---------------------------------------06 de junio del 2020

Tratamiento farmacológico de
Enf. Reumáticas

Alfaro Robles, Raúl

 Artritis Reumatoide  Osteoartritis

 Lupus Eritematoso  Osteoporosis
Sistémico  Gota
 Dermatomiositis  Fibromialgia
 Artritis séptica
 Prevalencia mundial: 1%
Autoinmune Crónica Sistémica

Articulaciones
Etiología Degenerativa periféricas (es
desconocida
simétrico)
+ común
Multifactorial Deformante Muñecas y manos

 Factores Compromiso
genéticos Puede llegar extraarticular:
(HLA-DR4, a ser  Anemia 1 familiar de 1ra línea
HLA-DR1) irreversible,  Nódulos cutáneos 80% de px debutan
con AR me aumenta a 4
 Factores generando  Vasculitis entre los 35-50 años
 Sd. De Sjogren veces la probabilidad
ambientales discapacidad
 Sd. De Caplan
(tabaquismo) CPA - SOCIEM UCV Trujillo
 Criterios diagnósticos para A.R. ACR EULAR 2010 (1)

6 o más puntos + al
0 1
menos 1 articulación
2 3 inflamada que no
5 pueda explicarse por
otra enfermedad
indica que el paciente
0 2 sufre de A.R.
3

0 1

0 1

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CSA: Artralgia clínicamente sospechosa
 Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la A.R. con fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos:
actualización de 2016 (2)
4 principios:

1. El tratamiento de los pacientes con AR debe tener como objetivo la mejor

atención y debe basarse en una decisión compartida entre el paciente y el
reumatólogo.
2. Las decisiones de tratamiento se basan en la actividad de la enfermedad y
otros factores del paciente, como la progresión del daño estructural, las
comorbilidades y los problemas de seguridad.
3. Los reumatólogos son los especialistas que deben atender principalmente a
pacientes con AR. (En Perú la GPC de AR, EsSalud 2019 indica que ante
sospecha de AR, un reumatólogo debe evaluarlo al menos dentro de las 6
primeras semanas iniciado los síntomas) (3)
4. La AR incurre en altos costos individuales, médicos y sociales, todos los
cuales deben ser considerados en su manejo por el reumatólogo tratante.
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 Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la A.R. con fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos:
actualización de 2016 (2)

12 recomendaciones, DMRAD (Disease Modifying Antirheumatic Drug), en español FARMEsc

(Fármaco antirreumático modificador de enfermedad, sintético convencional)

1. La terapia con DMARD debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico de AR.
No se especificó cuál, de hecho todos permiten un mejor resultado a largo plazo en
las primeras etapas. (En Perú se recomienda «idealmente dentro de los 3 meses
iniciada la enfermedad) (3). (Metrotexate, Cloroquina, Hidroxicloroquina,
Sulfasalazina, Leflunomida).

2. El tratamiento debe estar dirigido a alcanzar un objetivo de remisión sostenida o

baja actividad de la enfermedad en cada paciente. Cualquier estado de actividad de
la enfermedad superior debe considerarse como un control inadecuado de la
enfermedad. (Se utilizan scores como el CDAI, SDAI). http://calc.artritis-il6.es/sdai

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Interpretación:

• Menor o igual a 2.8: En remisión

• 2. 9 hasta 10: Actividad baja
• 10.1 hasta 22: Actividad
moderada
• Mayor a 22: Actividad alta

Rojo replantear tratamiento.

1. Aseguramos cumplimiento del tto.
2. Aumentamos dosis.
3. Terapia combinada.
4. Cambio de fármaco.

http://calc.artritis-il6.es/cdai
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 Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la A.R. con fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos:
actualización de 2016 (2)

3. El monitoreo debe ser frecuente en la enfermedad activa (cada 1-3 meses); Si no

hay mejoría como máximo 3 meses después del inicio del tratamiento o el objetivo
no se ha alcanzado a los 6 meses, se debe ajustar la terapia. (Optimizar dosis o
asegurar vía de administración o inyecciones intraarticulares de GC en presencia de
pocas articulaciones residuales, cambio de medicamentos solo si no funciona).

4. METOTREXATE debe ser parte de la primera estrategia de tratamiento. (Tanto

como en monoterapia o combinada, por tener mejor eficacia y seguridad).
MTX debe aumentarse rápidamente, generalmente a 25-30 mg / semana,
administrarse por vía oral o subcutánea, con suplementos de ácido fólico, y la dosis
máxima de MTX, si se tolera, debe mantenerse durante aproximadamente 8-12
semanas para juzgar el tratamiento con MTX respuesta. De hecho, cuando el MTX
aumenta rápidamente a 25 mg / semana, la tasa de respuesta puede ser incluso
mayor. CPA - SOCIEM UCV Trujillo
Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo Inicial de Artritis Reumatoide.
GPC n°28, IETSI, EsSalud. 2019 (3)
A.R. temprana: menos de 1 año de enfermedad.

• En pacientes con Artritis Reumatoide temprana, el objetivo del tratamiento debe ser:
“remisión clínica”.
• En pacientes con Artritis Reumatoide establecida, con comorbilidades y/o infecciones
crónicas o recurrentes, el objetivo del tratamiento puede ser: “baja actividad de
enfermedad”.
• Evaluaciones médicas se programarán cada mes hasta alcanzar el objetivo terapéutico.
• El cambio o ajuste del tratamiento se dará con un mínimo de 3 meses de inicio o ajuste de
tratamiento previo.
• El cambio o ajuste de tratamiento se dará cuando no se haya evidenciado una mejoría de al
menos el 50% a los 3 meses, o no se haya alcanzado el objetivo del tratamiento a los 6
meses de inicio o cambio de tratamiento.
• En pacientes con AR que hayan alcanzado remisión, se debe mantener el tratamiento con
FARME por un tiempo no menor a 2 años y luego iniciar desescalamiento del mismo.

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Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo Inicial de Artritis Reumatoide.
GPC n°28, IETSI, EsSalud. 2019 (3)

• En pacientes con AR sin tratamiento previo con FARME, se recomienda iniciar tratamiento
con monoterapia basada en FARMEsc.
• En pacientes con AR sin tratamiento actual con FARME, pero con antecedente de
tratamiento previo favorable con FARMEsc, se sugiere iniciar tratamiento con monoterapia
basada en FARMEsc.
• En pacientes con AR sin tratamiento actual con FARME, con antecedente de tratamiento
previo con FARMEsc y respuesta inadecuada a los mismos, se sugiere iniciar tratamiento con
terapia combinada basada en FARMEsc.

• En pacientes con diagnóstico de AR, se recomienda iniciar monoterapia con MTX como
tratamiento de primera elección.
• Si nunca han recibido FARMEsc, se sugiere iniciar MTX con una dosis de 7.5 a 10mg por
semana, aumentando 5mg por mes, hasta una dosis máxima de 25-30mg semanal, según
tolerancia y actividad de enfermedad.

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Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo Inicial de Artritis Reumatoide.
GPC n°28, IETSI, EsSalud. 2019 (3)
• En los pacientes con AR sin ningún tratamiento actual con FARME, pero con antecedente de
haber recibido algún FARMEsc, iniciar dosis con 15mg por semana, aumentando 5mg/sem
hasta 25-30mg/sem como máximo.
• Antes de iniciar el tratamiento con MTX, se debe realizar una valoración clínica basal de
factores de riesgo para toxicidad del mismo, pruebas de transaminasas (TGO y TGP), urea,
creatinina, radiografía de tórax y hemograma.
• El uso de MTX está contraindicado en el embarazo.
• Cuando se inicie el tratamiento con MTX, se debe añadir siempre ácido fólico a una dosis
mínima de 5 mg por semana.
• Se suspenderá tto con MTX si TGO y TGP sobrepasa 2 veces su valor normal.

Receta en px con AR por primera vez: (Reevaluamos al mes)

1. Metrotexate 2.5mg Tableta, Tomar 4 tabletas juntas los sábados a las 11am y sin alimentos
por 4 semanas.
2. Ácido fólico 500mcg Tableta, Tomar 2 tabletas juntas por las mañanas 10am, de lunes a
viernes por 4 semanas.
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Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo Inicial de Artritis Reumatoide.
GPC n°28, IETSI, EsSalud. 2019 (3)

• En aquellos pacientes que tengan contraindicación para usar MTX, o tengan que
suspenderlo indefinidamente por los efectos adversos; se sugiere iniciar monoterapia con
Leflunomida o Sulfasalazina, como terapias alternativas de segunda elección.
• En los pacientes en los que se decide iniciar terapia con LEF, la dosis inicial debe ser desde
20 mg por día.
• En los pacientes en los que se decida administrar SSZ, la dosis mínima inicial debe ser de
500 mg dos veces por día en la primera semana, luego ir aumentando 500 mg por semana,
como máximo hasta 3 gramos por día según tolerancia.
• No olvides agregar ác. Fólico.

• Solo la Sulfasalazina tiene un perfil de seguridad aceptable para usarse durante el

embarazo.

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 Preguntas tipo:

¿Cuál de los sgtes fármacos se considera hoy en día tratamiento de elección en el tratamiento de
A.R? (EsSalud08)
 Sales de oro
 Metrotexate
 D-penicilamina
 Ciclosporina
 Glucocorticoides

Paciente con A.R., tratado con Diclofenaco a dosis completa por 3 semanas, muestra evidente
recuperación. ¿Cuál de los siguientes mecanismos explica la efectividad del fármaco? (EsSalud09)
 Alteración del turnover de la dopamina
 Estimulación de la producción de endorfinas
 Inhibición de la producción de prostaglandinas
 Inhibición de los receptores delta
 Inhibición de los receptores mu

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Acude a su consultorio paciente mujer de 50 años con resultados de laboratorio y clínica sugerente
de AR., incluyendo dolor simétrico moderado con inflamación en articulaciones de las manos. Le
diagnosticas Artritis Reumatoide, cuál es tratamiento inicial ideal a seguir:
 MTX Terapia del dolor en AR(4):
 Sulfasalazina • Dolor leve o moderado sin tumefacción: Paracetamol
 MTX + GC dosis bajas • Dolor leve o moderado con tumefacción: AINEs o Inhibidores
 MTX + Ác. Fólico Selectivos de COX-2
 MTX + Ác. Fólico + AINE + IBP • Dolor moderado o severo: Opiáceos, morfina y tramadol también.
• Otros fármacos que alivian dolor, neuromoduladores como:
Antidepresivos, Anticonvulsivantes, Relajantes musculares.
Receta:
1. Metrotexate 2.5mg, tableta, tomar 4 tabletas juntas los sábados a las 11am, sin alimentos por
4 semanas.
2. Ácido Fólico 500mcg, tableta, tomar 2 tabletas juntas por las mañanas 10am, de lunes a
viernes por 4 semanas.
3. Ibuprofeno 400mg, tableta, tomar 1 tableta cada 6h después de ingerir un alimento por 10
días.
4. Omeprazol 20mg, tableta, tomar 1 tableta 1h antes del desayuno, por 10 días.

Celecoxib 100mg, tableta, tomar 1 tableta cada 12 horas, por 10 días.

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Escenario 1:
Acude a su consultorio la misma paciente 1 mes después para control de enfermedad. Sigue
presentando dolor en algunas articulaciones de ambas manos, presenta regular mejoría. Procede a
realizar su CDAI con una puntuación de 15. Cuál es la actitud a seguir: RAM de Metrotexate:
 Mantener tratamiento y reevaluar al mes. • Síntomas gastrointestinales
 Aumentar a dosis máxima 30mg/sem + ácido fólico • Hepatotoxicidad
• Toxicidad pulmonar (EPID)
 Aumentar 5 mg a la dosis + ácido fólico y reevaluar al mes.
• Anemia megaloblástica, por
 Mantener dosis y aumentar AINES+IBP por 10 días más. enfermedad crónica, pancitopenia.
 Realizar terapia combinada agregando hidroxicloroquina. • Cutáneas (aftas, gengivitis)
• Alopecia
• Infecciones
Escenario 2: • Teratogénico
Acude a su consultorio la misma paciente 1 mes después con resultados de laboratorio con TGO y
TGP (93 U/L y 98 U/L), incluyendo síntomas gastrointestinales por lo que dejó de tomar las tabletas
(náuseas, vómitos, diarreas). Cuál es tratamiento ideal a seguir:
 Disminuir dosis de MTX
 Usar terapia biológica
 Aumentar dosis de Ác. Fólico (a mayores dosis)
 Glucorticoides
 Sulfasalazina + Ác. Fólico

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Escenario 3:
Acude a su consultorio la misma paciente 6 meses después para control de enfermedad. Ya no
presenta dolor ni inflamación en ninguna articulación. Procede a realizar su CDAI con una
puntuación de 0. Cuál es la actitud a seguir:
 Mantener tratamiento
 Retirar MTX continuar con Ác. fólico
 Retirar MTX, retirar Ác. fólico
 Disminuir dosis de MTX
 Retirar MTX y mantener con GC a dosis bajas

Escenario 4:
Acude a su consultorio la misma paciente 2 años después para control de enfermedad. Sigue sin
presenta dolor ni inflamación en ninguna articulación. Procede a realizar su CDAI con una
puntuación de 0. Cuál es la actitud a seguir:
 Mantener tratamiento y reevaluar al mes.
 Retirar MTX continuar con Ác. Fólico y reevaluar al mes.
 Disminuir MTX a dosis mínima 7.5mg, continuar Ác. Fólico y reevaluar al mes.
 Disminuir dosis de MTX 5mg, continuar con Ác. Fólico y reevaluar al mes.
 Retirar MTX y mantener con GC a dosis bajas y reevaluar al mes.

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 Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la A.R. con fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos:
actualización de 2016 (2)

5. En pacientes con una contraindicación para MTX (o intolerancia temprana), la

leflunomida o la sulfasalazina deben considerarse como parte de la primera
estrategia de tratamiento.

6. La GC a corto plazo debe considerarse al iniciar o cambiar las csDMARD, en

diferentes regímenes de dosis y vías de administración, pero debe reducirse tan
rápidamente como sea clínicamente posible.

(En EULAR 2013 se recomendó a «dosis bajas» que significa una dosis diaria de 7,5 mg
o menos de prednisona por día), los ensayos clínicos recientes han revelado la eficacia
de la GC a corto plazo, pero a dosis> 7,5 mg / día, es decir, por vía oral a la dosis inicial
de 30 mg, como una inyección intramuscular única de 120 mg de metilprednisolona o
como una sola dosis intravenosa de 250 mg en terapia de pulso de metilprednisolona.
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 2015
Método: De 400 px con A.R., 290 px se clasificaron como A.R. de alto riesgo. 98 usaron la terapia classic, 98 SLIM y 94 Avant-Garde por 16 semanas.

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Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo Inicial de Artritis Reumatoide.
GPC n°28, IETSI, EsSalud. 2019 (3)
Recomendación de Glucocorticoides sistémicos

• Al iniciar tto o se cambie el tratamiento a otro esquema de FARMEsc por respuesta

inadecuada, se sugiere el uso de GC a bajas dosis en las mañanas (prednisona ≤ 7.5
mg/día), idealmente durante 2 a 3 meses, y no por más de 6 meses.
• Se debe evaluar siempre las comorbilidades subyacentes y los factores riesgo de
complicaciones del uso de CS en los pacientes con AR.

• Si luego de 3 meses el paciente sigue usando CS se deberá valorar el uso de suplemento de

vitamina D, calcio y terapia con anti-resortivos disponibles. (Evitar osteoporosis)

• La metilprednisolona parenteral y el uso de dosis altas de corticoides sistémicos podrían ser

usados en pacientes con actividad severa y/o compromiso sistémico o extraarticular, luego
de lo cual se debería utilizar una estrategia para de-escalar la dosis y no prolongar su uso
por más de 6 meses.

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 Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la A.R. con fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos:
actualización de 2016 (2)

7. Si el objetivo del tratamiento no se logra con la primera estrategia csDMARD, en ausencia de factores
pronósticos pobres, se deben considerar otros csDMARD.

8. Si el objetivo del tratamiento no se logra con la primera estrategia csDMARD, o cuando hay factores de mal
pronóstico, se debe considerar la adición de un bDMARD y tsDMARDs (inhibidores de JAK)

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Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo Inicial de Artritis Reumatoide.
GPC n°28, IETSI, EsSalud. 2019 (3)
• Si no responde a monoterapia a los 3 meses o no se alcanza objetivo a los 6
meses, iniciar terapia combinada doble o triple.

• En terapia doble iniciar: MTX+SSZ o MTX+LEF o MTX+HCQ/CQ

• En terapia triple iniciar: MTX+HCQ+SSZ

• Dosis de Hidroxicloroquina no debe superar los 5mg/kg

• Dosis de Cloroquina no debe superar los 2.3mg/kg

1. Metrotexate 30mg/sem (presentación de 2.5mg, 10mg, 15mg)

2. Ác. Fólico 5mg/sem (presentación 500mcg, 1mg)
3. Sulfasalazina 3gr/día (presentación de 500mg)
4. Hidroxicloroquina 200mg/día (presentación de 200mg)

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 Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la A.R. con fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos:
actualización de 2016 (2)

9. bDMARDs * y tsDMARDs* deben combinarse con un csDMARD; En pacientes que no pueden

usar csDMARD como comedicación, los inhibidores de la vía de IL-6 y tsDMARD pueden tener
algunas ventajas en comparación con otros bDMARD . (MTX puede usarse a 7.5–10 mg para
proporcionar eficacia adicional) (bDMARD + MTX es superior a la monoterapia con bDMARD).
10. Si un bDMARD * o tsDMARD* ha fallado, se debe considerar el tratamiento con otro bDMARD
o tsDMARD
11. Si un paciente se encuentra en remisión persistente después de haber disminuido los GC, se
puede considerar reducir los bDMARD, especialmente si este tratamiento se combina con un
csDMARD. (Reducir se refiere a espaciar, intervalos más amplios en la dosificación del
bDMARD.)

12. Si un paciente se encuentra en remisión persistente, se puede considerar la reducción de la

csDMARD. (Controversial, recomendación con un puntaje de 8.5 de 10, algunas opiniones de
expertos indicaron que debería ser usado de por vida).

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Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo Inicial de Artritis Reumatoide.
GPC n°28, IETSI, EsSalud. 2019 (3)

Px con diagnóstico de A.R. con tratamiento de MTX + Ác. Fólico + GC a bajas dosis, acude a control 3 meses
después presentando mejoría notoria con un CDAI de 1pto, exceptuando por la articulación de la rodilla
derecha, donde aún presenta dolor persistente 8/10 y tumefacción. Cuál es la conducta terapéutica ideal a
seguir:
 Iniciar AINE tópico.
 Aplicar GC intraarticular.
 Iniciar AINEs orales.
 Aumentar dosis de GC orales.
 Aplicar dexametasona 4mg/2mL vía IM
En pacientes con AR activa en los que se ha iniciado terapia con FARME, se está cambiando de terapia, y
tengan alguna articulación persistentemente inflamada (articulación residual), se sugiere el uso de corticoide
intraarticular.
• En articulaciones grandes se dará la dosis de 40-50 mg de acetonida de triamcinolona o equivalentes.
• En articulaciones medianas se dará la dosis de 20-25 mg de acetonida de triamcinolona o equivalentes.
• En articulaciones pequeñas se dará dosis de 10-15 mg de acetonida de triamcinolona o equivalentes.

• No se debería realizar más de 3 infiltraciones intraarticulares por año.

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Hidrocortisona 20mg = Prednisona 5mg = Metilprednisolona 4mg = Dexametasona 0,75 mg

Px acude a su consultorio externo con diagnóstico de A.R. Escala CDAI 48. ¿Cuál sería su
abordaje terapéutico farmacológico ideal inicial hasta la evaluación que realizará al mes?
 Metrotexate 7.5mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem
 Metrotexate 10mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem
 Metrotexate 10mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem + AINEs por 10 días
 Metrotexate 7.5mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem + AINEs por 10 días
 Metrotexate 10mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem + Prednisona 5mg/día

Px diabético con glaucoma de ángulo cerrado acude a su consultorio externo con

diagnóstico de A.R. Escala CDAI 48. ¿Cuál sería su abordaje terapéutico farmacológico ideal
inicial hasta la evaluación que realizará al mes?
 Metrotexate 7.5mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem
 Metrotexate 10mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem
 Metrotexate 10mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem + AINEs por 10 días + Omeprazol
20mg/día
 Metrotexate 7.5mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem + AINEs por 10 días + Omeprazol 20mg/12h
 Metrotexate 10mg/sem, Ác. Fólico 5mg/sem + Prednisona 5mg/día por 4 semanas.
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Efectos secundarios de
corticoides orales(6)
• Hipokalemia
• Hipocalcemia
• Hipernatremia
• P.A. alta
• Dislipidemias
• Edema
• Glaucoma
• Cataratas
• Hiperglucemia
• Infecciones
• Osteoporosis
• Insuficiencia suprarrenal
• Sd. Cushing
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CPA - SOCIEM UCV Trujillo
RECOMENDACIONES DE EULAR 2016
Fase I
No contraindicaciones para MTX Diagnóstico clínico Contraindicaciones para MTX
de AR

Iniciar MTX en monoterapia o Terapia puente con GC LEF o SSZ en monoterapia o

en terapia combinada ± a bajas dosis y corto tiempo ± en terapia combinada

Falla de fase I: Se alcanzó el objetivo Continuar igual

No Si
ir a Fase II a los 6 meses? esquema

Fase II Disponible en
https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/76/6/960/
F1.large.jpg?width=800&height=600&carousel=1
RECOMENDACIONES DE EULAR 2016
Fase II
Falla o pérdida de eficacia
Presencia de factores de mal pronóstico y/o Ausencia de factores de mal pronóstico
toxicidad en Fase I

Adicionar un biológico
anti-TNF o Cambiar estrategia con
Se alcanzó el objetivo FAME convencionales:
Abatacept o No
a los 6 meses? MTX
Tocilizumab o LEF, SSZ
Rituximab Monoterapia o en
combinación

Falla de fase II: Se alcanzó el objetivo Continuar igual

No Si
ir a Fase III a los 6 meses? esquema

Fase III

Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

RECOMENDACIONES DE EULAR 2016
Fase III
Falla o pérdida de eficacia
Otro FAME convencional + biológico
y/o
toxicidad en Fase II Cambio a Tofacitinib
(± FAME convencional)
Cambio de diana terapéutica
Objetivo
a los 6 meses?
Segundo anti-TNF
Abatacept Se alcanzó el objetivo
a los 6 meses? Si
Tocilizumab o
Rituximab
Continuar igual
Otro FAME convencional esquema
+ biológico No

Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

Enf. Del tejido conectivo, caracterizada por inflamación de los músculos y la piel. Etiología desconocida

violáceo

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Pápulas de Gottron: Manifestación clínica más común

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 Tratamiento (7)

1ra línea: Esteroides 2da línea: Inmunosupresor ahorrador de esteroide

• Objetivos: mejorar la fuerza muscular, lograr la remisión, mejorar el pronóstico funcional, disminuir la
mortalidad, disminuir secuelas y manifestaciones extra-musculares.

• Hasta 60-70% de px tienen buena respuesta a los esteroides.

• Px con altas dosis de esteroide, tienen buena respuesta y su tasa de remisión es de 27% a
87%.
• Iniciar con prednisona en dosis de 1 mg/kg, en dosis única o dividida y evaluar respuesta a
las 6 semanas e iniciar reducción gradual. Por las mañanas para favorecer la secreción
endógena normal de las mañanas.
• No se recomienda usar CS a altas dosis por largo tiempo, por lo que se sugiere iniciar un
inmunosupresor ahorrador de esteroide: Metrotexate (15-25mg)o Azatioprina (2mg/kg).
Otros: Ciclosporina A y Micofenolato de mofetilo.
• La administración de MTX (15-25mg/sem) + CS permite un buen control de la actividad y
permite reducir la dosis de CS. Eficacia a las 6ss de tto.
• Combinación de MTX + AZA V.O. puede ser útil en px con miositis resistente.
• MTX + Metilprednisolona (30mg/kg/dosis) es efectivo en px graves. CPA - SOCIEM UCV Trujillo
• El MTX oral debe ser administrado en ayuno, con agua, para lograr su adecuada absorción. Agregar ác.
Fólico 5mg/sem como suplemento (no ingerir el día que se ingiere el MTX).
• Se recomienda Cloroquina (150mg/día) e Hidroxicloroquina (200-400mg/día) en casos de
fotosensibilidad e importantes manifestaciones cutáneas (No tiene efecto a nivel muscular).

3ra línea: Inmunoglobulina

• Se usa en DM refractaria. Dosis altas (2mg/kg/día dividido en 2 días) 1 vez al mes por 3 meses.
• No se recomienda usar como monoterapia.

4ta línea: Tratamiento biológico:

• Etanercept (Anti TNF-alfa)

• Rituximab (Inhibidor selectivo de linfocitos B)

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 (8)
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• LDH (evalúa eficacia)

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 (9)

• Respecto a la azatioprina deberá suspenderse por el mayor riesgo de infección que conllevan.
• Se suspende 1 semana antes de la operación y se reintroduce 2 semanas después de la cirugía. (10)
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Controlar la hiperglucemia de 180mg/dL antes de: (11)

Usar si glicemia en ayunas es mayor a 200mg/dL

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E pitelio: Agudo (rash malar) Crónico (rash discoide)
S angre: Anemia, leucopenia, trombocitopenia
U lceras: Indoloras orales (paladar duro)
N eurológico: Psicosis y/o convulsiones
S erositis: Efusión pleural y/o pericárdico / S edimiento telescopado
A NA , Artritis no erosiva
F otosensibilidad
I nmunoglobulinas (Anti SM, Anti DNA nativo, Coombs (+), C3, C4 disminuidos)
R enal (Nefritis lúpica)

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Corticoides dosis:
1. Bajas < 7.5mg
2. Media 7.5 – 30mg
3. Alta > 30mg
4. Muy alta > 100mg
5. Pulso > 250mg

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 Guía de Práctica Clínica sobre Lupus Eritematoso Sistémico. Canarias, España. 2015. (12)
Objetivo: Evitar el daño irreversible

• Se recomienda el metotrexato como primer fármaco inmunosupresor en el tratamiento

del LES no renal con actividad moderada, particularmente en aquellos casos con
manifestaciones cutáneas y articulares.
• Se recomienda que los antipalúdicos constituyan el tratamiento de base de todos los
pacientes con LES que no tengan contraindicaciones para su administración. De forma
indefinida.
• Vigilancia de toxicidad retiniana
• GC: Se recomienda no superar dosis de 30mg/kg/día de prednisona
• Se sugiere una rápida reducción de la dosis de GC con el objetivo de llegar a 5mg/día, y
como muy tarde (6 meses máximo) procurar su salida lo antes posible.
• En caso de ser necesario el mantenimiento usar dosis < 5mg/día.
• Usar terapia biológica en LES refractaria a GC+HCQ+Inmunosupresor: belimumab,
rituximab
• IgIV en trombocitopenia inmune grave con riesgo vital por sangrado activo.
• Se recomienda fotoprotección
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 • Linfopenia

Solo si hay
compromiso vital, en
este caso la px está
hemodinámicamente
estable

Si está hemodinámicamente inestable:

Terapia de mantenimiento: 50 mg • Pulso de metilprednisolona 500mg-
• Prednisona 0.125 mg/kg/día. 1gr/día por 3 días + corticoides
• +- Azatioprina 1-2mg/kg/día 1mg/kg
Terapia de mantenimiento: Pulso de ciclofosfamida 500mg I.V. cada 15 días por 6 dosis. CPA - SOCIEM UCV Trujillo
Para manifestaciones articulares:
• HCQ 200mg, tableta, tomar 1 tableta por las noches
• MTX 2.5mg, tableta, tomar 4 tabletas juntas los sábados a las 11am sin alimentos
• Ác. Fólico 5mg/semana, tomar 2 tabletas a las 10 am de lunes a viernes
• Prednisona 5mg, tomar 1 tableta y media después de almorzar, durante 10 días (solo se
usa como terapia puente)
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• En px inmunosuprimidos y
ancianos>80ª, diabéticos, VIH,
con antecedentes de A.
séptica.
• Mortalidad del 10-15%,
septicemia.

• Dolor
• Rubor
• Calor
• Tumor
• Limitación del movimiento

• Rodilla 40-50%
• Cadera 13-20%
• Tobillo 10-15%
• Codo 12%
• Hombro 4%
• Muñeca 4%
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 CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

NO
Líquido sinovial NORMAL INFLAMATORIO INFLAMATORIO SÉPTICO

Transparente, Transparente, Translúcido,

Aspecto incoloro amarillo Amarillo Opaco

Viscosidad Alta Alta Baja Variable

Glucosa Normal Normal <50% glucemia <50% glucemia

50.000-
Leucocitos <200/mm3 200-2.000/mm3 2.000-50.000/mm3 150.000/mm3

PMN (%) <25 <25 >50 >75

Tinción de Gram
y cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo

Proteínas
(mg/dl) 1.5-2.5 1.5-2.5 >2.5 >3
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 Etiología más común

• Staphylococcus aureus, es el germen más frecuente

• Produce una artritis más destructiva
• Es el prototipo de estudio de la patogenia de artritis séptica
• Alta virulencia por secreción de proteínas: Enterotoxina b, TSST-1, Alfa-Toxina,
Elastin-binding protein, Collagen-binding protein.

Toda artritis séptica se HOSPITALIZA

A toda sospecha de A. séptica se le realiza artrocentecis/artroscopia para estudiar

el drenaje: (3C)
• Cultiva
• Cell recount
• Cristales
• Tinción Gram
• Si se sospecha de Tbc, se realiza bk CPA - SOCIEM UCV Trujillo
 Tratamiento

• Hospitalizar
• Aspiración articular
• Terapia antibiótica intravenosa
• Drenaje adecuado
• Evitar levantamiento de peso
• Inmovilización si es necesario

1. Gonococo: EV ok respuesta, pasar a V.O. hasta 10-14 días.

2. Estafilococo: EV y VO, hasta 3-4ss.
3. Bacilos gram (-): EV y VO, hasta 4-6ss.

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OXACILINA

Linezolid,
Daptomicina

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Un líquido sinovial turbio u opaco, de escasa viscocidad, con glucosa baja, más de 50’000
leucocitos por microlitro y elevada concentración de proteínas: (EsSalud01)
 Artrosis
 Condrocalcinosis
 Artritis séptica
 Sinovitis villonodular pigmentada
 Artritis post-trauma

Varón joven ingresa por una monoartritis aguda de rodilla derecha, se le realiza artrocentesis
obteniéndose liquido turbio que al estudio resultó ser piógeno. ¿Cuál es el germen más
probable?
 S. aureus
 Salmonella tiphy
 Stretococcus viridans
 Pseudomona aeruginosa
 Candida albicans
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En la artritis bacteriana aguda de rodilla, la conducta terapéutica inmediata es: (EsSalud06)
 Drenaje de líquido sinovial y AINEs
 Antibiótico parenteral y drenaje
 Antibióticos orales y AINEs
 Antibióticos intraarticulares
 Irrigación intraarticular continua

¿Cuál es la conducta a seguir frente a sospecha de artritis infecciosa aguda? (2011-b)

 Artrocentesis y antibióticos
 Radiografía de rodillas y analgésicos
 Hemocultivos y reposo
 Ecografía de partes blandas y vendaje
 TAC de articulaciones e inmovilizar

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Ingresa a la emergencia px varón de 35 años con antecedentes de consumo de droga
intravenosa, presenta signos de inflamación en rodilla izquierda, monoarticular. Se le
diagnóstica A. Séptica por pseudomona aeruginosa, cuál es el tratamiento antibiótico a
seguir:
 Oxacilina
 Vancomicina
 Linezolid
 Ceftriaxona
 Cefepime

Ingresa a la emergencia a las 1am, px varón de 70 años con signos de inflamación en rodilla
izquierda, monoarticular. Su diagnóstico presuntivo es A. Séptica. ¿Cuál es el tratamiento
antibiótico inicial a seguir?:
 Ceftriaxona
 Oxacilina
 Ceftazidima
 Cefepime
 Vancomicina

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 BIBLIOGRAFÍA
1. Sanofi-Genzyme. Criterios de clasificación de la artritis reumatoide ACR EULAR 2010. España, 2016. Consultado el
02/06/2020 en: http://calc.artritis-il6.es/acr
2. EULAR. Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide con fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos: actualización de 2016. Annals of the Rheumatic Diseases, 2017.
Consultado el 02/06/2020 en: https://ard.bmj.com/content/76/6/960
3. EsSalud. Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Manejo Inicial de Artritis Reumatoide. GPC n°28, IETSI, EsSalud.
Lima-Perú. 2019. Consultado el 02/06/2020 en:
www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/tecnologias_sanitarias/GPC_AR_Version_extensa.pdf?fbclid=IwAR3ExXxEwTN_h3JGjw6YJ
_uDmqcAwWA01WE6MqBxGSsXbIuPQUjFAwzUyE8
4. Helga Radner, Sofia Ramiro, Rachelle Buchbinder, Robert BM Landewé, Désirée van der Heijde, Daniel Aletaha.
Tratamiento del dolor para la artritis inflamatoria. Biblioteca Virtual Cochrane. 2012. Consultado el 05/05/2020 en:
https://www.cochrane.org/es/CD008951/MUSKEL_tratamiento-del-dolor-para-la-artritis-inflamatoria-artritis-reumatoide-
artritis-psoriasica
5. Verschueren P , De Cock D , Corluy L , et al. El metotrexato en combinación con otros DMARD no es superior al
metotrexato solo para la inducción de la remisión con un puente glucocorticoide de dosis moderada a alta en la artritis
reumatoide temprana después de 16 semanas de tratamiento: el ensayo CareRA. Anales de las Enfermedades
Reumáticas 2015; 74: 27-34. Consultado el 05/05/2020 en:
https://ard.bmj.com/content/74/1/27?ijkey=337a2adb3705d64473ff1eaf88596ab3bb432024&keytype2=tf_ipsecsha
6. MayoClinic. Prednisona y otros corticoides. MayoClinicOrg. Web. 2020. Consultado el 06/06/2020 en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/steroids/art-20045692

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7. Barrera Antonio, Arellano Carmen, Cruz Claudia, et. al. GPC: Diagnóstico y tratamiento de Polimiositis y Dermatomiositis.
Secretaría de Salud, México. 2011. Consultado el 06/06/2020 en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/477_GPC_Dermatomiositis/GER_Dermatomiositis_y
_Polimiositis.pdf
8. Rafael Aguayo Ortiz, Leandro Abal Díaz, Josep Manel Casanova Seuma. Dermatomiositis. Sección de Dermatología,
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Universidad de Lleida. Lleida, España. 2011. https://www.elsevier.es/es-revista-
piel-formacion-continuada-dermatologia-21-articulo-dermatomiositis-
S0213925111002619?code=4ms2K0BJ5HWaXkLUpZnyhj3PDo81Oi&newsletter=true
9. Nazar Claudio, bastidas Javier, Zamora Maximiliano, et. al. MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON PATOLOGÍA
TIROIDEA Y TRATAMIENTO CRÓNICO CON CORTICOIDES. Rev Chil Cir vol.68 no.1 Santiago feb. 2016. Consultado el
06/06/2020 en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262016000100016
10. Salvatierra O., Hernández P., Álvarez A., et. al. Consideraciones preoperatorias en pacientes con artritis reumatoide
sometidos a cirugía ortopédica. Nuevas terapias biológicas. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. España. 2004.
Consultado el 06/06/2020 en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-sociedad-andaluza-traumatologia-ortopedia-
130-articulo-consideraciones-preoperatorias-pacientes-con-artritis-13085211
11. I. Saigí, A. Perez. Manejo de la hiperglucemia inducida por corticoides. Rev Clín Esp, 210(8):397-403. España. 2010.
Consultado el 06/06/2020 en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/casos-clinicos/vi-escuela-
verano/bibliografia-cardiovascular-diabetes-2.pdf
12. Grupo de trabajo de la Guía de Practica Clínica sobre Lupus Eritematoso Sistémico. Guía de prática clínica sobre Lupus
Eritematoso Sistémico. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. España. 2015. Consultado el 06/06/2020 en:
http://lupusmadrid.com/wp-content/uploads/2016/01/GPC-LES-version-completa.pdf

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13. EsSalud. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE PACIENTES CON OSTEOARTRITIS. Instituto de
evaluación de tecnologías en salud e investigación. Perú. 2018. Consultado el 06/06/2020 en:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Osteoartritis_v_corta.pdf

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