DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL INDIVIDUAL

Aplicable a Clientes PN y a accionistas, socios o asociados de Clientes PJ con tenencias iguales o mayores al 25%
Datos solicitados en cumplimiento de la Resolución SBS Nº 2660-2015

Adjuntar copia simple de los documentos de identificación ( DNI / CE ) de los declarantes (titular y cónyuge).

1. DATOS DEL CLIENTE

Nombre Completo SAUL ELISEO REMIGIO RUBINA
DNI / CE 41948135
Fecha de Nacimiento 26/02/1983
Nacionalidad PERUANO
Estado Civil SOLTERO
Régimen de Bienes (sólo casados)
Profesión SISTEMAS
Domicilio Urbanisation Country Club lote 13 Parcela Ñ 2 Santa Rosa -Lima
Provincia y Departamento LIMA-LIMA
Teléfono Fijo 01 7339902
Teléfono Celular 939576472
Correo Electrónico SAULREMIGIO@HOTMAIL.COM
Califica como PEP1 (Sí / No)
Si PEP, indicar Entidad y Cargo

2. DATOS DEL CÓNYUGE DEL CLIENTE (Completar solo si estuviese casado)

Nombre Completo
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Profesión
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
Correo Electrónico

3. DATOS LABORALES DEL CLIENTE (Completar según corresponda)

TRABAJADOR INDEPENDIENTE
RUC
Fecha Inicio Actividades
Ventas Netas
Dirección
Provincia y Departamento
Teléfono Fijo
Correo Electrónico

TRABAJADOR DEPENDIENTE
Nombre del Empleador
RUC del Empleador
Fecha de Ingreso
Cargo
Ingreso Neto
Dirección del Empleador
Provincia y Departamento
Teléfono Fijo
Correo Electrónico

4. OTROS INGRESOS (consignar si aplica)

Recibos por Honorarios
Alquileres CAMION, MINI VAN, MEZCLADORA TIPO TOLVA, ANDAMIO ELECTRICO ALTURA, MAQUINARIAS
Pensiones
Otros

5. PROPIEDADES (consignar si aplica)

BIENES MUEBLES
Indicar si es vehículo (marca, modelo, año, placa), acción (bolsa en la que cotiza), obra de arte, etc.
Descripción y Valor Garantía Mobiliaria Saldo Deuda Entidad que
Ubicación Comercial US$ Relacionada financia
Sí / No Partida Rango y
US$ o S/.
y Sede Monto US$ o
S/.
CAMION DE 4 TONELADAS FOTON 16,000.00 NO
PLACA BBK-725
MINI VAN JAC PLACA F7H-954 15,000.00 NO

BIENES INMUEBLES
Indicar si es casa, departamento, oficina, local industrial, almacén, terreno, casa de playa, etc.
Descripción, Valor Garantía Hipotecaria Saldo Deuda Entidad que Patrimonio
Ubicación Comercial Relacionada financia Familiar
Sí / No Partida Rango y
y Área US$ US$ o S/. Sí / No
y Sede Monto US$ o
 S/.
Urbanisation Country Club lote 13 300,000.00 NO
Parcela Ñ 2 Santa Rosa -Lima
Copacabana LOTE A MZA. 13 Puente 40,000.00 NO
Piedra - Lima

6. DETALLE SOBRE OTRAS DEUDAS CON EL SISTEMA FINANCIERO (consignar si aplica)

DEUDAS

Entidad Total Adeudado US$ o S/. Valor Cuota US$ o S/.

CAJA HUANCAYO 38,900.00 1,500.00
BCP 9,860.00 1,000.00

NOTA: Si el espacio de la presente Declaración Jurada resultase insuficiente, sírvase adjuntar hojas adicionales, cada una de las cuales deberá ser rubricada.

LOS ABAJO SUSCRITOS GARANTIZAMOS QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON EXACTOS, A LOS CUALES ASIGNAMOS
CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.

LIMA 17 DE NOVIEMBRE DEL 2022

__________________________ __________________________ __________________________
Lugar y Fecha Firma del Cliente Firma del Cónyuge
(si aplica)

Conceptos relevantes:

1 PEP: Son todas aquellas personas naturales (nacionales o extranjeras) que cumplen en la actualidad o que han cumplido en los últimos 5 años funciones públicas destacadas (i) en alguna
instancia del Gobierno Central, Regional o Local (incluyendo organismos públicos descentralizados, organismos constitucionalmente autónomos, organismos reguladores y empresas estatales);
o, (ii) en una organización internacional (en territorio nacional o extranjero), y cuyas circunstancias financieras puedan ser objeto de un interés público.