Anexo 1 de Declaración Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS

Asesor(a): Fecha: 01/02/23

N° de Expediente: N° de Registro

Estimado(a) Señor(a) Empresario (a): Sírvase llenar la siguiente información:

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

1. Denominación o Razón Social de la Empresa Cosmebella SAC

(Especificar si es SA, SAC, SRL o EIRL).
2. Nombre Abreviado de la empresa (si lo tuviera).

3. Dirección o domicilio legal de la empresa

Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongación, Malecón, N° o Mz, Lote y Urbanización
Av. Arequipa 913 Urb. Selva Alegre
Distrito Provincia Departamento/Región
Alto Selva Alegre Arequipa Arequipa / Región Sur
4. Teléfono 5. Celular 6. Correo Electrónico
054- 267955 922456783 ronpernie@gmail.com

II. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

7. Descripción de la Actividad Económica (Máximo 1 cara y media de Word) Considerar sólo la actividad, NO la visión y misión. No utilice palabras
como “en general”, “afines”, “y otros”.
La creación de nuestra empresa brindara servicios de comercialización y distribución de productos cosméticos a través
del canal de venta por internet y ventas directa en Arequipa- Perú inicialmente. Para cumplir este objetivo se forma
una alianza estratégica con empresas de cosmética que venden en el canal de Venta Directa para quienes nuestra
empresa será un socio estratégico en el desarrollo de un nuevo canal de ventas sin tener que realizar cambios en la
cadena de suministros a nivel de infraestructura, convirtiéndonos en un canal de distribución y logrando cumplir las
metas como socios de empresas de nivel mundial.

III. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante).
1. Información del socio (a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Pérez Del Carpio Roneld Ronnie 42483508 25 05 1984
Total, de aportes Total, de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupació en efectivo (S/.) en bienes (S/.)
n
M No Peruano Soltero Superior Completa Ing. Seguridad 10,000.00 7,000.00
F Si
Industrial Minera
Dirección o domicilio Cargo
Av Arequipa 913 Urb Selva Alegre Gerente Director
Subgerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
Moto Honda Navi, Placa 7034-6v Color roja 5,000.00
 Barra de atención color blanca de 2.30x 1.20 mts 600.00
Vitrina de aluminio vidrio de 2.20 x 1.60 mts 1,200.00
Mesas y sillas de atención giratorias color rojas 200.00

TOTAL 7,000.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión ¿Tiene Separación de Nro. de Partida:

Bienes?
M F
Si No

2. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Alpaca Rodríguez Yulissa 74038612 15 06 1997
Total de aportes en Total de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No Peruana Soltera Superior completa Diseñadora 10,000.00 930.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Victor Andrés Belaunde Cmt 24- Me2, Lt 1A
Subgerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
Archivador Estante Melamina Blanco 19 Mm con 5 divisiones 510.00
2 lienzos Impresos de cosméticos de 65 x 46 420.00

TOTAL 930.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F Bienes?
Si No
 3. Información del socio (a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Apfata Salhua Marit Marleny 72918072 21 08 1999

Total de aportes en Total de aportes

Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)

M F Si No Peruana Soltera Superior incompleta Ventas – Cajera 10,000.00

Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director

Variante De Uchumayo Km 2.

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.

TOTAL

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F Bienes?
Si No

4. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Huayhua Anccasi Claudia 76285360 15 07 2001
Total de aportes en Total de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No Peruana Soltera Superior incompleta Contadora 10,000.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Mariano Melgar , Jerusalen los olivos Maz. B lote 15

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
 TOTAL

5. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Cahuana Bernal Alexandra Milagros 70519852 23 04 2004
Total, de aportes Total, de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación en efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No Peruana Soltera Superior incompleta Contadora 10,000.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
José Santos Atahualpa Mz-C Lt-8 Subgerente

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.

TOTAL

DECLARACIÓN JURADA (CONSIGNAR LOS DATOS SOLO DEL GERENTE GENERAL)

Por el presente documento, yo Roneld Ronnie Pérez Del Carpio , Identificado (a) con DNI/CE N° 42483508, con domicilio en Av
Arequipa 913 Urb. Selva Alegre , distrito de Alto Selva Alegre, provincia de Arequipa, departamento de Arequipa, con teléfono
922456783, en mi calidad de socio/asociado/representante de la empresa denominada: COSMEBELLA SAC declaro bajo juramento
que la información consignada en el ANEXO 1, obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento
Administrativo General - Ley N° 27444; por ello solicito se inicie el trámite de constitución de mi empresa.

Para lo cual, adjunto los siguientes documentos:

Requisitos Anexos Marcar con "x"

1. Reserva de nombre. COSMEBELLA SAC X
2. Copia simple del DNI / Carnet de extranjería / otro, de todos los intervinientes. (vigente y actualizado) X
Asimismo, solicito que la minuta generada se remita a la Notaría: TAPIA

Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a los proporcionado por mi
persona, siendo que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley del
Proceso Administrativo General - Ley N° 27444

Arequipa, 01 DE FEBRERO DEL 2023