ARTRITIS REUMATOIDE (MIRANDA)

1. Definición (creación de las fuentes bibliográficas) Según Miranda

Enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica con una etiología desconocida,
con afectación principalmente articular, de predominio en manos y pies.
2. Epidemiología
● Distribución mundial y afección en todas las razas.
● Incidencia mundial de 0.5-1%
● Incidencia en México según la COPCORD: 1.6%
● Inicio frecuente: cuarta y quinta década de vida (edad más productiva
laboralmente)
● 80% de los pacientes manifiesta la enfermedad entre 35 y 45 años.
● Relación mujer:hombre de 3:1 (en edad avanzada la diferencia disminuye)
● Se prioriza el diagnóstico en etapas tempranas y el diseño de nuevas estrategias de
tratamiento porque es una enfermedad que conlleva una carga sustancial para el
individuo y para la sociedad.
○ Costos médicos directos
○ discapacidad funcional
○ reducción de la capacidad de trabajo
○ disminución de la interacción social
3. Etiopatogenia
● Se desconoce la etiología de la AR
● Concepto más aceptado: es una enfermedad consecuencia de la interacción de
factores ambientales con individuos genéticamente susceptibles.
● Factores genéticos: el grado de consanguinidad se correlaciona de manera directa
con el riesgo de padecer la enfermedad. Explican entre el 50-60% de la
susceptibilidad de la enfermedad en pacientes positivos para anticuerpos
antipéptido cíclico citrulinado y 30% en pacientes seronegativos a este anticuerpo.
○ El factor de riesgo genético más importante se ubica en el cromosoma 6 y la
región del HLA.
○ Epítope compartido: responsable del 50% de la susceptibilidad genética. Es
un pentapéptido codificado en la tercera región hipervariable en las
posiciones 70-74 (la posición 70 es la más crítica). La asociación existe solo
para pacientes ACPA positivos.
● Tabaquismo: en la AR se vincula con procesos patógenos que incluyen mayor
frecuencia y cantidades elevadas de factor reumatoide y de ACPA, mayor
frecuencia de erosiones articulares, manifestaciones extraarticulares.
● Susceptibilidad asociada a microorganismos: existe asociación entre la enfermedad
periodontal y AR.
○ Gérmenes comensales de la cavidad oral como Porphiromonas gingivalis
(PGi)
4. Fisiopatogenia
Genética: historia familiar positiva aumenta el riesgo de desarrollar AR aproximadamente de
tres a cinco veces. Heredabilidad se estima actualmente en un 40%-65% para AR
seropositiva y 20%, para la enfermedad seronegativa.
Epigenética y factores ambientales: fumar podría promover la autoinmunidad a residuos de
citrulina.
Microbioma: Hipótesis
Porphyromonas gingivalis promueve la citrulinación aberrante y provoca la alteración de la
tolerancia a los péptidos citrulinados CCP
Provotella copri especialmente en enfermedad temprana.
Proteus mirabilis, Escherichia coli y virus de Epstein- Barr
Respuesta autoinmune: factor reumatoide, los anti-CCP y los anticuerpos anticarbamilados.
El desarrollo de anti-CCP se basa en un modelo de dos golpes (“two hit”)
1. disparadores ambientales y los eventos epigenéticos
2. Ej. infección, desencadena la expansión de la respuesta para péptidos citrulinados
Inflamación: La afección articular en AR es producto de la inflamación de la membrana
sinovial como consecuencia de la activación inmune, y se caracteriza por la infiltración de
leucocitos en el compartimento sinovial habitualmente poco poblado.

5. Cuadro clínico
La AR es característicamente una poliartritis crónica (≥5 articulaciones afectadas por ≥6
semanas), simétrica (aqueja grupos articulares en ambos lados del cuerpo) y aditiva (se
agregan articulaciones inflamadas con el curso de la enfermedad).
La inflamación articular se caracteriza por el aumento de volumen, incremento
de la temperatura local, hiperemia, limitación de los movimientos y dolor; este último tiene
un comportamiento inflamatorio, es decir, tiene predominio matutino, persiste y/o
incrementa con el reposo, se acompaña de rigidez articular matutina RAM (habitualmente
>1 hora) y mejora discretamente con el movimiento.
Las articulaciones más frecuentemente afectadas son hombros, codos, carpos,
metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP), rodillas, tobillos y
metatarsofalángicas (MTF).

6. Criterios de clasificación
los recientes criterios de clasificación EULAR/ACR 2010 se aplican a una determinada
población diana que debe tener las siguientes características:
• Presentar al menos una articulación inflamada y que dicha sinovitis no
pueda explicarse por otra enfermedad.
Se requiere un puntaje ≥6

7. Diagnóstico
Cuadro clínico: Está arriba
Estudios de laboratorio: No existe ninguna prueba específica para el diagnóstico de AR.
Las pruebas de laboratorio más utilizadas detectan autoanticuerpos del tipo IgM; no es
exclusiva de AR.
El FR está presente en más de dos terceras partes de los pacientes. Su presencia tiene valor
pronóstico debido a que los pacientes con títulos elevados suelen presentar una
enfermedad más grave y progresiva OR 5.5 (IC95% 1.6-18.6). Se puede solicitar FR con
objeto de confirmar diagnóstico en personas con una presentación clínica sugerente y si
está presente, consideraremos al paciente con riesgo de enfermedad grave; asimismo, un
FR negativo no excluye el diagnóstico.
La sensibilidad de anti CCP (o ACPA) es similar a la del FR; sin embargo, tienen una mayor
especificidad; su determinación es útil en el diagnóstico diferencial de artritis indiferenciada.
Pueden ser detectados incluso años previos al desarrollo de la enfermedad y también son
utilizados como biomarcador para los pacientes con un fenotipo de enfermedad más grave
y con riesgo de enfermedad más agresiva.
La presencia de FR y anti-CCP en un mismo paciente alcanza un valor predictivo positivo
para AR del 100% (IC95% 96.2-100).
Estudios de gabinete: las radiografías no suelen resultar útiles para establecer el diagnóstico
en fases iniciales.
En enfermedad avanzada osteopenia yuxta-articular; disminución de espacios articulares y
presencia de erosiones marginales de forma simétrica principalmente en carpos, MCF e IFP
en manos
se debe realizar una evaluación radiográfica anual (proyección postero-anterior y oblicua
de manos y pies) durante los tres primeros años de evolución para valorar progresión de la
enfermedad, y posteriormente cada que se considere necesario.

8. Diagnóstico diferencial
● Otras enfermedades reumáticas
→ Osteoartritis
→ Artritis indiferenciada
9. Tratamiento
El objetivo del tratamiento en la artritis reumatoide (AR) es alcanzar la remisión lo antes
posible o connotación.
● Artritis reumatoide requiere un manejo multidisciplinario.

Tratamiento no farmacológico
● Realizar ejercicio (ejercicio aeróbico, resistido y acuático) resultan en ventajas
inobjetables para el paciente y la realización de ejercicio de 1 hora o más, conlleva
ventajas en disminución de citocinas pro-inflamatorias y ayuda a disminuir la
actividad de la enfermedad.
Tratamiento farmacológico
● Tratamiento desde el diagnóstico inicial para AR temprana o establecida:
- Inicio con metotrexate (MTX)
- En caso de intolerancia a MTX se recomienda azulfidina o leflunomida
- De no haber respuesta en 6 a 12 semanas, se adiciona medicamento o se
escala a otra modalidad terapéutica.
● MTX: Piedra angular en el tratamiento de la AR, tanto por su eficacia sostenida como
por su seguridad, además de su bajo costo como tratamiento genérico.
- Solo 30% de los pacientes en monoterapia con MTX (12.5mg a
17.5mg/semana) logran excelente respuesta, ante lo que muchos
reumatólogos prefieren el empleo de mezclas de fármacos modificadores de
enfermedad (FARME o DMARD; sintéticos convencionales scDMARD o de
biológicos bDMARD), desde el inicio del padecimiento con la adición de
azulfidina (1.5-3g/d) e hidroxicloroquina o cloroquina (200-400mg y 150-
 300mg/día respectivamente, con recomendación a prescribir estas últimas
durante 5 a 6 días/semana para evitar toxicidad ocular).
● En artritis temprana se puede alcanzar remisión tanto con monoterapia como con
terapia combinada; con cualquiera de ambas opciones en conjunto con algún
biológico o fármaco de molécula pequeña (inhibidores de cinasas) en
aproximadamente 60%.

bDMARD
● Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (iTNF) son los bDMAR.
● Tienen eficacia similar y eventos adversos comparables.
● Etanercept se relaciona con menor riesgo de tuberculosis, tasa de infecciones
que incrementa sustancialmente con infliximab, adalimumab y
probablemente certolizumab.
● bDMARD se relaciona con el doble de infecciones graves y por
micro-organismos oportunistas.
● Infliximab y con menos frecuencia adalimumab, pueden mostrar menor
eficacia con el tiempo de administración, por la producción de anticuerpos
neutralizantes contra iTNF.
● Los iTNF se pueden asociar a tuberculosis (Tb) y otras enfermedades
granulomatosas, en particular infliximab, adalimumab y certolizumab.
● En personas mayores de 60 años, la tasa de meningitis por listeria es mayor
con el empleo de infliximab.

Inhibidores de cinasas
● Tofacitinib (dosis de 5mg c/12h): primera molécula pequeña aprobada por la FDA y
también en nuestro país, eficacia similar a los bDMARD y eventos adversos
comparables pero con mayor tasa de infecciones por herpes zoster (HZ).
● La infección por HZ se presenta con mayor frecuencia en actividad de la AR bajo
tratamiento con scDMARD y aún más con bDMARD, más prevalente con las
moléculas pequeñas o inhibidores de cinasas, ante lo que se aconseja, en especial
en pacientes mayores de 50 años, el vacunarse contra HZ antes de su
administración.
En México, la regla es que pasemos a terapia triple (por ejemplo, metotrexate, sulfasalazina
e hidroxicloroquina) en la mayoría de los pacientes, tanto por el alcance de remisión como
por costo.
- Reconocemos que los bDMARD alcanzan mejor respuesta cuando se emplean en
conjunto con scDMARD, particularmente con MTX.

Glucocorticoides
● Las dosis bajas de GC suelen asociarse a mejoría y retraso de cambios estructurales
característicos de la AR (erosiones óseas).
● Aceptamos su empleo a dosis ≤7.5mg/D de prednisona (pdn) o equivalente, como
terapia puente.

Otras modalidades terapéuticas

● Vitamina D: Se justifica su empleo con base en la muy alta prevalencia de
deficiencia de esta vitamina en la población general.
● Estatinas: AR se asocia casi al doble de problemas cardiovasculares (infarto de
miocardio, muerte súbita, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular,
tromboembolismo) y que las estatinas tienen muy alto perfil de seguridad, previenen
eventos primarios y secundarios cardiovasculares, y además tienen potencial
eficacia contra la actividad de la AR.

Tratamiento quirúrgico:
● Para dolor persistente y deformidad, las prótesis articulares han modificado
positivamente la discapacidad y reintegran rápidamente al paciente a la
funcionalidad.
● Las deformidades que incluyen contracturas en flexión y grados avanzados de varo
o valgo articular, en particular de la rodilla, se benefician de manera notable con
reemplazo articular.
● Las deformidades que incluyen contracturas en flexión y grados avanzados de varo
o valgo articular, en particular de la rodilla, se benefician de manera notable con
reemplazo articular.
10. Pronóstico
● En la última década la mortalidad por AR vs población general disminuyó de 29.1 vs
18/1000 personas año, a 17 vs 12.9/1000 p-a.
● Las causas de muerte son 48% mayores que en la población general cuando los
ACPA son positivos, muerte cardiovascular 52% más con ACPA, muerte por cáncer
pulmonar y enfermedades respiratorias en 64% y 71% más que en la población
general en caso de ser seropositivos para FR.
11. Clinimetría