlo a la mama.

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Indicadores de Amamantamiento Correcto:

Sonido de deglucin audible. Actitud de nio(a) mamando

tranquilamente, en forma rtmica y acompasada, claramente relajado y satisfecho.

Sueo tranquilo que dura alrededor de 1,5 a 3 horas entre mamadas. Produccin de volumen de leche constante y bajada de leche en relacin
al horario de demanda del nio(a).

Aumento de peso normal en el nio(a). Promedio 6 paales al da mojados con orina clara. Promedio 4 deposiciones amarillas y fluidas diarias, durante el 1 mes de
vida.

Amamantamiento sin dolor, pezones y pechos sanos.


Horario y duracin

La oferta de lactancia materna es libre demanda, lo que significa que el


horario no es estricto, aunque probablemente sea cada 2 a 3 horas, da y noche, los primeros 30 das y luego progresivamente cada 3 a 4 horas hacia finales del 2 3 mes.

La duracin de cada mamada en general flucta entre 5 a 15 minutos por


lado.

En cada mamada el nio(a) debe recibir los dos tipos de leche de cada
pecho:

la leche inicial, con ms contenido de lactosa y agua, y la leche final, con ms contenido de grasa. Se recomienda alternar la mama con la que se inicia la alimentacin.

Madre sentada y nio acunado, clsica

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Posicin de caballito: Est recomendada para los nios hper y/o hipotnicos, nios con fisura palatina, mamas muy grandes

Posicin en reversa: Esta posicin permite deslizar al nio de un pecho a otro sin cambiarlo de posicin, esta posicin se recomienda cuando el nio tiene preferencia por un pecho y cuando el nio tiene problemas con la clavcula.

Posicin en canasto o pelota: se recomienda en caso de cesrea para no presionar la zona de la herida operatoria.

Posicin del nio con la madre acostada, ambos en decbito lateral: se recomienda para las madres que se recuperan de una cesrea o una episiotoma, para amamantar de noche o en momentos de gran cansancio, sin importar la edad del beb. Posicin madre recostada de espalda y el nio sobre esta en decbito ventral: se recomienda a las madres que tienen reflejo de eyeccin excesivo en esta posicin el flujo de leche pierde fuerza y el beb puede succionar y tragar de manera ms cmoda. Es una posicin transitoria mientras la madre encuentra otra posicin ms cmoda.

ALIMENTACIN DE LA MADRE

Muchos sabores de los alimentos que come la madre pasan a la leche,


pero eso no quiere decir que al nio(a) le hagan mal. No existen alimentos que produzcan clicos al nio(a) al ser consumidos por la madre que amamanta.

La madre debe tomar slo el lquido que desee segn su sed; el exceso de
ingesta de lquidos no aumenta la produccin de leche.

El alcohol y las drogas, incluido el cigarrillo, pasan a la leche, por lo que


igual que durante el embarazo, se deben evitar durante la lactancia.

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Las

mujeres durante la lactancia no deben automedicarse y deben advertir a quin le prescribe algn frmaco que est amamantando.

LACTANCIA DESPUS DEL PERIODO POSNATAL


Si no va a poder llevarlo al trabajo o tenerlo cerca para amamantarlo, debe comenzar a practicar la extraccin manual para desarrollar la destreza. El ideal es que el destete sea paulatino.

Extraccin de Leche Materna:

Para hacer la extraccin de leche, debe seguirse una rutina tanto en los
horarios como en la disposicin de los elementos a usar.

Lavar muy bien las manos con jabn, previo al procedimiento. Diariamente debe etiquetarse cada envase con la fecha y
Preparacin

hora de la extraccin, y si va a ser enviado a la sala cuna, con el nombre del nio(a) en lugar visible.

Previo a la extraccin propiamente tal, es necesario preparar los pechos,


haciendo un masaje suave con pequeos movimientos circulares, sobre el pezn y la areola.

Cuando los pechos estn congestionados se puede estimular el flujo de la


leche colocando compresas tibias sobre ellos, antes de iniciar la extraccin.

La

cantidad de leche extrada en cada sesin puede variar segn las circunstancias, el estado psicolgico de la madre, la hora, el ambiente y el tiempo que dedica a ello. ofrecer al nio(a).

Idealmente evitar el trasvasije de leche y utilizar el mismo bibern que


Tcnica

La extraccin puede ser por ordeamiento mamario manual o apoyado


por bombas extractoras. Conservacin

Seleccionar un sistema de conservacin segn sea necesario: idealmente


en refrigerador o en congelador.

Tiempo de conservacin:

T ambiente 12 horas; Refrigerador 3 a 5 das, Congelador dentro del


puerta);

refrigerador 14 das (refrigerador de una

Congelador Cuando
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separado del refrigerador 3 meses (refrigerador de 2 puertas o congelador independiente).

la leche es almacenada, es normal que la porcin de grasa se separa y queda pegada en las paredes de los envases, pero se mezcla al agitarla suavemente.

Descongelamiento

Es

ideal un descongelamiento lento: en la noche anterior sacarla del congelador y ponerla en el refrigerador. descongelada.

No se recomienda recongelar la leche que ha sido parcial o totalmente Para entibiar la leche se recomienda hacerlo a "bao mara", con la olla
retirada del fuego unos minutos, sin hervirla y probarla en el dorso de la mano antes de administrarla. Antes y despus de entibiar la leche es necesario batirla. Debe recordarse que mientras ms leche se extrae ms leche se produce.

Reinduccin de Lactancia:

Si el nio(a) ha dejado de amamantar o se amamanta parcialmente, se le


debe explicar a la madre que ella, si desea amamantarlo, puede llegar a producir nuevamente la cantidad de leche que su hijo(a) requiere, a travs de la reinduccin de su lactancia.

Para

lograr que el nio(a) succione de una mama que al comienzo no produce leche o lo hace en poca cantidad, se puede gotear leche (con gotario o jeringa) sobre la areola mamaria cuando se inicia el amamantamiento o bien, aportar la leche por medio de un suplementador (con una sonda que se introduce en la boca del nio(a) junto al pezn). desencadena los reflejos de produccin y eyeccin de la leche. Se le debe recomendar a la madre amamantar al comienzo cada 1,5 a 2 horas y mamada por medio hacerlo con el suplementador que contiene la leche.

El nio(a) al succionar extrae leche de la sonda y al mamar para hacerlo,

Cuando se controla al nio(a), se debe evaluar en forma peridica el peso


para ir reduciendo en forma progresiva el suplemento, hasta eliminarlo cuando la madre recupera su produccin de leche y es capaz de satisfacer las necesidades nutricionales de su hijo(a).

Para el caso de hijos(as) adoptivos, deber existir asesora por profesional


experto y puede utilizarse el mtodo de suplementador.

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FRMACOS SEGUROS DURANTE LM

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PATOLOGAS RELACIONADAS CON LA LM


GRIETA
O F I SU R A D E L P E Z N

Las grietas y/o fisuras del pezn se producen cuando la tcnica de amamantamiento no es correcta. Suele ser por presin o traccin exagerada del pezn o roce de la lengua en la punta del pezn en caso de succin disfuncional o mal acoplamiento. GRIETA LEVE Corregir tcnica de amantamiento. Despus de cada mamada, se cubre la arola y el pezn con leche materna y se dejan secar al aire, expuestos al sol o al calor seco, ampolleta o sol, por algunos minutos, tambin si los medios lo permiten se pueden usar lanolinas u hojas de Matico (no usar cremas cicatrizantes). Habitualmente en 24 horas la situacin se ha superado. Se recomienda amamantar con mayor frecuencia, para evitar congestin. Comenzar cada alimentacin con el lado menos afectado. Estimular reflejo de eyeccin de leche, previo a la succin. Extraccin manual de leche si la areola est tensa. GRIETA PROFUNDA Si la grieta es profunda, extensa y dolorosa, se debe suspender la lactancia directa durante 2 3 das. Realizar extraccin manual de leche o bomba cada 4 horas, administrar la leche extrada. Citar a la madre a control antes de volver a amamantar directamente para asegurar que lo haga con una buena tcnica y en una buena posicin. Se debe recalcar que el uso de cremas o lociones cicatrizantes no estn indicadas, pues al mantener la humedad del pezn y retirarlas slo retardan la cicatrizacin, por ello son aconsejables las cremas de lanolina o el matico. En las grietas que no se curan, debemos sospechar de una sobreinfeccin mictica o una persistencia de la succin disfuncional. Por ello es necesario examinar la boca del nio buscando una micosis y comprobar si la succin es correcta mediante la introduccin en la boca del nio de un dedo con guante.

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FENMENOS PARAFISIOLGICOS
Dr. Jorge Rudolph Baja de peso fisiolgica Deposiciones Ictericia Fisiolgica Hipertrofia tejido mamario Menstruacin Pseudo-policitemia Fiebre por deshidratacin Dficit de vitamina K

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BAJA DE PESO FISIOLGICA


Fenmeno: Normalmente un RNT AEG, que se alimenta slo al pecho, baja hasta un 10% de su peso, dentro del 3- 4 da, pudiendo ser incluso hasta el 5 da mximo. Al 10 da de vida (mximo al 14), debe ha recuperado el peso de nacimiento. Consideracin: RN>4 kg. bajan ms de peso y se recuperan ms tarde. Causas: 1. Contraccin del LEC que se traduce en una diuresis aumentada (50-70% de la prdida total de los primeros das) 2. Meconio (clulas descamadas de la placenta y del tubo digestivo) 3. Catabolismo para mantener una glicemia y T corporal adecuada.

DEPOSICIONES
Primeras Deposiciones Meconio Deposiciones de Transicin Deposicin de RN Se observan desde el nacimiento hasta el 3-4da mx. Aspecto verde negruzco y consistencia ligoso-pastosa En situaciones de patologa es espesa y dura, y se puede manifestar como obstruccin intestinal. Se observa del 4 al 8 da de vida. Aspecto verde amarillento, ya no es tan oscuro, de consistencia ms blanda. Aspecto amarillo, brillante (por dficit de lipasa), casi color oro, y de consistencia lquida. Se debe a un dficit relativo de lactasa preferentemente, y eso produce esta deposicin por efecto osmtico.

ICTERICIA FISIOLGICA
Fenmeno: ictericia con niveles hasta 12 mg/dL, con predominio de bilirrubina indirecta. Alcanza su peak, entre el 3 y 4 da de vida, para ir decayendo hacia el 7 da de vida. Consideracin: un valor >1,2 mg/dl de Bil.Directa, corresponde a una ictericia de predominio directo (es superar un valor, no un porcentaje, como el adulto) Causa: 50% de los RN aprox., tienen un dficit de glucoronil transferasa. Recordar que adems los RN tienen GR que duran menos tiempo, por lo que

se requiere mayor cantidad de sta Ez para conjugar toda la bilirrubina que se produce.

HIPERTROFIA DEL TEJIDO MAMARIO


Fenmeno: Hipertrofia de tejido mamario tanto en niitos como niitas, que a veces puede ser de tamao significativa y dolorosa en algunos RN. Si bien no es aconsejable comprimir o sacar la leche que existe dentro, si llega a ser demasiado tensa, convendra hacerlo para evitar la mastitis. Duracin: incluso hasta el mes de vida Causa: se produce por estmulo hormonal de madres que son muy hormonales.

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MENSTRUACIN
Fenmeno: en las niitas ocurre una menstruacin, pero sin ovocitacin. Se produce aprox en el 1 -2% de las RN. Causa: producto de el no estmulo de estrgeno y progestgeno, se produce le exfoliacin del epitelio uterino, como si fuera una menstruacin.

PSEUDOPOLICITEMIA
Fenmeno: Hcto normal RN: 36 64%. Causa: Se produce como respuesta al medio hipxico intrauterino. La PaO2 del feto es entre 27-30, es decir menos de la mitad de lo normal. Por lo que el auento de GR ms el aumento de la frecuencia cardiaca (140 x), permiten llevar la misma cantidad de oxgeno a los tejidos que un adulto.

FIEBRE POR DESHIDRATACIN


Fenmeno: Fiebre de 38,5 39 C durante el 2 - 3er da de vida, que se presenta en RN alimentados al pecho pero hipoalimentados o expuestos a ambientes que favorecen las prdidas (aire seco o muy caluroso). Puede presentarse hipernatremia (estimulo a nivel hipotalmico) y aumento del hematocrito. Causa: Es una situacin casi patolgica, Generalmente ocurre dentro de los primeros 3 das y lo que uno ve es que se observa activo y vido por alimentarse. Tratamiento: Aportar volumen (suero glucosado o leche maternizada como ac en el HHHA) y observar al paciente). Entonces se le da 30- 35 cc., que es lo que toman por vez los primeros das y el beb se los va a devorar y si sigue pidiendo, se le da otros 3035 cc a la media hora bajar la fiebre, y el beb se ver relajado. Si el beb de los 30 se toma 20 cc, algo raro est pasando, poner ojo en que efectivamente pueda ser una infeccin Descartar que no tenga una infeccin. Solicitar exmenes cuando la situacin lo amerite. Si la mam tiene los pezones destruidos, es mejor dejarla descansar por lo menos 24-48 hrs, para evitarle una mastitis, por mientras que se extraiga la leche.

HEMORRAGIAS POR DFICIT DE VITAMINA K


Fenmeno: hemorragias. Desde los aos 60 a todos los RN se les inyecta vitamina K porque previo a eso casi el 2% de los RN hacan una enfermedad hemorrgica muy grave. Con la profilaxis se ha disminuido prcticamente a 0%. Causa: La liposolubilidad de la vitamina K, impide un adecuado transporte a travs de la placenta, provovcando un dficit entre el 1er 7 da de vida. Pero adems, la leche materna tiene muy poca vitamina K, as que esto tambin podra llevar a que se presenten hemorragias tardas.

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TIPS DE EDUCACIN
CUIDADOS DEL OMBLIGO:
Considerarlo como puerta de entrada de infecciones por lo que debe hacerse aseo frecuente con alcohol. Secrecin hmeda, serosa del fondo umbilical, es normal. Observar que el hulo no quede incluido en pliegue de piel al secarse y retrae el cordn. Enrojecimiento y secrecin purulenta son signos de infeccin. La hernia umbilical es frecuente y no requiere tratamiento.

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REANIMACIN NEONATAL
Aproximadamente un 5 a 10% de todos los recin nacidos requieren algn tipo de reanimacin; pero slo un 1% requiere medidas complejas de reanimacin para sobrevivir.

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PREPARACIN

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