Anexo 1 de Declaración Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS/MODIFICACIÓN DE ESTATUTOS

Estimado(a) Señor(a) Empresario (a): Sírvase llenar la siguiente información: (ESCRIBIR CON ROJO TODOS LOS DATOS)
I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

1. Denominación o Razón Social de SRL CENTRO MEDICO DR. RENTERIA

la Empresa(Especificar si es SA,
SAC, SRL o EIRL).

2. Dirección o domicilio legal de la empresa

Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongación, Malecón, N° o Mz, Lote y Urbanización
Calle Lima 310
Distrito Provincia Departamento/Región
Huancabamba Huancabamba Piura
4. Teléfono 5. Celular 6. Correo Electrónico
938 217 071 miguelmarv@yahoo.com

II. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN (OBJETO SOCIAL)

Servicios médicos en diversas especialidades. Servicio de terapias de rehabilitación y medicina física y deportiva. Servicios de análisis y
laboratorio clínico, radiología, control nutricional y de crecimiento, entre otros. Servicio ambulatorio a través de unidades móviles.
Importación, exportación, compra, venta, distribución y representación de medicinas, equipos médicos, equipos de rehabilitación,
material e Insumos médicos, productos ortopédicos e instrumentos, aparatos y mobiliario médico y quirúrgico en general, así como
vitaminas, productos dietéticos, productos naturales, suplementos nutricionales, medicinas herbales e insumos para su elaboración.
Servicios de investigación científica relacionada con la salud integral y consultoría en soluciones informáticas aplicadas al campo de la
salud. Organización de capacitación, foros, seminarios y eventos dedicados a la medicina y otros campos relacionados a ésta.
Elaboración de reglamentos internos de seguridad y salud en el trabajo. Estudios de línea base. Elaboración de programas de seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente, así como de IPER. Asesoría en la formación de comités de seguridad y salud en el trabajo.
Elaboración de mapas de riesgos y planos de seguridad. Evaluación de riesgos de incendio y demás siniestros. Inspección de seguridad.
Asesoría en la formación de brigadas de emergencia. Desarrollo de simulacros de emergencia. Homologaciones ele seguridad, interna y
externa, en seguridad y salud ocupacional, medio ambiente y calidad. Capacitación y entrenamiento en lucha contra incendios, manejo
defensivo, entre otros. Capacitación y entrenamiento en programas de seguridad basados en el comportamiento y talleres de psicología
ocupacional. Organización de programas de capacitación con instituciones educativas de nivel técnico superior. Asesoría legal en temas
de seguridad, salud ocupacional y medio ambiente.
III. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante).
1. Información del socio (a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Rentería Vegas Miguel Antonio 02697085 27/09/1964

Total de aportes en Total de aportes

Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M No Peruana Divorciado Universitario Médico Cirujano 26 000
Dirección o domicilio. -DOMICILIO QUE APARECE EN EL DNI Cargo
Calle Lima 310 X Gerente Director
Sub Gerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y
según los siguientes datos)
Descripción: Valor en S/.
Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
01 Ecografo, Mindray, Z6 50 000 S/
Instrumental medico 2 000 S/
02 Camillas 2 000 S/
02 Estantes 2 000 S/
Medicamentos 2 000 S/
TOTAL 58 000 S/
INFORMACIÓN DEL CONYUGE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Profesión/Ocupación

SEXO M F NACIONALIDAD

2. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Rentería Arce Antonio 71707413 20/03/1997

Total de aportes en Total de aportes

Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M No Peruana Soltero Secundaria Estudiante 500
Completa
Dirección o domicilio DOMICILIO QUE APARECE EN EL DNI Cargo
Calle Rio Napo 372 Gerente Director
x Sub Gerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y
según los siguientes datos)
Descripción: Valor en S/.
Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
01 MARCA , MODELO , SERIE S/
01 MARCA , MODELO , SERIE S/
01 MARCA , MODELO , SERIE S/
01 MARCA , MODELO , SERIE S/
01 MARCA , MODELO , SERIE S/
01 MARCA , MODELO , SERIE S/
TOTAL S/
INFORMACIÓN DEL CONYUGE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Profesión/Ocupación

SEXO M F NACIONALIDAD
 DECLARACIÓN JURADA (CONSIGNAR LOS DATOS SOLO DEL GERENTE)

Por el presente documento, yo Antonio Rentería Arce , Identificado (a) con DNI/CE N° 71707413 ,con domicilio en
Napo 372, distrito de Chiclayo, provincia de Chiclayo , departamento de Lambayeque , con teléfono 990 629 265 , en mi calidad de
socio/asociado/representante de la empresa/asociación denominada: SRL CENTRO MEDICO DR. RENTERIA declaro bajo
juramento que la información consignada en el ANEXO N° 1 , obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de
Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444; y solicito se inicie el siguiente trámite (marcar con una "x"):

Constitución de sociedad (SRL CENTRO MEDICO DR. RENTERIA)

Requisitos Anexos Marcar con "x"

1. Reserva de preferencia registral (SUNARP). X
2. Copia simple del DNI (vigente y actualizado) /Carnet de extranjería del titular y los socios/asociados.
X
En el caso de socios/asociados casados: copia simple del DNI/carnet de extranjería del cónyuge.
3. En caso ser necesario:
- Copia simple del DNI/carnet de extranjería del testigo. X
- Copia literal de separación de patrimonio. (de ser necesario)
4. En el caso de poderes: copia de la partida electrónica (antigüedad máxima de 15 días).
Asimismo, solicito que la minuta generada se remita a la Notaría:

Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a los proporcionado por mi persona,
siendo que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley del Proceso Administrativo
General - Ley N° 27444
 Tener en consideración que el SID SUNARP solo tiene las siguientes opciones de profesión u ocupación:

- ABOGADO - CIENTÍFICO - JUEZ/A - PROFESOR/A

- ACTOR/ACTRIZ - CIRUJANO - MAESTRO DE CEREMONIAS - PROFESOR DE BAILE
- ADMINISTRADOR - COMERCIANTE - MAESTRO DE - PROTÉSICO DENTAL
- AGENTE DE ADUANAS - CONDUCTOR DE BUS CONSTRUCCIÓN - PSICÓLOGO
- AGENTES DE SEGURIDAD - CONTADOR - MARINO - PSIQUIATRA
- AGENTE DE VIAJES - COSMETOLOGO - MARKETERO - PUBLICISTA
- AGENTE DEPORTIVO - DENTISTA - MECÁNICO/A - QUIMICO FARMACEUTICO
- AGENTE INMOBILIARIO - DIETISTA - MEDICO - RECEPCIONISTA
- ALBAÑIL - DISEÑADOR - MESERO/A - SALVAVIDAS
- AMA DE CASA - DISEÑADOR DE MODAS - MODELO/A - SASTRE
- ARQUEÓLOGO/A - DISEÑADOR GRAFICO - NOTARIO/A - SECRETARIO/A
- ARQUITECTO - ECONOMISTA - NUTRICIONISTA - SOCIOLOGO
- ARTESANO - ELECTRICISTA - ODONTOLOGO - SUBASTADOR
- ASISTENTE DE SERVICIO - EMPRESARIO - OFTALMOLOGO - TAXISTA
SOCIAL - ENFERMERO/A - PANADERO/A - TECNICO
- ASISTENTE SANITARIO - ENTRENADOR CANINO - PELUQUERO/A - TECNÓLOGO/A MÉDICO
- ASTRÓNOMO - ESTILISTA - PERIODISTA - TELEOPERADOR
- BIBLIOTECARIO - FARMACEÚTICO/A - PILOTO - TOPÓGRAFO/A
- BIOLOGO MEDICO - FLORISTA - PINTOR/A - TRADUCTOR/A
- BOMBERO PROFESIONAL - FOTOGRAFO - PLOMERO/A - VENDEDOR/A
- CARPINTERO - GASFITERO - POLICIA - VETERINARIO/A
- CARTERO - GASTRONOMO - POLITICO - VISITADOR MÉDICO
- CHEF/COCINERO - INGENIERO - PROCURADOR JUDICIAL

CONSIDERACIONES:

- Colocar el estado civil actual, en caso de no ser verídico, se generará una observación por parte de
SUNARP, la cual se subsana presentando una aclaratoria notarial, siendo un gasto adicional a su
trámite.
- En las Sociedades sin directorio (SAC y SRL), considerar solo (1) Gerente General y/o solo (1)
Subgerente (No se considerarán otros cargos como gerente logística, finanzas, entre otros).
- En caso de asociaciones, se debe comunicar con 938258576. (solo mensaje de WhatsApp)
DNI DE LOS SOCIOS