Anexo 1 de Declaración Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS

Asesor(a): Fecha: 12/02/2024

N° de Expediente: N° de Registro

Estimado(a) Señor(a) Empresario (a): Sírvase llenar la siguiente información:

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

1. Denominación o Razón Social de la Empresa Tres tiempos

(Especificar si es SA, SAC, SRL o EIRL).
2. Nombre Abreviado de la empresa (si lo TT
tuviera).

3. Dirección o domicilio legal de la empresa

Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongación, Malecón, N° o Mz, Lote y Urbanización
Av San Martin 1600
Distrito Provincia Departamento/Región
Tacna Tacna Tacna
4. Teléfono 5. Celular 6. Correo Electrónico
970857904 Oviedosam41@gmail.com

II. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

7. Descripción de la Actividad Económica (Máximo 1 cara y media de Word) Considerar sólo la actividad, NO la visión y misión. No utilice palabras
como “en general” , “afines”, “y otros”.
 Abrir un restaurante implica una inversión inicial en la adquisición de equipos, muebles, productos de limpieza y
suministros necesarios para comenzar el negocio.
Esto incluye sillas, mesas, barras, centro de lavado, cuchillos, entre otros.

La gestión eficiente del inventario es crucial para garantizar que el restaurante tenga los productos y suministros
necesarios para brindar servicios a sus clientes. Esto implica monitorear las existencias, realizar pedidos de
reposición de productos a proveedores, asegurarse que los productos estén en óptimas condiciones para el
consumo humano.

El restaurante emplea a chef, cocineros, personal de apoyo, la gestión del personal es un aspecto clave de la
actividad económica. Esto incluye la contratación, capacitación, programa de turnos, gestión de nóminas y
evaluación del desempeño.

III. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaración jurada con firma del
declarante).

1. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Oviedo Montalvo Samantha 60758973 13 07 2006
Total de aportes en Total de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No Peruana Soltera Superior Gerente 4.000
Dirección o domicilio Cargo
Pasaje elias caceres #74 Para chico Gerente Director
Sub Gerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.

TOTAL

Información del cónyuge

 Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión ¿Tiene Separación de Nro. de Partida:

Bienes?
M F Si No

2. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Zegarra Cárdenas Rocío del Carmen 74684889 25 07 2004
Total de aportes en Total de aportes
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No Peruana Soltera Superior Sub gerente 2.000
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director
Pueblo joven Agusto ve Leguía Avinida litoral manzana w lote 9
Sub Gerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
Bienes?
Si No

3. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento
Rojas Peralta Domenica 70846160 11 11 2004
1111

Total de aportes en Total de aportes

Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No Peruana Soltera Superior 1.000
Dirección o domicilio Cargo
Gerente Director

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
 TOTAL

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:
M F
Bienes?
Si No

DECLARACIÓN JURADA (CONSIGNAR LOS DATOS SOLO DEL GERENTE GENERAL)

Por el presente documento, yo Samantha Oviedo Montalvo, Identificado (a) con DNI/CE N° 60758973 con domicilio en Pasaje Elías
Caceres #74 Para chico, distrito deTacna, provincia de Tacna , departamento deTacna, con teléfono970857904, en mi calidad de
socio/asociado/representante de la empresa denominada: Tres tiempos declaro bajo juramento que la información consignada en
el ANEXO 1, obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley N°
27444; por ello solicito se inicie el trámite de constitución de mi empresa.

Para lo cual, adjunto los siguientes documentos:

Requisitos Anexos Marcar con "x"

1. Reserva de nombre . X
2. Copia simple del DNI / Carnet de extranjería / otro, de todos los intervinientes. (vigente y actualizado) X

Asimismo, solicito que la minuta generada se remita a la Notaría: XXXXX

Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a los proporcionado por
mi persona, siendo que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley
del Proceso Administrativo General - Ley N° 27444

LIMA, 12 DE FEBRERO DEL 2022