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FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

OBJETIVOS INDIVIDUALES

 Producir la negatividad de la baciloscopia y/o del cultivo en el menor tiempo posible  Porque puede
contaminar a los de su entorno
 Asegurar la adherencia (más del 80% de las dosis) y la culminación de la terapia para prevenir la
resistencia y asegurar la curación (el tratamiento dura de 6 a 8 meses)  Establecer que se cumpla la
terapia y el # de dosis, para asegurar la curación y prevenir la resistencia, la cual lleva a problemas de salud
pública.
 Reconocer los efectos secundarios tempranamente que pueden ser manejados con la titulación de algunas
dosis.

OBJETIVOS EPIDEMIOLÓGICOS

 Tratar rápidamente los pacientes bacilíferos para reducir el número de infectados


 Garantizar la disponibilidad de la terapia y realizar todos los esfuerzos para lograr la adherencia y la
culminación de la terapia.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

1. Principales o de primera línea: Poseen


un alto índice eficacia/riesgo, por lo que
deben ser empleados en primer lugar:
isoniazida, Rifampicida, Etambutol,
Estreptomicina y Pirazinamida.

2. Secundarios o menores: Su
índice/riesgo es menor, pero pueden
resultar muy eficaces cuando la toxicidad
de los anteriores o la resistencia a ellos
desarrollada los deja fuera de juego:
Campreomicina, Kanamicina, Etionamida,
Ácido paraaminosalicilico (PAS) y
Cicloserina

ISONIAZIDA

La isoniazida es un pro-fármaco (aquel que se administra y requiere un proceso metabólico para activarse), se
metaboliza en el ser humano por NAT2 isoformas a su principal metabolito, difusión pasiva bacilo donde se
“activa” por KatG (oxidasa /peroxidasa) al radical nicotinoil, que reacciona espontáneamente con el NAD + o
NADP + para producir aductos que inhiben enzimas importantes en la par ed ácido micólico.
Secundariamente hay acumulación de radicales libres, daño en el A DN y radicales reactivos por el metabolismo
del NAD. Esto es importante porque son 3 puntos diferentes que van a llevar a muerte celular.

La farmacocinética en general de los antituberculosis es que tienen buena absorción por vía oral y amplio
volumen de distribución. Siempre que el volumen de distribución sea amplio va a poder atravesar barreras lo
que acá es importante por si hay TB ósea o urinaria. Se metaboliza en el hígado (es uno de los principales
efectos secundarios), se elimina por vía renal (vigilar función renal).

Reacciones adversas  Alteración hepática (que no es frecuente pero puede suceder a largo plazo, entre la
semana 4 y 8 puede generar hepatitis). Precaución si se encuentra 5 veces arriba el nivel de las transaminasas.
También puede producir alteraciones neurológicas (neuropatía periférica, afecta el sistema periférico y el
central) por depresión de la piridoxina (vitamina del complejo B6), por lo que se aconseja asociar esta vitamina
de manera sistemática (vitamina B6 10mg/día). Otra reacción adversa puede ser daño renal (cuando se
acumula).

RIFAMPICINA

Actúa fijándose de manera específica a la subunidad b de la ARN –


polimerasa dependiente del ADN de los bacilos y las bacterias, inhibe
su actividad y suprime la iniciación de las formación de las cadenas
de ARN. Actúa sobre un punto fundamental de la bacteria, que en la
fase donde se está transcribiendo el ADN para poder sintetizar
proteínas estructurales y funcionales del bacilo.

Farmacocinética  Tiene alta absorción por vía oral, buena


distribución, se metaboliza casi en su total en el hígado por
desacetilacion, se elimina por la bilis y vía renal el 50% y es un
inductor enzimático citocromo P450 (precaución en interacciones)

Reacciones adversas  Ictericia asintomática en las primeras semanas y puede haber alteración de la
captación de la bilirrubina por la célula hepática. Hay síntomas neurológicos como fática, somnolencia, mareo,
ataxia, desorientación, falta de concentración y parestesias. Debe indicarse a los pacientes que la orina, las
heces, la saliva, el sudor, el semen y las lágrimas pueden teñirse de rojo o naranja

Tener precaución en el uso conjunto de la H y la R porque pueden producir lesión hepática, en pacientes que
prolonguen la vida media del fármaco como: la edad, el consumo de alcohol, antecedente de hepatopatía,
desnutrición. Estos factores requieren de ajuste de la dosificación. Este efecto secundario inmediatamente se
retira el medicamento puede controlarse, y en caso contrario puede evolucionar a la necrosis hepática masiva.

ETAMBUTOL

El etambutol inhibe arabinosil transferasa III,


alterando de esta manera la transferencia de
arabinosa en la biosíntesis de arabinogal actano,
que a su vez altera el ensamblaje de la pared
celular micobacteriana.

Farmacocinética  Tiene una adecuada absorción


oral, buena distribución, se excreta principalmente por
el riñón, en su mayor parte sin metabolizar, por
mecanismos de filtración y secreción

Reacciones adversas  Reacciones de


hipersensibilidad, por encima de los 15mg/Kg y de
forma dosis-dependiente puede provocar neuritis
retrobulbar con reducción de la agudeza visual y del
campo visual, alteración de la percepción de colores y
escotomas.
PIRAZINAMIDA

Es un análogo estructural de la nicotinamida, inhibe la sintasa de ácidos grasos de tipo I que lleva a la
interferencia con la síntesis de ácidos micólicos reducción del pH intracelular, interrupción de transporte de
membrana.

Farmacocinética  Tiene metabolismo hepático, adecuada absorción oral, es metabolizada por hidrolisis,
seguida de hidroxilación, siendo excretados los metabolitos por orina.

Reacciones adversas  Puede hepatotoxicidad dosis dependiente, también hiperuricemia que puede llegar a
los 12 – 14 mg/dL por inhibir la secreción de ácido úrico; si provoca síntomas de gota, se aconseja asociar
alopurinol.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

RIFABUTINA

No se usa actualmente en Colombia. Es un derivado de la rifampicina, en la actualidad se encuentra en fase


clínica de investigación, particularmente en infecciones por micobacterias atípicas. Toxicidad hepática por
rifampicina.

ESTREPTOMICINA

Es un aminoglucósido, se une a la subunidad 30S del ribosoma, inhibiendo la síntesis proteína. No genera
lesión hepática ni interacciones a nivel citocromo P450. Son nefrotóxicos, se eliminan por vía renal de forma
inalterada.

EFECTOS ADVERSOS
LINEAMIENTOS PARA TRATAR LA TBC PULMONAR

Se requieren 3 o más fármacos de primera línea a las cuales el Mycobacterium tuberculosis sea sensible o se
sospeche que sea sensible. En países con TBC MDR creciente se aconseja usar 4 fármacos en la primera fase:
- Tetraconjugado

La duración mínima de la terapia es de 6 meses y se debe asegurar que el paciente reciba al menos 80% de las
dosis  La obligatoriedad no es cumplir el tiempo, si no el número de dosis.

En la segunda fase se recomienda suministrar los fármacos tres veces por semana por 4 meses (18 semanas)

INICIO DE TERAPIA ANTITUBERCULOSA

Todas las formas de TBC se pueden


curar, el tratamiento debe ser asociado,
prolongado, supervisado y facilitado (debe
ser dado por el estado).

Antes de iniciar la terapia se debe hacer


una historia clínica completa, anamnesis,
enfermedad hepática alcoholismo y
paraclínicos. Hacer un hemograma, perfil
lipídico y seguimiento.

Esquema de tratamiento en Colombia

 Si se deja de tomar una dosis debe reponerse al final del tratamiento


 Aislamiento de TBC pulmonar o laríngea
 2 semanas de tratamiento para levantar el aislamiento
 Tratamiento de TBC pulmonar y extrapulmonar
 Prolongar 7 meses la fase II en  TBC y VIH, Enfermedad cavitaria severa (Porque hay lesión de la
parénquima y puede sr más difícil acceder a la bacteria), Cultivo positivo al terminar la primera fase,
Silicotuberculosis, y TBC miliar, meníngea, ósea o genitourinaria.
 No menos de 6 meses de tratamiento
 Cultivo y baciloscopia 2-4-6 meses  Seguimiento es fundamental, al acabar primera y segunda fase.
 Dosis completas
 Educación al paciente y familia

RESISTENCIA
Generación de bombas que sacan el antibiótico, alteración en el pH, mutación del ADN en los puntos de acción
o alteración de quienes activan a los que son pro-fármacos.

Esquema de tratamiento para categoría IV

- Hay que hacer pruebas de resistencia para ver qué tipo de medicamentos se pueden usar y los esquemas
duran 18 meses ya que eso permite garantizar la erradicación de la bacteria

Escenarios especiales:

En los pacientes con VIH y TBC, la rifampicina es un inductor enzimático e interactúa con los antiretrovirales. Si
hay posibilidad de usarla, entonces se usa: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol por 2 meses y una
segunda fase bisemanal de isoniazida, rifampicina por 4 meses. Si no se puede usar rifampicina entonces: usar
isoniazida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol por 48 dosis e isoniazida y estambutol por 10 meses.
Siempre en los pacientes VIH se deja la isoniazida profiláctica porque son pacientes que por su grado de
inmunodepresión pueden generar infecciones repetitivas. Importante no administrar medicamentos al tiempo si
se considera que tiene interacciones.
En los paciente con diabetes y TBC, prolongar la segunda fase completando 63 dosis y siempre manejo con
piridoxina.

En pacientes con Silicotuberculosis prolongar la segunda ase hasta completar 7 meses.

En enfermedad hepática hay que ver si el paciente esta


sintomático o no y usar la isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol por 6 meses o si hay
enfermedad hepática isoniazida, estreptomicina y
etambutol (porque la rifampicina es las mas
hepatotoxica) en la fase inicial e isoniazida y etambutol
por 12 meses. Siempre hay que hacer control de la
función hepática periódica.

Si hay enfermedad renal hay que tener precaución con


aminoglucosidos, ajuste de dosis de etambutol,
precaución con izoniacida. En paciente en terapia de
reemplazo renal, hay que tratarlos con isoniazida,
rifampicina y pirazinamida por 2 meses e isoniazida y
rifampicina por 7 meses después de hemodiálisis y
siempre suplementarlos con pirodoxina