MANEJO TERAPÉUTICO DE

LA NEUMONIA NOSOCOMIAL
EDUARDO BERNALES SALAS
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO

ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL.
(48 hrs después de admisión y no NEUMONIA ASOCIADA A VM
NEUMONIA NOSOCOMIAL signos o síntomas de haber estado
(48 hrs después de VMI)
incubando la enfermedad en el
momento de la admisión)
 TERAPIA EMPIRICA

🠶 El conocimiento de los patrones de resistencia local es fundamental

para tomar decisiones sobre el tratamiento empírico.
🠶 Todos los hospitales deben crear y difundir regularmente un
antibiograma local.
 TERAPIA EMPIRICA
La elección de un régimen específico para la terapia empírica debe basarse en el conocimiento de los patógenos predominantes y los patrones
de susceptibilidad dentro del entorno de atención médica del paciente.

Factores de riesgo individuales para la resistencia

Patrones de resistencia local
antibiótica

Una tinción de Gram de buena calidad también puede ser útil para guiar la elección de la terapia inicial.

Debe incluir agentes con actividad contra Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos

Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia

ENFOQUE DE LA TERAPIA EMPIRICA

🠶 Un compromiso apropiado es combinar el tratamiento temprano y agresivo para pacientes

con signos de sepsis o shock séptico con una reducción temprana y agresiva una vez que se
conocen el patógeno causante y las susceptibilidades o se establece un diagnóstico
alternativo.

🠶 Si el diagnóstico de NIH y NAV es incierto y el paciente no tiene sepsis o shock séptico,

entonces parece ser seguro y potencialmente beneficioso recopilar más datos y esperar los
resultados de los cultivos antes del tratamiento

🠶  Para los pacientes con factores de riesgo de patógenos multirresistentes, se recomienda la

terapia multifarmacológica empírica de amplio espectro
ENFOQUE DE LA TERAPIA EMPIRICA

🠶 Una vez que los resultados microbiológicos estén disponibles, la terapia debe
reducirse según el patrón de susceptibilidad de los patógenos identificados y las
toxicidades potenciales de los regímenes.
🠶 Si los pacientes han recibido antibióticos recientemente, la terapia empírica
generalmente debe ser con un fármaco de una clase diferente, ya que el
tratamiento anterior puede haber seleccionado patógenos resistentes a la clase
inicial.
 TRATAMIENTO EMPIRICO SIN FACTORES DE
RIESGO PARA MDR EN NAV
🠶 Para pacientes con NAV que no tienen factores de riesgo conocidos para patógenos multirresistentes y
que están en una unidad en la que ≤10 por ciento de los aislamientos gramnegativos son resistentes a un
agente que se considera para monoterapia y ≤20 por ciento de S. aureus asociado A NAV es resistente a
la meticilina, sugerimos uno de los siguientes regímenes antibióticos empíricos intravenosos:

🠶 Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas

🠶 Cefepima 2 g IV cada 8 horas
🠶 Levofloxacino 750 mg IV diarios: cuando el paciente mejora clínicamente y puede tomar
medicamentos orales, se puede administrar levofloxacino por vía oral en la misma dosis que se usa para
la administración IV.
 TRATAMIENTO EMPIRICO CON FACTORES
DE RIESGO PARA MDR EN NAV

🠶 Uso de antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores

🠶 Choque séptico en el momento de la VAP
🠶 ARDS que precede a VAP
🠶 ≥5 días de hospitalización antes de la aparición de VAP
🠶 Terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de VAP
 TRATAMIENTO EMPIRICO CON FACTORES DE RIESGO
PARA MDR EN NAV
🠶 Los pacientes con VAP que tienen cualquiera de los siguientes factores de riesgo de VAP multirresistente
deben recibir dos agentes con actividad contra P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos y un agente con
actividad contra MRSA:
UNO de los siguientes :
🠶 Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas
🠶 Cefepima 2 g IV cada ocho horas
🠶 Ceftazidima 2 g IV cada ocho horas
🠶 Imipenem 500 mg IV cada seis horas
🠶 Meropenem 1 g IV cada ocho horas
🠶 Aztreonam 2 g IV cada ocho horas: usamos aztreonam con poca frecuencia ya que las tasas de resistencia
entre los bacilos gramnegativos suelen ser más altas en comparación con otras opciones de betalactámicos.
TRATAMIENTO EMPIRICO CON FACTORES
DE RIESGO PARA MDR EN NAV

MÁS uno de los siguientes :

🠶 Amikacina 15 a 20 mg/kg IV al día

🠶 •Gentamicina 5 a 7 mg/kg IV al día
🠶 •Tobramicina 5 a 7 mg/kg IV al día
 TRATAMIENTO EMPIRICO CON FACTORES
DE RIESGO PARA MDR EN NAV
🠶 Una polimixina: la adición de un agente alternativo, como la colistina intravenosa, puede ser apropiada
si se sospecha o se establece Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Enterobacteriaceae
(incluyendo Klebsiella pneumoniae ) altamente resistentes. Las polimixinas rara vez se utilizan debido
a su nefrotoxicidad significativa y deben evitarse si se dispone de agentes alternativos con actividad
adecuada contra los bacilos gramnegativos. Cuando se requieran, se debe consultar a un médico de
enfermedades infecciosas y/o farmacéutico con experiencia en el uso de estos agentes.
🠶 En algunos casos de VAP con organismos altamente resistentes, la colistina inhalada puede ser una
terapia adyuvante apropiada en combinación con antimicrobianos sistémicos.
 TRATAMIENTO EMPIRICO CON FACTORES
DE RIESGO PARA MDR EN NAV
🠶 Aztreonam 2 g IV cada ocho horas – Aunque generalmente se evita el uso de dos betalactámicos, en
ausencia de otras opciones, es aceptable usar aztreonam como segundo agente para bacterias
gramnegativas con otro betalactámico porque tiene diferentes objetivos dentro de la pared celular
bacteriana.

🠶 Desde la publicación de las pautas IDSA/ATS, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.
(FDA) ha aprobado otros antimicrobianos activos contra los patógenos MDR, incluidos 
ceftazidima-avibactam , ceftolozano-tazobactam e imipenem-cilastatina-relebactam . Estos agentes
pueden proporcionar opciones alternativas de agente único para cubrir posibles bacterias gramnegativas
multirresistentes en pacientes para los que, de otro modo, estarían indicados dos agentes gramnegativos.
TRATAMIENTO EMPIRICO CON FACTORES
DE RIESGO PARA MDR EN NAV
MÁS uno de los siguientes :
🠶 Linezolid 600 mg IV cada 12 horas, que puede administrarse por vía oral cuando
el paciente puede tomar medicamentos por vía oral.
🠶 Dosificación de vancomicina (*)
🠶 Telavancina 10 mg/kg IV cada 24 horas es un agente alternativo cuando no se
puede usar linezolid ni vancomicina , pero hay varios recuadros de advertencia
que se deben considerar antes de elegirlo.
 FACTORES DE RIESGO PARA MDR
EN NIH
🠶 Factor de riesgo para MDR Pseudomonas , otros bacilos gramnegativos y MRSA:
•Antibióticos intravenosos en los últimos 90 días

🠶 ●Factores de riesgo para MDR Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos:

•Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias o fibrosis quística)
•Una muestra respiratoria tinción de Gram con numerosos y predominantes bacilos gramnegativos
•Colonización con O aislamiento previo de MDR Pseudomonas u otros bacilos gramnegativos

🠶 ●Factores de riesgo para MRSA:

•Tratamiento en una unidad en la que >20 por ciento de los aislamientos de S. aureus asociados con HAP son resistentes a la
meticilina
•Tratamiento en una unidad en la que se desconoce la prevalencia de MRSA
•Colonización con OR previo aislamiento de MRSA
TRATAMIENTO EMPIRICO SIN FACTORES
DE RIESGO PARA MDR EN NIH
Las opciones incluyen:
🠶 ●Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas
🠶 ●Cefepima 2 g IV cada ocho horas
🠶 ●Levofloxacino 750 mg IV diarios. Cuando el paciente mejora clínicamente y es
capaz de tomar medicamentos por vía oral, se puede administrar por vía oral a la
misma dosis que la utilizada para la administración IV.
TRATAMIENTO EMPIRICO CON FACTORES
DE RIESGO PARA MDR EN NIH
UNO de los siguientes :
🠶 Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas
🠶 Cefepima 2 g IV cada ocho horas
🠶 Ceftazidima 2 g IV cada ocho horas
🠶 Imipenem 500 mg IV cada seis horas
🠶 Meropenem 1 g IV cada ocho horas
🠶 Aztreonam 2 g IV cada ocho horas: usamos aztreonam con poca frecuencia ya
que las tasas de resistencia entre los bacilos gramnegativos suelen ser más altas
que las otras opciones de betalactámicos.
TRATAMIENTO EMPIRICO CON FACTORES
DE RIESGO PARA MDR EN NIH
🠶 Amikacina 15 a 20 mg/kg IV al día
🠶 Gentamicina 5 a 7 mg/kg IV al día
🠶 Tobramicina 5 a 7 mg/kg IV al día
 FACTORES DE RIESGO PARA MRSA EN
NIH
UNO de los siguientes :
🠶 Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas
🠶 Cefepima 2 g IV cada ocho horas
🠶 Ceftazidima 2 g IV cada ocho horas
🠶 Levofloxacino 750 mg IV diarios. Cuando el paciente mejora clínicamente y es capaz de tomar
medicamentos por vía oral, se puede administrar por vía oral a la misma dosis que la utilizada para la
administración IV.
🠶 Ciprofloxacina 400 mg IV cada ocho horas. Cuando el paciente mejora clínicamente y es capaz de tomar
medicación oral, se puede administrar ciprofloxacina por vía oral en dosis de 750 mg dos veces al día.
🠶 Aztreonam 2 g IV cada ocho horas
FACTORES DE RIESGO PARA MRSA EN
NIH
MÁS uno de los siguientes :
🠶 Linezolid 600 mg IV cada 12 horas, que puede administrarse por vía oral cuando
el paciente puede tomar medicamentos por vía oral.
🠶 Dosificación de vancomicina. (*)
🠶 Telavancina 10 mg/kg IV cada 24 horas es un agente alternativo cuando no se
puede usar linezolid ni vancomicina , pero hay varios recuadros de advertencia
que se deben considerar antes de elegirlo.
Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en el hospital (no neumonía asociada al ventilador) en adultos con función renal normal
Tratamiento empírico de la neumonía asociada al ventilador en adultos con función renal normal
 TERAPIA A MEDIDA
🠶 Para los pacientes en los que se ha identificado un patógeno, el régimen empírico debe
adaptarse al patrón de susceptibilidad del patógeno.

🠶 Para los pacientes que están mejorando clínicamente y que no tienen un patógeno identificado,
se puede suspender el tratamiento empírico para S. aureus o bacilos gramnegativos
multirresistentes si estos organismos no han crecido en cultivo a partir de una muestra de esputo
de alta calidad dentro de los 48 a 72 horas.

🠶 Los pacientes que no han mejorado dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los
antibióticos empíricos deben ser evaluados para detectar complicaciones, otros sitios de
infección y diagnósticos alternativos. se deben obtener cultivos pulmonares de diagnóstico
adicionales y el régimen empírico se puede expandir para cubrir organismos resistentes
adicionales.
 DURACION
🠶 Siete días parece ser tan efectivo como duraciones más largas en la mayoría de las
circunstancias y puede reducir la aparición de organismos resistentes.

🠶 Para pacientes seleccionados con enfermedad grave, bacteriemia, infección metastásicas,

respuesta lenta al tratamiento, compromiso inmunitario y complicaciones piógenas como
empiema o absceso pulmonar, la duración del tratamiento debe individualizarse y pueden
justificarse cursos de más de siete días.

🠶 El monitoreo de los niveles de procalcitonina en serie puede ayudar a guiar la decisión de

suspender los antibióticos.
 CONSIDERACIONES ANTIMICROBIANAS
ESPECÍFICAS
🠶 S. aureus sensible a la meticilina  :  si un cultivo de esputo revela MSSA, la terapia empírica para MRSA debe
reemplazarse con nafcilina (2 g IV cada cuatro horas), oxacilina (2 g IV cada cuatro horas) o cefazolina (2 g IV cada
ocho horas).

🠶 Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE): generalmente seleccionamos

un carbapenem (es decir, imipenem , ertapenem o meropenem ) como parte de nuestro régimen antibiótico.

🠶 Bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas : el tratamiento óptimo de la infección por organismos

productores de carbapenemasas es incierto y las opciones de antibióticos son limitadas.  El nuevo agente 
ceftazidima-avibactam es activo contra muchas cepas productoras de carbapenemasas. Alternativamente, se
administran regímenes combinados, que a menudo incluyen una polimixina ( Colistina) IV + INH.

🠶 Acinetobacter baumannii : para pacientes con HAP o VAP causada por A. baumannii , se debe usar un carbapenem o
 ampicilina-sulbactam si el aislado es susceptible. Si el aislado es sensible solo a las polimixinas ( Colistina ), uno de
estos agentes debe administrarse por vía intravenosa junto con la colistina inhalada.
 PRONOSTICO

🠶 A pesar de las altas tasas de mortalidad absoluta en pacientes con neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial), la
mortalidad atribuible a la infección es difícil de medir.
Las variables asociadas con una mayor mortalidad incluyen:
🠶 Enfermedad grave en el momento del diagnóstico (p. ej., puntuación alta en la Evaluación de la fisiología aguda y la
salud crónica [APACHE], shock, coma, insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA])
🠶 Bacteriemia
🠶 Enfermedad comórbida subyacente grave
🠶 Infección causada por un organismo asociado con resistencia a múltiples fármacos (p. ej., P.
aeruginosa , Acinetobacter spp y Enterobacteriaceae, incluida K. pneumoniae )
🠶 Infiltrados multilobares, cavitados o rápidamente progresivos en las imágenes pulmonares
🠶 Retraso en la institución de una terapia antimicrobiana eficaz
Bibliografía