Anexo 1 de Declaración Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS/MODIFICACIÓN DE ESTATUTOS

Promotor: Victoria Coronado Fecha:

N° de Expediente: N° de Registro

Estimado(a) Señor(a) Empresario (a): Sírvase llenar la siguiente información:

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

1. Denominación o Razón Social de la Empresa

(Especificar si es SA, SAC, SRL o EIRL).
2. Nombre Abreviado de la empresa (si lo
tuviera).

3. Dirección o domicilio legal de la empresa

Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongación, Malecón, N° o Mz, Lote y Urbanización
AV. Saul Rios MZ. Q LT.04
Distrito Provincia Departamento/Región
Huipoca Padre Abad Ucayali
4. Teléfono 5. Celular 6. Correo Electrónico
953457257 durandgissela@gmail.com

II. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

7. Descripción de la Actividad Económica

III. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

1. Información del Titular o socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Durand Usuriano Flor Gissela 77234987 15 06 1998
Teléfono Correo Electrónico
953457257 durandgissela@gmail.com

Sexo Discapacitado Grado de Total Aportes Total Aportes

Profesión/Ocupación
(M / F) (SI / NO) Nacionalidad Estado Civil Instrucción en efectivo (S/.) en bienes (S/.)
F NO Peruana Soltera Superior IngenieroAmbiental 500 Nada

Dirección del domicilio Distrito Cargo

 AV. Saul Rios MZ. Q LT.04 Gerente X
Huipoca Sub Gerente

Datos del esposo (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de

Nacimiento

Teléfono Correo Electrónico

Descripción:
Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los
bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc.
Valor en S/..

TOTAL
 2. Información del socio (a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Teléfono Correo Electrónico

Sexo Discapacitado Grado de Total Aportes Total Aportes

Nacionalidad Estado Civil Profesión/Ocupación
( (SI / NO) Instrucción en efectivo (S/.) en bienes (S/.)

Dirección del domicilio Distrito Cargo

Gerente
Sub Gerente

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc.

TOTAL

DECLARACIÓN JURADA
Por el presente documento, yo FLOR GISSELA DURAND USURIANO Identificado (a) con DNI/CE N° 77234987,con
domicilio en AV. Saul Rios MZ. Q LT.04, distrito de HUIPOCA, provincia de PADRE ABAD departamento de UCAYALI, con
teléfono 953457257, en mi calidad de socio/asociado/representante de la empresa/asociación denominada:
----------------------------------------, declaro bajo juramento que la información consignada en el ANEXO N° 1 , obedece a la
verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444; y solicito se
inicie el siguiente trámite (marcar con una "x"):

Constitución de sociedad (empresa) (X) Para lo cual adjunto los siguientes documentos:
Requisitos Anexos Marcar con "x"
1. Reserva de preferencia registral (SUNARP). X
2. Copia simple del DNI (vigente y actualizado) /Carnet de extranjería del titular y los socios/asociados.
En el caso de socios/asociados casados: copia simple del DNI/carnet de extranjería del cónyuge. X
3. En caso ser necesario:
- Copia simple del DNI/carnet de extranjería del testigo.
- Copia literal de separación de patrimonio (En caso de ser necesario).
4. En el caso de poderes: copia de la partida electrónica (antigüedad máxima de 15 días).

Asimismo, solicito que la minuta generada se remita a la Notaría: ---------------------------------------------------------

Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a los proporcionado por mi persona,
siendo que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley del Proceso Administrativo
General - Ley N° 27444
Asimismo, solicito que la minuta generada se remita a la Notaría (Pucallpa)
Notaría Marcar con
"x"
MENDOZA POZO, RONALD X

Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a los proporcionado por mi persona, siendo
que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley del Proceso Administrativo General - Ley
N° 27444
Pucallpa, ---DE ------ DEL 2022
 Nombres y Apellidos del socio/asociado (representante)

___________________________________________________
Firma

Tener en consideración que el SID SUNARP solo tiene las siguientes opciones de profesión u ocupación:

- ABOGADO - CIENTÍFICO - JUEZ/A - PROFESOR DE BAILE

- ACTOR/ACTRIZ - CIRUJANO - MAESTRO DE CEREMONIAS - PROTÉSICO DENTAL
- ADMINISTRADOR - COMERCIANTE - MAESTRO DE CONSTRUCCIÓN - PSICÓLOGO
- AGENTE DE ADUANAS - CONDUCTOR DE BUS - MARINO - PSIQUIATRA
- AGENTES DE SEGURIDAD - CONTADOR - MARKETERO - PUBLICISTA
- AGENTE DE VIAJES - COSMETOLOGO - MECÁNICO/A - QUIMICO FARMACEUTICO
- AGENTE DEPORTIVO - DENTISTA - MEDICO - RECEPCIONISTA
- AGENTE INMOBILIARIO - DIETISTA - MESERO/A - SALVAVIDAS
- ALBAÑIL - DISEÑADOR - MODELO/A - SASTRE
- AMA DE CASA - DISEÑADOR DE MODAS - NOTARIO/A - SECRETARIO/A
- ARQUEÓLOGO/A - DISEÑADOR GRAFICO - NUTRICIONISTA - SOCIOLOGO
- ARQUITECTO - ECONOMISTA - ODONTOLOGO - SUBASTADOR
- ARTESANO - ELECTRICISTA - OFTALMOLOGO - TAXISTA
- ASISTENTE DE SERVICIO - EMPRESARIO - PANADERO/A - TECNICO
SOCIAL - ENFERMERO/A - PELUQUERO/A - TECNÓLOGO/A MÉDICO
- ASISTENTE SANITARIO - ENTRENADOR CANINO - PERIODISTA - TELEOPERADOR
- ASTRÓNOMO - ESTILISTA - PILOTO - TOPÓGRAFO/A
- BIBLIOTECARIO - FARMACEÚTICO/A - PINTOR/A - TRADUCTOR/A
- BIOLOGO MEDICO - FLORISTA - PLOMERO/A - VENDEDOR/A
- BOMBERO PROFESIONAL - FOTOGRAFO - POLICIA - VETERINARIO/A
- CARPINTERO - GASFITERO - POLITICO - VISITADOR MÉDICO
- CARTERO - GASTRONOMO - PROCURADOR JUDICIAL
- CHEF/COCINERO - INGENIERO - PROFESOR/A

CONSIDERACIONES:

- Colocar el estado civil actual, en caso de no ser verídico, se generará una observación por parte de
SUNARP, la cual se subsana presentando una aclaratoria notarial, siendo un gasto adicional a su trámite.
- En las Sociedades sin directorio (SAC y SRL), considerar solo (1) Gerente General y/o solo (1) Subgerente
(No se considerarán otros cargos como gerente logística, finanzas, entre otros).
- En caso de asociaciones, se debe comunicar con 938258576. (solo mensaje de WhatsApp)