Anexo 1 de Declaración Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS

Asesor(a): Fecha: 21/11/2023

N° de Expediente: N° de Registro

Estimado(a) Señor(a) Empresario (a): Sírvase llenar la siguiente información:

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

1. Denominación o Razón Social de la Empresa EMPRESA “CAMISETAS JUMP S.A.C.”

(Especificar si es SA, SAC, SRL o EIRL).
2. Nombre Abreviado de la empresa (si lo
tuviera).

3. Dirección o domicilio legal de la empresa

Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongación, Malecón, N° o Mz, Lote y Urbanización
Av. Sucre 990 Mz T lote 5
Distrito Provincia Departamento/Región
MAGDALENA LIMA LIMA
4. Teléfono 5. Celular 6. Correo Electrónico
01 345 0895 910 345 089 Camisetas_910@gmail.com

II. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

7. Descripción de la Actividad Económica (Máximo 1 cara y media de Word) Considerar sólo la actividad, NO la visión y misión. No utilice palabras
como “en general”, “afines”, “y otros”.
La empresa “camisetas jump” ubicada en av. Sucre 990 en magdalena Dirigida por 10 socios el mayoritario
es Francisco López Fernández identificado con DNI 10237863 que dio un aporte de S/70,000.00, el segundo
socio es Matías Rojas Hurtado identificado con DNI 52890345 dio un aporte de S/40,000.00(un terreno de
200 metros cuadrados), el tercer socio es Adrián García Espinoza identificado con DNI 45091143 dio un
aporte de S/12,600.00( tres máquinas de sublimación) el cuatro socio es Rosangela Montes Alcántara
identificada con DNI 08125678 dio un aporte de S/30,000.00( tres maquinas de prensa calor) el quinto socio
es María Rojas Sotelo identificada con DNI 49154590 dio un aporte de S/25,000.00 ( una camioneta) el sexto
socio es Fabian Mendoza Torres identificado con DNI 10036798 dio un aporte de S/35,000.00(una
camioneta)el séptimo socio es Joseph Diaz Castillo identificado con DNI 14561078 dio un aporte de
S/30,000.00(tres máquinas remalladoras) el octavo socio es Xiomara castro Sánchez identificada con DNI
77483567 dio un aporte de S/5,000.00 (30 docenas de tela ) el noveno socio es Patricio Ayala Puerta
identificado con DNI 10958912 dio un aporte de S/20,000.00 (cuatro maquinas de coser) el decimo socio es
Jhair Castilla Arévalo identificado con DNI 18204589 dio un aporte de S/30,000.00 (dos máquinas una
fileteadora y una botonadora). Esta empresa dedica a la confección de camisetas de todo tipo de telas de
buena calidad.
 III. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaración jurada con firma del
declarante).

1. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
López Fernández francisco 10237863 15 05 1978
Total de aportes en Total de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No PERUANO CASADO SUPERIOR ADMINISTRADOR S/.70.000.00
Dirección o domicilio Cargo
Av. Los jardines 102 Surco Gerente Director
Sub Gerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
capital S/70,000.00

TOTAL 70,000.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Cáceres Ortiz Lucia 77425908 09 19 1983

Sexo Nacionalidad Profesión ¿Tiene Separación de Nro. de Partida:

Bienes?
M F PERUANA PROFESORA Si No

2. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Rojas Hurtado Matías 52890345 12 02 1984
Total de aportes en Total de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No PERUANO CASADO SUPERIOR CONTADOR S/.40,000.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Calle las auroras 123 Miraflores
Sub Gerente Presidente del Directorio
Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
Un (1) terreno de 200 metros cuadrado S/40,000.00

TOTAL 40,000.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Gonzales Huamani Adriana 12458906 16 10 1987

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
F PERUANA ENFERMERA Bienes?
Si No

3. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
García Espinoza Adrián 45091143 05 10 1990
Total de aportes en Total de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No PERUANO SOLTERO SUPERIOR MARKETER 12,600.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Av. Mariátegui 455 san juan

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
UNA(1) MAQUINA DE SUBLIMACION (COLOR NEGRO, 8 UNIDADES DE ESTAPADOS ,VOLTAJE DE 220W) S/4,200.00
UNA (1) MAQUINA DE SUBLIMACION (COLOR NEGRO, 8 UNIDADES DE ESTAPADOS, VOLTAJE DE 220W) S/4,200.00
UNA (1) MAQUINA DE SUBLIMACION (COLOR NEGRO, 8 UNIDADES DE ESTAPADOS, VOLTAJE DE 220W) S/4,200.00

TOTAL 12,600.00
Información del cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F
Bienes?
Si No

4. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Montes Alcántara Rosangela 08125678 12 12 1995
Total, de aportes Total, de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación en efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No PERUANA CASADA SUPERIOR ADMINISTRADORA S/.30,000.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Av. El sol surco

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
UNA (1) MAQUINA DE PRENSA CALOR (12X15 PULGADAS, COLOR NEGRO) S/10,000.00
UNA (1) MAQUINA DE PRENSA CALOR (12X15 PULGADAS, COLOR NEGRO) S/10,000.00
UNA (1) MAQUINA DE PRENSA CALOR (12X15 PULGADAS, COLOR NEGRO) S/10,000.00

TOTAL 30,000.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
García Miro Jesús 14459801 23 06 1990

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F PERUANO ARQUITECTO Bienes?
Si No
 5. Información del socio (a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Rojas Sotelo María 49154590 05 01 1988
Total, de aportes Total, de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación en efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No PERUANA SOLTERA SUPERIOR CONTADORA S/25,000.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Calle los jardines 553 Miraflores

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
UNA (1) CAMIONETA (MARCA TOYOTA HILUX, AÑO 2022, COLOR BLANCO, MODELO CABINA EXTRA) S/25,000.00

TOTAL 25,000.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F
Bienes?
Si No

6. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Mendoza Torres Fabian 10036798 16 07 1990
Total, de aportes Total, de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación en efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No PERUANO CASASO SUPERIOR ECONOMISTA S/35,000.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Calle los proceres 760 Miraflores
Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
UNA CAMIONETA (MARCA JEEP GLADIATOR,color plomo) S/35,000.00

TOTAL 35,000.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Flores Pérez flor 45903455 15 03 1992

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F PERUANA DISEÑADORA Bienes?
Si No

7. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Diaz Castillo Joseph 14561078 09 06 1991
Total, de aportes Total, de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación en efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No PERUANO SOLTERO SUPERIOR ECONOMISTA S/30,000.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Av. Primavera 407 surco

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
UNA MAQUINA REMALLADORA S/10,000.00
UNA MAQINA REMALLADORA S/10,000.00
UNA MAQUINA REMALLADORA S/10,000.00

TOTAL 30,000.00
Información del cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F
Bienes?
Si No

8. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Castro Sánchez Xiomara 77483567 15 11 1989
Total de aportes en Total de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No VENOZOLANA SOLTERA SUPERIOR CONTADORA S/5,000.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Av. Los girasoles 189 Miraflores

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
30 docenas de tela de algodón S/5,000.00

TOTAL 5,000.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F
Bienes?
Si No

9. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Ayala Puerta Patricio 10958912 15 04 1987
Total, de aportes Total, de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación en efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No VENEZOLANO CASADO SUPERIOR CONTADOR S/20,000.00
Dirección o domicilio Cargo
 Gerente Director
Calle la encalada 235 Miraflores

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
Una máquina de coser S/5,000.00
Una máquina de coser S/5,000.00
Una máquina de coser S/5,000.00
Una maquina de coser S/5,000.00

TOTAL 20,000.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Arevalo Vela Gianella 48902370 12 08 1990

Sexo Nacionalidad Profesión

M F PERUANA ENFERMERA
¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
Bienes?
Si No

10. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Castilla Arévalo Jhair 18204589 28 02 1993
Total de aportes en Total de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No VENEZOLANO SOLTERO SUPERIOR ADMINISTRADOR S/30,000.00
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Av. Los rosales 987 Miraflores
Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
Una maquina fileteadora S/15,000.00
Una maquina botonadora S/15,000.00

TOTAL 30,000.00

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F
Bienes?
Si No

DECLARACIÓN JURADA (CONSIGNAR LOS DATOS SOLO DEL GERENTE GENERAL)

Por el presente documento, yo francisco López Fernández, Identificado (a) con DNI/CE N° 10237863, con domicilio en Av. Los
jardines 102, distrito de Surco, provincia de Lima, departamento de Lima, con teléfono 932190560, en mi calidad de
socio/asociado/representante de la empresa denominada: “camisetas jump” declaro bajo juramento que la información
consignada en el ANEXO 1, obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo
General - Ley N° 27444; por ello solicito se inicie el trámite de constitución de mi empresa.

Para lo cual, adjunto los siguientes documentos:

Requisitos Anexos Marcar con "x"

1. Reserva de nombre. X
2. Copia simple del DNI / Carnet de extranjería / otro, de todos los intervinientes. (vigente y actualizado) X

Asimismo, solicito que la minuta generada se remita a la Notaría:

Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a los proporcionado por
mi persona, siendo que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley
del Proceso Administrativo General - Ley N° 27444

LIMA, 21 DE NOVIEMBRE DEL 2023